Cirrose biliar

Cirrose significa a perda de células funcionais, sua substituição pelo tecido cicatricial. A cirrose biliar causa congestão prolongada da bile (colestase). Estabelece-se que mais muitas vezes se detecta em mulheres da idade madura. O resultado da destruição do corpo é insuficiência hepática. No CDI é contado no grupo geral de "fibrose e cirrose do fígado" com o código K74. A doença é dividida em primária e secundária.

Estatísticas de prevalência

A cirrose hepática biliar primária (PBC) em 90% dos casos é de mulheres entre 35 e 70 anos de idade. Entre a população adulta, a prevalência é de 23 a 25 por 1.000.000. Diferentes dados para os territórios e países são devidos à baixa disponibilidade de testes diagnósticos.

A doença é revelada entre os membros da mesma família de irmãs, gêmeos, mães e filhas. Os estudos realizados mostraram que a proporção de casos familiares de cirrose biliar nas grandes cidades é de 1 a 7% de todos os casos de doença primária.

A maior parte da herança é feita pela linha materna às filhas. É importante que os descendentes da segunda geração de sinais da doença apareçam em uma idade mais jovem.

Qual é a diferença entre cirrose primária e secundária?

A divisão da cirrose biliar em dois grupos está associada ao estudo da causa das alterações patológicas. No processo primário, ainda não foi possível identificar a etiologia exata da doença. Foi estabelecido que nos ductos biliares o processo inflamatório (colangite) é continuamente assintomático.

Há proliferação (proliferação) da camada interna do epitélio. O acúmulo de ácidos biliares causa e suporta a inflamação no parênquima hepático. Ao redor das zonas centrais dos lobos desenvolve-se fibrose.

As alterações dizem respeito apenas aos ductos intra-hepáticos

Um dos fatos estabelecidos é a detecção de anticorpos específicos em 95% dos casos precisamente no PBC. Os antígenos são substâncias da membrana interna das mitocôndrias das células do epitélio. Como se verificou, eles não destroem as células, não destroem os dutos, causam o acúmulo de certos tipos de linfócitos-T. Um mecanismo semelhante de lesão refere-se a doenças autoimunes.

A forma primária da doença é muitas vezes combinada com vasculite, esclerodermia, doença celíaca, artrite reumatóide, tireoidite autoimune, que também afeta o sistema imunológico do corpo e há uma violação de sua regulação.

Fatores predisponentes incluem:

• predisposição hereditária;
• imunidade diminuída;
• infecções transferidas, especialmente viral (mais provavelmente a influência do vírus do herpes e Epstein-Barr).

Secundário é chamado cirrose biliar com uma causa óbvia. Nestes casos, a obstrução dos ductos é causada por:

• pedras;
• um tumor;
• anomalias estruturais;
• cicatrizes pós-operatórias;
• pâncreas edematoso com pancreatite;
• linfonodos aumentados com linfadenite.

Quais mudanças ocorrem na composição imunológica do sangue do paciente?

Os anticorpos antimitocondriais são formados por imunoglobulinas do tipo M (IgM). Os cientistas estudaram 9 tipos de antígenos para a concha mitocondrial, dos quais:

• M2- estão disponíveis em todos os casos com cirrose biliar primária, são considerados patognomônicos (determinando a doença);
• M4- identificar se o ducto biliar é combinado com hepatite auto-imune;
• M8- é detectado com uma forma grave progressiva da doença;
• M9- indica o estágio inicial da cirrose biliar.

Além dos anticorpos antimitocondriais, os anticorpos são detectados no fígado do PBC:

• antinuclear ao núcleo das células (20-40% dos casos);
• a proteína de músculos lisos (na metade de pacientes);
• em outros componentes do ducto biliar (60%);
• para o receptor de acetilcolina;
• antilinfocico;
• antitireoidismo;
• antiplaquetário;
• fator reumatóide.

Eles são pouco específicos para o diagnóstico.

A seta mostra um duto coberto pelo lóbulo do fígado

Mudanças na estrutura do fígado

O estudo dos sinais histológicos permitiu distinguir quatro etapas na formação da cirrose biliar. Eles são mais típicos para o processo primário. O inicial (primeiro) - nos dutos dos lóbulos hepatic revela a inflamação crônica com infiltrações, a destruição de jaulas epitelialny começa. Fora dos ductos, a inflamação não desaparece.

O segundo - em torno de lá é uma proliferação de tecido cicatricial, o número de células epiteliais aumenta. Focos de germinação são formados no parênquima hepático. O número de passagens é reduzido.
A terceira (fibrose) - tecido conjuntivo dos focos se estende a todos os lóbulos do fígado. Ao mesmo tempo, várias áreas de inflamação se desenvolvem. Há uma estagnação da bílis.

O quarto (na verdade cirrose) - a maioria dos ductos estão ausentes, expressa a estagnação da bílis, os lóbulos do fígado são substituídos por tecido conjuntivo.

Sintomas de cirrose biliar

As manifestações clínicas das formas primárias e secundárias são as mesmas. A manifestação inicial da doença (na primeira etapa) os pacientes consideram o escurecimento de pele (embora de fato o processo patológico começou muito antes disto).

Manchas marrons aparecem primeiro nas costas na área da escápula, nas articulações da superfície extensora, depois em outros locais (em 25% dos casos). Causada por pigmentação prejudicada e deposição de melanina. Há mudanças, chamadas de liquenização da pele (engrossamento, espessamento, ênfase mais pronunciada do padrão).

Coceira na pele atormenta uma pessoa na metade dos casos por vários meses e anos. Os pacientes geralmente recorrem a um dermatologista.

O sintoma é causado pelos ácidos biliares acumulados no sangue, eles irritam as terminações nervosas da pele. Além disso, no fígado doente são formadas substâncias especiais (prurigências) que promovem a coceira da pele.

Xantelasms são formadas nas pálpebras (em cada décimo paciente) - pequenas formações salientes amarelas na forma de placas de colesterol. Eles podem estar localizados na pele do tórax, palmas das mãos, nas costas, na área da superfície extensora dos cotovelos e articulações do joelho, nas nádegas.

Possível dor incômoda no hipocôndrio à direita, sensação de peso, amargura na boca. A deterioração dos pacientes está associada a comer alimentos gordurosos, beber álcool. O fígado está aumentado e moderadamente doloroso em 25% dos pacientes, e o baço está em 15%.

O amarelecimento da pele e da esclera (em 10% dos pacientes) é causado pela descarga de bilirrubina no sangue. Icterícia na maioria dos pacientes desenvolve dentro de seis meses ou dois anos após a primeira ocorrência de prurido. Em ¼ dos pacientes, eles aparecem juntos.

A presença de uma icterícia sem prurido da pele não é típica de cirrose biliar

A intensidade crescente da icterícia é considerada um sinal desfavorável de alta atividade do processo. Em gestantes no terceiro trimestre, prurido e icterícia são considerados manifestações de colestase temporária.

Muitas vezes, junte-se: dor muscular, fadiga, fraqueza. Sintomas como "palmas hepáticas" e "asteriscos vasculares" na face no estágio inicial são raros. Os pacientes não se voltam para o médico, nesta fase, eles tentam tratar-se com ervas, esfregando. Muitas manifestações estão associadas à idade ou a distúrbios da menopausa.

A progressão do processo é acompanhada por um aumento acentuado dos sintomas. A coceira intensa da pele não permite adormecer, atormenta uma pessoa durante o dia, intensifica-se depois de um banho quente. Os pentes incham, o corpo está coberto de uma erupção cutânea. Na pele formam-se cicatrizes cicatrizadas, manchas brancas, semelhantes ao vitiligo.

O fígado e o baço aumentam para tamanhos grandes, densos à palpação. A dor no hipocôndrio à direita se torna intensa. Devido à fraqueza severa, a incapacidade é perdida. A falta de energia é determinada pela diminuição das reações bioquímicas no tecido hepático. O apetite piora, o peso corporal cai. Pode haver um aumento na temperatura.

As veias esofágicas dilatadas são vistas com fibroadastroscopia

O aumento da pressão no sistema da veia porta devido à compressão pelo tecido cicatricial leva a uma expansão das veias do esôfago e parte do estômago. Por isso, sinais de hemorragia gástrica com vômito de sangue, fezes pretas são possíveis. O sangramento é suportado por síntese retardada no fígado de protrombina e substâncias do sistema de coagulação.

Mudança no processo de digestão manifesta-se em náuseas, vômitos, dor ao longo de todo o abdômen, fezes instáveis ​​(inclinações para diarréia). É causada pela ingestão insuficiente de bile no intestino.

O metabolismo interrompido da bilirrubina provoca um escurecimento da urina e uma mudança na cor das fezes para uma tonalidade cinza claro.

Avitaminose - surge da perda da função hepática para sintetizar vitaminas, proteínas, digestão prejudicada e processamento de alimentos nos intestinos. A síndrome de má absorção (absorção prejudicada) de vitaminas lipossolúveis é causada pela atrofia das vilosidades do intestino delgado.

A falta de vitamina D é manifestada pela dor nas articulações ("reumatismo biliar"), ossos, costelas, coluna vertebral. Raramente, a osteoporose se desenvolve, o que é julgado por fraturas frequentes, o aparecimento de rachaduras nos ossos contra o fundo de menor esforço físico. Os pacientes são destruídos e os dentes caem.

A redução da absorção de vitamina A provoca deficiência visual, agrava as manifestações cutâneas

Para reduzir o consumo de vitamina K, o desenvolvimento da síndrome hemorrágica é típico. Simultaneamente, o paciente pode detectar a manifestação de glomerulonefrite, lesões das glândulas salivares e outras síndromes hepáticas.

Nos 3-4 estágios da doença, o paciente manifesta:

• ascites - transição de fluido para a cavidade abdominal, aumento do abdômen, alargamento das veias subcutâneas ao redor do umbigo;
• sinais de encefalopatia - sonolência durante o dia e insônia à noite, alterações mentais, um declínio acentuado na memória, dores de cabeça.

Síndromes de dano hepático

Nas manifestações clínicas da cirrose biliar, os médicos identificam várias síndromes:

• Síndrome de Sjogren- é revelado com mais frequência. Forma-se com relação ao dano simultâneo de glândulas queixosas e salivares, a cessação do seu funcionamento. Manifesta-se por olhos secos, cavidade oral, inflamação das glândulas salivares (parotidite).
• Síndrome poliglindular- Os complexos imunes afetam os órgãos endócrinos. O pâncreas é especialmente sensível. Violação da produção de insulina. Nas mulheres, a produção de hormônios sexuais cessa, o que se manifesta na ausência de menstruação, nos homens - as características sexuais secundárias mudam, os testículos ficam atrofiados, ocorre impotência. Há uma hipofunção do córtex adrenal e do hipotálamo.
• Síndrome pulmonar- o tecido dos pulmões perde a sua leveza, os septos entre os ácinos são espessados, forma-se fibrose.

Combinação com outras doenças auto-imunes

A cirrose biliar primária tem a mesma patogênese com outras doenças autoimunes, portanto, no diagnóstico, chama-se atenção para a combinação de sintomas de dano sistêmico. Na maioria das vezes se manifesta em conjunto com doenças do tecido conjuntivo (artrite reumatóide, líquen plano, dermatomiosite, lúpus eritematoso sistêmico). 4% dos pacientes apresentam esclerodermia com lesões cutâneas, face, canelas, olhos secos, falta de saliva.

Cada quinto paciente tem uma tireoidite autoimune, casos de bócio tóxico difuso são conhecidos. Atrofia da mucosa jejunal se assemelha à doença celíaca, em sigmóide e direta - causa colite ulcerativa. A relação do desenvolvimento simultâneo em holestase de thrombocytopenia autoimune, myelitis de terminações nervosas comprova-se.

Dos rins, observa-se glomerulonefrite membranosa. Devido ao aumento da deposição de cobre nos túbulos, formam-se formas de acidose tubular. Geralmente, uma infecção com mais sinais de pielonefrite se une.

Nos dutos biliares, além do processo auto-imune, formam-se pedras do tipo pigmento. Eles raramente causam uma clínica para colelitíase, eles não se movem para o ducto biliar comum. A insuficiência do pâncreas é importante.

Em 80% dos pacientes em ressonância magnética nas portas do fígado, há linfonodos aumentados, hipertrofia do pericárdio e linfonodos do mesentério

Em pacientes do sexo masculino, foi encontrada uma ligação com câncer de cólon, linfogranulomatose, próstata e tumores brônquicos.

Como o diagnóstico é realizado?

Nos diagnósticos, sempre exclui outros semelhantes nas manifestações clínicas da doença hepática. Para identificar necessidade cirrose biliar para examinar as queixas do paciente, esclarecer as características de hereditariedade, uma análise das possíveis exames laboratoriais de função hepática, conecte os estudos imunológicos, métodos instrumentais.

Avaliação de dados laboratoriais

No exame de sangue geral, são detectadas anemia, aumento da VHS, leucocitose, pancitopenia no caso do desenvolvimento da síndrome de hiperesplenismo. A urinálise mostra um aumento no teor de proteína, bilirrubinúria na ausência de urobilina. A análise das fezes dá um teste negativo ou ligeiramente positivo para a estercobilina.

Em estudos bioquímicos do sangue na síndrome característica de cholestasis indicam:

• Hiperbilirrubinemia (devido ao crescimento da fração conjugada);
• crescimento de gamaglobulinas, diminuição da fração albumina;
• aumento do conteúdo de enzimas (fosfatase alcalina, glutamiltranspasses, aminotransferases);
• aumento da concentração de ácidos biliares (especialmente litocólico);
• metabolismo da gordura prejudicada com uma relação alterada de colesterol, fosfolipídios, beta-lipoproteínas;
• crescimento de idos gordos n esterificados;
• o teor de ferro é reduzido e o cobre é aumentado.

Alterações podem ser detectadas com fluxo assintomático. Estudos imunológicos em gota de sangue PBC mostrar o número total de linfócitos T, aumento do teor de imunoglobulinas do tipo M, raramente crescem IgA e IgG, a presença de anticorpos antimitocondriais nas fases iniciais. Às vezes, é encontrado nos anticorpos séricos para tireoglobulina, fator reumatóide.

O papel do exame instrumental

Entre as técnicas instrumentais, os sinais de cirrose biliar ajudam a detectar os seguintes métodos diagnósticos. Ultra-som do fígado e ductos biliares - o crescimento do tamanho do fígado, sem alterações nos ductos biliares grandes são registrados. Em 1/3 dos pacientes, são encontrados concretos no trato biliar.

O ultra-som do baço é um aumento tipicamente significativo no tamanho do órgão. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são realizadas para fins de diagnóstico diferencial. Fibroesophagogastroduodenoscopy - no estágio de alterações cirróticas no fígado, uma rede venosa aumentada do estômago e esôfago é vista. O estudo é necessário para estabelecer a causa da cirrose biliar secundária.

Um estudo radioisotópico com uma droga marcada com isótopos de iodo revela a extensão do dano ao tecido hepático

Colangiografia - é realizada por injeção intravenosa de meio de contraste (somente se o conteúdo de bilirrubina for 4 vezes maior que a norma). Nesse caso, os ductos biliares extra-hepáticos são visíveis, na maioria das vezes sem alterações.

O que a biópsia do fígado dá?

No estudo do quadro histológico, a principal importância está ligada à identificação de sinais de destruição das passagens interlobulares e septais intra-hepáticas. O estabelecimento do estágio da doença não é o principal. Como as alterações diferem nos focos, elas se desenvolvem em taxas diferentes em cada site.

Não há diferenças morfológicas claras entre os estágios. As maiores dificuldades surgem quando se comparam as etapas II e III. Com fluxo assintomático, você pode identificar o terceiro estágio do processo. Um estudo de amostras de biópsia em dinâmica mostrou que um estágio pode manter-se estável por muitos anos.

Diagnóstico diferencial

Para abordar a questão da nomeação de tratamento para a cirrose biliar, é necessário, antes de mais nada, distinguir entre doença primária e secundária. O processo primário é diferenciado:

• com colangite esclerosante;
• hepatite ativa com colestase;
• hepatite droga (colestase leva a hormonas marcadas recepção anabolizantes, clorpromazina, contraceptivos orais, metiltestosterona, clorpropamida, sulfonamidas);
• câncer do fígado e vias biliares.

Tratamento

Paciente é prescrita uma dieta obrigatória, excluindo bebidas alcoólicas, substâncias que irritam o fígado, possuindo a ação alergénicos mais potente: carnes gordas, fritos e alimentos fumados, molho quente, chocolate, café, cacau, especiarias, frutas cítricas, morangos e morangos silvestres, groselhas.

alimentos recomendados preparado por cozimento, cozido no vapor ou cozidos, almôndegas, almôndegas com carne, peixe, legumes, guisados, sopas produtos lácteos com baixo teor de gordura, queijo com baixo teor de gordura cottage, queijo suave. Maçãs, ameixas, peras podem ser adicionadas se o médico assistente permitir. Para normalizar o fluxo de bile, as drogas do ácido ursodesoxicólico são mais frequentemente mostradas.

A droga tem que fazer cursos longos, tem efeito antifibrótico

Hepatoprotectores (Essentiale, Karsil, chuvas 52 Phosphogliv, Esliver, Hofitol, silimarina, Gepabene) podem proteger as células hepáticas contra danos, atrasar a formação de cirrose. Para a remoção de coceira na pele recomendo: anti-histamínicos (pouco eficaz), colestiramina, irradiação ultravioleta. Com o objetivo de repor o equilíbrio das vitaminas prescritas: vitamina D com cálcio, Retinol ou Aevit, calcitonina.

O uso de corticosteróides em combinação com imunossupressores (azatioprina, penicilamina, clorambucil) dá melhorada, mas indesejável, devido à activação de osteoporose. Ciclosporina A, Metotrexato é prescrito por cursos prolongados sob o controle de um efeito negativo sobre os rins, combinado com a Colchicina. No processo secundário, antibióticos podem ser necessários.

As técnicas cirúrgicas são usados ​​em cirrose biliar primária, para o escoamento da bile (transyugulyarnoe desvio portossistêmico intra-hepática) ou portocaval desvio instalação de stents. O método atrasa brevemente o estágio terminal da doença.

Está provado que a remoção de cálculos biliares, se eles não causam sintomas agudos, não deveria ser, a cirurgia não é tolerada pelos pacientes. A intervenção mais importante nesta patologia é o transplante de fígado. A forma secundária mostra a remoção da vesícula biliar para evitar a estagnação da bile.

Complicações e prognóstico

A cirrose biliar é complicada pelas seguintes condições:

• sangramento do esôfago;
• fraturas;
• encefalopatia hepica (rara);
• Colangiocarcinoma - a degeneração da inflamação em um tumor cancerígeno.

Os pacientes têm um aumento de 4,4 vezes na probabilidade de desenvolver câncer de mama. Com cirrose primária, o prognóstico de sobrevivência é desfavorável. O tratamento permite prolongar a vida por um período máximo de 15 anos. O resultado letal vem de sangramento ou coma hepático.

Sobrevida após transplante de fígado por cinco anos é de 60 a 70%. A condição melhora visivelmente, embora os anticorpos permaneçam no sangue dos pacientes, portanto, em ¼ dos casos, o processo recorre e uma segunda operação é necessária.

A forma primária de cirrose biliar ainda se refere a doenças incuráveis. As opções de tratamento aplicadas não confirmam na prática a eficácia esperada. Os pacientes devem ser identificados em um estágio inicial, especialmente em risco, e iniciar o tratamento no estágio pré-clínico da doença.