Cirrosi biliare

La cirrosi significa la perdita di cellule funzionanti, la loro sostituzione con tessuto cicatriziale. La cirrosi biliare causa una prolungata congestione della bile (colestasi). È stabilito che è più spesso rilevato in donne di età matura. Il risultato della distruzione del corpo è insufficienza epatica. Nell'ICD viene contato nel gruppo generale di "fibrosi e cirrosi del fegato" con il codice K74. La malattia è divisa in primaria e secondaria.

Statistiche di prevalenza

La cirrosi biliare epatica primaria (PBC) nel 90% dei casi sono donne di età compresa tra 35 e 70 anni. Tra la popolazione adulta, la prevalenza è 23-25 ​​per 1.000.000. Dati diversi per i territori e i paesi sono dovuti alla scarsa disponibilità di test diagnostici.

La malattia è rivelata tra i membri della stessa famiglia da sorelle, gemelli, madri e figlie. Gli studi condotti hanno dimostrato che la percentuale di casi familiari di cirrosi biliare nelle grandi città va dall'1 al 7% di tutti i casi di malattia primaria.

La maggior parte dell'eredità è fatta dalla linea materna alle figlie. È importante che i discendenti della seconda generazione di segni della malattia compaiano in giovane età.

Qual è la differenza tra cirrosi primaria e secondaria?

La divisione della cirrosi biliare in 2 gruppi è associata allo studio della causa dei cambiamenti patologici. Nel processo primario, non è stato ancora possibile identificare l'esatta eziologia della malattia. È stato stabilito che nei dotti biliari il processo infiammatorio (colangite) è continuamente asintomatico.

C'è proliferazione (proliferazione) dello strato interno dell'epitelio. L'accumulo di acidi biliari causa e supporta l'infiammazione nel parenchima epatico. Intorno alle zone centrali dei lobi si sviluppa la fibrosi.

Le modifiche riguardano solo i dotti intraepatici

Uno dei fatti accertati è l'individuazione di anticorpi specifici nel 95% dei casi proprio alla PBC. Gli antigeni sono sostanze della membrana interna dei mitocondri delle cellule dell'epitelio. Come si è scoperto, non distruggono le cellule, non distruggono i dotti, causano l'accumulo di alcuni tipi di linfociti T. Un meccanismo simile di lesione si riferisce alle malattie autoimmuni.

La forma primaria della malattia è spesso associata a vasculite, sclerodermia, malattia celiaca, artrite reumatoide, tiroidite autoimmune, in cui soffre anche il sistema immunitario del corpo ed è una violazione della regolazione.

I fattori predisponenti includono:

• predisposizione ereditaria;
• diminuzione dell'immunità;
• infezioni trasferite, soprattutto virali (molto probabilmente l'influenza di virus dell'herpes e Epstein-Barr).

Secondaria è chiamata cirrosi biliare con una causa evidente. In questi casi, l'ostruzione dei dotti è causata da:

• pietre;
• un tumore;
• anomalie strutturali;
• cicatrici postoperatorie;
• pancreas edematoso con pancreatite;
• linfonodi ingrossati con linfoadenite.

Quali cambiamenti si verificano nella composizione immunitaria del sangue del paziente?

Gli anticorpi antimitocondriali sono formati da immunoglobuline di tipo M (IgM). Gli scienziati hanno studiato 9 tipi di antigeni per il guscio mitocondriale, di cui:

• M2- sono disponibili in tutti i casi con cirrosi biliare primaria, sono considerati patognomonici (determinanti della malattia);
• M4- identificare se il dotto biliare è combinato con l'epatite autoimmune;
• M8- viene rilevato con una grave forma progressiva della malattia;
• M9- indica la fase iniziale della cirrosi biliare.

Oltre agli anticorpi antimitocondriali, nel fegato PBC vengono rilevati anticorpi:

• antinucleare ai nuclei delle cellule (20-40% dei casi);
• a proteine ​​di muscoli lisci (in metà di pazienti);
• su altri componenti del dotto biliare (60%);
• al recettore dell'acetilcolina;
• anti-linfociti;
• antitiroidei;
• antiaggregante;
• fattore reumatoide.

Sono poco specifici per la diagnosi.

La freccia mostra un dotto troppo cresciuto nel lobulo del fegato

Cambiamenti nella struttura del fegato

Lo studio dei segni istologici ha permesso di distinguere quattro fasi nella formazione della cirrosi biliare. Sono più tipici per il processo primario. L'iniziale (prima) - nei condotti dei lobuli epatici rilevare un'infiammazione cronica purulenta con infiltrazione, inizia la distruzione delle cellule epiteliali. Fuori dai condotti, l'infiammazione non scompare.

Il secondo - intorno c'è una proliferazione di tessuto cicatriziale, aumenta il numero di cellule epiteliali. Foci di germinazione si formano nel parenchima epatico. Il numero di passaggi è ridotto.
La terza (fibrosi) - il tessuto connettivo dai fuochi si estende a tutti i lobuli del fegato. Allo stesso tempo, si sviluppano molteplici aree di infiammazione. C'è una stagnazione della bile.

Il quarto (in realtà la cirrosi) - la maggior parte dei dotti sono assenti, il ristagno espresso della bile, i lobuli del fegato sono sostituiti dal tessuto connettivo.

I sintomi della cirrosi biliare

Le manifestazioni cliniche delle forme primarie e secondarie sono le stesse. La manifestazione iniziale della malattia (nel primo stadio) i pazienti considera l'oscuramento della pelle (sebbene in realtà il processo patologico sia iniziato molto tempo prima).

Le macchie marroni compaiono prima sulla parte posteriore della scapola, sulle articolazioni sulla superficie dell'estensore, poi su altri siti (nel 25% dei casi). Causato da deterioramento della pigmentazione e dalla deposizione di melanina. Ci sono cambiamenti, chiamati lichenizzazione della pelle (ingrossamento, ispessimento, enfasi più pronunciata del modello).

Prurito della pelle tormenta una persona nella metà dei casi per diversi mesi e anni. I pazienti più spesso si rivolgono a un dermatologo.

Il sintomo è causato dagli acidi biliari accumulati nel sangue, irritano le terminazioni nervose sulla pelle. Inoltre, nel fegato malato vengono formate sostanze speciali (pruritigeni) che promuovono il prurito cutaneo.

Xantelasmi si formano sulle palpebre (in ogni decimo paziente) - piccole formazioni sporgenti gialle sotto forma di placche di colesterolo. Può essere localizzato sulla pelle del petto, le mani, di nuovo, nella superficie estensoria dei gomiti e delle ginocchia, glutei.

Possibile dolore sordo nell'ipocondrio a destra, sensazione di pesantezza, amarezza in bocca. Il deterioramento dei pazienti è associato a cibi grassi in eccesso, a bere alcolici. Il fegato è ingrossato e moderatamente doloroso nel 25% dei pazienti e la milza è nel 15%.

Il giallo della pelle e della sclera (nel 10% dei pazienti) è causato dallo scarico della bilirubina nel sangue. L'ittero nella maggior parte dei pazienti si sviluppa entro sei mesi o due anni dopo la prima comparsa di prurito. In ¼ di pazienti, compaiono insieme.

La presenza di un ittero senza prurito della pelle non è tipica della cirrosi biliare

L'intensità rapidamente crescente di ittero è considerata un segno sfavorevole di alta attività del processo. Nelle donne in gravidanza nel terzo trimestre, il prurito e l'ittero sono considerati una manifestazione di colestasi temporanea.

Spesso si uniscono: dolore muscolare, affaticamento, debolezza. Sintomi come "palmi epatici" e "asterischi vascolari" sul viso nella fase iniziale sono rari. I pazienti non si rivolgono al medico in questa fase, cercano di curarsi con le erbe, strofinando. Molte manifestazioni sono associate a disturbi dell'età o della menopausa.

La progressione del processo è accompagnata da un forte aumento dei sintomi. Intenso prurito della pelle non permette di addormentarsi, tormenta una persona durante il giorno, si intensifica dopo un bagno caldo. I pettini si gonfiano, il corpo è coperto da un'eruzione cutanea. Sulla pelle si formano cicatrici cicatrizzanti, macchie bianche, simili alla vitiligine.

Il fegato e la milza aumentano a grandi dimensioni, densi alla palpazione. Il dolore nell'ipocondrio a destra diventa intenso. A causa della grave debolezza, la disabilità è persa. La mancanza di energia è determinata da una diminuzione delle reazioni biochimiche nel tessuto epatico. L'appetito peggiora, il peso corporeo cade. Potrebbe esserci un aumento della temperatura.

Le vene esofagee dilatate sono viste con fibroadastroscopy

L'aumento della pressione nel sistema delle vene portale a causa della compressione da tessuto cicatriziale porta ad un'espansione delle vene dell'esofago e parte dello stomaco. Pertanto, sono possibili segni di sanguinamento gastrico con vomito di sangue, feci nere. Il sanguinamento è supportato dalla sintesi ritardata nel fegato delle sostanze del sistema della protrombina e della coagulazione.

Cambiare il processo digestivo è mostrato nella nausea, vomito, dolore tutto l'addome, sedia instabile (inclinazione a diarrea). È causato da un'insufficiente assunzione di bile nell'intestino.

Il metabolismo perturbato della bilirubina provoca un oscuramento delle urine e un cambiamento nel colore delle feci in una tonalità grigio chiaro.

L'avitaminosi - deriva dalla perdita della funzionalità epatica per sintetizzare vitamine, proteine, alterata digestione e trasformazione del cibo nell'intestino. sindrome da malassorbimento (malassorbimento) di vitamine liposolubili causati da atrofia dei villi dell'intestino tenue.

La mancanza di vitamina D si manifesta con dolore alle articolazioni ("reumatismi biliari"), ossa, costole, colonna vertebrale. Raramente sviluppare l'osteoporosi, che viene giudicato da fratture frequenti, la comparsa di crepe nelle ossa su uno sfondo di minore sforzo fisico. I pazienti vengono distrutti e i denti cadono.

Ridotto assorbimento di vitamina A provoca alterazioni visive, aggrava le manifestazioni cutanee

Per ridurre l'assunzione di vitamina K, lo sviluppo della sindrome emorragica è tipico. Contemporaneamente, il paziente può rilevare la manifestazione di glomerulonefrite, lesioni delle ghiandole salivari e altre sindromi epatiche.

Nei 3-4 stadi della malattia, il paziente si manifesta:

• ascite - passaggio del liquido nella cavità addominale, allargamento dell'addome, allargamento delle vene sottocutanee intorno all'ombelico;
• segni di encefalopatia - sonnolenza durante il giorno e insonnia notturna, cambiamenti mentali, brusco calo della memoria, mal di testa.

Sindromi di danno epatico

Nelle manifestazioni cliniche della cirrosi biliare, i medici identificano un certo numero di sindromi:

• Sindrome di Sjogren- è rivelato più spesso. È formato in connessione con il danno simultaneo delle ghiandole lacrimali e salivari, la cessazione del loro funzionamento. Si manifesta con secchezza oculare, cavità orale, infiammazione delle ghiandole salivari (parotite).
• Sindrome poliglindulare- I complessi immunitari influenzano gli organi endocrini. Il pancreas è particolarmente sensibile. Violazione della produzione di insulina. Le donne hanno terminato la produzione di ormoni sessuali, che si manifesta in assenza di mestruazioni, uomini - cambiano caratteri sessuali secondari, testicoli atrofizzati, impotenza si verifica. Esiste un'ipofunzione della corteccia surrenale e dell'ipotalamo.
• Sindrome polmonare- il tessuto dei polmoni perde la sua ariosità, i setti tra gli acini sono ispessiti, si forma la fibrosi.

Combinazione con altre malattie autoimmuni

La cirrosi biliare primitiva ha la stessa patogenesi con altre malattie autoimmuni, quindi nella diagnosi si richiama l'attenzione sulla combinazione dei sintomi del danno sistemico. Il più delle volte si manifesta con malattie del tessuto connettivo (artrite reumatoide, lichen planus, dermatomiosite, lupus eritematoso sistemico). Il 4% dei pazienti presenta sclerodermia con lesioni cutanee, viso, stinchi, secchezza oculare, mancanza di saliva.

Ogni quinto paziente ha una tiroidite autoimmune, sono noti casi di gozzo tossico diffuso. Atrofia della mucosa digiunale somiglia alla celiachia, in sigmoide e diretta - provoca la colite ulcerosa. La relazione di sviluppo simultaneo in cholestasis di thrombocytopenia autoimmune, myelitis di fini nervose è provata.

Dai reni si osserva la glomerulonefrite membranosa. A causa della maggiore deposizione di rame nei tubuli, si forma l'acidosi tubulare. Di solito, si aggiunge un'infezione con ulteriori segni di pielonefrite.

Nei dotti biliari, oltre al processo autoimmune, si formano le pietre del tipo di pigmento. Raramente causano una clinica per la colelitiasi, non si spostano nel dotto biliare comune. L'insufficienza del pancreas è importante.

Nel 80% dei pazienti trattati con MRI a cancello fegato rilevare ingrossamento dei linfonodi, e ipertrofia e linfonodi pericardio del mesentere

Nei pazienti di sesso maschile è stato trovato un legame con tumore del colon, linfogranulomatosi, prostata e tumori bronchiali.

Come viene eseguita la diagnosi?

Nella diagnostica, escludere sempre altri simili nelle manifestazioni cliniche della malattia del fegato. Per identificare biliare cirrosi necessità di esaminare disturbi del paziente, chiarire le caratteristiche di ereditarietà, un'analisi delle possibili test di laboratorio di funzionalità epatica, collegare gli studi immunologici, metodi strumentali.

Valutazione dei dati di laboratorio

In generale, esame del sangue di rilevare l'anemia, aumento della VES, leucocitosi, pancitopenia in caso di sindrome di ipersplenismo. L'analisi delle urine mostra un aumento del contenuto proteico, bilirubinuria in assenza di urobilina. L'analisi delle feci fornisce un test negativo o leggermente positivo per la stercobilina.

In studi biochimici di sangue sulla sindrome caratteristica di colestasi indicano:

• Iperbilirubinemia (dovuta alla crescita della frazione coniugata);
• crescita delle gammaglobuline, diminuzione della frazione di albumina;
• aumento del contenuto di enzimi (fosfatasi alcalina, glutamiltranspecidasi, aminotransferasi);
• aumento della concentrazione di acidi biliari (specialmente litocholici);
• metabolismo lipidico alterato con un rapporto alterato di colesterolo, fosfolipidi, beta-lipoproteine;
• crescita di acidi grassi non esterificati;
• il contenuto di ferro è ridotto e il rame aumenta.

Le modifiche possono essere rilevate con flusso asintomatico. Studi immunologici in PBC goccia di sangue mostrano il numero totale di linfociti T, aumento del contenuto di tipo M immunoglobuline, raramente crescere IgA e IgG, presenza di anticorpi antimitocondrio nelle fasi iniziali. A volte si trova negli anticorpi sierici alla tireoglobulina, fattore reumatoide.

Il ruolo dell'esame strumentale

Tra le tecniche strumentali, i segni di cirrosi biliare aiutano a rilevare i seguenti metodi diagnostici. Ultrasuoni del fegato e dei dotti biliari - la crescita delle dimensioni del fegato, non sono registrati cambiamenti nei dotti biliari di grandi dimensioni. In 1/3 dei pazienti, i concrementi si trovano nel tratto biliare.

L'ecografia della milza è un aumento tipicamente significativo delle dimensioni dell'organo. La tomografia computerizzata e a risonanza magnetica viene eseguita ai fini della diagnosi differenziale. Fibroesofagogastroduodenoscopia: allo stadio dei cambiamenti cirrotici nel fegato, si osserva una rete venosa allargata dello stomaco e dell'esofago. Lo studio è necessario per stabilire la causa della cirrosi biliare secondaria.

Uno studio di radioisotopi con un farmaco marcato con isotopi di iodio rivela l'entità del danno al tessuto epatico

La colangiografia - viene eseguita mediante iniezione endovenosa di mezzo di contrasto (solo se il contenuto di bilirubina è 4 volte superiore alla norma). In questo caso, i dotti biliari extraepatici sono visibili, il più delle volte senza modifiche.

Cosa fornisce la biopsia epatica?

Lo studio istologico di primaria importanza attribuita ai segni identificativi di distruzione di passaggi interlobulari e del setto intraepatiche. L'istituzione della fase della malattia non è la principale. Poiché i cambiamenti differiscono nei punti focali, si sviluppano a ritmi diversi su ciascun sito.

Non ci sono chiare differenze morfologiche tra le fasi. Le maggiori difficoltà sorgono quando si confrontano le fasi II e III. Con il flusso asintomatico, è possibile identificare la terza fase del processo. Uno studio su campioni di biopsia in dinamica ha dimostrato che uno stadio può essere mantenuto stabilmente per molti anni.

Diagnostica differenziale

Per affrontare la questione della nomina del trattamento per la cirrosi biliare, è prima di tutto necessario distinguere tra malattia primaria e secondaria. Il processo primario è differenziato:

• con colangite sclerosante;
• epatite attiva con colestasi;
• epatite farmaco (colestasi porta a marcati ormoni ricezione anabolizzanti, clorpromazina, contraccettivi orali, metiltestosterone, clorpropamide, sulfamidici);
• cancro del fegato e delle vie biliari.

trattamento

Il paziente viene prescritto una dieta obbligatoria, escluse le bevande alcoliche, sostanze che irritano il fegato, che possiede la più potente azione allergenici: carni grasse, fritti e affumicato alimentari, salsa piccante, cioccolato, caffè, cacao, spezie, agrumi, fragole e fragoline di bosco, ribes.

Consigliato cibo preparato mediante cottura, al vapore o in umido, polpette, polpette di carne, pesce, verdure, sformati, zuppe prodotti a basso contenuto di grassi del latte, formaggio magro ricotta, formaggio dolce. Mele, prugne, pere possono essere aggiunte se il medico curante lo consente. Per normalizzare il deflusso della bile, i farmaci dall'acido ursodesossicolico sono più spesso indicati.

Il farmaco deve prendere corsi lunghi, ha un effetto antifibrotico

Epatoprotettori (Essentiale, Karsil, precipitazioni 52 Phosphogliv, Esliver, Hofitol, silimarina, Gepabene) in grado di proteggere le cellule del fegato dai danni, ritardare la formazione di cirrosi. Per la rimozione del prurito cutaneo consigliamo: antistaminici (poco efficaci), colestiramina, irradiazione ultravioletta. Con l'obiettivo di reintegrare l'equilibrio delle vitamine prescritte: vitamina D con calcio, retinolo o Aevit, calcitonina.

L'uso di corticosteroidi in combinazione con immunosoppressori (azatioprina, penicillamina, clorambucil) fornisce migliore, ma indesiderabile a causa dell'attivazione di osteoporosi. Ciclosporina A, il metotrexato è prescritto corsi lunghi sotto il controllo degli effetti negativi sui reni, in combinazione con la colchicina. Nel processo secondario possono essere necessari antibiotici.

Le tecniche chirurgiche sono utilizzati nella cirrosi biliare primaria, per il deflusso della bile (transyugulyarnoe intraepatico smistamento portosistemico) o bypass portocaval installazione stent. Il metodo ritarda brevemente la fase terminale della malattia.

È dimostrato che la rimozione dei calcoli biliari, se non causa sintomi acuti, non dovrebbe essere, la chirurgia non è tollerata dai pazienti. L'intervento più importante in questa patologia è il trapianto di fegato. La forma secondaria mostra la rimozione della cistifellea per prevenire il ristagno della bile.

Complicazioni e prognosi

La cirrosi biliare è complicata dalle seguenti condizioni:

• sanguinamento dall'esofago;
• fratture;
• encefalopatia epatica (è rara);
• Colangiocarcinoma: la degenerazione dell'infiammazione in un tumore canceroso.

I pazienti hanno un aumento di 4,4 volte la probabilità di sviluppare un cancro al seno. Con la cirrosi primaria, la prognosi di sopravvivenza è sfavorevole. Il trattamento consente di prolungare la vita per un massimo di 15 anni. Il risultato letale viene dal sanguinamento o dal coma epatico.

La sopravvivenza dopo il trapianto di fegato per cinque anni è del 60-70%. La condizione migliora notevolmente, sebbene gli anticorpi rimangano nel sangue dei pazienti, quindi in ¼ casi il processo ricorre e una seconda operazione è necessaria.

La forma primaria di cirrosi biliare si riferisce ancora a malattie incurabili. Le opzioni di trattamento applicate non confermano in pratica l'efficacia prevista. I pazienti devono essere identificati in una fase precoce, specialmente a rischio, e iniziare il trattamento nella fase preclinica della malattia.