Autoimuni hepatitis

Hepatitis (upala) jetre autoimune etiologije najprije je opisan 1951. godine u skupini mladih žena. Zatim je njegova glavna značajka bila visoka razina gama globulina i dobra reakcija na terapiju adrenokortikotropnim hormonom.

Suvremeni pogledi na autoimuni hepatitis značajno su se proširili zahvaljujući otkrivanju tajni imunologije. Međutim, izvorni uzrok bolesti, koji dovodi do proizvodnje protutijela u serumu, ostaje nejasno.

Bolest karakterizira kronični tijek s razdobljima pogoršanja i značajan rizik od prijelaza na cirozu jetre. Lijek je još nije moguće, ali kombinacija citostatika i steroidnih hormona može produžiti život pacijenata.

rasprostranjenost

Autoimuni hepatitis odnosi se na rijetke bolesti. U europskim zemljama ima 16-18 slučajeva na 100.000 stanovnika. Prema podacima iz 2015. godine, u nekim zemljama ona doseže 25. Žene su bolesne 3 puta češće od muškaraca (neki autori vjeruju 8 puta). Nedavno je dokumentiran rast bolesti u muškaraca i žena.

Statistika je otkrila dvije brzine otkrivanja "vrha":

• među mladima 20-30 godina;
• bliže starosti u 50-70 godina.

Istraživanja pokazuju da je u Europi i Sjevernoj Americi, udio autoimunog hepatitisa, petina svih kroničnog hepatitisa B, te u Japanu raste na 85%. Možda je to zbog više razine dijagnoze.

Pojednostavljena shema patogeneze znatno je zastarjela i ne odgovara na mnoga pitanja

Kako se mijenjaju jetreni tkiva?

Histološka analiza određuje prisutnost jetre upala i područja nekroze oko vene (periportal). Bojanja hepatitis izražava zatvaranje nekrozu jetre parenhima, veliku akumulaciju stanica u plazma infiltrata. Limfociti mogu oblikovati folikule na portalnim načinima, a okolne stanice jetre pretvaraju se u žljezdane strukture.

Limfocitna infiltracija nalazi se u središtu režnja. Upala se proteže na žučnih vodova i cholangioles portal trakta, iako se ne mijenja septuma i interloburalnih poteze. U hepatocitima se nalazi mast i hidropična distrofija, stanice su pune masnih inkluzija i vakuole s tekućinom.

Koji poremećaji imunog odgovora uzrokuju hepatitis?

Istraživanje Imunolozi utvrdio da je krajnji rezultat imuni pregradnje je oštar pad u regulaciju procesa imunološke na razini stanica tkiva. Kao rezultat toga, antinuklearna antitijela za glatke mišićne stanice, lipoproteini se pojavljuju u krvi. Često se utvrđuju kršenja, slične sustavnim promjenama u crvenom lupus erythematosusu (LE fenomen). Stoga se ta bolest naziva i "lupoidni hepatitis".

Puno ljudskih antigena uključeno je u reakciju s protutijelima. Oni su imenovani imunologima abecednim i digitalnim kraticama. Imena mogu značiti samo za stručnjake:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Vjeruje se da uzrok uzroka autoimunog procesa može biti dodatni čimbenik - virusi:

• hepatitis A, B, C;
• Epstein-Barr virus;
• herpes (HHV-6 i HSV-1).

Ovu ulogu igraju i proizvodi propadanja nekih lijekova

Simptomi autoimunog hepatitisa

U polovici slučajeva početni simptomi autoimune bolesti pojavljuju se u dobi od 12 do 30 godina. Drugi "vrh" pojavljuje se kod žena nakon uspostave menopauze menopauze. 1/3 dijela karakterizira akutni tečaj i nemogućnost razlikovanja od ostalih akutnih oblika hepatitisa u prva 3 mjeseca. U 2/3 slučajeva bolest se postupno razvija.

Pacijenti napomenuti:

• rastuću težinu u hipohondriju na desnoj strani;
• slabost i umor;
• u 30% mladih žena, menstruacijske stanice;
• eventualno yellowing od kože i sclera;
• povećanje jetre i slezene.

Karakteristični znakovi kombinaciji jetre oštećenja s imunološkim poremećajima izražene u: osip, svrbež, ulcerativni kolitis boli i poremećena stolica progresivnog tiroiditis (upala štitnjače), čireva na želucu.

Patoognomonični simptomi hepatitisa alergijske prirode su odsutni, pa je tijekom dijagnostike potrebno isključiti:

• virusni hepatitis;
• Wilson-Konovalov bolest;
• ostalo alkoholno i bezalkoholno oštećenje jetre (hepatitis lijekova, hemokromatoza, masna distrofija);
• abnormalno tkivo jetre, koja se pojavljuje u autoimunološkim mehanizmima (primarna bilijarna ciroza, sklerozni kolangitis).

Pojava autoimunog hepatitisa kod djece popraćena je najagresivnijim kliničkim tečajem i ranom cirozom. Već u fazi dijagnoze u polovici slučajeva djeca su razvila ciroza jetre.

Jedna od komplikacija patološkog procesa

Koje su analize vjerojatno ocjenjivane patologije?

U analizi krvi prikazati:

• Hypergammaglobulinemija sa smanjenjem udjela albumina;
• povećanje aktivnosti transferaze je 5-8 puta;
• pozitivan serološki test za LE stanice;
• tkanine i antinuklearna antitijela u tkivu štitnjače, sluznice želuca, bubrega, glatkim mišićima.

Vrste autoimunih hepatitisa

Ovisno o serološkim odgovorima, utvrđene su autoantitijela, razlikuju se tri vrste bolesti. Ispostavilo se oni razlikuju po, naravno, prognoza odgovor na terapijske mjere i izbor optimalnog liječenja autoimunog hepatitisa.

Tip I- nazvan je "anti-ANA pozitivan, anti-SMA". U 80% bolesnika ima antinuclear antitijela (ANA) ili antigladkomyshechnye (SMA), više od polovice slučajeva dati pozitivan odgovor na anti-neutrofilnih citoplazmatska autoantitijela p-tipa (Ranca). Udaranje bilo koje dobi. Najčešće - 12-20 godina i žena u menopauzi.

Za 45% bolesnika, bolest koja traje 3 godine bez medicinske intervencije završava s cirozom. Pravodobno liječenje daje dobar odgovor na terapiju kortikosteroidima. U 20% pacijenata, dugoročna remisija održava se čak i ukidanjem imunosuplementa liječenja.

Tip II- karakterizira prisutnost antitijela na stanične mikrosomima i hepatocitima bubrega, pod nazivom „anti-LKM-1 pozitivnih”. Pronađeni su u 15% pacijenata, češće u djetinjstvu. Može se kombinirati u kombinaciji s specifičnim antigenom jetre. Adrift je agresivniji.

Cirroza tijekom trogodišnjeg promatranja razvija se dva puta češće nego u prvom tipu. Otporniji na lijekove. Ukidanje lijekova prati novo pogoršanje procesa.

Tip III- "anti-SLA pozitivno" na antigen koji je topljiv u jetra i na hepatičko-pankreatični "anti-LP". Klinički znakovi slični su virusnom hepatitisu, jetrenoj epileptičnoj cirozi, scleroznom kolangitisu. Pruža cross-serološke reakcije.

Zašto se javljaju križne reakcije?

Razlika u tipu sugerira da se treba koristiti u dijagnozi autoimunog hepatitisa. To je ozbiljno otežano križnim reakcijama. Oni su tipični za različite sindrome u kojima su uključeni imunološki mehanizmi. Bit reakcija je promjena stabilne veze određenih antigena i autoantitijela, pojava novih dodatnih reakcija na druge podražaje.

Podrijetlo križnih reakcija ostaje nepoznato

Objasnila je posebnu genetsku predispoziciju i nastanak neovisne bolesti, dok neistražena. Za autoimuni hepatitis, križne reakcije predstavljaju ozbiljne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s:

• virusni hepatitis;
• hepatična bilijarna ciroza;
• sklerozirajući kolangitis;
• kriptogenog hepatitisa.

U praksi su poznati slučajevi prijelaza hepatitisa do sklerozirajućeg kolangitisa nakon nekoliko godina. Sindrom križnog presjeka s bilijarnim hepatitisom je tipičniji za odrasle pacijente, a kod kolangitisa za djecu.

Kako se procjenjuje odnos s kroničnim hepatitisom C?

Poznato je da je tijek kroničnog virusnog hepatitisa C obilježen izraženim autoalergijskim značajkama. Zbog toga neki znanstvenici inzistiraju na njegovu identitetu s autoimunim hepatitisom. Osim toga, obratite pažnju na odnos virusnog hepatitisa C s različitim extrahepatičnim imunološkim znakovima (u 23% pacijenata). Mehanizmi ove udruge još uvijek su neobjašnjivi.

Ali, to je utvrdio da igra ulogu proliferacije odgovor (porast broja) limfocita, otpuštanje citokina, formiranje autoantitijela i taloženje u organima antigena + antitijela. Neposredna ovisnost učestalosti autoimunih reakcija na strukturu gena virusa nije otkrivena.

Najviše prihvatljiv pogled je da je virus aktivator (okidač) formiranja autoimunih procesa

Zbog svojih svojstava, hepatitis C često prati mnoge različite bolesti. To uključuje:

• herpes dermatitis;
• autoimuni tiroiditis;
• crveni sistemski lupus eritematosus;
• ulcerativni nespecifični kolitis;
• čvorna eritema;
• vitiligo;
• hives;
• glomerulonefritis;
• fibroza alveolitis;
• gingivitisa;
• lokalni miozitis;
• hemolitička anemija;
• trombocitopenična idiopatska purpura;
• ravni lišaj;
• perniciozna anemija;
• reumatoidnog artritisa i drugih.

Tipične promjene u rukama reumatoidnog artritisa

dijagnostika

Metodološke preporuke koje je usvojila međunarodna skupina stručnjaka utvrđuju kriterije za vjerojatnost dijagnoze autoimunog hepatitisa. Značaj markera protutijela u serumu pacijenta je važan:

• antinuklearna (ANA);
• na mikrosome bubrega i jetre (anti-LKM);
• glatke mišićne stanice (SMA);
• jetreni topljivi (SLA);
• hepatičko-pankreatični (LP);
• azalo-glikoprotein na receptore (hepatičko lektin);
• na plazmatsku membranu hepatocita (LM).

U ovom slučaju potrebno je isključiti pacijenta iz povezanosti s uporabom hepatotoksičnih lijekova, transfuzija krvi, alkoholizma. Popis također uključuje vezu s infektivnim hepatitisom (markerima aktivnosti seruma).

Razina imunoglobulina tipa G (IgG) i γ-globulina bi trebala prelaziti normalno ne manje od 1,5 puta, au krvi ima povećanje transaminaza (asparagin i alanin) i alkalne fosfataze.

Preporuke uzimaju u obzir da od 38 do 95% bolesnika s bilijarnom cirozom i kolangitisom daju identične reakcije na markere. Predlaže se kombinirati ih s dijagnozom "križnog sindroma". U ovom slučaju, klinička slika bolesti je miješana (10% slučajeva).

Za bilijarne ciroze pokazatelji križnog sindroma su dva od sljedećih:

• IgG prelazi vrijednost za 2 puta;
• Alanin aminotransaminaza se povećava 5 ili više puta;
• protutijela na glatko mišićno tkivo detektirana su titrom (razrjeđivanje) više od 1:40;
• u biopsiji jetre određena je koračna periportalna nekroza.

Primjena tehnike neizravne imunofluorescencije tehnički može dati lažno pozitivan odgovor na antitijela. Reakcija na staklu (invitro) ne može u potpunosti odgovarati promjenama u tijelu. To se mora uzeti u obzir u studijama.

Za sindrom ljepljivog kolangitisa su karakteristični:

• znakovi kolestaza (zadržavanje žuči) s fibrozom cijevnih zidova;
• često postoji istodobna upala crijeva;
• kolangiografija - proučavanje prohodnosti žučnih kanala obavlja se pomoću magnetske rezonancije, transdermalno i poprečno, retrogradne sužavajuće strukture u žilnim kanalima u obliku prstena.

Biopsija jetre prikazuje promjene u ranom stadiju malih intrahepatičkih kanala (bubrenja i proliferacije ili potpuni nestanak), žučne staza

Dijagnostički kriteriji za poprečni presjek s kolangitisom su:

• rast transaminaza i alkalne fosfataze;
• u polovici bolesnika razina alkalne fosfataze je normalna;
• povećanje koncentracije imunoglobulina tipa G;
• otkrivanje serumskih antitijela SMA, ANA, pANCA;
• tipična potvrda kolangiografijom, histološki pregled;
• povezanost s Crohnova bolest ili ulcerativni kolitis.

Liječenje autoimunog hepatitisa

Zadatak terapije - prevencija progresije autoimunog procesa u jetri, normalizacija svih vrsta metabolizma, sadržaj immunoglobulinov.Patsientu svih uzrasta nudi putem prehrane i načina života da se smanji opterećenje na jetru. Fizički rad bi trebao biti ograničen, bolesnoj osobi treba dopustiti da se odmori često.

Strogo zabranjeni prijem:

• alkohol;
• čokolada i slatkiši;
• masne sorte mesa i ribe;
• svi proizvodi koji sadrže masti životinjskog podrijetla;
• dimljeni i oštri proizvodi;
• mahunarke;
• loboda;
• špinat.

preporučuje se:

• mlitavo meso i ribu;
• žitarice;
• juhe, mliječni proizvodi i povrće;
• salate odjevene biljnim uljem;
• jogurt, sir;
• voće.

Isključena je metoda pečenja, sva su jela kuhana u kuhanom obliku ili steamed. U pogoršanju preporuča se organizirati šest jela dnevno, au razdoblju remisije postoji dovoljno rutina.

Problemi terapije lijekovima

Složeni patogenetski mehanizam bolesti nas prisiljava da se složimo s mogućim utjecajem lijekova sami. Stoga su međunarodni stručnjaci razvili kliničke preporuke u kojima su utvrđene indikacije za liječenje.

Shema terapije odabrana je pojedinačno

Za početak terapije pacijent treba imati dovoljno kliničkih simptoma i laboratorijskih znakova patologije:

• Alanin transaminaza je veća od normalne;
• asparagin - 5 puta veća od normalne vrijednosti;
• gama globulini u serumu su povećani 2 puta;
• karakteristične promjene u biopsijama jetrenog tkiva.

Za relativne indikacije uključuju: odsutnost ili slaba ekspresiju simptoma, razine gama-globulin manje nego dvostruko normu, asparaginske koncentracija doseže transaminaze 3-9 standarda, histologiju periportnom hepatitis.

Ciljano liječenje je kontraindicirano u sljedećim slučajevima:

• bolest nema specifične simptome poraza;
• praćen dekompenziranom cirozom jetre s krvarenjem iz jednjaka varikoznih vena;
• Asparaginska transaminaza je manja od tri norme;
• histološki, neaktivna ciroza, smanjeni broj stanica (citopenija), portal tip hepatitisa.

Steroidi (metilprednizolon, prednizolon) koriste se kao patogenog terapiji. Ti lijekovi imaju imunosupresivno (podržavajuće) djelovanje na T stanice. Povećana aktivnost smanjuje autoimune reakcije protiv hepatocita. Liječenje kortikosteroidima prati negativan učinak na endokrine žlijezde, razvoj dijabetesa;

• sindrom "Cushing's";
• hipertenzija;
• osteoporoza kostiju;
• menopauza kod žena.

Budesonid je osjetljiviji na receptore stanica, manje povezan s negativnim manifestacijama

Propisana je jedna vrsta lijeka (monoterapija) ili kombinacija s citostaticima (Delagil, Azathioprine). Kontraindikacije za upotrebu Azatioprima smatra pojedinac netolerancije, sumnja malignosti, citopeniju, trudnoće.

Liječenje se vrši dulje vrijeme, prvo se primjenjuju velike doze, a zatim se prebacuju na potporne. Otkaz se preporuča nakon 5 godina, uz potvrdu trajne remisije, uključujući rezultate biopsije.

Važno je uzeti u obzir da se pozitivne promjene u histološkom pregledu javljaju 3-6 mjeseci nakon kliničkog i biokemijskog oporavka. Potrebno je nastaviti uzimati lijekove sve to vrijeme.

Uz stalni tijek bolesti, česte exacerbations u režimu liječenja uključuju:

• Ciklosporin A,
• Mikofenolat mofetil,
• infliksimab,
• Rituksimab.

Kod identifikacije veze s kolangitisom, Ursosan se propisuje Prednizolonom. Ponekad stručnjaci smatraju moguću uporabu u liječenju autoimunih hepatitis interferona pripravaka temeljenih na antivirusno djelovanje:

• Roferon A,
• Pegasys,
• IFN,
• Alfaferon,
• Intron A,
• PegIntron.

Pripravci sadrže aminokiseline koje su najbliže u sastavu na ljudski interferon

Nuspojave uključuju depresivno stanje, citopeniju, tiroiditis (u 20% bolesnika), širenje infekcije u organe i sustave. U nedostatku učinkovitosti terapije za četverogodišnje razdoblje i prisutnosti čestih relapsa, jedina metoda terapije je transplantacija jetre.

Koji čimbenici određuju prognozu bolesti?

Prognoza tijeka autoimunog hepatitisa određuje se prvenstveno aktivnošću upalnog procesa. Za to je korištenjem tradicionalnih biokemijskih krvi: aminotransferaze aktivnost aspartat 10 puta veća od normalne, postoji značajan višak indeksa gammaglobulin.

Utvrđeno je da ako je razina veća od normalne asparaginske transaminaza 5 puta i imunoglobulina tipa E 2 puta veća od 10% pacijenata može očekivati ​​da će deset opstanak.

S nižim kriterijima za upalnu aktivnost pokazatelji su povoljniji:

• Za 15 godina 80% pacijenata može živjeti tijekom tog perioda polu-formirane ciroze jetre;
• Uz uključivanje središnjih vena u upale i režnje jetre, 45% pacijenata umre u roku od pet godina, od kojih 82% ima cirozu.

Formiranje ciroze u autoimunom hepatitisu smatra se nepovoljnim prognostičkim faktorom. 20% tih bolesnika umire unutar dvije godine od krvarenja, 55% može živjeti 5 godina.

Rijetki slučajevi, koji nisu komplicirani ascitesom i encefalopatijom, daju dobre rezultate u terapiji kortikosteroidima u 20% bolesnika. Unatoč brojnim studijama, bolest se smatra neizlječivim, iako postoje slučajevi samoizlječenja. U tijeku je aktivno traženje metoda odgađanja oštećenja jetre.