הפטיטיס אוטואימונית

הפטיטיס (דלקת) של הכבד של האטיולוגיה האוטואימונית תוארה לראשונה ב -1951 בקבוצת נשים צעירות. ואז ההיכר העיקרי שלה נחשב רמה גבוהה של gammaglobulin ותגובה טובה הורמון טיפול אדרנוקורטיקוטרופי.

ההשקפות המודרניות על הפטיטיס האוטואימונית הורחבו באופן משמעותי, הודות לגילוי של סודות האימונולוגיה. עם זאת, הגורם המקורי של המחלה, אשר מוביל לייצור נוגדנים בסרום, נשאר ברור.

המחלה מאופיינת בקורס כרוני עם תקופות של החמרה וסיכון משמעותי למעבר לשחמת הכבד. ריפוי זה עדיין לא אפשרי, אבל השילוב של cytostatics ו הורמונים סטרואידים יכול להאריך את חייהם של חולים.

שכיחות

אוטואימוניות הפטיטיס מתייחס למחלות נדירות. במדינות אירופה, יש 16-18 מקרים לכל 100,000 תושבים. על פי נתוני 2015, בחלק מהמדינות הוא מגיע ל -25. נשים חולות 3 פעמים יותר מאשר גברים (כמה מחברים מאמינים כי 8 פעמים). לאחרונה, תועדה צמיחה של המחלה אצל גברים ונשים כאחד.

הסטטיסטיקה חשפה שני "שיא" שיעורי גילוי:

• בקרב צעירים 20-30 שנים;
• קרוב יותר לזקנה 50-70 שנים.

מחקרים מראים כי באירופה וצפון אמריקה, החלקה של הפטיטיס אוטואימונית, מחמישי מכלל הפטיטיס B הכרוני, וכן ביפן הוא גדל ל 85%. אולי זה בגלל רמה גבוהה יותר של אבחנה.

תכנית פשוטה של ​​הפתוגנזה היא מיושנת במידה ניכרת ולא עונה על שאלות רבות

כיצד משתנה רקמה hepatic?

ניתוח היסטולוגית קובע את הנוכחות בכבד של דלקת באזורים נמק סביב הוורידים (periportal). תמונה של הפטיטיס באה לידי ביטוי על ידי נמק הגשר של פרנכימה הכבד, הצטברות גדולה של תאים פלזמה חדירת. לימפוציטים יכולים ליצור זקיקים בדרכי הפורטל, ותאי הכבד שמסביב הופכים למבנים בלוטיים.

חדירת לימפוציטים ממוקמת במרכז האונות. דלקת מרחיבה את הצינורות מר ואת cholangioles בדרכי פורטל, למרות אינו משנה במחיצה ועובר interlobular. ב hepatocytes, שומן ניוון הידרופי נמצא, התאים מלאים תכלילים שומן ו vacuoles עם נוזל.

מה הפרעות של התגובה החיסונית לגרום הפטיטיס?

אימונולוגים מחקר מצאו כי התוצאה הסופית של שחלופים חיסוניים היא ירידה חדה תהליכי רגולציה חיסוניים ברמה של תאי רקמה. כתוצאה מכך, נוגדנים אנטי-גרעיניים לתאי שריר חלקים, ליפופרוטאינים מופיעים בדם. לעתים קרובות, הפרות נמצאות, בדומה לשינויים מערכתיים ב זאבת זאבת אדומה (תופעה LE). לכן, המחלה נקראת גם "הפטיטיס lupoid."

הרבה אנטיגנים אנושיים מעורבים בתגובה עם נוגדנים. הם מיועדים על ידי immunologists אלפביתי קיצורים דיגיטליים. שמות יכולים להיות משמעות רק למומחים:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

הוא האמין כי הגורם המניע של תהליך אוטואימוניות עשויים להיות גורמים נוספים - וירוסים:

• הפטיטיס A, B, C;
• אפשטיין-בארה;
• הרפס (HHV-6 ו- HSV-1).

תפקיד זה הוא שיחק גם על ידי מוצרים ריקבון של תרופות מסוימות

תסמינים של הפטיטיס אוטואימונית

בחצי מהמקרים, הסימפטומים הראשונים של מחלת אוטואימוניות מופיעים בגיל 12 עד 30 שנים. "השיא" השני מופיע אצל נשים לאחר גיל המעבר של גיל המעבר. חלק 1/3 מאופיין כמובן חריפה וחוסר יכולת להבחין בין צורות חריפות אחרות של הפטיטיס ב 3 החודשים הראשונים. ב 2/3 מקרים המחלה יש התפתחות הדרגתית.

הערה:

• הכובד הגובר בהיפוכונדריום מימין;
• חולשה ועייפות;
• ב -30% מהנשים הצעירות מפסיקות את המחזור;
• אולי מצהיבים של העור וסקלרה;
• הגדלת הכבד והטחול.

סימנים אופייניים של שילוב כבד ניזק עם פרעות חיסוניות מתבטאות הבא: פריחות בעור, גירוד, דלקת כיבתה עם כאב thyroiditis פרוגרסיבי שרפרף לקוי (דלקת של בלוטת התריס), כיבי קיבה.

תסמינים פתוגונומוניים של הפטיטיס של טבע אלרגי נעדרים, ולכן במהלך האבחון יש צורך להוציא:

• הפטיטיס ויראלי;
• מחלת וילסון-קונובלוב;
• נזקי כבד אחרים אלכוהוליים ולא אלכוהוליים (דלקת הכבד, hemochromatosis, דיסטרופיה שומן);
• פתולוגיה של רקמת הכבד, שבה מתרחש מנגנון אוטואימוני (שחמת שחפת ראשונית, דלקת כרונית).

הופעת הפטיטיס האוטואימונית בילדים מלווה בקורס הקליני האגרסיבי ביותר ובשחמת המוקדמות. כבר בשלב האבחון במחצית מהמקרים ילדים פיתחו שחמת הכבד.

אחד הסיבוכים של התהליך הפתולוגי

באילו ניתוחים ניתן לבחון את הפתולוגיות האפשריות?

בניתוח של מופע הדם:

• Hypergammaglobulinemia עם ירידה בשיעור אלבומינים;
• הגידול בפעילות ההעברה הוא 5-8 פעמים;
• בדיקה סרולוגית חיובית עבור תאי LE;
• רקמות ונוגדנים אנטי-גרעיניים לרקמות של בלוטת התריס, רירית הקיבה, הכליות, השרירים החלקים.

סוגי הפטיטיס אוטואימונית

בהתאם לתגובות הסרולוגיות, התגלו נוגדנים עצמיים, שלושה סוגים של מחלות נבדלים. התברר שהם נבדלים על, כמובן, הפרוגנוזה בתגובה אמצעים טיפוליים ואת הבחירה של הטיפול האופטימלי של הפטיטיס אוטואימונית.

הקלד- נקרא "anti-ANA חיובי, אנטי סמא". בשנת 80% מהחולים יש נוגדנים antinuclear (ANA) או antigladkomyshechnye (SMA), יותר ממחצית המקרים לתת תשובה חיובית נוגדנים עצמיים ציטופלסמית אנטי נויטרופילים של p-סוג (rANCA). מכה בכל גיל. לרוב - 12-20 שנים ונשים בגיל המעבר.

עבור 45% מהחולים, המחלה במשך 3 שנים ללא התערבות רפואית תסתיים עם שחמת הכבד. טיפול בזמן מספק תגובה טובה לטיפול בקורטיקוסטרואידים. ב -20% מהחולים, נשמרת הפוגה לטווח ארוך גם עם ביטול הטיפול באימונוסופלמנטציה.

סוג II- מאופיין בנוכחות נוגדני תא microsomes ו hepatocytes כליות, שנקרא "אנטי-LKM-1 חיובי". הם נמצאים ב -15% מהחולים, לעתים קרובות יותר בילדות. ניתן לשלב בשילוב עם אנטיגן hepatic ספציפי. הסחף הוא אגרסיבי יותר.

שחמת במהלך התצפית שלוש שנים מתפתח 2 פעמים לעתים קרובות יותר מאשר בסוג הראשון. עמיד יותר לתרופות. ביטול הסמים מלווה בהחרפה חדשה של התהליך.

סוג III- "אנטי-החיובי SLA" אנטיגנים מסיסים בכבד "» LP אנטי-הלבלב-hepato. סימנים קליניים דומים הפטיטיס ויראלי, שחמת המרה הכבד, cholangitis sclerosing. מעניקה תגובות חוצות-סרולוגיות.

מדוע מתרחשות תגובות לחצות?

ההבדל בסוג עולה כי יש להשתמש בו באבחון של הפטיטיס אוטואימונית. זה פוגע קשות על ידי תגובות לחצות. הם אופייניים לסינדרומות שונות שבהן מעורבים מנגנוני החיסון. המהות של תגובות - משנה חיבור יציב של אנטיגנים מסוימים נוגדנים עצמיים, ההתרחשות של תגובות חדשות ונוספות לגירויים אחרים.

מקור התגובות הצולבות אינו ידוע

הסברתי נטייה גנטית מיוחדת ואת הופעתה של מחלה עצמאית, בעוד שלא נחקרו. עבור הפטיטיס האוטואימוניות, התגובות הצולבות מציגות קשיים חמורים באבחון דיפרנציאלי עם:

• הפטיטיס ויראלי;
• הכבד שחמת הכבד;
• דלקת כרונית;
• הפטיטיס קריפטוגנית.

בפועל, מקרים של מעבר של הפטיטיס ל cholangitis chlangitis לאחר מספר שנים ידועים. תסמונת חתך עם הפטיטיס מרה היא אופיינית יותר לחולים מבוגרים, ועם cholangitis לילדים.

כיצד מעריכים את הקשר עם הפטיטיס C כרונית?

זה ידוע כי מהלך של הפטיטיס הכרונית הנגיפית מסומן על ידי תכונות אלרגיות אוטומטי מובהק. בגלל זה, כמה מדענים מתעקשים על זהותו עם הפטיטיס אוטואימונית. בנוסף, לשים לב למערכת היחסים של הפטיטיס C ויראלי עם שלטי החיסון שונים (23% מהחולים). המנגנונים של העמותה הזאת עדיין בלתי מוסברים.

אבל גילה כי הוא ממלא תפקיד של תגובת התפשטות (עלייה במספר) לימפוציטים, שחרור ציטוקינים, היווצרות נוגדנים כחלק בתצהיר באיברים של אנטיגן + נוגדן. תלות מובהקת בתדירות התגובות האוטואימוניות על מבנה הגן של הנגיף לא נחשפה.

ההשקפה המקובלת ביותר היא שהווירוס הוא מפעיל (מפעיל) של היווצרות תהליכים אוטואימוניים

בשל תכונותיו, הפטיטיס C מלווה לעיתים קרובות במחלות שונות. אלה כוללים:

• הרפס דרמטיטיס;
• דלקת התריס האוטואימונית;
• זאבת אדמנתית מערכתית אדומה.
• קוליטיס לא-נוגדי;
• אריתמה אדומה;
• ויטיליגו;
• אורטיקריה;
• גלומרולונפריטיס;
• פיברוזיס;
• דלקת חניכיים;
• מיוסיטיס מקומי;
• אנמיה המוליטית;
• טרומבוציטופני פורפורה אידיופטית;
• שטוח שטוח;
• אנמיה מזיקה;
• דלקת מפרקים שגרונית ועוד.

שינויים אופייניים בידיים של דלקת מפרקים שגרונית

אבחון

ההמלצות המתודולוגיות שאומצו על ידי קבוצת המומחים הבינלאומית קובעות קריטריונים להסתברות לאבחון דלקת כבד אוטואימונית. חשיבותם של סמני הנוגדנים בסרום המטופל חשובה:

• אנטי-גרעיני (ANA);
• כדי microsomes של הכליות והכבד (אנטי LKM);
• כדי להחליק תאי שריר (SMA);
• מסיס כבד (SLA);
• hepatic-pancreatic (LP);
• asialo-glycoprotein לקולטנים (לקטינים בכבד);
• אל קרום פלזמה של hepatocytes (LM).

במקרה זה, יש צורך להוציא את החולה מהקשר עם השימוש בסמים hepatotoxic, עירויי דם, אלכוהוליזם. הרשימה כוללת גם קישור עם הפטיטיס זיהומיות (על ידי סמנים פעילות בסרום).

הרמה של סוג אימונוגלובולין G (IgG) ו γ-globulins צריך לחרוג נורמלית לא פחות מ 1.5 פעמים, בדם יש עלייה transaminases (aspartic ו אלאנין) ו phosphatase אלקליין.

ההמלצות לוקחות בחשבון כי מ 38 ל 95% מהחולים עם שחמת שחמת ו cholangitis לתת תגובות זהות לסמנים. מוצע לשלב אותם עם אבחנה של "תסמונת צלב". במקרה זה, התמונה הקלינית של המחלה מעורבת (10% מהמקרים).

עבור שחמת המרה, האינדיקאטורים של תסמונת צולבת הם שניים מהבאים:

• IgG עולה על הנורמה על ידי 2 פעמים;
• Alinine aminotransaminase הוא גדל 5 פעמים או יותר;
• נוגדנים לרקמת שריר חלקה מזוהים ב titer (דילול) יותר מ 1:40;
• ביופסיה של הכבד נקבעים נמק perpportal צעד.

היישום של טכניקה immunofluorescence עקיף יכול מבחינה טכנית לתת תגובה חיובית כוזב נוגדנים. התגובה על הזכוכית (invitro) אינו מסוגל להתאים באופן מלא לשינויים בגוף. זה צריך להילקח בחשבון במחקרים.

עבור התסמונת של דבק cholangitis הם אופייניים:

• סימנים של cholestasis (החזקת מרה) עם fibrosing של קירות צינורי;
• לעיתים קרובות יש דלקת של המעי;
• cholangiography - המחקר של פטנטיות של צינורות המרה מתבצעת על ידי הדמיה תהודה מגנטית, transdermally ו transversally, מדרדר, בצורת בצורת הצרות מבנים בתוך הצינורות המרה נחשפים.

ביופסיה של הכבד מציגה שינויים בשלב מוקדם של צינוריות תוך-רחמיות קטנות (בצקת והתפשטות או היעלמות מוחלטת), קיפאון מרה

קריטריונים אבחוניים עבור תסמונת חתך עם cholangitis הם:

• את הצמיחה של transaminases ו phosphatase אלקליין;
• בחצי מהמטופלים רמת phosphatase אלקליין היא נורמלית;
• עלייה בריכוז של אימונוגלובולינים מסוג G;
• זיהוי של נוגדנים בסרום SMA, ANA, pANCA;
• אישור טיפוסי על ידי cholangiography, בדיקה היסטולוגית;
• עם מחלת קרוהן או קוליטיס כיבית.

טיפול הפטיטיס אוטואימונית

מטרת הטיפול היא למנוע את התקדמות התהליך האוטואימוני בכבד, את הנורמליזציה של המדדים של כל המינים המטבוליים, את התוכן של אימונוגלובולינים.חולה בכל גיל מוצע להפחית את העומס על הכבד עם דיאטה וסגנון חיים. עבודה פיזית צריך להיות מוגבל, אדם חולה צריך להיות מותר לנוח לעתים קרובות.

קבלת פנים אסורה בהחלט:

• אלכוהול;
• שוקולד וממתקים;
• זנים שומניים של בשר ודגים;
• מוצרים המכילים שומנים ממוצא מן החי;
• מוצרים מעושנים וחדים;
• קטניות;
• זועם;
• תרד.

מומלץ:

• בשר ודגים רזים;
• דייסה;
• מרקים, מוצרי חלב וירקות;
• סלטים לבושים בשמן צמחי;
• יוגורט, גבינת קוטג ';
• פירות.

השיטה של ​​צלייה אינו נכלל, כל הכלים מבושלים בצורה מבושלת או מאודה. בהחרפה מומלץ לארגן שש ארוחות ביום, בתקופה של הפוגה יש מספיק שגרה.

בעיות של טיפול תרופתי

מנגנון פתוגנטי מורכב של המחלה מאלץ אותנו לחשוב על ההשפעה האפשרית של התרופות עצמן. לכן, מומחים בינלאומיים פיתחו המלצות קליניות בהן נקבעו אינדיקציות לטיפול.

תכנית הטיפול נבחרת בנפרד

כדי להתחיל קורס של טיפול, החולה צריך להיות מספיק תסמינים קליניים וסימני מעבדה פתולוגיה:

• Alanine transaminase גבוה מהרגיל;
• aspartic - 5 פעמים גבוה יותר מאשר הערך הרגיל;
• gamma globulins בסרום מוגדלות 2 פעמים;
• שינויים אופייניים בביופסיות של רקמת הכבד.

האינדיקציות היחסיות הן: היעדר סימפטומים או ביטוי חלש, רמת gamma globulin מתחת להכפיל את הנורמה, הריכוז של transaminase aspartic מגיע 3-9 נורמות, תמונה היסטולוגית של הפטיטיס periportal.

טיפול מכוונן הוא התווית במקרים הבאים:

• למחלה אין תסמינים ספציפיים של התבוסה;
• מלווה בחמת שחמת הפה של הכבד עם דימום מוושט של דליות;
• Asaminic transaminase הוא פחות משלוש נורמות;
• היסטולוגית, שחמת בלתי פעיל, מספר מופחת של תאים (cytopenia), סוג הפורטל של הפטיטיס.

כטיפול פתוגנטי, גלוקוקורטיקוסטרואידים משמשים (Methylprednisolone, Prednisolone). לתרופות אלה יש השפעה חיסונית (תומכת) על תאי T. פעילות מוגברת מפחיתה תגובות אוטואימוניות נגד hepatocytes. טיפול בקורטיקוסטרואידים מלווה בהשפעה שלילית על בלוטות האנדוקריניות, התפתחות הסוכרת;

• תסמונת "קושינג";
• יתר לחץ דם;
• אוסטאופורוזיס של עצמות;
• גיל המעבר אצל נשים.

Budesonide רגיש יותר לקולטני התא, פחות קשורה לביטויים שליליים

סוג אחד של תרופה הוא prescribed (monotherapy) או שילוב עם cytostatics (Delagil, Azathioprine). התוויות נגד לשימוש Azathioprim הם חוסר סובלנות הפרט, חשד של neoplasm ממאיר, ציטופניה, הריון.

הטיפול מתבצע במשך זמן רב, במינונים גדולים הראשונים מוחלים, ואז הם עוברים לתמיכה. ביטול מומלץ לאחר 5 שנים, בכפוף לאישור של הפוגה מתמשכת, כולל תוצאות ביופסיה.

חשוב לזכור ששינויים חיוביים בבדיקה ההיסטולוגית מופיעים 3-6 חודשים לאחר ההתאוששות הקלינית והביוכימית. יש צורך להמשיך לקחת סמים כל הזמן הזה.

עם מהלך קבוע של המחלה, החמרות תכופות במשטר הטיפול כוללות:

• Cyclosporin A,
• Mycophenolate mofetil,
• Infliximab,
• Rituximab.

בעת זיהוי הקשר עם cholangitis, Ursosan הוא prescribed עם Prednisolone. לפעמים מומחים מאמינים כי ניתן להשתמש בהכנות אינטרפרון לטיפול בפטיטיס אוטואימונית בחישוב ההשפעה האנטי-ויראלית:

• Roferon A,
• פגאזיס,
• רפרון,
• אלפארון,
• Intron A,
• פגינטרון.

ההכנות מכילות חומצות אמינו הקרובות ביותר להרכב האנושי

תופעות הלוואי כוללות מצב דיכאון, ציטופניה, בלוטת התריס (ב -20% מהחולים), התפשטות הזיהום לאיברים ומערכות. בהיעדר יעילות של טיפול במשך ארבע שנים ונוכחות של התקפים תכופים, השיטה היחידה לטיפול היא השתלת כבד.

אילו גורמים קובעים את הפרוגנוזה של המחלה?

הפרוגנוזה של מהלך הפטיטיס האוטואימונית נקבעת בעיקר על ידי פעילות של תהליך דלקתי. לשם כך, נעשה שימוש בבדיקות דם ביוכימיות מסורתיות: הפעילות של asinate aminotransferase גבוהה פי 10 מהרגיל, עולה עודף משמעותי של ספירת גמא גלובולין.

נמצא כי אם רמת transaminase aspartic עולה על רמה נורמלית על ידי 5 פעמים ואת האימונוגלובולינים של סוג E גבוהים פי שניים, 10% מהחולים יכולים לקוות שיעור הישרדות של עשר שנים.

עם קריטריונים נמוכים יותר לפעילות דלקתית, המדדים טובים יותר:

• במשך 15 שנים, 80% מהחולים יכולים לחיות, במהלך תקופה זו, חצי שחמת הכבד נוצר;
• עם מעורבות של ורידים מרכזיים של דלקת ואונות הכבד, 45% מהחולים מתים תוך חמש שנים, 82% מהם יש שחמת.

היווצרות שחמת הפטיטיס האוטואימונית נחשבת לגורם פרוגנוסטי שלילי. 20% מהחולים הללו מתים בתוך שנתיים של דימום, 55% יכולים לחיות 5 שנים.

במקרים נדירים, לא מסובכים על ידי מיימת ו אנצפלופתיה, לתת תוצאות טובות על טיפול עם סטרואידים ב 20% מהחולים. למרות מחקרים רבים, המחלה נחשבת חשוכת מרפא, אם כי ישנם מקרים של ריפוי עצמי. יש לחפש פעיל עבור שיטות של עיכוב נזק כבד.