Nosokominė pneumonija

Nosokominė pneumonija

Atsižvelgiant į šiuo metu pripažintus nosocominės pneumonijos kriterijus (sinonimus: ligoninės pneumoniją, su ventiliatoriumi susijusi pneumonija)) apima tik infekcinės plaučių sužalojimų atvejus, kurie atsirado ne anksčiau kaip 48 val po paciento priėmimo į gydymo įstaigą. Nosokominė pneumonija (NP), susijusi su vėdinimu (NIIV), yra uždegiminė plaučių liga, kuri atsirado ne anksčiau kaip 48 valandos po intubacijos ir vėdinimo pradžios, tuo metu nesant plaučių infekcijos požymių intubacija. Tačiau daugeliu atvejų chirurginių pacientų nosocominės pneumonijos pasireiškimas yra įmanomas anksčiau.

Nosokominės pneumonijos epidemiologija

Nosokominė pneumonija užima antrą vietą visų ligoninių infekcinių komplikacijų struktūroje ir yra 15-18%. Chirurginių pacientų po neplanuotų operacijų dažnis ne chirurginio gydymo metu yra 6%, po neatidėliotinos pilvo dalies operacijos (uždegiminės ir destrukcinės ligos) - 15% NP - dažniausia infekcinė komplikacija ORIT. NPIVL sudaro 36% visų pooperacinės pneumonijos atvejų. NRIVIL vystymosi dažnis yra 22-55% planuojamoje operacijoje su mechanine ventiliacija daugiau nei 2 dienas, ekstremaliosios pilvo operacijos atveju - 3%, ARDS - 55%. Hospitalinės pneumonijos atvejų chirurginių chirurginių chirurginių ligonių, kurie nėra vėdinami, skaičius neviršija 15%. Mirtingumas su NP yra 19-45% (priklausomai nuo pagrindinės ligos sunkumo ir operacijos apimties). Mirtingumas NPIVL gnoynosepticheskoy pilvo chirurgijos pasiekia 50-70%, priklausomai nuo pagrindinės ligos, ligos sukėlėjo ir pakankamumo gydymo taktika. Atributinis mirštamumas NPIVL yra 23% ar daugiau. NRIV paplitimas konkrečiame ICU tam tikrą laiką apskaičiuojamas pagal formulę:

NPIVL x 1000 sukūrimo dažnis / bendras IVL dienų skaičius

Nutraukimas NRIV eigoje priklauso nuo departamento nustatyto ligos sukėlėjo.

Mirtinumas su hospitaline pneumonija, susijusi su dirbtiniu ventiliacija, priklausomai nuo patogeno

Patologai	Mirtingumas,%
Ps. aeruginosa	70-80
Gramneigiamos bakterijos	5-20
Aerobinės gramneigiamos bakterijos	20-50

Etiologinė nosocominės pneumonijos struktūra

NP patogenų spektras priklauso nuo konkrečios medicinos įstaigos ir ICU "mikrobiologinio kraštutinumo". Be to, ligonių pneumonijos etiologinei struktūrai įtakos turi sutinkamos ligos (ypač LOPL) ir pagrindinės ligos pobūdis patologinis procesas, reikalaujantis naudoti mechaninę ventiliaciją (trauminis šokas su aspiracija, sunkus sepsis, chirurginės intervencijos pacientams, sergantiems dideliu rizikos laipsnis). Apskritai, kai NPIVL chirurginiai ligoniai dominuoja neigiamų mikroorganizmų Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter atstovai Enterobactriaceae šeima, daug mažiau identifikuoti H. Influenzae. Tarp gramatiškai teigiamų kokių besokominių pemonijų vystymuose ypatingą vietą užima auksinis stafilokokas, etiologinis vaidmuo gerokai pranašesnis už S. pneumonija. Kai kuriais atvejais (4-6%) Candida genties grybai atlieka svarbų vaidmenį palaikant pneumoniją.

Nosocominės pneumonijos patologija, susieta su plaučių dirbtiniu ventiliacija

Yra du paciento infekcijos šaltiniai su ICU:

• egzogeniškas
• endogeninis.

Išoriniai plaučių užkrėtimo šaltiniai yra aplinkos objektai, tiesiogiai ar netiesiogiai susiję su kvėpavimo takais paciento oras, inhaliacinės medicinos dujos, vėdinimo įranga (endokrekhozės ir tracheostomijos vamzdeliai, respiratoriai, kvėpavimo grandines, kateteriai reabilitacijos tracheobronchial medžio, bronchoscopes), taip pat kitų pacientų ir medicinos flora darbuotojai.

Endogeninės plaučių infekcijos šaltinis - augmenija burnos ir ryklės, skrandžio ir žarnyno trakto, odos, šlapimo takų, ančių uždegimas, nosiaryklės, ir aktyvatoriai alternatyvių infekcinėmis ligomis.

Labai užteršta burnos riešo paslaptis įsiskverbia į tracheobronchialą per mikroaspiraciją. Ventiliuojamiems pacientams padidėja ortopedikacijos sekrecijos aspiracijos pavojus, nes yra intubacijos vamzdelis, kuris žaloja rotglotki gleivinė ir trachėjos mucociliary funkcija pažeidė ir apsaugo nuo abu spontaniškai skrepliai skreplių ir akto rijimas. Raudonukės bakterinė kolonizacija padidina NPIVL atsiradimo riziką, nes bakterijų migracija gali būti šalia intubavimo vamzdžio manžetės.

Didelį vaidmenį ligonių pneumonijos patogenezėje vaidina oportunistinių bakterijų perkėlimas iš virškinamojo trakto. Virškinimo trakto sveikų žmonių gyvybių yra tiek daug mikrobų - tiek anaerobinis ir aerobinis Jie užtikrinti tinkamą variklio, sekrecijos ir medžiagų apykaitos, Kad GI funkcija anaerobinis dalis žarnyno mikrofloros suteikia atsparumą kolonizuojamą ir slopina potencialiai patogeninių bakterijų augimą aerobinio mikroflora. Tačiau traumos, hemodinamikos ir medžiagų apykaitos sutrikimų ar kitų patologinių veiksnių įtaka išsivysto žarnyno sienelės išemija, sutrinka motorinių, sekretorinių ir barjerinių funkcijų žarnos. Viršutinės virškinimo trakto žarnyno mikrofloros retrogradinė kolonizacija, taip pat dėl enterokitų barjerinės funkcijos pažeidimai, bakterijų ir jų toksinų perkėlimas į portalą ir sisteminis kraujo tekėjimas. Polisteminė daugiafaktorinė bakteriologinė analizė pacientams, sergantiems invazija, patvirtino, kad yra užteršimo dinamika pilvo ertmė, virškinamojo trakto, kraujo kanalas, taip pat plaučių audinys priklauso nuo morfofunkcinio nepakankamumo žarnos.

Infekcinio proceso vystymasis plaučiuose gali būti laikomas pažeidimu tarp agresijos veiksnių, prisidedant prie daugybės labai virulentiškų mikroorganizmų patekimo į kvėpavimo takus ir veiksnius anti-infectious protection. Tik esant kritiškam apsauginių veiksnių silpninimui, patogenai gali pasireikšti jų patogeniškumu ir sukelti infekcinio proceso vystymąsi.

Nosokominės pneumonijos ypatumai chirurgijoje

• Ankstyvas vystymasis (per pirmąsias 3-5 dienas pooperacinio laikotarpio metu - 60-70 proc. Visų nosocominės pneumonijos)
• Daugiafaktorinė infekcija.
• Sunkumai nosologinės ir diferencialinės diagnozės.
• Empirinio gydymo paskirtis yra sudėtinga.
• IVPVL dažnis pacientams, kurių pilvo ertmėje yra žarnos ir uždegiminių židinių, yra 64%.

Labai dažnos NT pasireiškimo priežastys pacientams, sergantiems pilvo sepsiu:

• ilgalaikė vėdinimas,
• pakartotinės operacijos ir anestezija,
• "invazinių" medicinos ir diagnostikos procedūrų taikymas,
• išreikštas žarnyno distreso sindromas predisponuojantis gali būti patogeninių mikroorganizmų ir jų toksinų iš kraujo translokacijos,
• hematogeninės ir limfogeninės infekcijos iš septinių kamščių pilvo ertmėje galimybė,
• ūminio plaučių pažeidimo sindromas, susijęs su pilvo sepsiu - "derlinga" dirva, skirta nosokominės pneumonijos vystymuisi.

Veiksniai, prisidedantys prie ankstyvos nosocominės pneumonijos vystymosi:

• būklės sunkumas (didelis balas pagal APACHE II),
• pilvo sepsis,
• masinis aspiracija
• amžius virš 60 metų,
• asocijuota LOPL,
• sutrikusi sąmonė
• avarinė intubacija
• atlikti ilgą (daugiau kaip 72 valandų) vėdinimą,
• invazinių medicinos ir diagnostikos metodų naudojimas, dėl kurio padidėja išorinės infekcijos rizika,
• ūminio kvėpavimo distreso sindromo, kaip nespecifinio plaučių atsako, vystymasis
• ankstesnio antibiotikų terapijos nepakankamumas,
• pakartotinai hospitalizuojama 6 mėnesius,
• krūtinės ląstos arba pilvo operacijos,
• nazotrachialinė ir nazogastrinė intubacija,
• padėtys ant nugaros su nuleidžiamos lovos galva (kampas mažesnis nei 30 °).

Nosokominės pneumonijos diagnozė

Sveikata. A. Amerikos kosmetikos krūtinės psichologų mokslo politika, 2000.

Nosokominės pneumonijos įtarimas vykdant vėdinimą turi įvykti, jei yra du ar daugiau iš šių simptomų:

• žarnos gleivių simbolis
• karščiavimas & g; 8 ° C arba hipotermija
• leukocytosis & g; 1x109 / ml arba leukopenija 9 / ml, leukocitų formulę perkelia į kairę (≥ 0% stabų arba bet kokio skaičiaus jaunų formų),
• paO2 / FiO2 (kvėpavimo indeksas)

Nesant pirmiau minėtų simptomų, tolesnio tyrimo nebūtina, patariama vykdyti stebėjimą (II lygio įrodymai).

Jei yra du ar daugiau iš pirmiau minėtų simptomų, būtina atlikti rentgeno tyrimą. Su įprastine rentgenograma - būtina ieškoti alternatyvių simptomų priežasčių (III lygio įrodymai).

Esant infiltracijai ant roentgenogramos, yra galimos dvi taktinės galimybės (III lygio įrodymai).

Esant infuzijai į roentgenogramą, atliekamas mikrobiologinis tyrimas (kiekybiniai endobronchialinės aspiracijos metodai, BAL, apsaugoti šepečiai, bronchoskopiniai metodai) ir skirti empirinį antibiotikų terapiją (ABT). Tinkamas empirinis ABT pacientams, kuriems yra įtariama pneumonija, padidėja išgyvenimas (II lygio įrodymai). Jei stabilios paciento būsenos nėra bakteriologinio patvirtinimo, ABT gali būti sustabdytas.

Siekiant palengvinti klinikinių, laboratorinių ir radiografijos duomenų vertinimą pacientams su įtariamu NPIVL VKI tikslinga naudoti skalę (klinikinis plaučių infekcija balas)

• Temperatūra, ° C
  • 3, -3, - 0 taškų,
  • & g;, arba
  • & g; 9 arba
• Leukocitai, x109
  • 4-11 - 0 taškų,
  • 11 - 1 taškas + 1 taškas, esant jaunoms formoms
• Bronchų sekrecija
  • LDP sanitarijos būtinumas
  • sanitarijos būtinybė LDP & g; Smūgiui 4 = 1 + 1, jei sekrecijos turi pūlingo
• paO2 / FiO2 mmHg
  • & g; 40 arba PLA / ARDS - 0 taškų,
• Plaučių radiografija
  • infiltracijų nebuvimas - 0 taškų,
  • difuziniai infiltratai - 1 taškas,
  • lokalizuota infiltracija - 2 taškai.
• Mikrobiologinė analizė trachėjos Aspirēts (pusiau kiekybiniai testo metodas 0, +, ++, arba +++)
  • nėra augimo arba 0 - + - 0 taškų.
  • ++ - +++ - + 1 1 taškas taškas, to paties organizmo (Gramo būdu) paskirstymas.

Diagnozė NPIVL laikomas patvirtino kai 7 ar daugiau taškų skalėje VKI.

Atsižvelgiant į tai, kad VKI nepatogu kasdienėje praktikoje, ji tapo labiau priimtinas modifikuota versija - iš DOP (diagnostika ir vertinimo skalė pneumonija sunkumą) skalė, kuri yra atstovaujama stalo.

Skalės jautrumas yra 92%, specifiškumas - 88% 6-7 klasė atitinka vidutinio sunkumo pneumonija 8-9 - sunkus, daugiau nei 10 - labai sunki pneumonija. Įrodyta Doplerio diagnostinė vertė. Jo naudojimas yra tinkamas dinaminio stebėjimo pacientų ir įvertinti gydymo efektyvumą

Diagnozės skalė ir pneumonijos sunkumo įvertinimas

Rodiklis	Prasmė	Taškai
Kūno temperatūra, С	3, -3, 3, -3, 3,	0 1 2
Leukocitų skaičius, x109	, -1, 11 0-17 0 arba & g; 0 lazdos & g;, arba bet kokio skaičiaus jaunų formų buvimas	0 1 2
PO2 / FiO2 kvėpavimo indeksas	& g; 00 300-226 225-151	0 1 2 3
Bronchų sekrecija	+/-	0
+++	2
Infiltruoja plaučiuose (remiantis rentgenografijos rezultatais)	Nėra	0
Vietinis	1
Drenažas, dvipusis, su nykščiu	2

Tarp pacientų, kuriems įtarta NPIVL, yra trys diagnostikos grupės

• I grupė - pneumonijos diagnozė galioja, jei yra klinikinių, nuoma-genologicheskih ir mikrobiologinė Kaip dėl klinikinės patirties kriterijus, visą spektrą diagnostikos funkcijas galima nustatyti 31% pacientai.
• II grupė - tikėtina diagnozė pneumonija į A klinikinių ir laboratorinių ar klinikinių ir radiologinių ar laboratorinių ir radiologinių kriterijų buvimą. Šis "diagnostikos komplektas" gali būti aptikta 47% pacientų.
• III grupė - abejotina pneumonijos diagnozė - yra tik klinikiniai ar tik laboratoriniai ar tik radiologiniai plaučių uždegimo požymiai. Ši diagnostinė grupė yra 22% tarp visų pacientų, turėjusių įtarimų NPIVL.

Antimikrobinis gydymas yra privalomas pacientams, sergantiems I ir II diagnostinėmis grupėmis. Esant abejotinai nosocominės pneumonijos diagnozei, patartina tolesnė dinaminė stebėsena.

Nosokominės pneumonijos mikrobiologinės diagnozės ypatumai

Mėginių ėmimas mikrobiologiniam tyrimui turi būti atliekamas prieš inicijuojant (arba pakeičiant) antibakterinį gydymą.

Medžiagos iš tracheobronchiale surinkimo ir mikrobiologinio tyrimo dažniausiai naudojami šie metodai.

Diagnostikos bronchoskopija ir bromo-valvulinis praplovimas

Tyrimui prieš pradedant deguonies susidarymą su FiO2 = 10-15 min. Procedūra atliekama esant visiškos intraveninės anestezijos sąlygoms, nes vietinių anestetikų vartojimas yra ribotas, atsižvelgiant į jų galimą baktericidinį poveikį. Mėginių ėmimas atliekamas iš didžiausios žalos zonos, nustatytos pagal radiografijos duomenis ir vizualiai. Difuzinės plaučių infiltracijos atveju medžiagos mėginiai paimami iš dešinės plaučių vidurinės skilties arba kairiojo plaučio raiščio segmento. Iš vidaus kateterio esantis apatinių kvėpavimo takų nuimamas (praplovimo skystis) dedamas į sterilų mėgintuvėlį ir nedelsiant patenka į mikrobiologinę laboratoriją.

"Aklio" apsaugoto kateterio naudojimo technika

Po penkių minučių išankstinio oksigenavimo su FiO2 kateteris labiausiai distališkai įterpiamas per endotrachezinį ar tracheostominį vamzdelį. Po to pritvirtinkite vidinį kateterį (sunaikinus plėvelę, apsaugančią vidinį kateterį nuo kelių užteršimo). Aspiracija atliekama naudojant 20 ml sterilaus švirkšto, pritvirtintą prie vidinio kateterio proksimalinio galo. Tada prietaisas pašalinamas iš endotelio vamzdelio ir nuimamiems apatiniams kvėpavimo takams nuo Vidinis kateteris įdėtas į sterilų vamzdelį ir nedelsiant patenka į mikrobiologinę laboratorija.

Endotrachinių aspiratų kiekybinių kultūrų diagnostinė reikšmė priklauso nuo bakterijų užterštumo laipsnio ir ankstesnio antibiotikų vartojimo.

Kiekybiniai nosocominės pneumonijos, susijusios su dirbtinės plaučių vėdinimo, diagnozavimo metodais jautrumas ir specifiškumas

Metodika	Diagnostinė vertė, kfu / ml	Jautrumas,%	Ypatybė,%
Kiekybinis endotrachialinis aspiracija	105-106	67-91	59-92
"Apsaugota" šepečių biopsija	& g; 03	64-100	60-95
BAL	& g; 04	72-100	69-100
"Apsaugota" BAL	& g; 04	82-92	VZ-97
"Apsaugotas aklas" kateteris	& g; 04	100	8,

Bronchoskopiniai (invaziniai) metodai reikalauja specialios įrangos, papildomo personalo pritraukimo ir mažo atkuriamumo. "Invazinė" NPIVL diagnozė neleidžia gerokai pagerinti ilgalaikio gydymo rezultatų.

Sunkios nosocominės pneumonijos eigos kriterijai

• Sunkus kvėpavimo sutrikimas (BH & gt; 0 per minutę).
• Širdies ir kraujagyslių nepakankamumo raida (SBP
• Kūno temperatūra & g; 9 ° C arba
• Sąmonės pažeidimas.
• Daugiašalė ar dvišalė žala.
• Klinikiniai organų disfunkcijos požymiai.
• Hiperleukocitozė (? 0x109 / L) arba leukopenija (9 / L).
• Hipoksemija (pao2

Chirurginių pacientų hospitalinės pneumonijos antibiotikų terapija

Norint priskirti tinkamą empirinį gydymą, reikėtų atsižvelgti į šiuos pagrindinius veiksnius:

• įtaka tariamai ligos ligos trukmės ligos trukmės ligos trukmei ICU ir ventiliacijos trukmės etiologija,
• NPIVL ypač rūšinė sudėtis ir jų jautrumo antimikrobinėms medžiagoms tam tikru institucijos,
• įtaka prieš antibakterinį gydymą apie etiologinį NPIVL asortimentą ir jautrumo antimikrobinėms medžiagoms.

Chirurginių pacientų embrioninės pneumonijos empirinio antibiotikų terapijos schemos

Klinikinė situacija	Antibiotiko terapijos būdas
Nosokominė pneumonija pacientams, turintiems chirurgijos skyrių	II kartos cefalosporinai (cefuroksimo), III kartos cefalosporinai, turintys ne antipsevdomonadnoy aktyvumą (ceftriaksono, cefotaksimą), Fluorochinolonai (ciprofloksacinas, pefloxacin, Levofloxacin), Amoksicilinas / klavulanatas
Nosokominė pneumonija pacientams su ICU be ventiliatoriaus	III kartos cefalosporinai turi antipsevdomonadnoy aktyvumą (ceftazidimas, ceftazidimas), cefalosporinai IV kartos Fluorokvinolonai Cefoperazonas + sulbaktamas
Nosokominė pneumonija be SPON (APACHE II yra mažiau nei 15)	Trečios kartos cefalosporinai, kurių antipseudomono aktyvumas (ceftazidimas, cefoperazonas) + amikacinas Ketvirtos kartos cefalosporinai (cefepimas) Cefoperazonas + sulbaktamas Fluorchinolonai (ciprofloksacinas)
NPivl + SPON (APACHE II yra daugiau nei 15)	Imipenem + cilastatinas Meropenemas Ketopos kartos cefalosporinai (cefepimas) ± amikacinas Cefoperazonas + sulbaktamas

Pastabos

• Jei pagrįstai įtariamas MRSA, bet kurį režimą galima papildyti vankomicinu ar linezolidu.
• Esant aukštai aspiracijos rizikai arba klinikinių diagnostikos metodų patikrinimui, antibakteriniai vaistai nėra veikiant anaerobinius patogenus, patartina derinti su metronidazolu arba klindamicinas.

Nosokominės pneumonijos antibiotikų terapijos neefektyvumo priežastys:

• chirurginė infekcija,
• ligos sunkumo laipsnis (APACHE II 5),
• didelis NPIVL patogenų atsparumas antibiotikams,
• probleminių patogenų patvarumas (MRSA, R. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia)
• empirinio gydymo (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P.) veiksmų "už spektro" mikroorganizmai. carinnii)
• superinfekcijos (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., grybų, Clostridium difficile) vystymasis,
• nepakankamas narkotikų pasirinkimas,
• tinkamas antibiotikų gydymas vėluoja,
• vaistų dozavimo režimo nesilaikymas (vartojimo būdas, vienkartinė dozė, intervalas tarp dozių),
• mažos dozės ir antibiotiko koncentracija plazmoje ir audiniuose.

Nosokominės pneumonijos prevencija

NRIV prevencija gali būti veiksminga tik tuo atveju, jei ji vykdoma pagal bendrą infekcijos kontrolės sistemą, apimantis visus gydymo ir diagnostikos proceso elementus, skirtus įvairių tipų hospitalinių ligų profilaktikai infekcijos. Čia pateikiama tik keletas veiksmų, labiausiai nukreiptų į tiesiog nesokominės pneumonijos prevenciją. Tokios priemonės kaip, pavyzdžiui, infekcinių komplikacijų sergančių pacientų išskyrimas, principo "viena sesuo - vienas pacientas sumažinimas priešoperacinis laikotarpis, laiku nustatomas ir tinkamas chirurginis sanitarinis gydymas alternatyviomis infekcinių ligų sistemomis, be abejo, vaidina svarbų vaidmenį nosokominės pneumonijos prevencija, taip pat kitos nosokominės infekcijos formos, tačiau yra labiau universalios ir šiame dokumente apsvarstytas.

Visi šiame poskyryje nustatyti reikalavimai yra pagrįsti mokslinių tyrimų rezultatais ir praktine patirtimi, atsižvelgti į Rusijos Federacijos ir tarptautinių teisės aktų reikalavimus praktika. Čia pagal jų galiojimo laiką naudojama tokia reitingų sistema.

Reikalavimai, kurie yra privalomi vykdymui, ir yra įtikinamai pagrįsti metodologiškai pažengusių eksperimentinių, klinikinių ar epidemiologiniai tyrimai (metaanalizės, sistemingos atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) apžvalgos, individualus šulinys organizuotos RCT). Tekste jie pažymėti - 1A.

Reikalavimai, kurie yra privalomi vykdant veiklą, yra pagrįsti daugeliu svarbių eksperimentinių, klinikinių ar epidemiologinių tyrimų su maža tikimybe sisteminė klaida ir didelė tikimybė turėti priežasties ir reiškinio ryšį (kohortiniai tyrimai be atsitiktinių imčių, atvejo kontrolės tyrimai ir kt.) ir teigiamas teorinis pateisinimas. Tekste jie pažymėti - 1B.

Reikalavimai, kuriuos privalo vykdyti taikomi federaliniai arba vietiniai įstatymai. Tekste jie pažymėti - 1B.

Reikalavimai, kuriuos rekomenduojama atlikti, remiantis klinikiniais ar klinikiniais duomenimis epidemiologiniai tyrimai ir turi tam tikrą teorinį pagrindą (remtis kelių nuomonėmis autoritetingi ekspertai). Tekste jie nurodomi numeriu 2.

Reikalavimai, kurie tradiciškai rekomenduojami vykdymui, tačiau nėra jokių įtikinamų įrodymų "už" ar "prieš" jų įgyvendinimą, o ekspertų nuomonės skiriasi. Tekste jie nurodomi numeriu 3.

Pirmiau aprašyta reitingavimo sistema nereiškia veiklos efektyvumo vertinimo ir atspindi tik studijų kokybė ir kiekis, kurių duomenys sudarė siūlomo kūrimo pagrindą veikla.

Kova su endogenine infekcija

Aspiracijos profilaktika

• Būtina pašalinti invazinius prietaisus, tokius kaip endotrachezinė, tracheostomija ir (arba) enteralinė (nosies orogastrinis, žarnos) vamzdeliai, nedelsiant pašalinti klinikines jų vartojimo indikacijas (1B).
• Esant sepsiniam ūminiam plaučių pažeidimui (APL) arba ūminiam kvėpavimo distreso sindromui (ARDS), neinvazinis mechaninis vėdinimas yra neveiksmingas ir gyvybei pavojingas.
• Kiek galima, vengti pakartotinės endotrachinės intubacijos pacientams, turintiems mechaninę ventiliaciją (1B).
• Rizika, kad NPVIL gali išsivystyti nazotrachialinės intubacijos metu, yra didesnė nei su orhotracheziniu (1B).
• Pageidautinas nuolatinis paslapčių siekimas supramanguliarioje erdvėje (1B).
• Prieš treniruoklio ekstubaciją (mankštuvo defliaciją) būtina įsitikinti, kad slaptumas pašalinamas iš supramanguliarinės erdvės (1B).
• Pacientams, kuriems yra didelė aspiracinės pneumonijos rizika (nustatyta IVL, su nazogastriniu, nosies ir žarnyno vamzdeliu), lovos galvos galas turi būti padidintas 30-45 ° (1B).
• Siekiant užkirsti kelią orofaringo kolonizacijai, reikia atlikti tinkamą burnos dantenos tualetą - gleivių įkvėpimas specialiu kateteriu, taip pat gydymas antiseptiniais tirpalai (pvz., 2% chlorheksidino biglukonato tirpalo) pacientams po širdies chirurgijos (2) ir kitiems pacientams, kuriems yra didelė plaučių uždegimo rizika (3).

Kova su egzogenine infekcija

Medicinos personalo rankų higiena

• Rankų higiena yra bendras veiklų diapazonas, įskaitant rankų plovimą, rankų antiseptikų ir kosmetinę medicinos personalo rankų odos priežiūrą.
• Užteršimo atveju plauti rankas vandeniu ir muilu. Kitais atvejais reikia naudoti higienišką rankų antiseptiką su alkoholiniu antiseptiku (1A). Higieniškas rankų antiseptikas yra medicinos personalo rankų antiseptikas, kurio tikslas - pašalinti ar sunaikinti laikiną mikroflorą.
• Tai turėtų būti higienos antiseptikos rankos, net jei rankos yra vizualiai nešvarios (1A)

Higieniškas rankų antiseptikas reikia atlikti:

• prieš tiesioginį kontaktą su pacientu,
• prieš įdėdami sterilias pirštines įvedant centrinį intravaskulinį kateterį,
• prieš šlapimo kateterių, periferinių kraujagyslių kateterių ar kitų invazinių prietaisų išdėstymą, jei dėl šių manipuliavimų nereikalinga chirurginė intervencija,
• po sąlyčio su nepažeista paciento oda (pavyzdžiui, matuojant impulsą ar kraujo spaudimą, paciento perkėlimą ir tt),
• pašalinus pirštines (1B).

Higieniškas rankų antiseptikas, atliekant manipuliacijas paciento priežiūrai, turėtų būti atliekamas perėjimas nuo užterštų paciento kūno vietų taip pat po sąlyčio su aplinkos objektais (įskaitant medicininę įrangą), esančiais šalia paciento (2).

Negalima taikyti antiseptinių rankų servetėlių / rutulių, įmirkytų antiseptiku (1B).

Rankų higienos gerinimo priemonės turėtų būti neatsiejama infekcijų kontrolės programos dalis sveikatos priežiūros įstaigoje ir turėtų būti teikiama pirmenybė (1B).

Priežiūra pacientams, sergantiems tracheostomija

Tracheostomija turėtų būti atliekama steriliomis sąlygomis (1B).

Tracheostomijos vamzdis turėtų būti pakeistas steriliomis sąlygomis, tracheostomijos vamzdeliai turėtų būti sterilizuoti arba dezinfekuoti aukštu lygiu (1B).

Kvėpavimo takų sanitarija

Atliekant tracheobronchialo (TBD) sanacijas, reikia dėvėti sterilias ar švarias vienkartines pirštines (3).

Naudojant atviras kvėpavimo takų sekrecijos aspiracijos sistemas, turėtų būti naudojami sterilūs vienkartiniai kateteriai (2).

Kvėpavimo įrangos priežiūra

Tai neturėtų būti be jokių specialių nuorodų (akivaizdžių užteršimų, veikimo sutrikimų ir kt.) Pakeisti kvėpavimo takus, kai naudojamas vienam pacientui, atsižvelgiant tik į jo vartojimo trukmę (1A).

Prieš naudodamiesi pakartotinai naudojamomis kvėpavimo grandinėmis, sterilizuokite arba dezinfekuokite juos aukšto lygio (1B-B).

Reikia laiku pašalinti kondensatą grandinėje (1A).

Vykdant mechaninę ventiliaciją rekomenduojama naudoti bakterijų filtrus (2).

Norint užpildyti drėkintuvų rezervuarus, reikėtų naudoti sterilų arba pasterizuotą distiliuotą vandenį (1B).

Rekomenduojama naudoti šilumos ir drėgmės filtrus (TBE) (2).

Uždaros aspiratorinės sistemos (CAS) yra skirtos sanitarijai, tracheobronchialinio medžio skalavimui ir atskirto tracheobronchialo medžio (TBD) surinkimas mikrobiologinei analizei uždarame režime, e. sąlygomis, visiškai atskirtomis nuo aplinkos. Tokių sistemų kūrimo tikslas buvo pašalinti apatinių kvėpavimo takų užteršimą per endotrakhezinio vamzdelio liumenį su "tradicine" LDP sanitarija ir sumažinti neigiamą procedūros poveikį vėdinimo parametrų tracheos sanitarija pagal "agresyvius" vėdinimo būdus Uždaroji aspiracinė sistema integruota į "paciento-ventiliatoriaus" kontūrą tarp kvėpavimo filtro ir endotrachialinio vamzdelio. Jei ventiliacijos metu naudojamas aktyvus drėkinimas stacionariu drėkintuvu, sistema įrengiama tarp endotrachės vamzdžio ir V formos kvėpavimo takų jungties.

Taigi, sukurta uždara užsegta erdvė "ventiliatorius - kvėpavimo filtras - uždara aspiracinė sistema - intubavimo vamzdelis - pacientas". Nuotolinėje sistemos dalyje yra vakuumo valdymo mygtukas ir jungtis, prie kurios prijungtas vakuuminis aspiratorinis vamzdis, ir, jei reikia, prietaisas, skirtas tracheo-bronchų aspiracijai atlikti, laboratoriniams ir mikrobiologiniams tyrimams atlikti tyrimai. Kadangi uždara aspiracinė sistema priima aspiracinio kateterio apsaugą nuo sąlyčio su išoriniu vidutinio dydžio, ji yra padengta specialia apsaugine rankine, kurios buvimas neleidžia susisiekti su personalo rankomis su paviršiumi kateteris. Tuo pačiu metu į apsauginę movą (potencialiai užterštą paciento florą) oras, kai kateteris įkišamas į intubavimo mėgintuvėlį, pašalinamas į išorinį terpė, o oras, patenkantis iš išorinės aplinkos į apsauginę rankovę, pašalinant kateterį iš trachėjos, savo ruožtu gali būti užterštas pacientui svetimomis floromis. Pakartotinis laisvas oro judėjimas abiem kryptimis su pakartotiniais tracheos sanitarijos epizodais tampa abipusiu paciento infekcijos šaltiniu ir atskyrimo aplinka. Akivaizdu, kad oras, judantis iš apsauginės movos ir nugaros, idealiai tinka mikrobiologiniam "valymui". Šiuo požiūriu, pagal ICU sąlygas, pageidautina naudoti tikrai uždarytas siurbimo sistemas, turinčias savo įmontuotą antibakterinis filtras, neįskaitant abipusio ICU ir paciento su patogeniškos mikrofloros aplinkos užteršimo galimybės. Šiuo metu sukaupti duomenys dėl ZAS vartojimo su įmontuotu filtru rodo, kad žymiai sumažėja hospitalinių trachėjos bronchito ir pneumonijos, susijusios su vėdinimu, skaičius žymiai padidėjo vidutinis laikas nuo mechaninės ventiliacijos pradžios iki pneumonijos atsiradimo, kuris gali būti veiksminga priemonė užkirsti kelią kvėpavimo takų infekcijoms pacientai, kuriems yra ilgalaikė vėdinimas.

ilive.com.ua

Nosokominės pneumonijos priežastys, simptomai ir gydymas

Nosokominė pneumonija yra uždegimas, kuris išsivysto kūno kvėpavimo sistemoje. Liga gali atsirasti ligoninėje antrą ar trečią dieną. Pacientai įgyja tokį negalavimą dėl patogeninių bakterijų, kurios gyvena medicinos įstaigų sienose, ir jau atsparios įvairiems vaistams.

Ligos požymiai ir klasifikacija

Nosokominio tipo pneumonija yra viena iš labiausiai paplitusių plaučių ligų. Be to, šios rūšies ligos dažniausiai sukelia mirtį.Ligos pavojus yra tas, kad jau susilpnėjęs pacientas stacionarinio gydymo sąlygomis įgyja sunkią pneumonijos formą.

Pagal esamą ligos klasifikaciją galima išskirti keletą pneumonijos formų:

1. Vnehspitalnaya - įgyjama prieš įstojant į medicinos įstaigą.
2. Nosocomialas - įgytas stacionarinio gydymo sąlygomis.
3. Aspiracija - atsiranda dėl skysčių ar kieto maisto patekimo į plaučius.
4. Plaučių uždegimo forma, įgyta dėl sunkių imuniteto sutrikimų.

Pneumonia nosocomial yra vadinama ligonine (ar ligonine). Toks silpnumas klasifikuojamas pagal vystymosi sunkumą. Padalinta į šviesią, vidutinę ir sunkią pneumoniją. Dažniausiai lengvas ir vidutinio sunkumo pneumonijos formos sujungiamos į vieną grupę, nes gydymo kursas yra beveik identiškas.

Sunkus ligos kursas turi gana ryškius simptomus ir sudėtingą gydomąjį vaizdą. Liga vystosi labai greitai, kartu su apsinuodijimu organizme, septiniu šoku, sunkiu kvėpavimo nepakankamumu. Jei ši ligos forma skubiai nereikalauja intensyvaus gydymo, pacientas mirs.

Nesokominio pobūdžio pneumonija turi savo ryškią simptominį vaizdą. Jos pagrindinis bruožas yra infiltracinių žarnų rentgeno spindulių atsiradimas per 2-3 dienas po paciento patekimo į ligoninės lovą. Tačiau išimtis yra tai, kad pacientas galėjo sukelti infekciją, kurios negalima aptikti, nes ji buvo inkubacinio vystymosi stadijoje.

Nosokominės pneumonijos apibrėžimas yra jo vystymasis. Ši ligos rūšis vystosi greitai, atrodo gana greitai ir atspari daugeliui vaistų.

Kodėl liga atsiranda?

Intrahospitalinė pneumonija atsiranda tam tikros ligonių grupėse. Pagrindinis veiksnys, kuris skatina ligos vystymąsi, yra imuninės sistemos santykinai stiprūs ir pavojingų infekcinių mikroorganizmų pažeidžiamumas. Rizikos grupėje yra vyresnio amžiaus pacientai ir vaikai, kurie ilgainiui prarado daugumą apsauginių funkcijų arba nepardavė jų.

Pagrindinės ligoninės pneumonijos priežastys, ekspertai yra suskirstyti į kategorijas:

1. Mechaninis - gauti žinutę plaučiuose infekcijos ir kvėpavimo takus dėl traumos, aparatūros intervencija (kvėpavimo vamzdžiai, kateterių, zondai).
2. Išsiurbti - infekcija, kurią sukelia nosies išskyrų, patenkančių į kvėpavimo skyrius kūno skystį arba kietą maistą.
3. Infekcijų plitimas yra ne iš krūtinės ląstelių.

Ligoninės pneumonija yra sukurta ligoninėse, kurios daugiausia yra traumatologijos ir chirurgijos skyriuose. Pneumonija šio pobūdžio gali ligoniai, kurie gavo galvos smegenų traumą, rimtų pažeidimų ir griaučių sistemos. Chirurginėse ir reanimacijos skyriuose, taip pat intensyviosios terapijos skyriuose gali atsirasti pneumonija ligoninėje pacientai su plaučių sistemos sužalojimais, su įranga susiję žmonės, dirbtinai palaikantys kvėpavimo funkciją sistema.

Bet kuri nosokominės pneumonijos forma yra pagrįsta infekcija. Priklausomai nuo vystymosi laikotarpio, liga gali pasireikšti įvairūs infekciniai veiksniai, kurie provokuoja jo išvaizdą. Anksti nosokominė pneumonija atsiranda antroje ar penktoje dienoje po paciento įleidimo į ligoninę.

Aktyvatoriai tokie formos yra daugeliui vaistų atsparios bakterijos su antibiotiko nuo piperacilino, ceftazidimui ir cefalosporinų ir fluorokvinolonams grupės.

Daugeliu atvejų tokie patogenai yra jautrūs visiškai normaliems ir prieinamiems antibiotikams. Todėl bendros gydymo eigos ir paciento atsigavimo prognozė yra palanki.

Vėlyvoji hospitalinės pneumonijos forma pradeda vystytis šeštąją buvimo ligoninėje dieną. Nepaisant to, kad ši liga forma dažniausiai sukelia infekcija su infekcinio viruso mutavo, bendrą prognozę ekonomikai gaivinti gana palanki, nes yra daug efektyvių ir veiksmingų vaistų, kurių mikroorganizmai yra dideli jautrumas.

Vėlesnės ligoninės pneumonijos formos turi sunkų kelią, o ne tokios optimistinės specialistų prognozės, nes daugeliu atvejų jie kyla iš ypač atsparių patogeninių mikroorganizmų, kurie nėra jautrūs įvairiems veiksmingiems antimikrobiniams vaistams reiškia.

Ekspertai mano, kad labiausiai pavojingas mikroorganizmas yra Pseudomonas aeruginosa. Būtent ji sukelia gleivinius negalavimus, išsivystančius plaučiuose ir kituose organuose. Ši bakterija yra labiausiai atspari daugeliui šiuolaikinių antibakterinių preparatų. Jis gali greitai vystytis, o tai lemia stiprų viso kūno apsvaigimą ir mirtį.

Kaip pati liga pasireiškia?

Ligoninės pneumonijos forma turi neišreikštus simptomus, kurie labai skiriasi nuo kitų plaučių sistemos ligų apraiškų. Tokie simptomai dažnai gali būti "ištrinti" ir neturi ryškių apraiškų, o tai labai apsunkina ankstyvą ligos diagnozavimą. Gali būti laikoma akivaizdžiausiais ligoninės pneumonijos požymiais:

1. Temperatūros padidėjimas.
2. Kosulys atakų
3. Dusulys.
4. Leukocitų skaičiaus padidėjimas kraujyje.
5. Flegma išvaizda.
6. Sunkus nuovargis ir bendras negalavimas.
7. Išvaizda infiltracinių židinių rentgeno spindulių.

Kiekvienoje ligos formoje yra specifinių požymių, kurie gali pasireikšti kaip nepastebimos skausmo pojūčiai. Jei infekcijos priežastys yra vienos rūšies mikroorganizmai vienu metu, bendra klinikinė įvaizdis gali būti pakeista. Pirmose stadijose gali atsirasti kvėpavimo sunkumų požymių, padidėjusio slėgio. Tada generuojamas bendras organizmo apsinuodijimas, paskutinis etapas sukelia smegenų ląstelių deguonies badavimą ir mirtinus rezultatus.

Kaip pašalinti negalavimus?

Ligoninės ar ligoninės diagnozė, plaučių uždegimas dažnai apsunkina silpni ar įvairūs simptomai. Labiausiai patikimi ligos nustatymo metodai yra kvėpavimo sistemos radiologija ir kompiuterinė tomografija. Kai diagnozė yra tiksliai nustatyta, specialistas priskiriamas serijiniam tyrimui ir analizei, siekiant nustatyti sukėlėją.

Šio tipo plaučių uždegimo gydymas dažnai yra sudėtingas dėl ligos sukelto sukėlėjo nejautrumo.

Bendrasis medicinos kursas susideda iš laipsniško narkotikų vartojimo ir jų atrankos atsižvelgiant į paciento savybes kaip gydytojas negali tiksliai pasakyti ir nustatyti, kuris iš antibiotikų dirbs patogiai mikroorganizmas. Be to, gydymą sunku diagnozuoti. Analizės apie jautrumą vaistams rezultatai gali būti gauti tik po kelių savaičių.

Kai mikrobiologinis tyrimas nesuteikė teigiamų rezultatų, o sukėlėjas dar nežinomas, taip pat ir jo jautrumas vaistams, specialistas nurodo stiprius antibiotikus, turinčius platų spektrą poveikis.

Be to, pagrindinis gydytojo uždavinys yra paremti paciento imuninę sistemą, kad būtų įjungta jo apsauga ir būtų galima kovoti su infekcija. Todėl bendrosios specialistų rekomendacijos yra sumažintos, kad būtų sukurtos geros sąlygos pacientui greitai atkurti kūną.

.

Pacientui rekomenduojama sustiprinti maistą, pasivaikščioti grynu oru, masažo procedūroms ir specialioms gimnastikoms, jei to leidžia žmogaus sąlygos.

respiratoria.ru

Ligoninės įgimta pneumonija

Intrahospitalinė pneumonija išsivysto mažiausiai 48 valandas po hospitalizavimo. Dažniausiai pasitaikantys patogenai yra gramneigiamieji bacilai ir Staphylococcus aureus; vaistams atsparūs mikroorganizmai yra didelė problema. Priežastys yra tokios pačios kaip ir bendruomenėje įgytos pneumonijos, tačiau ventinduotiems pacientams pneumonija taip pat gali būti susijusi su oksigenacijos pablogėjimu ir trachėjos sekrecijos padidėjimu. Diagnozė įtariama remiantis klinikinėmis apraiškomis ir rentgeno krūtinės ląstos ir yra patvirtinta kraujo arba mėginių, paimtų iš apatinių kvėpavimo takų, bakteriologinis tyrimas bronchoskopija. Gydymas atliekamas su antibiotikais. Ligoninės nosocominė pneumonija yra nepalanki prognozė, iš dalies dėl to, kad kartu yra patologija.

ICD-10 J18 pneumonijos kodas nenurodant patogeno

Nosokominės pneumonijos priežastys

Dažniausias nosocominės pneumonijos priežastys yra bakterijų, kolonizavusių ryklės ir viršutinių kvėpavimo takų kolonas, mikroįmpiracija kritiškai sergantiems pacientams.

Patogenai ir jų pasipriešinimo antibiotikams diapazonas skiriasi įvairiose institucijose ir per trumpą laiką (pavyzdžiui, kas mėnesį) gali skirtis vienoje institucijoje. Apskritai svarbiausias patogenas yra Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa], kuris dažniausiai atsiranda, kai pneumonija, įgyta intensyvios terapijos sąlygomis, pacientams, sergantiems cistine fibroze, neutropenija, ankstyva AIDS ir bronchiectasis. Kiti svarbūs mikroorganizmai yra žarnyno gramneigiama flora (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter) ir jautrus ir meticilinui atsparus stafilokokas Aureus.

Staphylococcus aureus, pneumokokai ir Haemophilus influenzae dažniau pasireiškia, kai pneumonija vystosi per 4-7 dienas po hospitalizavimo ir žarnyno gramneigiamų mikroorganizmų, kurių trukmė yra ilgesnė intubacija.

Ankstesnis gydymas antibiotikais labai padidina polimikrobinės infekcijos, infekcijos tikimybę atsparūs organizmai, ypač meticilinui atsparūs Staphylococcus aureus ir infekcijos Pseudomonas. Atsparių organizmų infekcija žymiai padidina mirtingumą ir apsunkina ligos eigą.

Didelės dozės turinčios gliukokortikoidai padidina Legionella ir Pseudomonas infekcijos riziką.

Rizikos veiksniai

Endotrachealinė intubacija su dirbtiniu ventiliacija yra didžiausia bendra rizika; privaloma su plaučių uždegimu plaučių uždegimas yra daugiau kaip 85% visų atvejų, pneumonija pasireiškia 17-23% nuo ventiliatoriaus pacientai. Endotrachinės intubacijos sutrikdo kvėpavimo takų apsaugą, pablogina celiarinio epitelio kosulį ir klirensą, palengvina bakterijų užkrėstos paslapties mikroįsifraciją, kuri kaupiasi virš įpurškusios intubacijos rankogalio vamzdis Be to, bakterijos susidaro ant biotechnologijos ir jos viduje, o tai apsaugo juos nuo antibiotikų ir imuniteto.

Neintubuotų pacientų rizikos veiksniai apima ankstesnį gydymą antibiotikais, didelį skrandžio sulčių pH (dėl prevencinio streso opų gydymo) ir kartu širdies, plaučių, kepenų ir inkstų nepakankamumas. Pagrindiniai pooperacinės pneumonijos rizikos veiksniai yra amžius nuo 70 metų, chirurginė intervencija į pilvo ar krūtinės ląstą ir priklausomas funkcinis būklė.

Nosokominės pneumonijos simptomai

Paprastai hospitalinės pneumonijos simptomai neintubuotuose pacientuose yra tokie patys kaip ir komplikuotos pneumonijos atvejai. Ligoninės įgyta plaučių pneumonija ypač sunkiose, mechaniškai vėdinamose ligoninėse dažniausiai sukelia karščiavimą ir dažnį kvėpavimo judesiai ir (arba) širdies susitraukimai arba kvėpavimo greičio pokyčiai, tokie kaip padidėjęs gleivinės išsiskyrimas arba pablogėjimas hipoksemija. Neinfekcinės plaučių funkcijos pablogėjimo priežastys, pvz., Ūminis kvėpavimo distreso sindromas (ARDS), pneumotoraksas ir plaučių edema neturėtų būti įtraukiami.

Formos

Ligoninės įgyta pneumonija apima pneumoniją, susijusią su vėdinimu, pooperacine pneumonija ir plaučių uždegimu, kuri vystosi pacientams, neturintiems mechaninės vėdinimo, bet yra hospitalizuoti ligoninėse vidutinio sunkumo ar sunkus

Komplikacijos ir pasekmės

Mirtingumas, susijęs su ligoninės pneumonija dėl gramneigiamos infekcijos, yra maždaug 25-50%, nepaisant to, kad yra veiksmingų antibiotikų. Neaišku, ar mirtis yra pati pagrindinė liga ar pneumonija. Mirtingumo rizika moterims yra didesnė. Stafilokoko aureus sukeltos pneumonijos mirtingumas yra nuo 10 iki 40%, iš dalies dėl komorbiškumo sunkumo (pvz., reikia mechaninio vėdinimo, pagyvenusio amžiaus, piktybinių navikų chemoterapijos, lėtinio plaučių liga).

Nosokominės pneumonijos diagnozė

Diagnozė yra netobula. Praktiškai ligoninės pneumonija dažnai įtariama dėl naujo infiltrato pasirodymo krūtinės arba leukocitozės rentgenogramoje. Tačiau nosocominės pneumonijos, požymių ar rentgenografinių atradimų simptomai nėra jautrūs arba specifiniai diagnozė, nes visus simptomus gali sukelti atelektozė, plaučių embolija arba plaučių edema, ir gali būti klinikinių ARDS paveikslai. Gramo dėmių, skreplių analizės ir endotrahhezinių aspiratų bakteriologinio tyrimo galimybių klausimas lieka abejotinas, nes mėginiai dažnai pasitaiko yra užterštos bakterijomis, kurios yra arba kolonizuojančios, arba patogeniškos, todėl teigiama kultūra ne visuomet rodo izoliuotai etiologinį vaidmenį mikroorganizmas. Bronchoskopinė fekalinė sekrecija iš apatinių kvėpavimo takų gali gauti daugiau patikimų pavyzdžių, tačiau šio metodo veiksmingumas yra prieštaringas. Bronchoalveolinio skalavimo skysčio uždegimo mediatorių tyrimas ateityje gali būti svarbus diagnozei; pavyzdžiui, koncentracija tirpių trigerio receptorių, išreikštų mieloidinėmis ląstelėmis (šis baltymas yra užfiksuotas imuninėse ląstelėse infekcijos metu), daugiau nei 5 pg / ml gali padėti atskirti bakterinę ir grybelinę pneumoniją nuo neinfekcinių klinikinių ir radiologinių pokyčių Paciento vėdinimas. Tačiau šis metodas reikalauja tolesnių mokslinių tyrimų ir vienintelio rasti, kuris patikimai identifikuoja ir plaučių uždegimas ir mikroorganizmas, kuris jį sukėlė, yra kvėpavimo takų patogenų kultūra, išskirta iš kraujo arba iš kraujo pleuros skystis.

Nosokominės pneumonijos gydymas

Kai kuriems pacientams pneumonijos rizikos indeksas toks mažas, kad reikia ieškoti alternatyvios diagnozės. Nepaisant to, nosocominės pneumonijos gydymas atliekamas su antibiotikais, kurie yra pasirinkti empiriškai, atsižvelgiant į tam tikrų rizikos veiksnių paciento ir sąlygų suvokimo pobūdį.

Nekontroliuojamas antibiotikų naudojimas yra pagrindinė atsparumo antimikrobinėms medžiagoms priežastis. Todėl gydymas gali prasidėti nuo daugelio narkotikų, kuriuos pakeičia daugiausia, paskyrimą specifinis vaistas, veiksmingas prieš mikroorganizmus, nurodytus kultūra. Alternatyvios atsparumo ribos, kurios neįrodė veiksmingos, strategijos apima antibiotikų stabavimą po 72 val pacientai, kurių plaučių infekcijos dažnis sumažėjo iki mažiau nei 6, ir įprastinis empiriškai nustatytų antibiotikų pakaitinimas (pvz., per 3-6 mėnesiai).

Inocialiniai antibiotikai

Yra daug režimų, tačiau visi turėtų apimti antibiotikus, kurie apima atsparius gramneigiamus ir gramteigiamus mikroorganizmus. Rinkinyje yra karbapenemų (500 mg imipenem-cilastatino į veną kas 6 valandos arba meropenemas 1-2 g į veną kas 8 valandas), monobaktamai (aztreonamas 1-2 g į veną kas 8 h) arba antipseudomonasal beta-laktamai (3 g ticarcilino, į veną su klavulano rūgštimi arba be jos, kas 4 val., piperacilino 3 g į veną su tazobaktama ar be jo kas 4-6 h, ceftazidimas 2 g į veną kas 8 valandas arba cefepimas 1-2 g kas 12 valandų), skiriamas atskirai arba kartu su aminoglikozidas (gentamicinas arba tobramicinas, mg / kg į veną kas 8 valandas arba 5-6 mg / kg kūno svorio vieną kartą per parą arba 15 mg / kg amikacino kas 24 valandas) ir / arba vankomicinas 1 g kas 12 valandų. Linezolidą galima vartoti kai kurioms plaučių infekcijoms, įskaitant meticilinui atsparų Staphylococcus aureus (MRSA), ypač pacientams, kurių negalima skirti vankomicinu. Daptomicino negalima vartoti plaučių infekcijoms gydyti.

Prevencija

Neinvazinis vėdinimas, naudojant nuolatinį teigiamą kvėpavimo takų spaudimą (CPAP) arba dviejų lygių teigiamą kvėpavimo takų spaudimą (BiPAP) apsaugo kvėpavimo takų apsaugą, kuris atsiranda su endotrakhezine intubacija, ir pašalina intubacijos poreikį kai kuriuose pacientai. Pusiau vertikalioje arba vertikalioje padėtyje sumažėja aspiracijos ir pneumonijos pavojus, palyginti su įpjauta pozicija.

Nuolatinis pogumbio sekrecijos aspiracija per specialų intubavimo vamzdelį, pritvirtintą prie aspiratoriaus, greičiausiai sumažina aspiracijos riziką.

Selektyvus orofarnekso dezaktyvavimas (vietinių gentamicino, kolistino ir vankomicino kremo vartojimas) arba visas virškinimo traktas (naudojant polimiksinus, aminoglikozidai arba chinolonas ir / arba nistatinas arba amfotericinas), taip pat gali būti veiksminga, nors kolonizacijos rizika gali padidėti stabiliai organizmai.

Ligoninės įgytą pneumoniją užkerta kelią stebint kultūrą ir įprastai keičiamas vėdinimo kilpas arba endotrakhezines vamzdelius.

ilive.com.ua

Nosokominė pneumonija: patogenai, gydymas ir profilaktika

Nosokominė pneumonija yra ūmus infekcinis procesas, kuris atsiranda kūne, veikiant patogeniškų bakterijų aktyvią gyvybinę veiklą. Šios ligos charakteristikos yra plaučių departamento kvėpavimo takų nugalimas, kai vidutinis kaupiamasis yra didelis skysčio kiekis. Vėliau eksudatas prasiskverbia per ląsteles ir prasiskverbia į inkstų audinį.

Atnaujintos nacionalinės rekomendacijos dėl nosokominės pneumonijos

Nuo 2014 m. Respiratorių draugija pateikė klinikines rekomendacijas pasauliui. Jos yra pagrįstos diagnozės ir terapijos algoritmu situacijose, kuriose yra įtariama, kad pacientas progresuoja per nosokominę pneumoniją. Nacionalinės rekomendacijos buvo parengtos specialistų, praktikuojančių gydytojų, siekiant padėti medicinos darbuotojams, kurie susiduria su ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis.

Trumpai tariant, algoritmas susideda iš keturių taškų.

1. Nustatyti paciento hospitalizavimo poreikį. Teigiamas sprendimas priimamas, jei pacientas turi aiškiai išreikštą kvėpavimo funkcijos nepakankamumą audinio perfuzijos sumažėjimas, ūminė autointeksikacija, sąmonės sutrikimas, nestabili arterija spaudimas Norėdami įsikurti ligoninėje, pakanka nustatyti bent vieną simptomą.
2. Nustatykite ligos priežastį. Tuo tikslu pacientui skiriama keletas biologinių medžiagų laboratorinių tyrimų: kultūros sėklos kraujas iš venų, skreplių bacilų, didelės spartos bandymas nustatyti bakterijų antigeniškumą simbolis.
3. Apdorojimo termino apibrėžimas. Jei liga yra bakterinės kilmės, tačiau tikroji priežastis nėra nustatyta, gydymas atliekamas dešimt dienų. Su įvairiomis komplikacijomis ar ekstrapusine lokalizacija dėmesio terapijos kursas gali būti iki 21 dienos.
4. Būtinos stacionarios būklės priemonės. Sunkios būklės atveju pacientams reikia kvėpavimo ar neinvazinio vėdinimo.

Prevencinės priemonės taip pat nustatytos nacionalinėse rekomendacijose. Veiksmingiausia vakcinacija nuo gripo ir pneumokoko, skiriama daugiausia pacientams, sergantiems lėtinės plaučių uždegimu, ir vyresnio amžiaus žmonėms.

Bendrijoje įgytos pneumonijos ypatumai

Bendrijoje įgyta hospitalinė pneumonija turi dar vieną bendrą pavadinimą - ne ligoninėje. Ši liga sukelia bakterinės etiologijos užkrėtimą. Pagrindinis infekcijos kelias yra aplinka. Atitinkamai, apibrėžimas bus toks: plaučių departamento uždegiminis pažeidimas, gautas ore lašeliai, o prieš susisiekti su nešiotojais infekcijos pacientų medicinos įstaigose nėra buvo.

Bendrijoje įsigyjama ir hospitalinė pneumonija bakterinės kilmės dažniau diagnozuojama pacientams, kuriems yra mažesnis imunitetas, kai organizmas nepajėgia atlaikyti patogeninių mikroorganizmų (pneumokokai, hemofilija, klebsiella). Jie įsiskverbia į plaučių ertmę per nasopharynx.

Rizikos grupėje yra jaunesnio amžiaus vaikų vaikai ir lėtinės plaučių patologijos. Tokiu atveju priežastinis agentas yra Staphylococcus aureus.

Bendrijoje įgyta hospitalinė pneumonija: ligos klasifikavimo principai

Siekiant sukurti tinkamą gydymą, pneumonija klasifikuojama pagal šiuos parametrus:

• liga, kurios metu nėra sumažėjusi organizmo apsauginė funkcija;
• liga, atsirandanti dėl mažo imuniteto;
• liga, kuri pasireiškė ūminėje AIDS stadijoje;
• liga, suformuota kartu su kitomis ligomis.

Paprastai diagnozė patvirtinama pacientams, kuriems yra mažesnio imuniteto dėl onkologijos ar hematologijos priežastis. Taip pat gresia pavojus, kad pacientai ilgą laiką vartojo dideles dozes gliukokortikosteroidų. Taip pat yra situacijų, kai liga pasireiškia pacientams, sergantiems lėtinėmis imuninės sistemos patologijomis.

Be to, atskira kategorija apima tokios rūšies pneumoniją, aspiraciją.

Gydytojai sako, kad bet kokio tipo aspiracinės pneumonijos kilmės mechanizme momentu yra svetimkūnių, kai jie patenka į ligą.

Nosokominės pneumonijos ypatumai

Šioje koncepcijoje gydytojai investuoja tokią paciento būklę, kai uždegiminis procesas plaučių skyriuje praeina apie 72 valandas po infekcijos. Pavojus yra tai, kad nosocomial nosocomial pneumonija yra sudėtingas kursas ir dažniausiai baigiasi mirtina. Taip yra dėl to, kad bakterijos, gyvenančios medicinos įstaigos sienose, yra atsparios daugumai medicininių vaistų, todėl labai sunku iš pradžių surinkti tinkamą antibiotiką.

Intrachospital Nosocomial Pneumonia: ligos klasifikavimo principai

Prioritetinis hospitalinės pneumonijos ligoninės tipas yra klasifikuojamas infekcijos stadijoje:

1. Ankstyvasis etapas - per pirmąsias penkias paciento buvimo ligoninėje dienas pradeda atsirasti akivaizdžių ligos požymių.
2. Vėlyvasis etapas - simptomų pasireiškimas prailgėja daugiau nei penkias dienas.

Priklausomai nuo ligos vystymosi etiologijos, išskiriami trys tipai:

1. Aspiracija nosocomial pneumonija.
2. Po operacijos.
3. Su ventiliatoriumi susijęs.

Verta paminėti, kad pateikta klasifikacija pagal tipą yra sąlyginė, ir dažniausiai pneumonija yra diagnozuota mišrioje formoje. Tai, savo ruožtu, žymiai apsunkina paciento būklę ir sumažina išgyvenimo tikimybę.

Aspiracija

Pateikta ligos forma yra dažniausia. Kai užsikrėtusios nosies kraujotakos gleivės patenka į plaučių skyrių, atsiranda savikontrolė.

Nagų ir ryklės skystis yra ideali vieta patogeninėms bakterijoms šerti, todėl, įplaukiant į plaučius, mikroorganizmai pradeda aktyviai padauginti, todėl prisideda prie aspiracinės pneumonijos vystymosi.

Po operacijos

Pateiktą pneumonijos tipą diagnozuos 18 klinikinių atvejų iš 100 ir yra tik pacientams, kuriems buvo atlikta operacija.

Tokiu atveju infekcija pasireiškia taip pat, kaip ir aspiracinės pneumonijos atveju, į nasopharyngeal skysčio, kuri yra ne mažiau pavojinga, įdėta tik skrandžio paslaptis. Taip pat neatmeta paciento infekcijos su medicinos prietaisais ir aparatais. Per zondą ar kateterį infekcija gali lengvai plisti į apatinius kvėpavimo takus.

Su ventiliatoriumi susijęs

Diagnozuota pacientams, kurie ilgą laiką dirba dirbtinės vėdinimo sąlygomis. Saugus laikotarpis yra ne daugiau kaip 72 valandos buvimo tokioje būsenoje, ir tada kasdien sustiprėja plaučių uždegimo rizika.

Nosokominės pneumonijos patogenai

Nosokominės ligoninės pneumoniją dažniau sukelia pneumokokai. Tokios diagnozės svyruoja nuo 30 iki 50 procentų visų klinikinių atvejų.

Mažiausiai agresyvios bakterijos yra chlamidija, mikoplazma ir legionella. Pagal jų įtaką, pneumonija vystosi ne daugiau kaip 30% atvejų, bet ne mažiau kaip 8%.

Mažiausiai paplitusi liga atsiradusi aktyvios veiklos fone: hemofilinis lazdele, Staphylococcus aureus, Klebsiella ir enterobakterijos.

Kitu ligonių pneumonijos patogene yra A ir B gripas, paragripo virusas, adenovirusas, respiracinis sincitialinis virusas.

Dažniausiai agresyviosios ligoninės pneumonijos patogenai, galintys sukelti epidemijos protrūkius, yra mikoplazma ir legionelės. Pirmuoju atveju paaugliai ir jauni žmonės iki 25 metų dažniausiai serga. Ir legionelės infekcija pasireiškia per vandenį, pavyzdžiui, viešajame dušu, baseine ir kt.

Modernios diagnostikos metodai

Jei pacientui pasireiškė pneumonija iš nepageidaujamų ligonių, tai dažnai diagnozuojama medicininio patikrinimo metu. Kiekvienu klinikiniu atveju paciento būklės ir ligos simptomų stebėjimo patogumui nustatoma atskira kortelė ar ligos istorija.

Staigus ambulatorinis diagnozavimas yra toks:

• Krūtinės radiografija - radiacinės diagnostikos metodas, kuris nuotraukose suplanuoja plaučių būseną keliose plokštumose. Esant tamsioms, tankioms dėmėms, diagnozė patvirtinta. Diagnozė parodyta du kartus: gydymo pradžioje ir po gydymo antibiotikais.

• Laboratoriniai tyrimai - pacientas turės krauju paaukoti, kad būtų galima bendrai analizuoti ir nustatyti leukocitų, gliukozės ir elektrolitų skaičių.
• Mikrobiologiniai tyrimai - atliekama pleuros skysčio ir apatinių kvėpavimo takų spalvos analizė, nustatomas antigenų kiekis šlapime.

Šių diagnozavimo procedūrų rezultatai yra pakankami, kad būtų galima nustatyti galutinę diagnozę ir parengti gydymo planą.

Rekomendacijos pacientams gydyti

Klinikinės rekomendacijos dėl nosokominės pneumonijos gydymo yra pagrindinis plačiu antibiotiko tikslas.

Gavę gydytojo kompetencijos egzaminų rezultatus, pakeiskite anksčiau nustatytą vaistą veiksmingiau. Patogeninių mikroorganizmų tipas yra pagrindas.

Hospitalinės pneumonijos sergančių pacientų gydymo principai

Nosokominės pneumonijos gydymas yra tinkamo antibiotiko parinkimas, jo vartojimo režimas, vartojimo būdas ir dozavimas. Tai tik gydantis gydytojas. Taip pat neatskiriama terapijos dalis yra kvėpavimo takų sanitarijos procedūra (sukaupto skysčio išskyrimas).

Svarbus dalykas - paciento radimas motorinės veiklos būsenoje. Būtina atlikti kvėpavimo stimuliaciją ir mažą fizinę veiklą kumščiais. Sunkioms ligoniams padeda slaugytojai. Jie reguliariai keičia paciento padėtį, todėl vienoje vietoje negalima nekristi.

Užkirsti kelią pasikartojančiai ligai padės išvengti hospitalinės pneumonijos, apie kurią išsamiai pasakys gydytojas.

Antibiotikų terapija

Gydymas, skirtas kovoti su bakterijomis, yra dviejų tipų: tikslingas ir empirinis. Iš pradžių visiems pacientams atliekamas empirinis gydymo būdas, o nukreiptas - po ligos sukėlėjo nustatymo.

Svarbiausios atkūrimo sąlygos:

1. Tinkamo antibakterinio gydymo plėtra.
2. Sumažinti antimikrobinių medžiagų vartojimą.

Norėdami pasiimti antibakterinius vaistus, taip pat jų dozavimą gali tik gydantis gydytojas, nepriklausomas preparatų pakeitimas yra nepriimtinas.

Atsigavimo prognozė

Priklausomai nuo pasirinktų vaistų teisingumo, ligos sunkumo ir bendrosios paciento būklės, gydymo rezultatų gali būti tokia: regeneracija, nedidelis būklės pagerėjimas, neveiksminga terapija, recidyvas, mirtis

Su ligonių pneumonija mirties pavojaus tikimybė yra gerokai didesnė nei bendruomenės įgytos formos tikimybė.

Prevencinės priemonės

Nosokominės pneumonijos prevencija yra medicininių ir epidemiologinių priemonių kompleksas:

• laiku gydyti ligas;
• higienos taisyklių ir normų laikymasis;
• imunomoduliatorių priėmimas;
• skiepijimas.

Labai svarbu tobulinti paciento būklę - išvengti atkryčio - stebėti jo laikymąsi paprastos taisyklės: reguliari burnos ertmės sanitarija, sukaupto skysčio atsikratymas, fizinis veikla.

fb.ru

Susiję straipsniai