Serotonínový syndróm: príznaky a liečba

Serotonínový syndróm je komplikáciou pri používaní liekov, ktoré ovplyvňujú výmenu serotonínu v nervovom systéme. Najčastejšie sa táto podmienka vyskytuje pri použití selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a inhibítorov monoaminooxidázy (MAO). Príčinou serotonínového syndrómu je nadmerný obsah serotonínu v synaptickej štrbine (priestor medzi membránami dvoch neurónov) alebo pri preexponovaní serotonínových receptorov na membráne neuróny. Klasický serotonínový syndróm zahŕňa tri skupiny príznakov: duševné poruchy, príznaky vegetatívnych zmien a neuromuskulárne poruchy. Existujú však neúplné klinické situácie. Serotonínový syndróm je zatiaľ diagnostikovaný výhradne pomocou klinických údajov. Nie sú k dispozícii žiadne laboratórne metódy na potvrdenie tejto diagnózy. Na liečbu je potrebné predovšetkým zrušiť vhodné lieky, najrýchlejšie odstránenie z tela a podpora vitálnych funkcií tela, boj proti horúčke a vymenovanie antagonistov serotonínu receptory. Rozprávajme sa podrobnejšie o probléme serotonínového syndrómu, jeho symptómoch a liečbe.

Relevancia témy a historické pozadie

V posledných desaťročiach obyvateľstvo našej planéty takmer masívne používa antidepresíva rôznych chemických skupín. A keď boli SSRI syntetizované, začali sa konzumovať ešte častejšie, pretože im chýbali mnohé vedľajšie účinky iných antidepresív. Do určitej miery je časté používanie antidepresív spojené so skutočnou potrebou ich použitia, keďže rast depresívnych stavov a subdepresií bol nedávno veľmi vysoký. Na druhej strane dostupnosť liekov im umožňuje nakupovať všetko a všetko, kombinovať ich príjem s inými liekmi bez toho, aby sa najskôr poradili s odborníkmi. Ďalším aspektom moderného života sú drogy. Bohužiaľ hrajú dôležitú úlohu pri rozvoji serotonínového syndrómu. Ich kombinácia s antidepresívami predstavuje hroznú a smrteľnú zmes. Tieto faktory sa stali priamymi príčinami šírenia javu, ako je serotonínový syndróm.

Po prvýkrát tento syndróm začal hovoriť v roku 1960, Oates a Sjoerdsma. Opisovali klinické prejavy syndrómu u pacientov, ktorí trpeli depresiou a ktorí užívali antidepresíva. Postupne sa ukázalo, že takéto príznaky môžu byť spôsobené nielen kombináciou individuálnych antidepresív, ale tiež súčasné používanie liekov na zníženie hmotnosti alebo kašeľ (obsahujúceho Destrometorfan) s antidepresíva. A dokonca aj jedna dávka antidepresíva môže spôsobiť serotonínový syndróm.

Neexistuje spoľahlivá štatistika o počte prípadov serotonínového syndrómu v Rusku. Niektoré informácie sú skôr k dispozícii, ale neodrážajú skutočný stav vecí. Toto uľahčujú viaceré dôvody:

• nie vždy pacienti s príznakmi syndrómu serotonínu vyhľadávajú lekársku pomoc;
• nie vždy, za prítomnosti klinických príznakov serotonínového syndrómu, je pacient presne vystavený tejto diagnóze;
• Neexistujú žiadne laboratórne dôkazy o serotonínovom syndróme. Koncentrácia lieku v krvi nesmie prekročiť normu a zvýšená koncentrácia nemusí nevyhnutne zahŕňať vznik syndrómu;
• a opäť lieky. Serotonínový syndróm spojený s ich užívaním, ešte zriedkavejšia diagnóza. Hoci jeho ľahké prejavy môžu byť diagnostikované tým, že ide takmer o akýkoľvek nočný klub.

Ako sa vyvinie serotonínový syndróm?

Normálne v niektorých častiach mozgu sú neuróny, ktorých fungovanie je regulované serotonínom. Určité množstvo tohto "hormónu šťastia" (ako sa nazýva) umožňuje nervovému systému harmonicky pracovať. Serotonín v procese jednej nervovej bunky vytvára bubliny, s ktorými sa uvoľňuje do synaptickej štrbiny (priestor medzi obidvoma neurónmi). Tam serotonín spája špeciálne receptory na membráne iného neurónu, čím aktivuje tento neurón. Ten si uvedomuje svoju funkciu.

Množstvo serotonínu v synaptickej štrbine je regulované niekoľkými spôsobmi:

• spätné zachytenie, to znamená vrátiť ho do procesu prvého neurónu;
• spätná väzba (informácie o dostupnosti v synaptickej oblasti serotonínu);
• enzýmy, ktoré rozkladajú serotonín.

Maximálny počet serotonínových neurónov je obsiahnutý v kmeňovom mozgu, v oblasti retikulárnej tvorby. Regulujú:

• cyklus spánku a bdenia;
• chuť a sýtosť;
• sexuálna príťažlivosť;
• termoregulácie;
• emócie;
• úroveň vnímania bolesti;
• čiastočne - svalový tonus.

Bola zaznamenaná úloha serotonínových procesov pri rozvoji migrény. Na periférii prenos serotonínu určuje funkciu gastrointestinálneho traktu (jeho funkciu motora) a udržuje tón ciev.

Serotonínový syndróm sa vyvíja s nadbytkom serotonínu v synaptickej štrbine. To môže byť dôsledkom blokády enzýmov, ktoré rozkladajú serotonín s porušením návratu, s nadmernou aktiváciou serotonínových receptorov a so zvýšením syntézy serotonínu. Všetky tieto zmeny sú vyvolané užívaním liekov, ktoré ovplyvňujú metabolizmus serotonínu. A potom dochádza k narušeniu všetkých procesov v regulácii, na ktorých sa serotonín zúčastňuje. To spôsobuje klinické príznaky (porušenie cyklu spánku a bdenia, emócie, termoregulácia, svalové kontrakcie, gastrointestinálna pohyblivosť atď., O čom budeme hovoriť nižšie).

Akú kombináciu liekov môže spúšťať serotonínový syndróm?

Zoznam kombinácií liekov, ktoré majú potenciál vyvolávať serotonínový syndróm, je pomerne dlhý. Často sa vyskytuje serotonínový syndróm pri súčasnom používaní:

• inhibítory MAO a SSRI;
• inhibítory MAO a klomipramínu, imipramínu, amitriptylínu, karbamazepínu, hormónov štítnej žľazy;
• inhibítory MAO a lieky na zníženie hmotnosti (Fepranon, Desopimon);
• Inhibítory MAO a / alebo SSRI s prípravkami ľubovníka bodkovaného s L-tryptofánom s Destrometorphanom (látka, ktorá je súčasťou liekov proti kašľu). Napríklad Glikodin, Kaffetin Cold, Tussin-plus a ďalšie), liek "extáza" (MDMA), lítiové prípravky (Quilinium, Contemnol a ďalšie);
• SSRI a Tramadol, prípravky na migrénu dihydroergotamín a sumatriptan, antiparkinsonikum Levodopa.

Okrem kombinácie týchto liekov sa na začiatku SSRI môže vyvinúť serotonínový syndróm, ak je jeho dávka prekročená alebo ak sú otrávené týmito liekmi. Ak vyššie uvedené kombinácie pravdepodobne spôsobia serotonínový syndróm, potom je takmer nemožné predvídať jej výskyt z použitia bežnej dávky antidepresív.

Existujú informácie o možnosti vzniku serotonínového syndrómu pri súčasnom užívaní antidepresív a alkoholu.

Niekedy sa môže vyvinúť serotonínový syndróm, keď je jeden antidepresív už zrušený a druhý je predpísaný. Obzvlášť sa vyskytuje po zrušení SSRI a podávaní inhibítorov MAO bez prerušenia medzi nimi. Toto platí pre prípady, keď liek má dlhý polčas života. Takže napríklad doba detekcie metabolitu fluoxetínu (SSRI) v krvi je približne 3 týždne (a niekedy 5 týždňov). Preto ak pacient v tomto intervale začne používať iné serotonergické liečivo, potom má vysoké riziko serotonínového syndrómu. Preto sa vypočíta optimálne načasovanie prerušení medzi príjmom jednotlivých liekov, ktoré zabezpečujú odstránenie predchádzajúceho liečiva z tela. Priemerné obdobie "zdravotných sviatkov" medzi liekmi, ktoré ovplyvňujú metabolizmus serotonínu, je 2 týždne. Existujú výnimky z tohto pravidla:

• od ukončenia užívania fluoxetínu pred užívaním iných SSRI alebo inhibítorov MAO by mala byť najmenej 5 týždňov (u starších pacientov, 8 týždňov);
• podobná prestávka pre Sertralin, Paroxetín je 2 týždne;
• Po liečbe klomipramínom je potrebné čakať 3 týždne pred predpísaním ďalšieho serotonergného antidepresíva.
• Prechod z moclobemidu na iné SSRI sa môže uskutočniť už za deň.

Symptómy serotonínového syndrómu

Klinické symptómy serotonínového syndrómu sú pomerne rýchle:

• v polovici prípadov - počas prvých 2 hodín;
• v štvrtine prípadov - do 24 hodín;
• v zostávajúcej štvrtine prípadov - po dni.

Všetky prejavy sú rozdelené do troch skupín:

• zmeny v duševnej sfére;
• vegetatívne symptómy;
• neuromuskulárne príznaky.

Žiadny z príznakov nie je špecifický. Diagnóza sa robí iba s prihliadnutím na kombináciu dostupných zmien.

Poruchy psychiky

Emocionálna nadmerná exacerbácia, panika môžu byť príznakmi porušenia výmeny serotonínu.

Tieto symptómy sa stávajú prvými, keď sa vyskytne serotonínový syndróm. Toto sú také príznaky ako:

• silné emocionálne vzrušenie;
• pocit úzkosti a strachu, až k panike, ktorá nájde odtok v motorickej úzkosti (človek "sa ponáhľa");
• alebo naopak pocit silnej radosti, eufória s nepokojnou túžbou niečo urobiť, pohyb, nekonečný prúd reči;
• halucinácie, delirium;
• zhoršené vedomie.

Samozrejme, závažnosť jednotlivých symptómov závisí od závažnosti serotonínového syndrómu. Malé dávky liekov, jedno súbežné používanie nekompatibilných nástrojov je sprevádzaný iba emocionálne a motorické budením, bez toho aby dochádzalo halucináciami a poruchou vedomia. Niekedy môže byť nesprávne interpretovaná (ako psychické symptómov exacerbácií základného ochorenia, o ktorom a predpísanej liečby), ktoré preto, že podávanie liekov pokračuje. A potom sú tu ďalšie závažné duševné zmeny ako poruchy vedomia a vznikom halucináciami, bludmi, dezorientácia v životnom prostredí a samosprávy.

Vegetatívne príznaky

Ich závažnosť koreluje so závažnosťou syndrómu. Medzi tieto príznaky patrí:

• zrýchlenie motility gastrointestinálneho traktu, ktorá vyvoláva bolesť brucha, nevoľnosť, zvracanie, nadúvanie, poruchy trávenia stolica (hnačka);
• dilatované žiaky (mydriáza) a slzenie;
• zvýšenie telesnej teploty z 37 ° C na 42 ° C;
• zvýšená respiračná frekvencia;
• zvýšená srdcová frekvencia (tachykardia);
• zvýšený krvný tlak;
• nadmerné potenie (v ťažkých prípadoch až po opuchnutý pot);
• suchosť ústnej sliznice;
• triaška;
• bolesti hlavy.

Neuromuskulárne symptómy

Pacienti so serotonínovým syndrómom môžu vyvinúť záchvaty až po epileptické záchvaty.

Predstavujú veľkú skupinu znakov, ktoré vznikajú v dôsledku zhoršenia prenosu impulzov z neurónov na svalové vlákna:

• zvýšené reflexie šľachy (najmä od dolných končatín až po klony);
• zvýšený svalový tonus až do svalovej rigidity;
• rýchle nepravidelné a nedobrovoľné kontrakcie jednotlivých svalov alebo skupín svalov;
• trasenie končatín;
• nystagmus - nedobrovoľné vibračné pohyby očných lôpt;
• okulogické krízy (náhle nedobrovoľné prevrátenie očných síl hore alebo dole. Ďalším názvom je kŕč oka);
• zhoršená koordinácia (ataxia);
• rozmazaná reč kvôli zhoršeniu svalovej kontrakcie kĺbového aparátu;
• epileptické záchvaty.

Kompletný klinický obraz serotonínového syndrómu je veľmi zriedkavý. Najčastejšie sa vyskytuje niekoľko príznakov z rôznych skupín.

Zložitosť diagnózu serotonínového syndrómu, že počiatočné prejavy to môže byť tak jemná, že pacienti nie sú okamžite lekársku pomoc. Avšak, s pokračujúcou obdržaní príznakov telesných serotonínergných látok rastie pomerne rýchlo, a môže dôjsť k ohrozeniu života pacienta. Časový interval od prvých príznakov po resuscitáciu môže trvať len niekoľko dní alebo dokonca hodín. A samozrejme, čím skôr sa uskutoční správna diagnóza a začne sa vhodná liečba, tým lepšia je prognóza pre pacienta.

Stupňa závažnosti serotonínového syndrómu

Mierny serotonínový syndróm sa prejavuje ako mierny nárast srdcovej frekvencie, zvýšené potenie a mierny tras v končatinách. Teplota tela sa nezvyšuje, žiaci mierne rozširujú, reflexy sa mierne zvyšujú. Stane sa úplne jasné, prečo s týmito príznakmi pacient nebeží do nemocnice a určite nespája ich vzhľad s použitím antidepresív. A ak je to predchádzala stresujúce podmienky (napr radové domy), výskyt týchto príznakov sa zdá celkom logické. Preto sa prvá fáza často prehliada.

Serotonínový syndróm sa prejavuje priemernej špecifickej hmotnosti značné zvýšenie srdcovej frekvencie, zvýšený krvný tlak, zvýšená pohyblivosť, bolesti žalúdka, zvýšenie teploty na 40 ° C, pretrvávajúce mydriáza, nystagmus, mentálne a motorické excitácia, zvýšenie šľachových reflexov a klonu s nižšou končatiny.

Ťažký serotonínový syndróm je hrozbou pre život pacienta. Vysoké hodnoty srdcovej frekvencie a krvného tlaku, hypertermia na 40 ° C (so zvýšenou teplotou v dôsledku nadmernej svalovej kontrakcie), prudké zvýšenie svalovej hmoty tonus, dezorientácia vo vesmíre, čas, osobnosť s jasnými a emocionálnymi halucináciami, bludné nápady, bohatý pot, zhoršené vedomie - to všetko vedie k komplikácie. Pacient padá do kómy. Rozvíjať porušovanie intravaskulárnej koagulácie, rozpad svalov, metabolická acidóza. Obličkové obličky a pečeň sa rozvíjajú s viacerými orgánmi. To môže byť smrteľné.

Liečba serotonínového syndrómu

Prvým a najdôležitejším opatrením pri liečbe serotonínového syndrómu je úplné vysadenie serotonergných liekov. Iba tento fakt prispieva k zníženiu symptómov v priebehu 6-12 hodín. Niekedy za deň nie sú žiadne známky serotonínového syndrómu. To sa však stáva len v prípadoch, ktoré neboli odstránené.

Ďalšou položkou je odstránenie zostávajúcej drogy z tela. Ak je to vhodné, žalúdok sa umyje, sorbenty sú predpísané.

V prípadoch závažného a stredne závažného serotonínového syndrómu sú predpísané antagonisty serotonínových receptorov Tsiproheptadine a Metisergid. Lieky blokujú účinok serotonínu. Cyproheptadín sa používa v dávke 12-32 mg / deň, Metisergig - v dávke 4-6 mg / deň v niekoľkých dávkach.

V opačnom prípade sú opatrenia na odstránenie serotonínového syndrómu symptomatické.Sú zamerané na boj proti zmenám, ktoré vznikajú vo vegetatívnej, duševnej a svalovej oblasti, takže ich prejav neohrozuje život pacienta. Na tento účel platí:

• Benzodiazepíny (Sibazon, Lorazepam). Sú schopní znížiť svalový tonus a stuhnutosť, ako aj odstrániť mentálne javy vzrušenia a epileptických záchvatov;
• Paracetamol na zníženie telesnej teploty. Ale tu je tu jedna nuance: skutočnosťou je, že hypertermia so serotonínovým syndrómom, je spôsobená nárastom motorickej aktivity a konštantným svalovým napätím, ktoré produkuje veľa tepla. Preto bežná antipyretická liečivá trieda nesteroidných protizápalových liekov nemá správny účinok. Výnimkou je Paracetamol. Teplota tela je tiež znížená stieraním za studena, nanášaním ľadového obalu a inými spôsobmi vonkajšieho chladenia. Ak telesná teplota stúpne nad 40 ° C, používajú sa svalové relaxanciá;
• svalové relaxanty. Lieky sa používajú, keď hypertermia ohrozuje život pacienta. Keďže ich použitie porušuje schopnosť dieťaťa samostatne dýchať, pacient sa najprv presunie na umelú ventiláciu pľúc a potom sa vstrekujú svalové relaxanciá. Podporujú relaxáciu svalov, čím sa znižuje telesná teplota a znižuje sa riziko vzniku porúch zrážania;
• intravenózne infúzie rôznych tekutín. Pri serotonínovom syndróme stredného a ťažkého stupňa, zvýšenej telesnej teplote, nekonečného svalu napätie, úzkosť motora, veľký pot, hnačka spôsobuje prudký pokles objemu obehovej krvi. To zhoršuje už ťažkú ​​situáciu, prispieva k rozvoju renálnej a hepatickej insuficiencie na pozadí rozpadajúcich sa svalových vlákien (od silného napätia a konštantného kontrakcie). Títo pacienti preto potrebujú doplniť straty tekutín, ktoré sa vykonávajú pomocou infúzií.

Pri serotonínovom syndróme môže byť potrebná korekcia srdcových arytmií (tachykardia a arytmie). Arytmie sa môžu vyskytnúť v dôsledku hyperkaliémie (a na druhej strane je spojená s rozpadom svalových vlákien z nadmerného napätia). Tiež by sa mal monitorovať krvný tlak.

Takže serotonínový syndróm je dôsledkom zlého uvažovania o použití serotonínových liekov. V mnohých prípadoch je to pomerne predvídateľné (napríklad pri súbežnom používaní kombinácie určitých liekov). Niekedy sa vyskytuje dokonca aj v reakcii na prvé dávky antidepresív. Diagnóza sa vykonáva výhradne z klinických dôvodov. Neexistujú žiadne laboratórne metódy na diagnostikovanie tohto ochorenia. Vo väčšine prípadov, s obrátením liekov, ktoré vyvolali syndróm, človek zotavuje. Avšak v závažných prípadoch môže všetko skončiť veľmi smutne. Preto každé použitie serotonínových liekov, najmä antidepresív, by malo byť pod dohľadom príslušného lekára. Nestrácajte sa riskovať svoj život tým, že si vyberiete lieky na liečbu alebo ich nahradíte podobnými liekmi.