Paralisia supranuclear progressiva: sintomas, tratamento

A paralisia supranuclear (supranuclear) progressiva é uma doença neurodegenerativa relativamente rara do grupo das taupatias, também chamada de doença de Steele-Richardson-Olszewski. Seus sintomas são consequência do acúmulo nos neurônios do cérebro de uma proteína patológica. O processo é irreversível e progressivo e, em um estágio significativo, um quadro clínico bastante característico é formado.

História do estudo

Até meados do século XX, esta doença não era considerada como uma nosologia independente, foi erroneamente interpretada como as conseqüências da encefalopatia epidêmica generalizada. O fato é que um grande número de casos de parkinsonismo pós-encefalítico polimórfico mascarou patologias mais raras que foram consideradas formas atípicas. E, na ausência de qualquer histórico de dados para a neuroinfecção, supunha-se que os pacientes transferiram encefalite de forma apagada (subclínica) e não diagnosticada.

A paralisia supranuclear progressiva como neuropatologia independente foi isolada em 1963-1964. um grupo de médicos canadenses: neurologistas J. Aço e J. Richardson e patologista J. Olszewski. Eles descreveram e analisaram 7 casos de neurodegeneração com quadro clínico característico. Na URSS, a paralisia supranuclear progressiva foi mencionada pela primeira vez em 1980 por médicos da clínica de doenças nervosas da Academia Médica de Moscou, em homenagem a A.Ya. I.M. Sechenov, que observou dois pacientes.

Posteriormente a doença continuou a ser estudada, foi identificada nas classificações doméstica e mundial como unidade nosológica distinta. Na CID-10, a paralisia supranuclear progressiva refere-se a doenças do sistema nervoso (secção de extrapiramidal e outras distúrbios impelentes, uma subseção de outras doenças degenerativas dos gânglios da base), é codificada por G23.1.

Prevalência

No coração da doença está a degeneração progressiva dos neurônios que surge do acúmulo de uma proteína patológica neles.

Segundo as estatísticas médicas modernas, a paralisia supranuclear progressiva causa 4-7% dos casos de parkinsonismo diagnosticado. Mas mesmo agora, alguns pacientes com esta doença têm diagnósticos errados, especialmente nos estágios iniciais. A prevalência geral de paralisia supranuclear progressiva na população é de, em média, 5 casos por 100 mil. da população, de , para , casos em diferentes países.

A doença é detectada principalmente em pessoas da faixa etária mais avançada, até mesmo formas hereditárias condicionadas geralmente aparecem com a idade de 50 anos.

Etiologia: porque esta doença se desenvolve

As razões para o desenvolvimento de paralisia supranuclear progressiva não são conhecidas de maneira confiável. Esta doença não está associada a nenhuma infecção, traumatizada ou exposta a fatores externos adversos.

A paralisia supranuclear progressiva é considerada uma patologia esporádica (manifesta na população ao acaso). Ao mesmo tempo, desde 1995, informações sobre a presença de casos familiares raros da doença com herança autossômica dominante foram publicadas. Esta variante da doença está associada a uma mutação heterozigótica do gene que codifica a proteína tau e localizada em 17q21.31.

Patogênese: o que acontece no cérebro?

O desenvolvimento de sintomas de paralisia supranuclear progressiva está associado à degeneração irreversível e progressiva dos neurônios em certas áreas do cérebro. Esse processo destrutivo baseia-se no acúmulo excessivo intracelular de glomérulos neurofibrilares e nos fios neuropílicos que perderam a estrutura. Eles perturbam o funcionamento dos neurônios, promovem sua apoptose prematura (autodestruição programada).

emaranhados neurofibrilares no citoplasma de neurónios do cérebro formar um determinado τ-proteína (tau) que está no estado hiperfosforilado patológico. Normalmente, está ligado a microtúbulos de tubulina, responsáveis ​​pela sua polimerização e estabilização de microtúbulos e fixação de algumas enzimas intracelulares.

As principais funções da proteína tau normal são:

1. participação nos processos de manutenção do citoesqueleto neuronal (a estrutura da célula nervosa);
2. formação e alongamento de processos axonais;
3. restauração de neurônios depois de dano;
4. regulação do transporte intracelular de vesículas (vesículas citoplasmáticas) com neuropeptídeos sintetizados.

A proteína tau hiperfosforilada não é mais capaz de reter a estrutura dos microtúbulos. Eles se desintegram e a proteína anormal forma filamentos de forma irregular (túbulos) que se acumulam no citoplasma e se transformam nos emaranhados neurofibrilares. A célula afetada é interrompida contato bioquímico com outros neurônios, a capacidade de formar e retenção de conexões axonais, o citoesqueleto torna-se instável, a vida útil é significativamente reduzida. Essa neurodegeneração é irreversível e progressiva, espalhando-se gradualmente das zonas primárias características para todo o cérebro.

Emaranhados neurofibrilares em neurônios são formados não apenas com paralisia supranuclear progressiva. Alterações degenerativas semelhantes no cérebro também são encontradas na doença de Alzheimer, corticobasal degeneração, demência frontotemporal e em algumas outras doenças mais raras. Eles têm vários sintomas comuns e são combinados em um grupo de taupatias com parkinsonismo. Eles também são chamados de "parkinsonismo plus" doenças, o que implica a presença obrigatória de distúrbios extrapiramidais na clínica em combinação com outros sintomas.

O estudo de vários taupatii, o desenvolvimento de questões de seu diagnóstico diferencial e a especificação de critérios nosológicos é um Grupo de Trabalho Reisensburg especialmente criado (Grupo de Trabalho Reisensburg para Tauopatias com Parkinsonismo).

O que afeta a paralisia supranuclear progressiva

Com a progressão da paralisia supranuclear, a neurodegeneração na maioria dos casos começa nas formações subcorticais e estaminais. O córtex dos hemisférios cerebrais é inicialmente capturado em menor grau, mas à medida que a doença progride, o processo infalivelmente se espalha para ele. As seções frontais dos hemisférios cerebrais são afetadas principalmente.

Localização das principais alterações:

• substância negra;
• núcleos subtalâmicos e pedunculares;
• balão pálido;
• tálamo;
• cérebro médio;
• parte da haste da formação reticular;
• zonas temporais e pré-frontais do córtex dos hemisférios cerebrais.

A lesão primária dessas áreas explica a sequência característica do início dos sintomas e a típica debilidade de parkinsonismo da doença. A presença obrigatória de distúrbios oculomotores está associada à degeneração da parte dorsal do mesencéfalo, o que leva a uma separação dos centros entre os centros do olhar no córtex e no tronco encefálico. Os núcleos dos nervos cranianos responsáveis ​​pelos músculos dos globos oculares permanecem intactos. Portanto, a paralisia é chamada supranuclear.

Quadro clínico

O tremor de repouso para progredir na paralisia supranuclear não é típico.

Todos os sintomas da paralisia supranuclear progressiva são agrupados em vários grupos:

• Distúrbios oculomotores na forma de paralisia do olho e uma série de outros sintomas, acompanhados de retração (elevação) das pálpebras superiores com a formação de uma expressão facial "surpreendida" característica.
• Parkinsonismo (forma rígida-acinética). Além disso, os distúrbios extrapiramidais no curso clássico da paralisia supranuclear progressiva apresentam várias características que permitem o diagnóstico diferencial correto. Característica é a predominância da rigidez dos músculos do pescoço e da cintura escapular com a formação de uma postura "orgulhosa" característica, bradicinesia (lentidão de movimentos), simetria de violações até nas etapas iniciais, aparecimento prematuro de instabilidade postural. Esta sintomatologia extrapiramidal não é corrigida pelas drogas anti-paskannonianas. O tremor de repouso, quedas, distúrbios vegetativos e pélvicos óbvios não são característicos.
• Distúrbios da marcha, geralmente pelo tipo de astasia subcortical com pronunciada influência da instabilidade postural. Ao mesmo tempo, a duração do passo, a área de suporte e o início dos movimentos não se alteram inicialmente, os movimentos amigáveis ​​das mãos e dos pés são preservados. Pessoas com paralisia supranuclear progressiva já perdem facilmente a estabilidade durante os estágios iniciais da doença durante as curvas, mudanças de velocidade, sacudidelas, andando em uma superfície inclinada. Durante o primeiro ano da doença, há uma recaída e sem tentar manter o equilíbrio.
• Comprometimento cognitivo, com um desenvolvimento bastante rápido de demência do tipo frontal-subcortical. Fala morre, capacidade de abstrair e generalização é perdida, apatia, comportamento de campo, baixa atividade de fala, ecopraxia são característicos.
• Síndrome pseudobulbar causada por danos no córtex frontal e nas vias regulatórias que vêm dele. Desenvolvimento precoce de disartria (som fuzzy), disfagia (distúrbios da deglutição e com um e até um reflexo faríngeo aumentado), sintomas de automatismo oral, riso violento e choro.

Para paralisia supranuclear progressiva, ilusões, síndrome alucinatório-delirante, transtornos qualitativos e quantitativos da consciência, os transtornos afetivos brilhantes não são característicos.

Existem também formas clínicas atípicas de paralisia supranuclear progressiva: com a predominância do parkinsonismo e o surgimento de uma assimetria distonia das extremidades, com uma estreia na forma de aumento rápido do comprometimento cognitivo, com predomínio de afasia progressiva primária.

Distúrbios oculomotores com paralisia supranuclear progressiva

Eles são uma manifestação obrigatória da doença e são caracterizados por uma combinação característica de sintomas:

• Perda de capacidade para mover arbitrariamente os globos oculares: geralmente inicialmente na horizontal e depois no plano vertical. O resultado é uma palmatopergia completa com a incapacidade de propositadamente traduzir a visão.
• Diminuição da convergência, que já nos estágios iniciais da doença é acompanhada por queixas de visão turva e visão dupla nos olhos ao traduzir o olhar para objetos desarticulados.
• Preservação de movimentos amigáveis ​​reflexivos de globos oculares.
• O aparecimento do fenômeno dos olhos fantoches, quando os globos oculares continuam a fixar involuntariamente o objeto enquanto movimenta a cabeça. Isto é devido à falta de supressão da síndrome vestíbulo-ocular. Nos estágios iniciais, a descontinuidade e o "atraso" do rastreamento pelo olhar de um objeto em movimento é observado (quando visto - maléolo neurológico), que leva ao aparecimento de movimentos abruptos de "catching up" dos globos oculares.
• Extinção gradual da amplitude e velocidade dos movimentos sacádicos arbitrários dos globos oculares. Durante um exame neurológico, isso é revelado ao verificar os movimentos de acompanhamento, cada olhar repetido nas derivações extremo-laterais é acompanhada por uma limitação crescente da mobilidade dos olhos (hipometria).
• Ausência de nistagmo espontâneo.

Um método de provocar um nistagmo optocinético pode ser usado, com a rotação do tambor listrado na frente do rosto do paciente. Com a paralisia supranuclear progressiva, a fase rápida do nistagmo é inicialmente retardada no plano vertical e, nos estágios posteriores da doença, não é causada de forma alguma.

Os primeiros sinais de oftalmopatia aparecem geralmente já nos estágios iniciais da doença. Além disso, uma diminuição na convergência, mudanças no nistagmo optocinético e uma redução nos movimentos sacádicos verticais arbitrários são frequentemente detectados na ausência de queixas de deficiência visual no paciente. Para fazer um diagnóstico presuntivo, é necessário ter pelo menos uma limitação do olhar para baixo, em combinação com outros sinais do processo neurodegenerativo.

Diagnóstico

No diagnóstico de paralisia supranuclear progressiva, um exame neurológico e um exame das funções cognitivas são utilizados. Apesar da presença de um grande número de técnicas instrumentais, a análise clínica dos sintomas continua sendo a principal maneira de diagnosticar a paralisia supranuclear progressiva.

Métodos adicionais:

• MRI - permite confirmar a presença de atrofia cerebral nas partes anteriores dos hemisférios cerebrais, a cobertura do mesencéfalo. Usado principalmente para diagnóstico diferencial, para excluir uma série de outras doenças que ocorrem com Parkinsonismo e comprometimento cognitivo.
• EEG. Ela serve como uma técnica de diagnóstico auxiliar, embora seja capaz de detectar mudanças bastante características na forma de uma desaceleração geral do ritmo com a dominação das ondas D na região frontal ou frontotemporal.
• EMG e ENMG - com paralisia supranuclear progressiva não são informativos, não revelam nenhuma mudança específica, mostram a segurança da transmissão neuromuscular.
• Testes laboratoriais clínicos gerais de sangue e urina não são informativos.

A paralisia supranuclear progressiva deve ser diferenciada com outras doenças do grupo tau-patial (degeneração corticobasal, doença de Alzheimer, demência frontal-temporal), doença de Parkinson, múltipla atrofia sistêmica, parkinsonismo pós-encefalítico e tóxico, doença de Whipple, etc.

Tratamento

O tratamento é exclusivamente sintomático e é prescrito ao paciente, levando em consideração as características individuais do curso de sua doença.

Infelizmente, no momento não existem métodos realmente eficazes de cura, contenção do desenvolvimento da doença ou mesmo um alívio tangível da doença. A paralisia supranuclear progressiva refere-se a patologias cerebrais crônicas, progressivamente progressivas e incuráveis. E a terapia prescrita visa alguma atenuação dos sintomas.

Os seguintes são usados ​​no tratamento:

• Preparações de levodopa, em alguns casos até 1500-2000 mg / dia. Aproximadamente em 50% de pacientes esta terapia por algum tempo facilita um pouco a manifestação do parkinsonism, embora não seja capaz de afetar radicalmente oligoboradikinesia e violações de andadura.
• Preparações de amantadina (até 200 mg / dia). Eles dão um efeito parcial temporário em cerca de 20% dos casos.
• SSRIs e SSRIs. Eles são prescritos por alguns especialistas para aliviar a instabilidade postural e alguns outros sintomas. Às vezes, também são utilizados antidepressivos com mecanismo de ação não seletivo.
• Medicamentos para memantina para afetar déficits cognitivos.

Em geral, nenhuma das drogas usadas e suas combinações são suficientemente eficazes no progresso da paralisia supranuclear.

Previsão

A paralisia supranuclear progressiva é caracterizada por uma progressão constante do processo neurodegenerativo e um aumento nos sintomas. O fator mais incapacitante é inicialmente os distúrbios posturais e, em estágios mais graves, as conseqüências da inatividade e dos distúrbios da deglutição estão se tornando cada vez mais importantes. A expectativa de vida total após o aparecimento de sintomas óbvios da doença não excede 10-15 anos, e um número de pacientes já em 5-7 anos após a estréia são realmente semi-rápidos.

A causa da morte na progressão da paralisia supranuclear é geralmente infecções intercorrentes, pneumonia por aspiração, apneia do sono.