De ziekte van Whipple

onderwerp voorheen onbekende ziekte door het Amerikaanse arts patholoog D. Whipple beschreven in 1907. Bevindingen waren zo zeldzaam dat alleen in 1988 geaccumuleerde gegevens van 1.000 patiënten.

De ziekte van Whipple werd 100 jaar geleden alleen gediagnosticeerd in het geval van een deelonderzoek. En nu zijn er problemen verbonden aan een verscheidenheid aan symptomen en natuurlijk. Vaker gaat de pathologie gepaard met intestinale dyspepsie, diarree, aanzienlijk gewichtsverlies, bloedarmoede.

Tot nu toe is de oorzaak van de ziekte niet vastgesteld. De eerste auteur van de studie stelde de naam "intestinale lipodystrofie", zoals in alle gevallen toonde de typische histologisch beeld: vergrote intestinale lymfeklieren, vetophopingen, ontsteking van de sereuze membranen van interne organen.

Moderne wetenschappers hebben een verband gelegd met de verandering in cellulaire immuniteit. Er is een feit dat witte blanken op de leeftijd van 30-60 jaar gevoelig zijn voor de ziekte van Whipple, maar gevallen van drie jaar oude kinderen worden beschreven. Sommige auteurs geloven dat mannen vaker ziek zijn.

Wat is er bekend over de oorzaken van de ziekte?

Het onderzoek naar individuele gevallen van de ziekte maakte het mogelijk om een ​​conclusie te trekken over de belangrijkste rol van de infectie. Waarschijnlijk treedt infectie op met een bacterie die qua type vergelijkbaar is met actinomycetes( Tropheryma whippelii).

De aanvankelijke veronderstelling was gebaseerd op bevindingen in de biopsiespecimens van macrofaag lymfeknopen met bacteriële residuen. De bevestiging werd vervolgens verkregen door polymerasekettingreactie. Het was mogelijk om een ​​bacterie op een medium van menselijke fagocytcellen te isoleren en cultiveren.

Tropheryma whippelii bekleed met drie lagen membraan een enkele chromosoom vormen pathogene en niet-pathogene stammen

Hoe organisme mist duidelijk persoon. Overdrachten om contacten te sluiten komen niet voor. Daarom bestond het vermoeden dat er extra factoren nodig zijn voor een infectie. Er is geen consensus over de deelname van cellulaire immuniteit aan de ziekte van Whipple, het probleem blijft bestudeerd. De onderzoekers aandacht besteden aan de verandering in de verhouding van soorten T-lymfocyten, obscure verlies van het vermogen van macrofagen om darmbacteriën te vernietigen.

Wat laat histologie zien?

Histologisch onderzoek maakt het mogelijk om een ​​kenmerkende beschadiging van het darmslijmvlies in zijn eigen laag vast te stellen. Het bestaat uit het verkorten en verdikken van villi in de dunne darm, het veranderen van hun vorm, infiltratie van het slijmvlies door macrofagen van grote afmetingen.

in het cytoplasma van macrofagen in de ziekte vertoonden een significant aantal pellets uit glycoproteïnen met affiniteit voor een specifieke kleur( genaamd PAS-pozitivnymi).Het celtype wordt beschreven als "schuimend".Dit teken wordt als de belangrijkste( pathognomonische) diagnose beschouwd.

Andere cellulaire elementen van de darm zijn qua uiterlijk onveranderd, maar ze zijn aanzienlijk in hoeveelheid verminderd, omdat ze worden vervangen door macrofagen. De wand van de darm is gevuld met brede haarvaten en lymfevaten met vetinsluitsels.

Aan de buitenkant van de cellen bevinden zich ook opeenhopingen van vetten. De oppervlakkige laag van het darmepitheel kan gebieden met niet-specifieke veranderingen hebben, maar wordt praktisch niet beïnvloed.

Elektronenmicroscopie maakte het mogelijk om Bacilliforme lichaampjes te detecteren bij de ziekte van Whipple in de darmlaag van de darm. Ze zijn het meest geconcentreerd in de zones rond de schepen. Ze zijn ook gevonden in macrofagen, zelden - in witte bloedcellen, plasma en endotheelcellen.

mechanisme

ontwikkeling van de systematische aard van de pathologie zegt dat de identificatie van schuimige macrofagen, niet alleen in de darm, maar ook in de lever, hersenen, longweefsel, lymfeklieren, hart, de bijnieren, gewrichten. Blijkbaar verspreidt de ziekte zich door het lichaam.

De route van introductie van het pathogeen blijft onduidelijk. Gezien de maximale veranderingen in de darm, kan worden aangenomen dat hier een specifieke reactie begint. Na infiltratie van zijn eigen laag is het moeilijk om noodzakelijke stoffen door enterocyten te absorberen. Bloedige haarvaten en lymfatische banen zijn in een gecomprimeerde toestand.

Lymfeklieren van de mesenteriale zone( mesenterium) zijn aanzienlijk vergroot, de groep wordt meer zelden aangetast in de poorten van de lever, in de retroperitoneale laag. De dunne darm wordt dichter, de plooien worden gezwollen, gele nodulaire uitslag verschijnt op de schaal. Misschien is de betrokkenheid van de dikke darm bij de ontwikkeling van vergelijkbare veranderingen.

waargenomen echter dat macrofagen met insluitingen in het darmslijmvlies wordt gevonden in colorectale kanker niet alleen wanneer de ziekte van Whipple, maar ook bij gezonde mensen, met melanosis en histiocytosis. Ontsteking van peritoneale vellen( peritonitis) is een van de meest ernstige vormen van een reactie op een infectie.

Pijn is spastisch, in ontypische gevallen treedt constipatie op

Symptomen van de ziekte van Whipple

Tijdens de ziekte zijn er 3 stadia die hun tekenen hebben. I - begint met extraintestinale symptomen, in 65% van de gevallen lijkt de eerste onstabiele pijn te zijn in kleine en grote gewrichten. Er zijn geen tekenen van ontsteking( tumor, roodheid).

Polyartritis is van migrerende aard, pijn treedt op in een of in andere gewrichten. In tegenstelling tot reumatoïde artritis is er geen weerstand tegen vervorming. Tegelijkertijd heeft de patiënt koorts, een langdurige tracheobronchitis met een hoest is mogelijk. De ziekte van Whipple in deze vorm duurt drie tot acht jaar.

II( ongevouwen) is het stadium van uitgesproken intestinale laesie. Want het is een typisch voorbeeld:

• Diarree is een pijnlijke chronisch van aard, overvloedige ontlasting tot 10 keer per dag, uitwerpselen bevatten veel vet, kan er worden bloeden uit de typische "melena"( zwarte vloeistof ontlasting).De buik is opgezwollen.
• Bloeding is geassocieerd met verminderde bloedstolerantie veroorzaakt door verlies van vitamine K, waardoor de opname door voedsel wordt gestopt.
• Patiënten klagen over constante pijn rond de navel, een gevoel van raspiraniya in de buik, ze nemen af ​​na het verwijderen van gassen en ontlasting. Met een scherpe aanval wordt de patiënt naar de chirurgische afdeling gebracht. Bij het onderzoeken van de arts wordt de aandacht gevestigd op vergrote lymfeklieren aan de periferie en in het darmstelsel van de darm. Ze kunnen palperen in de buik. De knooppunten zijn pijnloos, mobiel, niet gesoldeerd aan de huid.
• De tekenen van eiwitgebrek nemen geleidelijk toe, hypovitaminose: de eetlust vermindert, de patiënt verliest gewicht, er is zwakte en atrofie van spieren, zwelling op de benen, intolerantie voor melk. Vanwege de verminderde absorptie van de noodzakelijke stoffen, lijden allerlei soorten metabolisme.

III( stadium van systemische manifestaties van de ziekte) - gekenmerkt door de ontwikkeling van extraintestinale manifestaties. Ze kunnen worden verdeeld afhankelijk van de specifieke orgaanschade. Tekenen van bijnierinsufficiëntie zijn onder meer: ​​hypotensie, weigering van voedsel( anorexia), het optreden van huidpigmentatie op het gezicht, nek, handen, misselijkheid, braken. Bij bloedonderzoek wordt hypoglykemie gedetecteerd en het natriumgehalte verlaagd.

Tekenen van huidlaesie: ontwikkeling van erythemateuze huiduitslag in de vorm van knobbeltjes is mogelijk. Oftalmologische symptomen: ontsteking van de oogmembranen( uveïtis, keratitis, retinitis).Schending van het hart en bloedvaten komt tot uiting: fibrotische endocarditis, pericarditis, myocarditis, polyserositis. Coronarius geeft een typisch beeld van angina pectoris.

Het perifere en centrale zenuwstelsel wordt beïnvloed. Patiënten ervaren verlies van gezichtsvermogen, gehoor, parese van de aangezichtszenuw met een karakteristieke asymmetrie van het gezicht, een schending van gevoeligheid, mobiliteit, pijn in de armen en benen als een polyneuropathie.

-diagnose

Klinisch kan de ziekte van Whipple worden vermoed bij een patiënt met gewrichtspijn en diarree. Dit is vooral belangrijk als een persoon snel gewicht verliest, de temperatuur van een onduidelijke oorsprong blijft, de vergrote lymfeklieren worden gepalpeerd, het type gewrichtsschade niet kan worden vastgesteld.

controle blijkt bloed van de patiënt met gewrichtspijn negatief of zwak positief test voor reumatoïde factor en normale urinezuurconcentratie

laboratorium laboratorium

ziekteverschijnselen kan niet bevestigen door indirecte tekenen van inwendige organen.

• De algemene analyse van bloed waargenomen: hypochrome anemie, leukocytose, hoge erythrocytensedimentatiesnelheid verhoogde niveaus van bloedplaatjes en eosinofielen.
• Bij de analyse van urine: matige proteïnurie is mogelijk.
• coprology toont: vaste fecale uitscheiding, een significante hoeveelheid vet( steatorrhoea), de aanwezigheid van onverteerd spiervezels verkrijgbaar positieve reactie Gregersen occult bloed.

Biochemische tests blijkt stofwisselingsstoornissen alle mogelijke: significant verminderde hoeveelheid totaal proteïne gevolg albuminefractie, verhoogde transaminasen, bilirubine, vermindert de concentratie van ijzer in het bloed, calcium, natrium, kalium. Bepaald dalende glucosespiegels( hypoglykemie), protrombine.

Wat wordt er gedetecteerd met behulp van gereedschapsmethoden?

Echografie met de ziekte van Whipple is een beetje informatief, omdat het is gericht op het identificeren van veranderingen in dichte weefsels. Het helpt bij het detecteren verhoogde darm lymfeklieren groep in de buik( mesenteriale, retroperitoneale, okolopechenochnyh).

radiografisch manier controleren dunne darm ontvangende patiënt barietsuspensie. Dunne darm kijkt geavanceerde vorm contouren grof tekenen, soms vergrote lymfeklieren te beeldfout vulling.

plooien in het slijmvlies verdikt en uitgebreid infiltratie. Verminderde elasticiteit. De stijging geeft de retroperitoneale lymfeklieren geavanceerde duodenale bocht.

lymfografie - een methode voor de invoering van contrastmedium in de algemene lymfevat de daaropvolgende controle röntgenstralen. Hiermee kunt u het verschijnsel van ontsteking, congestie in de lymfevaten te ontdekken. Op fibroezofagogastroduodenoskopii kan de bijbehorende gastritis te identificeren.

methode biopsies

biopsie deel van de dunne darm slijmvlies - tot nu toe de enige manier om de diagnose van de ziekte van Whipple en de differentiële diagnose met andere soortgelijke laesies te bevestigen.

Omheining materiaal tijdens de controle endoscoop duodenum uitgevoerd. Er wordt aangenomen dat dit gebied bevat maximaal histologisch bewijs al in de eerste fase van de ziekte. Macrofagen

Whipple ziekte biopsie ontdekt niet alleen in de darm, maar ook in andere organen( milt, lever), lymfklieren

volgende symptomen zijn het meest waardevol:

• detectie "schuimend" macrofagen in het slijmvlies eigen laag;
• bewijs van macrofagen PAS-positieve korrels met behulp van diamant fuchsine kleuring;
• detectie tijdens elektronenmicroscopie "cellen Whipple," staafvormig formaties in macrofagen en in de extracellulaire ruimte;
• vetophoping van insluitingen in het slijmvlies, lymfeklieren;
• vergroot lumen en stagnatie in lymfevaten.

Welke ziekten worden gebruikt voor differentiële diagnose?

enkele specifieke symptomen zoals gewichtsverlies, diarree, vermoeidheid, gezwollen lymfeklieren noodzakelijk differentiële diagnose van de ziekte van Whipple met de volgende ziekten:

• lymfadenopathie verschillende etiologie;
• met een kankergezwel;
• door de ziekte van Crohn;
• met colitis ulcerosa;
• door Zollinger-Ellison-syndroom;
• door chronische enterocolitis;
• sprue;
• met de ziekte van Addison.

De behandeling van patiënten met een verminderde opname van voedingsstoffen uit de darm moet diëten. Dieet moeten dierlijke eiwitten tot 150 g / dag, maar de beperkte hoeveelheid vet te corrigeren( 30 g / d.).Patiënten die speciaal mengsel van voedingscomponenten voor eten en extra intraveneus toegediende oplossing van albumine, aminozuren.

ondersteuning digestie vereist het gebruik van enzympreparaten met een lipase - Pangrola, mezim. Bij de behandeling van de ziekte van Whipple worden antibacteriële middelen gebruikt.

belangrijkste taak om de ziekteverwekker Antibiotica voeren vernietigen. Het is belangrijk om geneesmiddelen die het vermogen om de bloed-hersenbarrière voor de behandeling van hersencellen doordringen gebruiken.

gebruikte antibiotica: tetracycline, doxycycline, tigecycline, methacycline, derivaten van penicilline, ampicilline, streptomycine, cefalosporine drugs. Bij schade aan de hersenen wordt gebruikt met rifampicine en chlooramfenicol.

meest efficiënte combinaties van antibiotica met trimethoprim-sulfamethoxazol( Biseptolum analogen, co-trimoxazole)

behandeling gedurende langere 2-5 maanden. Antibiotica veranderen, niet te leiden tot verslaving. Dan 9 maanden, wordt de patiënt uitgenodigd om intermitterende therapie( 3 dagen de tijd om de voorbereidingen voor 4 dagen rust en herhaal te maken).Co-trimoxazol is benoemd voor 1-2 jaar als onderhoudsbehandeling.

Alle geneesmiddelen intraveneus en intramusculair, gezien de verminderde zuigkracht vermogen van de darm. Wanneer de pijn in de buik toont spasmolytica, zijn ze ook in staat om darmperistaltiek vertragen. Met het oog op de darm inkomende water en elektrolyten Imodium voorgeschreven, loperamide verminderen.

Voor het verwijderen van het gebruikte slakkenmateriaal chelatoren en bismuth preparaten. Elimineer immuunstoornissen bij de ziekte van hulp cursussen van corticosteroïden. Patiënten hebben symptomatische therapie: vitaminen( groep B, C, K), ijzer aanvulling, verbetering van de balans elektrolyt.

criteria

effectief zonder de nodige behandeling ziekte van Whipple vordert snel, het resultaat - de dood. Het gebruik van antibacteriële middelen kan een maand tot de eliminatie van pijn in de gewrichten, koorts te bereiken. Herstel van darmstoornissen is traag.

De effectiviteit van de therapie wordt geëvalueerd, niet alleen op klinische observaties, maar ook door herhaalde biopten van het darmslijmvlies. Het belangrijkste kenmerk van de effectiviteit - de verdwijning van macrofagen.

meestal herhalen biopsie wordt uitgevoerd na een jaar behandeling

Influenced behandeling herstelde structuur van de villi van de intestinale mucosa, bacillen verdwijnen uit de intercellulaire ruimte. In sommige gevallen zijn de macrofagen zijn de centra met geavanceerde schepen en clusters van vet insluitsels.

over volledig herstel en overwinning op de ziekte tot de vraag. Terugval kan vele jaren later optreden. Artsen zijn van mening dat patiënten met een verdenking van de ziekte van Whipple moet worden verwezen voor behandeling en onderzoek in gespecialiseerde centra. Dit zorgt voor een snellere diagnose en behandeling om de best mogelijke resultaten te bereiken.