Progressiv supranukleär parese: symptom, behandling

Förstärkning av supranukleär (supranukleär) förlamning är en relativt sällsynt neurodegenerativ sjukdom hos gruppen taupathies, även kallad Steele-Richardson-Olszewski-sjukdomen. Dess symtom är en följd av ackumulering i hjärnan hos ett patologiskt protein. Processen är irreversibel och progressiv, och på ett betydande stadium bildas en ganska karakteristisk klinisk bild.

Studiehistoria

Fram till mitten av XX-talet betraktades denna sjukdom inte som en oberoende nosologi, det tolkades felaktigt som konsekvenserna av den då utbredda epidemiska encefalit. Faktum är att ett stort antal fall av polymorf postencefalitisk parkinsonism maskerade mer sällsynta patologier som ansågs atypiska former. Och i avsaknad av någon historia av data för neuroinfektion antogs det att patienter överförde encefalit i en raderad (subklinisk) och icke-diagnostiserad form.

Progressiv supranukleär pares som en oberoende neuropatologi isolerades 1963-1964. en grupp kanadensiska läkare: neurologer J. Stål och j Richardson och patolog J. Olszewski. De beskrev och analyserade 7 fall av neurodegenerering med en karakteristisk klinisk bild. I Sovjetunionen nämndes progressiv supranukleär parese i 1980 av läkare i kliniken för nervsjukdomar i Moskva Medical Academy som heter A.Ya. IM Sechenov, som observerade två patienter.

Senare fortsatte sjukdomen att studeras, den identifierades i inhemsk och världsklassificering som en separat nosologisk enhet. I ICD-10 hänvisar progressiv supranukleär parese till sjukdomar i nervsystemet (del av extrapyramidala och andra motoriska störningar, underavsnitt av andra degenerativa sjukdomar i de basala ganglierna) kodas G23.1.

prevalens

I hjärtat av sjukdomen är den progressiva degenerationen av neuroner som uppkommer genom ackumulering av ett patologiskt protein i dem.

Enligt modern medicinsk statistik orsakar progressiv supranukleär parese 4-7% av fallen av diagnostiserad parkinsonism. Men även nu har vissa patienter med denna sjukdom felaktiga diagnoser, särskilt i de tidiga stadierna. Den allmänna prevalensen av progressiv supranukleär pares i befolkningen är i genomsnitt 5 fall per 100 tusen. befolkning, från, till, fall i olika länder.

Sjukdomen upptäcks huvudsakligen hos personer i den äldre åldersgruppen, även arvsmässigt konditionerade former förekommer vanligtvis vid 50 års ålder.

Etiologi: varför denna sjukdom utvecklas

Skälen till utvecklingen av progressiv supranukleär pares är inte känt tillförlitligt. Denna sjukdom är inte associerad med några infektioner, traumatiseras eller utsätts för yttre negativa faktorer.

Progressive supranuclear pares anses vara en sporadisk patologi (manifesterad i befolkningen i likhet med varandra). Samtidigt har sedan 1995 publicerats information om förekomsten av sällsynta familjefall av sjukdomen med autosomal dominant typ av arv. Denna variant av sjukdomen är associerad med en heterozygot mutation av genen som kodar för tau-protein och ligger på 17q21.31.

Patogenes: Vad händer i hjärnan?

Utvecklingen av symtom på progressiv supranukleär pares är associerad med den irreversibla och stadigt ökande degenerationen av neuroner i vissa delar av hjärnan. Denna destruktiva process är baserad på den överdrivna intracellulära ackumuleringen av neurofibrillära glomeruli och de neuropila trådarna som har förlorat strukturen. De stör neurons funktion, främjar deras för tidiga apoptos (programmerad självförstörelse).

Neurofibrillära tangles i cytoplasman av hjärnans neuroner bildas av ett speciellt t-protein (tau-protein), vilket är i det patologiska hyperfosforylerade tillståndet. Normalt är det fäst vid mikrotubuli av tubulin, som är ansvarig för deras polymerisation och stabilisering av mikrotubuli och fixering av vissa intracellulära enzymer.

Huvudfunktionerna hos normal tau-protein är:

1. deltagande i processerna för att bibehålla den neuronala cytoskeleten (ramen för nervcellen);
2. bildning och förlängning av axonala processer;
3. återställande av neuroner efter skada
4. reglering av intracellulär transport av vesiklar (cytoplasmatiska vesiklar) med syntetiserade neuropeptider.

Hyperfosforylerat tau-protein kan inte längre behålla mikrotubulstrukturen. De sönderdelas och det onormala proteinet bildar oregelbundet formade filament (tubuler) som samlar i cytoplasman in i neurofibrillära tanglar. Den drabbade cellen är bruten biokemisk kontakt med andra neuroner, förmågan att bildning och retention av axonala förbindelser, blir cytoskeletten instabilt, signifikant reducerad livstid. Sådan neurodegenerering är irreversibel och progressiv, och sprider sig gradvis från de karakteristiska primära zonerna till hela hjärnan.

Neurofibrillära tanglar i neuroner bildas inte bara med progressiv supranukleär pares. Liknande degenerativa förändringar i hjärnan finns också i Alzheimers sjukdom, kortikobasal degeneration, frontotemporal demens och med några andra, mer sällsynta sjukdomar. De har ett antal vanliga symptom och kombineras i en grupp av taupaties med parkinsonism. De kallas också "parkinsonism plus" sjukdomar, vilket innebär att obligatorisk närvaro av extrapyramidala störningar i kliniken i kombination med andra symtom.

Studien av olika taupaties, utvecklingen av frågor om deras differentialdiagnos och förfining av nosologiska kriterier Den speciellt skapade Reisenburg Working Group (Reisensburg Working Group for Tauopathies With Parkinsonism).

Vad påverkar den progressiva supranukleära paresen

Med progressiv supranukleär parese börjar neurodegenerering i de flesta fall i de subkortiska och stamformationerna. Cortexen i cerebral hemisfären fångas initialt i mindre utsträckning, men när sjukdomen fortskrider, sprider processen ojämnt till den. De främre delarna av cerebral hemisfären påverkas huvudsakligen.

Lokalisering av de viktigaste ändringarna:

• svart substans;
• subthalamiska och pedunkulära kärnor;
• blek ballong;
• thalamus;
• mitt hjärna;
• stammar del av retikulär formation;
• tidsmässiga och prefrontala zoner i cerebral hemisfärernas cortex.

Den primära lesionen av dessa områden förklarar den karaktäristiska sekvensen av symptomstart och den typiska parkinsonsliknande debut av sjukdomen. En obligatorisk närvaro av oculomotoriska störningar är förknippad med degenerering av den dorsala delen av mitten, som leder till en separation av centren mellan blickcentren i cortex och hjärnstammen. Kärnorna i kranialnerven som är ansvariga för ögonbollens muskler förblir intakta. Därför kallas förlamning supranukleär.

Klinisk bild

Resten av vila för att fortskrida supranukleär pares är inte typiskt.

Alla symptom på progressiv supranukleär pares är grupperade i flera grupper:

• Oculomotoriska störningar i form av ögonförlamning och ett antal andra symtom, åtföljd av att de övre ögonlocken återträder (lyfter) med bildandet av ett karakteristiskt "förvånat" ansiktsuttryck.
• Parkinsonism (aketisk-stel form). Dessutom har extrapyramidala störningar i den klassiska kursen av progressiv supranukleär förlamning ett antal funktioner som möjliggör korrekt differentialdiagnos. Karakteristisk är övervägande av styvhet i musklerna i nacke och axelband med bildandet av en karakteristisk "stolt" hållning, bradykinesi (svaghet av rörelser), symmetri av störningar, även i de inledande stadierna, tidigt utseende av posturalen instabilitet. Denna extrapyramidala symptomatologi korrigeras inte av anti-paskinsiska läkemedel. Tremmen av vila, faller, uppenbara vegetativa och bäckenstörningar är inte karaktäristiska.
• Störningsskador, vanligtvis av typen av kortikal astasi med uttalat inflytande av postural instabilitet. Samtidigt ändras längden på steget, stödet och initieringen av rörelser inte initialt, vänliga rörelser av händer och fötter bevaras. Människor med progressiv supranukleär pares misslyckas redan lätt i stabiliteten under de tidiga skeden av sjukdomen under böjningar, förändringar i hastighet, jerks, gå på en lutande yta. Under sjukdomens första år faller det tillbaka och utan att försöka hålla balansen.
• Kognitiv funktionsnedsättning, med en relativt snabb utveckling av demens av den främre subkortiska typen. Taldöd, abstraktionsförmåga och generalisering går förlorad, apati, fältbeteende, låg talaktivitet, echopraxi är karakteristiska.
• Pseudobulbar syndrom orsakat av skador på den främre cortexen och de reglerande vägar som kommer från den. Tidig utveckling av dysartri (fuzzy sound), dysfagi (sväljningssjukdomar och med bevarad och till och med ökad faryngereflex), symtom på muntlig automatism, våldsamt skratt och gråter.

För progressiv supranukleär pares, illusioner, hallucinatorisk-delusionssyndrom, kvalitativa och kvantitativa medvetsbesvär är inte ljusa affektiva störningar karaktäristiska.

Eventuella atypiska kliniska former av progressiv supranukleär parese: med prevalensen av Parkinsonism och uppkomsten asymmetrisk dystoni i extremiteterna, med en debut i form av snabbt växande kognitiv försämring, med en övervägande av primära progressiv afasi.

Oculomotoriska störningar med progressiv supranukleär parese

De är en obligatorisk manifestation av sjukdomen och kännetecknas av en karakteristisk kombination av symtom:

• Förlust av förmåga att vederbörligen flytta ögonbollarna: vanligtvis initialt i det horisontella och sedan i det vertikala planet. Resultatet är en komplett out-palmoplergy med oförmågan att målmedvetet översätta vyn.
• Minskning av konvergens, som redan i de tidiga skeden av sjukdomen åtföljs av klagomål om suddig syn och dubbelsyn i ögonen när man översätter blicken mot ojämna föremål.
• Behållning av reflexvänliga rörelser av ögonbollar.
• Utseendet på fenomenet marionettögon, när ögonbollarna fortsätter att frivilligt fixa objektet medan man rör huvudet. Detta beror på brist på undertryck av vestibulo-okulärt syndrom. Vid tidigare skeden noteras diskontinuitet och "lagring" av spårning genom blicken på ett rörligt objekt (när undersökning - den neurologiska malleusen), vilket leder till utseendet av plötsliga "infångande" rörelser i ögat äpplen.
• Gradvis utrotning av amplituden och hastigheten hos godtyckliga saccadiska rörelser av ögonbollar. Under en neurologisk undersökning avslöjs detta vid kontroll av uppföljningsrörelser, varje upprepad översättning Utsikten i extrem-laterala ledningar åtföljs av en ökande begränsning av ögonens rörlighet (hypometri).
• Frånvaro av spontan nystagmus.

Ett sätt att provocera en optokinetisk nystagmus kan användas med rotation av den randiga trumman framför patientens ansikte. Med progressiv supranukleär parese minskar den nya fasen av nystagmus initialt i vertikalplanet och i senare skeden av sjukdomen orsakas det inte alls.

De första tecknen på oftalmopati förekommer vanligen redan i sjukdoms tidiga skeden. Vidare detekteras en minskning av konvergens, förändringar i det optokinetiska nystagmuset och en minskning av godtyckliga vertikala saccader, i avsaknad av visuella nedsatta klagomål hos patienten. För att göra en presumptiv diagnos är det nödvändigt att ha åtminstone en begränsning av blicken nedåt i kombination med andra tecken på den neurodegenerativa processen.

diagnostik

Vid diagnos av progressiv supranukleär pares används en neurologisk undersökning och en kontroll av kognitiva funktioner. Trots närvaron av ett stort antal instrumenttekniker är klinisk analys av symtomen fortfarande det viktigaste sättet att diagnostisera framsteg av supranukleär parese.

Ytterligare metoder:

• MR - tillåter att bekräfta närvaron av cerebral atrofi i de främre delarna av hjärnhalvfrekvensen, mittremmens lock. Används huvudsakligen för differentialdiagnos, för att utesluta ett antal andra sjukdomar som uppträder med Parkinsonism och kognitiv försämring.
• EEG. Det fungerar som en hjälpdiagnostisk teknik, även om den kan upptäcka ganska karakteristiska förändringar i form av en generell avtagande av rytmen med dominans av D-vågor i front- eller frontotemporala regionen.
• EMG och ENMG - med progressiv supranukleär förlamning är inte informativ, avslöjar inga specifika förändringar, visar säkerheten vid neuromuskulär överföring.
• Allmänna kliniska laboratorietester av blod och urin är inte informativa.

Förstärkning av supranukleär pares måste differentieras med andra sjukdomar från tau-patiumgruppen (cortico-basal degeneration, sjukdom Alzheimers, frontotemporal demens), Parkinsons sjukdom, multipel systemisk atrofi, postencefalitisk och toxisk parkinsonism, sjukdom Whipple et al.

behandling

Behandlingen är uteslutande symptomatisk och förskrivs till patienten, med hänsyn till de individuella egenskaperna hos sjukdomsförloppet.

Tyvärr finns det för närvarande inga väldigt effektiva metoder för botning, inneslutning av sjukdomsutvecklingen eller till och med en påtaglig lindring av tillståndet. Framsteg supranukleär parese avser kronisk, stadigt framskridande och obotlig cerebral patologi. Och den föreskrivna behandlingen syftar till att mildra symptomen.

Följande används vid behandlingen:

• Preparationer av levodopa, i vissa fall upp till 1500-2000 mg / dag. Cirka 50% av patienterna underlättar denna terapi för en tid något av manifestationen av Parkinsonism, även om den inte kan radikalt påverka oligoboradikinesi och gångstörningar.
• Preparationer av amantadin (upp till 200 mg / dag). De ger en tillfällig partiell effekt i ca 20% av fallen.
• SSRI och SSRI. De ordineras av vissa specialister för att lindra postural instabilitet och några andra symtom. Ibland används även antidepressiva medel med en icke-selektiv verkningsmekanism.
• Mediciner för memantin för att påverka kognitiva underskott.

I allmänhet är ingen av de använda läkemedlen och deras kombinationer tillräckligt effektiva för att framkalla supranukleär pares.

utsikterna

Framkallande supranukleär pares kännetecknas av en stadig utveckling av den neurodegenerativa processen och en ökning av symtom. Den mest invalidiserande faktorn är initialt postural störningar, och i mer allvarliga steg blir konsekvenserna av inaktivitet och sväljningsstörningar allt viktigare. Den totala livslängden efter uppenbarelsen av uppenbara symtom på sjukdomen överstiger inte 10-15 år, och ett antal patienter som redan är i 5-7 år efter debuten är faktiskt halvfasta.

Dödsorsaken som förekommer supranukleär pares är vanligtvis förekommande infektioner, aspirationspneumoni, sömnapné.