Biliárna cirhóza

Cirhóza znamená stratu fungujúcich buniek a ich náhradu tkanivom jazvy. Biliárna cirhóza spôsobuje dlhotrvajúce preťaženie žlče (cholestáza). Je zistené, že je častejšie zistená u žien v dospelom veku. Výsledkom zničenia tela je nedostatočnosť pečene. V ICD sa počíta vo všeobecnej skupine "fibrózy a cirhózy pečene" s kódom K74. Choroba je rozdelená na primárne a sekundárne.

Štatistika prevalencie

Primárna cirhóza žlčových ciest (PBC) je u 90% prípadov u žien vo veku 35 až 70 rokov. V populácii dospelých je prevalencia 23-25 ​​na 1 000 000. Rôzne údaje o územiach a krajinách vyplývajú z nízkej dostupnosti diagnostických testov.

Táto choroba sa odhaľuje medzi členmi tej istej rodiny zo sestier, dvojičiek, matiek a dcér. Vykonané štúdie ukázali, že podiel rodinných prípadov biliárnej cirhózy vo veľkých mestách je od 1 do 7% všetkých prípadov primárnej choroby.

Väčšina dedičstva sa robí z materskej línie k dcéram. Je dôležité, aby potomkovia z druhej generácie príznakov ochorenia sa objavili v mladšom veku.

Aký je rozdiel medzi primárnou a sekundárnou cirhózou?

Rozdelenie biliárnej cirhózy do 2 skupín je spojené so štúdiom príčiny patologických zmien. V primárnom procese ešte nebolo možné určiť presnú etiológiu choroby. Bolo zistené, že v žlčových kanáloch je zápalový proces (cholangitída) kontinuálne asymptomatický.

Existuje proliferácia (proliferácia) vnútornej vrstvy epitelu. Akumulácia žlčových kyselín spôsobuje a podporuje zápal v pečeňovom parenchýme. Okolo centrálnych zón lalokov sa vyvinie fibróza.

Zmeny sa týkajú iba intrahepatálnych kanálov

Jednou z uvedených skutočností je detekcia špecifických protilátok v 95% prípadov práve v PBC. Antigény sú látky vnútornej membrány mitochondrií buniek epitelu. Ako sa ukázalo, nerozoberajú bunky, ničia kanály, spôsobujú akumuláciu určitých typov T-lymfocytov. Podobný mechanizmus lézie sa týka autoimunitných ochorení.

Primárna forma ochorenia je často spojené s vaskulitídou, sklerodermia, celiakia, reumatoidná artritída, autoimunitné thyroiditis, v ktorej tiež trpí imunitný systém tela a to je porušením nariadenia.

Predisponujúce faktory zahŕňajú:

• dedičná predispozícia;
• znížená imunita;
• prenesené infekcie, najmä vírusové (s najväčšou pravdepodobnosťou vplyv vírusu herpes a Epstein-Barr).

Sekundárna sa nazýva biliárna cirhóza so zjavnou príčinou. V týchto prípadoch je obštrukcia kanálov spôsobená:

• kamene;
• nádor;
• štrukturálne anomálie;
• pooperačné jazvy;
• edematózna pankreas s pankreatitídou;
• rozšírené lymfatické uzliny s lymfadenitídou.

Aké zmeny sa vyskytujú v imunitnom zložení krvi pacienta?

Antimitochondriálne protilátky sú tvorené imunoglobulínmi typu M (IgM). Vedci vyšetrili 9 druhov antigénov na mitochondriálnu škrupinu, z ktorých:

• M2- sú k dispozícii vo všetkých prípadoch s primárnou biliárnou cirhózou, sú považované za patognomické (určenie ochorenia);
• M4- zistiť, či je žlčové kanáliko spojené s autoimunitnou hepatitídou;
• M8- sa zisťuje s ťažkou progresívnou formou ochorenia;
• M9- naznačuje skorý štádiu biliárnej cirhózy.

Okrem antimitochondriálnych protilátok sa v pečeni PBC detegujú protilátky:

• antinukleárne bunky (20 až 40% prípadov);
• na proteíny hladkých svalov (u polovice pacientov);
• na iných zložkách žlčovodu (60%);
• na acetylcholínový receptor;
• anti-lymfocytov;
• antityreoperoxidázu;
• antiagregačné;
• reumatoidný faktor.

Na diagnostiku sú málo špecifické.

Šípka ukazuje zarastený kanál v laloku pečene

Zmeny v štruktúre pečene

Štúdium histologických znakov umožnilo rozlíšiť štyri fázy tvorby biliárnej cirhózy. Sú typickejšie pre primárny proces. Počiatočné (prvý) - v kanálikoch pečeňových lalokov detekovať chronický hnisavý zápal s infiltráciou, začne deštrukcii epiteliálnych buniek. Mimo potrubia nezabudne zápal.

Druhý - okolo je množenie tkaniva jazvy, počet buniek epitelu sa zvyšuje. V pečeňovom parenchýme sa tvoria hrudky klíčenia. Počet priechodov sa zníži.
Tretí (fibróza) - spojivové tkanivo ložísk platí pre všetky segmenty pečene. Zároveň sa rozvinú viaceré oblasti zápalu. Existuje stagnácia žlče.

Štvrtý (v skutočnosti cirhóza) - väčšina potrubia v režime offline vyjadrený cholestázy pečene lobulu nahradený spojivového tkaniva.

Symptómy biliárnej cirhózy

Klinické prejavy primárnych a sekundárnych foriem rovnaké. Počiatočné prejavom ochorenia (prvý stupeň) pacienti veria stmavnutie kože (aj keď v skutočnosti chorobný proces začal už dlho pred tým).

Hnedé škvrny sa prvýkrát objaví na zadnej strane v oblasti lopatiek u spojov na extensor povrchy, potom na ďalších miestach (25% prípadov). Spôsobené poruchou pigmentácie a ukladaním melanínu. Pozorované zmeny na koži zvanej lichenifikácia (zdrsnenie, zahusťovanie výraznejší dôraz na obrázok).

Svrbenie kože trápi človeka v polovici prípadov niekoľko mesiacov a rokov. Pacienti sa najčastejšie obracajú na dermatológov.

Príznak nazvaný akumulácie žlčových kyselín v krvi, ktoré dráždia nervové zakončenia v koži. Okrem toho, v chorých pečeni vyrába špeciálne látky (pruritogeny) prispievajúce svrbenie.

Očné viečka sú vytvorené xanthelasmata (jedného z desiatich pacientov) - malé žlté vyčnievajúce vzdelanie vo forme dosiek cholesterolu. Možno lokalizovať na koži hrudníka, rúk, chrbta, v extenzorového povrchu lakte a kolená, zadok.

Tam môže byť bolesť v pravom hornom kvadrante tupým povahu práva, pocit ťažoby, horkosť v ústach. Zhoršenie pacientov je spojené s prejedaním mastných potravín, pitie alkoholu. Pečeň sa zväčší a stredne silnej bolesti u 25% pacientov, a slezina - 15%.

Žltnutie kože a skléry (10% pacientov) je spôsobená pre vypúšťanie hladina bilirubínu v krvi. Žltačka sa vyvíja u väčšiny pacientov do šiestich mesiacov alebo do dvoch rokov po prvom výskyte svrbenie. U ¼ pacientov sa objavujú spolu.

Majúce jednu zo žltačky, bez toho aby bola sprevádzaná svrbenie kože nie je typická biliárnej cirhózy

Rýchlo zvýšenie intenzity žltačky je považovaný za nepriaznivý znakom procesu vysokou aktivitou. Tehotné ženy v treťom trimestri svrbenie a žltnutie považované za prejav dočasné cholestázy.

Často sa spájajú: svalová bolesť, únava, slabosť. Príznaky ako "pečeňové paliem" a "žilky" na tvári v počiatočnej fáze sú zriedkavé. Pacienti, ktorí nie sú liečení v tejto fáze, k lekárovi, sa snaží dopriať bylín, mastí. Mnoho prejavov súvisí s vekom alebo menopauzálnymi poruchami.

Progresia procesu je sprevádzaná prudkým nárastom symptómov. Intenzívne svrbenie kože nespí, sužovaní človeka počas dňa horšie po teplom kúpeli. Hrebene zväčšujú, telo je pokryté vyrážkou. Na hojenie kožných tvorený chrasty, biele škvrny, ako je vitiligo.

Pečeň a slezina sa zvyšujú na veľké veľkosti, husté na palpácii. Bolesť v hypochondriu na pravej strane sa stáva intenzívna. Z dôvodu vážnej slabosti sa postihnutie stratí. Nedostatok energie určené zníženie biochemických reakcií v tkanive pečene. Chuť do jedla sa zhoršuje, telesná hmotnosť klesá. Môže dôjsť k zvýšeniu teploty.

Rozširované pažerákové žily sa pozorujú pomocou fibroadastroscopy

Zvýšenie tlaku v portálnej žile dôsledku stlačenia jazvy tkaniva vedie k expanzii žilách pažeráka a žalúdka. Takže tam môžu byť príznaky krvácania do žalúdka a vracanie krvi, čierna stolica. Krvácanie syntézu oneskorenie podporovaná v pečeni protrombínu a krvnej zrážanlivosti látky.

Zmena tráviaci proces je znázornený na nevoľnosť, vracanie, bolesť v celej oblasti brucha, nestabilné stoličky (sklon k hnačke). Je spôsobená nedostatočným príjmom žlče do čreva.

Narušenej výmeny bilirubínu spôsobí stmavnutie moču a stolice zmení farbu na svetlo šedej odtieňa.

Beriberi - vzniká zo straty pečene syntetizovať vitamíny, bielkoviny, malabsorpcia a spracovanie potravy v črevách. malabsorpčný syndróm (malabsorpcia) z vitamínov rozpustných v tukoch spôsobené atrofiou klkov tenkého čreva.

Nedostatok vitamínu D sa prejavuje tým, bolesť kĺbov ( "žlčových reumatizmus"), kosti, rebier, chrbtice. Zriedkavo vyvinúť osteoporózu, ktorá je považovaná častými zlomeninami, vznik trhlín v kostiach na pozadí menšie fyzickej námahe. Pacienti sú zničení a zuby vypadávajú.

Znížená absorpcia vitamínu A spôsobuje zhoršenie zraku, zhoršuje prejavy kože

Na zníženie príjmu vitamínu K je typický výskyt hemoragického syndrómu. Súčasne pacient dokáže zistiť prejav glomerulonefritídy, lézie slinných žliaz a iné hepatické syndrómy.

V 3-4 štádiách ochorenia sa pacient prejavuje:

• ascites - prechod tekutiny do brušnej dutiny, zväčšenie brucha, rozšírenie subkutánnych žíl okolo pupka;
• príznaky encefalopatie - ospalosť počas dňa a nespavosť v noci, duševné zmeny, prudký pokles v pamäti, bolesti hlavy.

Syndróm poškodenia pečene

V klinických prejavoch biliárnej cirhózy lekári identifikujú niekoľko syndrómov:

• Sjogrenov syndróm- sa odhaľuje najčastejšie. Vzniká v súvislosti so súčasným poškodením slzných a slzných žliaz, ukončením ich funkcie. To sa prejavuje suchými očami, ústnou dutinou, zápalom slinných žliaz (parotitis).
• Polyglydulárny syndróm- imunitné komplexy ovplyvňujú endokrinné orgány. Pankreas je obzvlášť citlivý. Porušenie produkcie inzulínu. U žien sa zastavuje produkcia pohlavných hormónov, čo sa prejavuje pri absencii menštruácie u mužov - zmena sekundárnych sexuálnych charakteristík, semenníky sa atrofujú, dochádza k impotencii. Vyskytuje sa hypofunkcia kôry nadobličiek a hypotalamu.
• Pľúcny syndróm- tkanivo pľúc stratí svoju vzdušnosť, septa medzi acini je zahustená, fibróza je tvorená.

Kombinácia s inými autoimunitnými ochoreniami

Primárna biliárna cirhóza má rovnakú patogenézu s inými autoimunitnými ochoreniami, takže pri diagnostike sa venuje pozornosť kombinácii príznakov systémového poškodenia. Najčastejšie sa prejavuje v súvislosti s ochoreniami spojivového tkaniva (reumatoidná artritída, lichen planus, dermatomyozitída, systémový lupus erythematosus). 4% pacientov má sklerodermiu s kožnými léziami, tvárou, holenami, suchými očami, nedostatkom slín.

Každý piaty pacient má autoimunitnú tyroiditídu, sú známe prípady difúzneho toxického burticíka. Atrofia jejunálnej sliznice sa podobá celiakii, pri sigmoidnej a priamej príčine ulceróznej kolitídy. Je dokázaný vzťah súčasného vývoja cholestázy autoimunitnej trombocytopénie, myelitídy nervových zakončení.

Z obličiek sa pozoruje membránová glomerulonefritída. V dôsledku zvýšeného ukladania medi v tubuloch vzniknú tubulárne formy acidózy. Zvyčajne sa spája infekcia s ďalšími príznakmi pyelonefritídy.

V žlčových kanáloch sa okrem autoimunitného procesu vytvárajú aj kameň pigmentového typu. Málokedy spôsobujú klinickú cholelitiázu, neprechádzajú do bežného žlčovodu. Nedostatok pankreasu je dôležitý.

U 80% pacientov na MRI v bránach pečene dochádza k zväčšeniu lymfatických uzlín, hypertrofii perikardu a lymfatických uzlín mezenérií

U pacientov mužského pohlavia sa zistilo spojenie s rakovinou hrubého čreva, lymfogranulomatózou, prostaty a bronchiálnymi nádormi.

Ako sa diagnostika uskutočňuje?

Pri diagnostike vždy vylúčte ďalšie podobné v klinických prejavoch ochorenia pečene. Na identifikáciu biliárnej cirhózy pečene je potrebné študovať sťažnosti pacienta, objasniť vlastnosti dedičnosti, analyzovať funkciu pečene možnými laboratórnymi testami, spojiť imunologické štúdie a inštrumentálne metódy.

Hodnotenie laboratórnych údajov

Vo všeobecnom krvnom teste sa zistí anémia, zvýšenie ESR, leukocytóza, pancytopénia v prípade vývoja syndrómu hypersplenizmu. Analýza moču ukazuje zvýšený obsah proteínov, bilirubinúria v neprítomnosti urobilínu. Analýza stolice poskytuje negatívny alebo mierne pozitívny test stercobilínu.

V biochemických štúdiách krvi na charakteristickom cholestázovom syndróme uveďte:

• Hyperbilirubinémia (v dôsledku rastu konjugovanej frakcie);
• rast gamaglobulínov, zníženie frakcie albumínu;
• zvýšený obsah enzýmov (alkalická fosfatáza, glutamyltranspekidáza, aminotransferázy);
• zvýšená koncentrácia žlčových kyselín (najmä litocholických);
• zhoršený metabolizmus tukov so zmeneným pomerom cholesterolu, fosfolipidov, beta-lipoproteínov;
• rast neesterifikovaných mastných kyselín;
• obsah železa je znížený a meď sa zvyšuje.

Zmeny môžu byť zistené s asymptomatickým tokom. Imunologické štúdie u PBC kvapky krvi ukazujú celkový počet T-lymfocytov, zvýšenie obsahu typu M imunoglobulínov, zriedka rast IgA a IgG, prítomnosť antimitochondriálnych protilátok v skorých štádiách. Niekedy sa vyskytuje v sérových protilátkach proti tyreoglobulínu, reumatoidnému faktoru.

Úloha inštrumentálnej skúšky

Medzi inštrumentálnymi technikami príznaky biliárnej cirhózy pomáhajú zistiť nasledujúce diagnostické metódy. Ultrazvuk pečene a žlčových ciest - rast veľkosti pečene, nezaznamenávajú sa žiadne zmeny vo veľkých žlčových cestách. U 1/3 pacientov sa konkrementy nachádzajú v žlčových cestách.

Ultrazvuk sleziny je typickým významným zvýšením veľkosti orgánu. Počítačová a magnetická rezonančná tomografia sa vykonáva za účelom diferenciálnej diagnostiky. Fibroezofagogastroduodenoskopiya - v stupni cirhózou zmeny v pečeni je zrejmé rozšírené žilovej sieť žalúdka a pažeráka. Štúdia je potrebná na určenie príčiny sekundárnej biliárnej cirhózy.

Štúdia rádioizotopov s liekom označeným izotopmi jódu odhaľuje rozsah poškodenia pečeňového tkaniva

Cholangiografia - sa vykonáva intravenóznou injekciou kontrastnej látky (iba v prípade, že obsah bilirubínu je 4 krát vyšší ako norma). V tomto prípade sú extrahepatálne žlčovody viditeľné, najčastejšie bez zmien.

Čo robí biopsia pečene?

V štúdii histologického obrazu je hlavná dôležitosť spojená s identifikáciou príznakov deštrukcie intrahepatálnych interlobulárnych a septálnych pasáží. Zistenie štádia choroby nie je hlavným. Pretože zmeny sa v ohniskách líšia, vyvíjajú sa na rôznych miestach na rôznych miestach.

Medzi jednotlivými etapami neexistujú žiadne jednoznačné morfologické rozdiely. Najväčšie ťažkosti vznikajú pri porovnaní fáz II a III. Pri asymptomatickom toku môžete identifikovať tretiu etapu procesu. Štúdia bioptických vzoriek v dynamike ukázala, že jedna etapa sa môže stabilne držať po mnoho rokov.

Diferenciálna diagnostika

Na riešenie otázky určenia liečby biliárnej cirhózy je najprv potrebné rozlišovať medzi primárnym a sekundárnym ochorením. Primárny proces je diferencovaný:

• so sklerotizujúcou cholangitídou;
• aktívna hepatitída s cholestázou;
• liek hepatitída (cholestáza vedie k značným príjem anabolických hormónov, chlórpromazín, perorálnej antikoncepcie, Methyltestosterone, chlórpropamid, sulfónamidy);
• rakovina pečene a žlčových ciest.

liečba

Pacient je predpísaný povinný diétu, s výnimkou alkoholických nápojov, žiadne látky, ktoré dráždia pečeň, pretože majú najsilnejší alergénne kroky: tučné mäso, vyprážané a údené potraviny, horúca omáčka, čokoláda, káva, kakao, korenie, citrusy, jahody a lesných jahôd, ríbezle.

Odporúčané jedlo pripravené varením, pare alebo dusené, karbonátky, karbonátky s mäsa, rýb, zeleniny, rajnice, polievky nízkotučných mliečnych výrobkov, s nízkym obsahom tuku tvaroh, syr mierne. Jablká, slivky, hrušky možno pridať, ak to ošetrujúci lekár dovolí. Na normalizáciu odtoku žlče sú najčastejšie uvedené lieky z kyseliny ursodeoxycholovej.

Liečivo musí trvať dlhé cykly, má antifibrotický účinok

Hepatoprotektory (Essentiale®, Karsil, zrážky 52 Phosphogliv, Esliver, Hofitol, silymarín, Gepabene) môže chrániť pečeňové bunky pred poškodením, oddialiť vznik cirhózy. Na odstránenie svrbenia kože odporúčame: antihistaminiká (málo účinné), cholestyramín, ultrafialové ožarovanie. S cieľom doplniť rovnováhu vitamínov predpísané: vitamín D s vápnikom, Retinol alebo Aevit, Calcitonin.

Použitie kortikosteroidov v kombinácii s imunosupresívami (azatioprin, penicilamín, chlorambucil) poskytuje zlepšené, ale nežiaduce vzhľadom k aktivácii osteoporózy. Cyklosporín A, metotrexát je predpísaný dlhodobými kúrami pod kontrolou negatívneho účinku na obličky v kombinácii s kolchicínom. V sekundárnom procese môžu byť potrebné antibiotiká.

Chirurgické techniky sa používajú v primárnej biliárna cirhóza, pre odtok žlče (transyugulyarnoe intrahepatická Portosystémová posunovacie) alebo bypass portokaválnou inštaláciu stenty. Metóda stručne oneskoruje konečný stupeň ochorenia.

Dokázalo sa, že odstránenie žlčových kameňov, ak nespôsobujú akútne príznaky, by nemalo byť, pacientovi nie je tolerovaná operácia. Najdôležitejším zásahom v tejto patológii je transplantácia pečene. Vedľajšia forma ukazuje odstránenie žlčníka, aby sa zabránilo stagnácii žlče.

Komplikácie a prognóza

Biliárna cirhóza je komplikovaná nasledujúcimi stavmi:

• krvácanie z pažeráka;
• zlomenín;
• hepatálna encefalopatia (je zriedkavá);
• Cholangiokarcinóm - degenerácia zápalu do rakovinového nádoru.

Pacienti majú štvornásobné zvýšenie pravdepodobnosti vzniku rakoviny prsníka. Pri primárnej cirhóze je prognóza prežitia nepriaznivá. Liečba umožňuje predĺžiť životnosť najviac o 15 rokov. Smrteľný výsledok pochádza z krvácania alebo hepatickej kómy.

Prežitie po transplantácii pečene po dobu piatich rokov je 60-70%. Podmienka sa výrazne zlepšuje, aj keď protilátky zostávajú v krvi pacientov, takže v ¼ prípadoch sa proces opakuje a je potrebná druhá operácia.

Primárna forma biliárnej cirhózy sa stále týka nevyliečiteľných ochorení. Aplikované možnosti liečby v praxi nepotvrdzujú očakávanú účinnosť. Pacienti by mali byť identifikovaní v počiatočnom štádiu, najmä v riziku, a mali by začať liečbu v predklinickom štádiu ochorenia.