Otoimmün Hepatit

Otoimmün etiyolojisinin karaciğerindeki hepatit (iltihap) ilk kez 1951 yılında bir grup genç kadında tanımlanmıştır. Daha sonra, ana ayırt edici özelliği, yüksek bir gamma globülin seviyesi ve adrenokortikotropik hormon ile tedaviye iyi bir reaksiyondu.

Otoimmün hepatit hakkındaki modern görüşler, immünolojinin sırlarının açıklanması sayesinde önemli ölçüde genişlemiştir. Bununla birlikte, serumda antikor üretimine yol açan hastalığın asıl nedeni belirsizliğini korumaktadır.

Hastalık alevlenme dönemleri ve karaciğer sirozu önemli bir risk riski ile kronik bir seyir ile karakterizedir. Tedavi henüz mümkün değildir, ancak sitostatik ve steroid hormonların kombinasyonu hastaların ömrünü uzatabilir.

yaygınlık

Otoimmün hepatit nadir hastalıklara işaret eder. Avrupa ülkelerinde, 100.000 nüfus başına 16-18 vaka vardır. 2015 verilerine göre, bazı ülkelerde 25'e ulaşıyor. Kadınlar erkeklerden 3 kat daha sık hastalanırlar (bazı yazarlar 8 kez inanırlar). Son zamanlarda, hem erkeklerde hem de kadınlarda hastalığın gelişimi belgelenmiştir.

İstatistikler iki "tepe" algılama oranını ortaya çıkardı:

• 20-30 yaş arası gençler arasında;
• 50-70 yaşlarında yaşlılığa daha yakın.

Çalışmalar Avrupa ve Kuzey Amerika, otoimmün hepatit payı, tüm kronik hepatit B beşte, ve Japonya'da bu% 85'e büyür olduğunu göstermektedir. Belki de bu daha yüksek bir tanı seviyesinden kaynaklanmaktadır.

Patogenezin basitleştirilmiş şeması oldukça modası geçmiş ve birçok soruya cevap vermiyor.

Karaciğer dokusu nasıl değişir?

Histolojik analizler, inflamasyonun karaciğerindeki varlığını ve damarların çevresindeki nekroz bölgelerini (periportal) belirler. Boyama hepatit, karaciğer parankimi köprü nekroz infiltratlarda plazma hücrelerinin büyük bir birikimi ifade edilmiştir. Lenfositler portal yollarla foliküller oluşturabilir ve çevredeki karaciğer hücreleri glandüler yapılara dönüşebilir.

Lenfositik infiltrasyon lobların merkezinde yer alır. septal ve interlobuler hamle değişmez, ancak iltihap, safra kanallarına uzanan ve portal yoluna cholangioles. Hepatositlerde yağ ve hidropik distrofi bulunur, hücreler sıvı kapanımları ve sıvı içeren vaküollerle doldurulur.

İmmün yanıtın hangi bozuklukları hepatite yol açar?

Araştırma Bağışıklık bağışıklık yeniden düzenlemeler en son sonucu, doku hücrelerinin seviyesinde bağışıklık düzenleme işlemlerinde keskin bir düşüş olduğunu bulduk. Sonuç olarak, düz kas hücrelerine antinükleer antikorlar, lipoproteinler kanda görünür. Çoğunlukla, kırmızı lupus eritematozusundaki (LE fenomeni) sistemik değişikliklere benzer ihlaller bulunur. Bu nedenle, hastalığa "lupoid hepatit" de denir.

Antikorlarla reaksiyona birçok insan antijeni katılır. Onlar immünologlar alfabetik ve dijital kısaltmalar tarafından belirlenir. İsimler sadece uzmanlar için bir şey ifade edebilir:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Otoimmün bir sürecin tetikleyici nedeninin ek faktörler-virüsler olabileceğine inanılmaktadır:

• hepatit A, B, C;
• Epstein-Barr virüsü;
• uçuklar (HHV-6 ve HSV-1).

Bu rol aynı zamanda bazı ilaçların bozunma ürünleri tarafından da oynanır

Otoimmün hepatit belirtileri

Olguların yarısında, otoimmün hastalığın ilk belirtileri 12 ila 30 yaşlarında görülür. İkinci "zirve", menopoz menopozunun kurulmasından sonra kadınlarda görülür. 1/3 kısım akut seyir ve ilk 3 ayda diğer akut hepatit formlarından ayırt edilememesi ile karakterizedir. 2/3 vakada hastalık yavaş yavaş gelişir.

Hastalar not:

• sağdaki hipochondriumda artan ağırlık;
• halsizlik ve halsizlik;
• genç kadınların menstruasyonunun% 30'unda durur;
• muhtemelen deri ve skleranın sararması;
• karaciğer ve dalak büyümesi.

ifade, bağışıklık bozukluklarına sahip karaciğer hasarı kombinasyon karakteristik işaretler aşağıdaki gibidir: deri döküntüleri, kaşıntı, ağrı ve bozulmuş dışkı progresif tiroidit (tiroidin iltihabı), mide ülserli ülseratif kolit.

Alerjik doğanın hepatitinin patojenik semptomları yoktur, bu nedenle tanılama sırasında dışlamak gerekir:

• viral hepatit;
• Wilson-Konovalov hastalığı;
• diğer alkolik ve alkolsüz karaciğer hasarı (ilaç hepatit, hemokromatoz, yağlı distrofi);
• Bir otoimmün mekanizmanın yer aldığı hepatik dokunun patolojisi (biliyer primer siroz, sklerozan kolanjit).

Çocuklarda otoimmün hepatitin başlangıcına en agresif klinik seyir ve erken siroz eşlik eder. Zaten vakaların yarısında tanı aşamasında olan çocuklar karaciğer sirozu gelişmiştir.

Patolojik sürecin komplikasyonlarından biri

Muhtemel patolojiler hangi analizlerle yargılanır?

Kan gösterisinin analizinde:

• Hipergammaglobulinemi albüminlerin oranında azalma ile;
• transferaz aktivitesindeki artış 5-8 kat;
• LE hücreleri için pozitif serolojik test;
• Tiroid bezi, mide mukozası, böbrekler, düz kasların dokularına doku ve antinükleer antikorlar.

Otoimmün hepatit çeşitleri

Serolojik yanıtlara bağlı olarak, otoantikorlar tespit edildi, üç hastalık tipi ayırt edildi. Kurslarda farklılıklar gösterdiği, terapötik önlemlere yanıtın prognozu ve otoimmün hepatit için optimal tedavi seçimi olduğu ortaya çıkmıştır.

Tip I- "anti-ANA pozitif, anti-SMA" olarak adlandırıldı. Antikor antikorları (ANA) veya anti-düz kas antikorları (SMA) hastaların% 80'inde bulunur, vakaların yarısından fazlası p-tipi (pANCA) sitoplazmik antineutrofil otoantikorlarına pozitif bir yanıt verir. Her yaşta çarpıcı. Çoğu zaman - 12-20 yıl ve menopozdaki kadınlar.

Hastaların% 45'inde, tıbbi müdahale olmaksızın 3 yıldır hastalık sirozla sonuçlanacaktır. Zamanında tedavi, kortikosteroid tedavisine iyi bir yanıt sağlar. Hastaların% 20'sinde, immünosuperasyon tedavisinin kaldırılmasıyla bile uzun süreli remisyon korunur.

Tip II- hepatositlerin ve böbreklerin hücresel mikrozomlarına karşı antikorların varlığından farklı olarak "anti-LKM-1 pozitif" olarak adlandırılır. Hastaların% 15'inde, daha sıklıkla çocuklukta bulunurlar. Spesifik bir hepatik antijen ile kombinasyon halinde birleştirilebilir. Adrift daha agresif.

Üç yıllık gözlem sırasında siroz, ilk tipte 2 kat daha fazla gelişir. İlaçlara daha dayanıklıdır. İlaçların kaldırılmasına, sürecin yeni bir ağırlaşması eşlik ediyor.

Tip III- Hepatik çözünür antijene ve hepatik pankreatik "anti-LP" ye "anti-SLA pozitif". Klinik belirtiler viral hepatit, hepatik biliyer siroz, sklerozan kolanjit benzeridir. Çapraz serolojik reaksiyonlar verir.

Çapraz reaksiyonlar neden oluşur?

Tiplerdeki farklılık, otoimmün hepatit tanısında kullanılması gerektiğini düşündürmektedir. Bu çapraz reaksiyonlarla ciddi şekilde engellenir. Bağışıklık mekanizmalarının dahil olduğu farklı sendromlar için tipiktirler. Reaksiyonların özü, belirli antijenlerin ve otoantikorların stabil bağlantısında, diğer uyarıcılara yeni ek reaksiyonların ortaya çıkmasında bir değişikliktir.

Çapraz reaksiyonların kaynağı bilinmemektedir.

Keşfedilmemiş, özel bir genetik yatkınlığı ve bağımsız bir hastalığın ortaya çıkışını açıkladı. Otoimmün hepatit için, çapraz reaksiyonlar ayırıcı tanıda ciddi zorluklarla karşılaşır:

• viral hepatit;
• hepatik biliyer siroz;
• sklerozan kolanjit;
• kriptojenik hepatit.

Uygulamada, birkaç yıl sonra hepatitin sklerozan kolanjite geçişi vakaları bilinmektedir. Safra kesesi hepatiti olan kesitsel sendrom yetişkin hastalar ve çocuklar için kolanjit ile daha tipiktir.

Kronik hepatit C ile ilişki nasıl değerlendirilir?

Kronik viral hepatit C'nin seyrinin, oto-alerjik özelliklerin belirgin olarak belirgin olduğu bilinmektedir. Bu nedenle, bazı bilim adamları kendi kimlikleri üzerinde otoimmün hepatit ile ısrar ediyorlar. Ayrıca, viral hepatit C'nin çeşitli ekstrahepatik immün bulgularla (hastaların% 23'ünde) ilişkisine dikkat edin. Bu derneğin mekanizmaları hala açıklanamaz.

Ancak, lenfositlerin proliferasyonunun (sayısında artış), sitokinlerin salınması, otoantikorların oluşumu ve organlarda antijen + antikor komplekslerinin birikmesi ile belli bir rolün oynadığı tespit edilmiştir. Otoimmün reaksiyonların sıklığının virüsün gen yapısına kesin bir bağımlılığı ortaya çıkmamıştır.

En kabul edilebilir görüş, virüsün, otoimmün süreçlerin oluşumunun bir aktivatörü (tetikleyici) olmasıdır.

Özellikleri nedeniyle, hepatit C sıklıkla birçok farklı hastalığa eşlik eder. Bunlar şunları içerir:

• herpes dermatit;
• otoimmün tiroidit;
• kırmızı sistemik lupus eritematozus;
• ülseratif nonspesifik kolit;
• nodal eritem;
• vitiligo;
• kovanlar;
• glomerulonefrit;
• fibrosing alveolit;
• diş eti iltihabı;
• lokal miyozit;
• hemolitik anemi;
• trombositopenik idiopatik purpura;
• düz liken;
• pernisiyöz anemi;
• romatoid artrit ve diğerleri.

Romatoid artritin ellerinde tipik değişiklikler

tanılama

Uluslararası uzmanlar grubu tarafından benimsenen metodolojik tavsiyeler, otoimmün hepatit tanısı koyma olasılığı için kriterler oluşturmaktadır. Bir hastanın serumundaki antikor markörlerinin önemi önemlidir:

• antinükleer (ANA);
• böbrekler ve karaciğer mikrozomlarına (anti-LKM);
• kas hücrelerini (SMA) düzeltmek için;
• hepatik çözünebilir (SLA);
• hepatik pankreatik (LP);
• asialo-glikoprotein reseptörlere (hepatik lektin);
• hepatositlerin plazma membranına (LM).

Bu durumda, hastayı hepatotoksik ilaçlar, kan transfüzyonu, alkolizm kullanımı ile bağlantılı olarak dışlamak gerekir. Liste ayrıca enfeksiyöz hepatit ile bir bağlantı içerir (serum aktivite belirteçleri ile).

İmmünoglobulin tip G (IgG) ve γ-globulinlerin seviyesi 1.5 kattan az olmamalıdır, kanda transaminazlarda (aspartik ve alanin) ve alkalen fosfatazda artış olur.

Öneriler biliyer siroz ve kolanjitli hastanın 38 ila% 95 belirteçleri aynı yanıt elde dikkate alır. Onları "çapraz sendrom" tanısı ile birleştirmek önerilmektedir. Bu durumda, hastalığın klinik tablosu karışıktır (vakaların% 10'u).

Safra sirozu için, çapraz sendromun göstergeleri aşağıdakilerden ikisidir:

• IgG normu 2 kat aşıyor;
• Alanin aminotransaminaz 5 veya daha fazla kez artmıştır;
• düz kas dokusu düzeltmek için antikorlar titrede (seyreltme) 1:40 den daha fazla tespit edilir;
• Karaciğer biyopsisinde basamaklı periportal nekroz saptanır.

Dolaylı immünofloresan tekniğin uygulanması teknik olarak antikorlara yanlış pozitif bir cevap verebilir. Camdaki reaksiyon (invitro), vücuttaki değişikliklere tamamen uygun değildir. Bu çalışmalarda dikkate alınmalıdır.

Yapıştırıcı kolanjit sendromu karakteristiktir:

• tübüler duvarların fibrozlanması ile kolestaz bulguları (safra retansiyonu);
• Sıklıkla bağırsakta eşlik eden iltihap vardır;
• kolanjiyografinin - deri chrespochechno manyetik rezonans görüntüleme ve yürüttüğü safra açıklık çalışması, retrograd şekilde safra kanalı içindeki halka şeklindeki yapının daralma ortaya çıkardı.

Karaciğer biyopsisi (şişme ve çoğalması ya da tamamen yok), küçük intrahepatik kanalların erken evrelerinde değişiklikleri göstermektedir, safra durağanlık

Kolanjit ile kesitsel sendrom için tanı kriterleri şunlardır:

• transaminazların ve alkalin fosfatazın büyümesi;
• Hastaların yarısında alkali fosfataz seviyesi normaldir;
• G tipindeki immünoglobulin konsantrasyonunda artış;
• serum antikorları SMA, ANA, pANCA'nın saptanması;
• kolanjiyografi ile tipik doğrulama, histolojik inceleme;
• Crohn hastalığı veya ülseratif kolit ile ilişki.

Otoimmün hepatit tedavisi

terapinin görev - Karaciğerde otoimmün sürecin ilerlemesinin önlenmesi, metabolizmanın her türlü normalleşme, içerik immunoglobulinov.Patsientu her yaştan karaciğer üzerindeki yükü azaltmak için diyet ve yaşam tarzı ile sunulmaktadır. Fiziksel çalışma sınırlı olmalı, hasta kişi sık sık dinlenmeye bırakılmalıdır.

Kesinlikle yasak resepsiyon:

• alkol;
• çikolata ve şekerleme;
• et ve balık yağlı çeşitleri;
• hayvansal kökenli yağ içeren ürünler;
• füme ve keskin ürünler;
• baklagiller;
• kuzukulağı;
• ıspanak.

tavsiye:

• yağsız et ve balık;
• tahıllar;
• çorbalar, süt ve sebze;
• bitkisel yağ ile giyinmiş salatalar;
• yoğurt, süzme peynir;
• meyve.

Kavurma yöntemi hariç tutulur, tüm yemekler haşlanmış halde pişirilir veya buharda pişirilir. Bir alevlenmede günde altı öğün yemek düzenlenmesi tavsiye edilir, remisyon döneminde yeterli rutin vardır.

Ilaç tedavisi sorunları

Hastalığın karmaşık patogenetik mekanizması, ilaçların kendisinin olası etkilerini hesaba katmamıza neden olur. Bu nedenle, uluslararası uzmanlar, tedavi endikasyonlarının belirlendiği klinik öneriler geliştirdiler.

Terapi şeması tek tek seçilir

Bir tedaviye başlamak için, hastanın yeterli klinik semptomları ve patoloji laboratuvar bulguları olmalıdır:

• Alanin transaminaz normalden daha yüksektir;
• aspartik - normal değerin 5 katı daha yüksek;
• Serumdaki gama globülinleri 2 kat arttı;
• Karaciğer dokusunun biyopsilerinde karakteristik değişiklikler.

Bağıl endikasyonlar: semptom yokluğu ya da zayıf ekspresyon, gamma globülin düzeyi normun iki katının altında, aspartik transaminazın konsantrasyonu 3-9 normlara ulaşır, periportal hepatitin histolojik görüntüsüdür.

Hedeflenen tedavi aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

• Hastalığın spesifik yenilgi belirtileri yoktur;
• variköz venlerin özofagusundan kanamayla karaciğer dekompanse sirozu eşlik etti;
• Aspartik transaminaz üç normdan daha azdır;
• Histolojik olarak inaktif siroz, az sayıda hücre (sitopeni), portal tipi hepatit.

Patojenetik bir tedavi olarak glukokortikosteroidler kullanılır (Metilprednizolon, Prednizolon). Bu ilaçların T hücreleri üzerinde bir bağışıklık bastırıcı (destekleyici) etkisi vardır. Artan aktivite, hepatositlere karşı otoimmün reaksiyonları azaltır. Kortikosteroidlerle tedaviye endokrin bezleri, diyabet gelişimi üzerinde olumsuz bir etki eşlik eder;

• "Cushing" sendromu;
• hipertansiyon;
• kemiklerin osteoporozu;
• kadınlarda menopoz.

Budesonid, hücre reseptörlerine daha duyarlıdır, negatif belirtilerle daha az ilişkilidir

Bir ilaç türü reçete edilir (monoterapi) veya sitostatiklerle bir kombinasyon (Delagil, Azathioprine). Azatioprim kullanımı için kontrendikasyonlar bireysel hoşgörüsüzlük, malign neoplazm, sitopeni, hamilelik şüphesi vardır.

Tedavi uzun bir süre için yapılır, ilk büyük dozlarda uygulanır, daha sonra destekleyici olanlara geçer. Biyopsi sonuçları dahil olmak üzere, kalıcı remisyonun doğrulanmasına bağlı olarak 5 yıl sonra iptal önerilir.

Histolojik incelemedeki pozitif değişikliklerin klinik ve biyokimyasal iyileşmeden 3-6 ay sonra ortaya çıkması önemlidir. Bu süre boyunca ilaç almaya devam etmek gerekiyor.

Hastalığın sabit bir seyri ile, tedavi rejiminde sık alevlenmeler şunlardır:

• Siklosporin A,
• Mikofenolat mofetil,
• infliksimab,
• Rituksimab.

Kolanjit ile bir bağlantı belirlenirken, Ursosan Prednisolone ile reçete edilir. Bazen uzmanlar, antiviral etkinin hesaplanmasında otoimmün hepatitin tedavisi için interferon preparasyonlarının kullanılmasının mümkün olduğuna inanırlar:

• Roferon A,
• Pegasys,
• IFN,
• Alfaferon,
• Intron A,
• Peglntron.

Preparatlar, insan interferonuna bileşime en yakın amino asitleri içerir.

Yan etkiler arasında, depresif durum, sitopeni, tiroidit (hastaların% 20'sinde), organ ve sistemlere enfeksiyonun yayılması yer alır. Dört yıllık bir süre boyunca tedavinin etkinliğinin yokluğunda ve sık relapsların varlığında, tek tedavi yöntemi karaciğer transplantasyonudır.

Hastalığın prognozunu hangi faktörler belirler?

Otoimmün hepatit seyrinin prognozu esas olarak enflamatuar sürecin aktivitesi ile belirlenir. Bunun için geleneksel biyokimyasal kan testleri kullanılır: Aspartat aminotransferaz aktivitesi normalden 10 kat daha yüksektir, gama globülin sayısının önemli bir fazlalığı gözlenir.

Aspartik transaminaz seviyesinin normal düzeyin 5 katını aşması ve E tip immünoglobulinlerin iki misli yüksek olması durumunda, hastaların% 10'unun on yıllık bir sağkalım oranını umut edebilecekleri bulunmuştur.

Enflamatuar aktivite için daha düşük kriterler ile, göstergeler daha elverişlidir:

• 15 yıl boyunca, hastaların% 80'i bu dönemde yaşayabilir, yarısı karaciğer sirozu oluşturdu;
• İnflamasyon ve karaciğer loblarında santral damarların tutulumu ile hastaların% 45'i beş yıl içinde ölmekte,% 82'sinde siroz vardır.

Otoimmün hepatitte siroz oluşumu olumsuz prognostik faktör olarak kabul edilir. Bu hastaların% 20'si iki yıl içinde ölmekte,% 55'i 5 yıl yaşayabilmektedir.

Asit ve ensefalopatiyle komplike olmayan nadir olgular, hastaların% 20'sinde kortikosteroid tedavisi ile iyi sonuçlar vermektedir. Çok sayıda çalışmaya rağmen, kendini iyileştirme vakaları olmasına rağmen, hastalık tedavi edilemez olarak kabul edilir. Karaciğer hasarını geciktirme yöntemleri için aktif bir arama var.