Whipple slimība

Whipple slimība ir reti sastopama hroniska multiinfekciozas izcelsmes patoloģija. Visbiežāk tā ir vispārējās prakses ārsti (terapeiti) un gastroenterologi, jo ir visizplatītākais cēlonis speciālistam primārajā ārstēšanā ir locītavu un kuņģa un zarnu trakta bojājumu pazīmes.

Agrāk Whipple slimība bija nāvējoša 100% gadījumu, bet tagad tai ir labvēlīga prognoze. Pareizi izvēlēta antibiotiku shēma ļauj ne tikai ietaupīt pacientu dzīvi, bet arī ievērojami uzlabot tās kvalitāti pat smagos slimības posmos.

Vēsturiskā pieredze

Whipple slimība ir bakteriālas slimības, ko pārnēsā ar fekālo mutāciju.

Vīpela slimība jau sen tika atzīta par patstāvīgu patoloģiju, to sauc pēc pirmā aprakstītā angļu patologa Džordža H. nosaukuma. George Hoit Whipple. 1907. gadā viņš publicēja rakstu ar slimnīcas klīniskā gadījuma patoloģisku anatomijas analīzi pēc smadzenes, Hopkins

D. Whipple atklāja neparastu izmaiņu kompleksu 36 gadus veca pacienta orgānos, kuri cieta 5 gadus pirms viņa nāves no drudža, palielinātiem limfmezgliem, ilgstošu klepu, hronisku caureju un pakāpenisku svara zudumu. Viņš tika identificēts:

• visu serozīvo membrānu sakopšanas pazīmes (poliserīts);
• nozīmīga daudzveidīga limfmezglu paplašināšanās vēdera dobumā;
• netipisks lipīdu nogulsnēšanās zarnas sieniņā un limfoīdos audos;
• ievērojams makrofāgu šūnu skaita pieaugums un porainu struktūru parādīšanās uz tām ar arroforiliem stieņa formas ieslēgumiem.

Whipple sauc par identificēto slimību zarnu lipodistrofiju un ierosināja, ka tas ir infekciozs. Bet šīs patoloģijas etioloģija tika droši konstatēta tikai 20. gadsimta otrajā pusē un jau pēc pozitīvu antibiotiku terapijas rezultātu saņemšanas.

Pašlaik, saskaņā ar ICD-10, Whipple slimība pieder gremošanas sistēmas slimību klasei, un to kodē šifrs K 9, , Vajadzības gadījumā papildus kodi tiek izmantoti, lai norādītu arī ārpusinteksta izpausmju attīstību. Šobrīd ir apstiprināti tikai vairāk nekā 1000 gadījumi, un medicīnas literatūrā ir aprakstīti tikai aptuveni 2000 pacientu novērojumi ar Whipple slimības simptomiem.

Etioloģija

Whipple aprakstīja raksturīgās izmaiņas limfmezglos un zarnu sienā un identificēja šo slimību kā atsevišķu nosoļu vienību, taču viennozīmīgi lai pierādītu viņas baktēriju etioloģiju, viņš nevarēja, lai gan viņš norādīja uz mikroorganismu klātbūtni, kas ir līdzīgi spirohetikām tievās zarnas audos. Whipple kļūdaini uzskatīja, ka slimības cēlonis ir lipīdu metabolisma pārkāpums.

1949. gadā ar limfmezglu biopsiju tika identificēti tā dēvētie PAS-pozitīvie makrofāgi, kuru in foamy citoplazmas iekļūšana bija līdzīga baktēriju šūnu sabrukšanas produktiem. Slimības baktēriju dabu apstiprināja arī masīvas antibakteriālas terapijas labvēlīgie rezultāti. Vairāki pētnieki ir atklājuši makrofāgā šķetriskās formas baktēriju ieslēgumus, taču nevarēja tos pārbaudīt.

Cēloņsakarību noteica daudz vēlāk, 20. gs. Beigās, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju. Viņi izrādījās grampozitīvas baktērijas, kas saistītas ar vienu no aktinomicītu sugām. To sauca par Tropheryma whipplei (T. whipplei vai TW), kas nāk no grieķu valodas. vārdi trophe - pārtika, eryma - barjera.

Tropheryma whipplei ir garena forma un 3-slāņu šūnu siena izmērs ir aptuveni , h, mikroniem (dažreiz līdz , mkm). Neliela genoma baktērijas atrodas vienā gredzenveida hromosomas, un tās virsmas antigēni ir līdzīgs ar cilvēka audu antigēniem un tāpēc tie nav izraisīt imūno reakciju izteikts. Tas ir svarīgs punkts slimības patoģenēzē.

Epidemioloģija

Tropheryma whipplei ir visuresoša baktērija, tomēr lielākais gadījumu skaits pieder Ziemeļamerikas un Centrāleiropas iedzīvotājiem. Tajā pašā laikā tikai daži celmi ir patogēni cilvēkam, un to ievadīšana organismā ne vienmēr noved pie slimības attīstības. Tropheryma whipplei bieži vien sēj no pilnīgi veselīgu cilvēku fekālijām.

Vipple slimības izplatība ir aptuveni , -1 uz miljonu cilvēku. Šobrīd pasaulē tiek oficiāli reģistrētas (un apstiprinātas) tikai aptuveni 1000 epizodes. 80% gadījumu bija vīrieši vecumā no 40 līdz 50 gadiem. Tajā pašā laikā tiek pieņemts, ka iedzīvotāju skaits ir veselīgs, un daudzi no tiem, visticamāk, bija inficēti jau bērnībā. Bet normālā saimnieka infekcijas imūnā atbilde organismos neļauj aktīvo vielu pastiprināt un izplatīties.

Pathogenesis. Imūnās sistēmas traucējumu loma

Personas infekcija rodas, izmantojot fekāliju un orālo ceļu. Izraisošais līdzeklis, kas iekļūst caur kuņģa-zarnu trakta sieniņām, neprasa gļotādu defektu klātbūtni. Visticamāk, ieejas vārti ir tievās zarnas audi, šeit ir vērojamas visizteiktākās izmaiņas. Šajā gadījumā enterocīti (zarnu gļotādas šūnas) galvenokārt netiek skartas, galvenie traucējumi rodas audu biezumā un reģionālajos mezenteriskajos (mezenterijas) limfmezglos.

Tropheryma whipplei reprodukcijai un izplatīšanai prasa īpašas imūnās sistēmas šūnas - makrofāgas. To funkciju pārkāpums ir Whipple slimības patoģenēzes atslēga.

Parasti makrofāgas uztver svešas šūnas, kas iekļūst ķermenī, ap to novietojot augļus, un pēc tam, kā tas bija, ieklājoties citoplazmā. Šis process atgādina amēbas uzturu un tiek saukts par fagocitozi. Tā rezultātā patogēni parādās flakonā makrofāgas citoplazmā, kur tie tiek nogalināti un šķelti fermentu veidā. Bet ar Tropheryma whipplei, šis aizsardzības mehānisms nedarbojas.

Tiek uzskatīts, ka Vipple slimības attīstības priekšnoteikums ir noteikti imūnsistēmas traucējumi, kas sākotnēji atrodas inficētai personai. Šāds defekts ir ļoti specifisks un nerada paaugstinātu risku attīstīt citas infekcijas. To papildina citi imunitātes traucējumi, kas rodas pēc T ievadīšanas. whipplei.

• Whipple slimības makrofāgi saglabā spēju fagocitozēt patogēnu, bet pēc tam tās nevar sašķidrināt (izšķīdināt). Tādēļ Tropheryma whipplei iegūst iespēju ne tikai saglabāt dzīvotspēju šo imūnsistēmu šūnu citoplazmā, bet arī aktīvi vairoties. Patiesībā makrofāgi kļūst par baktēriju trauku un transportu, radot apstākļus to izplatīšanai (difūzai izplatībai) visā organismā.
• Izmaiņas attiecībās starp CD4 un CD8 T-limfocītu regulatīvajām subpopulācijām.
• Mazinātu makrofāgu un dažu citu imūnsistēmas šūnu spēju radīt specifiskas antivielas, kas saistītas ar virsmas antigēnu Tropheryma whipplei atzīšanu.
• Interleukīna-16 (IL-16) ražošanas aktivizēšana, kas samazina makrofāgu liza produktivitāti un vienlaicīgi veicina patogēna genoma lielāku replicēšanu. Jo augstāka ir šī citokīna koncentrācija asinīs, jo augstāka ir slimības aktivitāte.

Visi šie imunoloģiskie traucējumi veicina Whipple slimības infekcijas vispārināšanu. Tādēļ simptomi ir hroniski, progresējoši un mulsistēmiski.

Galveno simptomu attīstības mehānisms

Vipple slimības obligāta pazīme ir tievās zarnas sienu iznīcināšana. Tie ir infiltrējušies ar vairāku lielu nepareizi darbojošos makrofāgu grupām, kas ievērojami pasliktina limfas drenāžu no zarnu trakta un tauku asimilācijas procesu. Tā rezultātā visu barības vielu (pannas absorbcijas sindroma) malabsorbcija attīstās ar atbilstošiem zarnu simptomiem, un tauku slāņošanās sāk noklīst audos. Ietekmētie zarnas lauki ir izstiepti un blīvi, vainagi šajos apgabalos ir saīsināti un sabiezināti.

Absorbētās baktērijas makrofāgas migrē pa visu ķermeni, pārvar audu barjeras un veido tauku saturu infiltrātus citos orgānos. Uzcelšanās uz serozām membrānām noved pie serozītu un poliartrīta attīstības. Un vairākos gadījumos šī simptomatoloģija ir atkārtojas-progresējoša rakstura un pirms tipiskām slimības zarnu parādībām.

Noteiktā slimības stadijā skartie makrofāgi iekļūst asins-smadzeņu barjerā. Izmaiņas, kas notiek smadzenēs, ir šādas:

• Smadzeņu audu iepludināšana dažādu kalibru tvertnēs. Bieži un baltā krāsā rodas vairāki dažādi kalibru apvalki.
• Mikroglialo mezgliņu garša un subkortikālās struktūras izskats ar astrocitozi perifērijā. Tās šūnas satur PAS-pozitīvus ieslēgumus (kā makrofāgu citoplazmā) vai pat pašas baktērijas.
• Kad process aug, neironu tīkls ir iesaistīts procesā. Tiek atzīmēta nervu procesu demeelinācija, šūnu vakuolizācija un baktēriju iekļaušanās parādīšanās citoplazmā. Pakāpeniski samazina smadzeņu audu daudzumu, samazinot smadzeņu produktivitāti.

Iespējama arī dažādas lokalizācijas mikrocirkulācijas parādīšanās, kas pastiprina neiroloģiskos simptomus. Tas ir saistīts ar neliela kalibra kuģu aizsērēšanu smadzenēs ar embolisku sirds (kardiogēnu) izcelsmi.

Bez ārstēšanas, Whipple slimības patoloģiskās pārmaiņas attīstās nepārtraukti un pietiekami ātri, nāve pacients nāk pret daudziem kritiskiem smadzeņu traucējumiem un daudzu orgānu mazspēju.

Klīniskais attēls

Slimības agrīnā stadijā cilvēkam ir locītavu sāpes, palielinās perifērie limfmezgli un attīstās vispārējā intoksikācijas simptomi.

Inkubācijas perioda ilgums brīdī nav ticams zināms. Vīpļa slimībai ir 3 klīniskie posmi:

1. Sākotnējā nespecifisko izpausmju fāze vai stadija. To raksturo bojājumi locītavām, perifēriem limfmezgliem, locītavām, ādai, muskuļiem, vispārējiem toksicitātes simptomiem. Neskatoties uz vienmēr notiek sakāvi gremošanas trakta sienas Whipple slimība vairumā gadījumu būs debija ekstraintestinālu izpausmes. Simptomi parādās un pakāpeniski pieaug, to klātbūtne bieži tiek saistīta ar banānu infekcijām vai pacienta patoloģiju.
2. Paplašināta vai vēdera stadija, ko galvenokārt raksturo zarnu trakta traucējumi. Tajā pašā laikā jau esošie simptomi ir saistīti ar absorbcijas traucējumiem, attīstoties malabsorbcijas sindromam, sāpēm sāpes vēderā, hroniska caureja (parasti tips steatorrhea dēļ pārsniedz nepārstrādātie tauki ekskrementi), gāzu uzkrāšanos. Tas izraisa hipovitamīnozes un anēmijas pastiprināšanos, veicina ūdens un minerālvielu metabolisma pārkāpumus un parasti mazina slimības.
3. Infekcijas vispārināšanas posms, ar daudzu orgānu sakāvi. Process parasti ir iesaistītas sirds vārstuļi, endokardā, pleiras, plaušu audu, centrālās nervu sistēmas (galvenokārt - smadzenes) un čaulas eyeballs. Nav izslēgts tauku infiltrātu un citu lokalizāciju parādīšanās. Simptoms kļūst polimorfs, pieaugot. Stāvoklis nepārtraukti kļūst smagāks, un bez pienācīgas ārstēšanas Vīpa slimība noved pie slimā cilvēka nāves.

Kopējais slimības ilgums var būt atšķirīgs. Kopējais 1. un 2. posma ilgums var sasniegt 20-25 gadus. Nelabvēlīga zīme, kas norāda uz nozīmīgu slimības svērumu un skaidru progresēšanu - neiroloģisko simptomu pievienošana. Pēc to parādīšanās tiek diagnosticēta 3. stadija, šī posma bez ārstēšanas ilgums parasti nepārsniedz 5 gadus.

Tajā pašā laikā reizēm neiroloģiskie simptomi tiek konstatēti pirms raksturīgiem zarnu traucējumiem. Tas nav kritisks kritērijs izslēgšanai, diagnosticējot Whipple slimību, bet tiek uzskatīts par prognostiski nelabvēlīgu simptomu.

Vīpa slimības neiroloģiskās izpausmes

Neiroloģiskie simptomi ar Whipple slimību ir diezgan polimorfiski. Tās būtība un smagums ir atkarīgs no atrašanās vietas un lieluma, kas rodas smadzeņu infiltrācija un asiņošanu, smaguma atrofiska procesus.

Whipple slimības neiroloģiskās izpausmes ir:

• Intelektuālā-mnestiskā (kognitīvā) mazināšanās palielināšana, bieži sasniedzot demences (demences) pakāpi. Traucējumi ir korķa-subkortikālas pēc būtības un neatgriezeniski pat pēc infekcijas izraisītāja izņemšanas. Dažādu smaguma pakāpe kognitīvam samazinājumam ar laiku attīstās 50% pacientu ar Whipple slimību.
• Hiperkinētisks sindroms, parasti mioklonija formā. Bieži attīstās okulofastsialnaya Mioritm - kombināciju spontānas svārsta saplūst (konverģentu) nistagms un apakšžokļa ritmiskām kustībām, mīkstās aukslējas, lūpu, mēles, plakstiņiem. Šādas sinhronā mioklonuss eyeballs un sejas muskuļus, daudzi ārsti ir uzskatāmi par pathognomonic par Whipple slimības simptomi, lai gan tie novērota apmēram 20% pacientu. Ritmiskās hiperkinēzes gadījumā var iesaistīt kakla muskuļus, ekstremitāšu dažādas daļas un bagātinātāju, šajā gadījumā viņi runā par skeleta mioritmijas attīstību.
• Supraukleārā oftalmoplegija, diagnosticēts aptuveni 40-50% gadījumu. To raksturo patvaļīgas acs ābolu kustības ierobežojums, galvenokārt vertikālā skatiena parēze. Tajā pašā laikā nav divkārša redzes (diplopija) un šķielēšana, saglabājas refleksu kombinētās kustības. Oftalmoplegijas sindroms ir saistīts ar nervu struktūru sakūšanu, kas ir atbildīgi par acu kustību muskuļu inervāciju un atrodas virs attiecīgo kraniālo nervu kodoliem.
• Konvulsīvs sindromsar vispārēju vai daļēju epileptiformu krampju attīstību.
• Hipotalāma traucējumi. Var būt polidipsija (pārmērīga ūdens uzņemšana), bulīmija (pārmērīga nekontrolēta ēšana pārtikas daudzums), dažāda veida bezmiegs (miega traucējumi), seksuālie traucējumi, amenoreja sievietēm. Aptuveni 30% gadījumu ir konstatētas hipotalāmas reģiona sakāves klīniskās pazīmes.
• Cerebellar ataksija. Dažādā ziņā gandrīz ¼ pacientu ar Whipple slimību.

Retāk sastopami kortikālie redzes traucējumi, hemiparēze, mielopātija, ko izraisa zemāka spastiskā paraparēze, hipokinēcija.

Lielākajā daļā gadījumu tiek atzīmēti psihiski traucējumi, un tie var notikt dažādās Whipple slimības stadijās. Iespējamās trauksmes un depresīvie apstākļi, psihotiskie simptomi.

Diagnostika

Puse no Whipple slimības slimniekiem izraisa demences traucējumus.

Galvenais veids, kā apstiprināt Whipple slimību, ir izpētīt tievās zarnas biopsiju. Šajā gadījumā morfoloģiski audos atrodami:

• Intestālas gļotādas iekšējā plāksne, kas veidojas no CHC (vai PAS) - pozitīviem lieliem makrofāgiem ar putojošu citoplazmu un rupji graudainiem ieslēgumiem.
• Zarnu gļotādas villu formas sakustināšana, saīsināšana un mainīšana. Tie kļūst par klavatu, ar pārmērīgu limfas un tauku iekļaušanas daudzumu.
• Tauku ekstrakcijas un intracelulārās uzkrāšanās tievās zarnas gļotādās.
• Stieņu formas baktēriju klātbūtne starpšūnu telpā un šūnu iekšienē, ko galvenokārt atklāj biopsijas parauga elektronu mikroskopija.

Ieteicams veikt morfoloģiskus pētījumus, lai papildinātu PCR metodi, kas ļauj droši pārbaudīt cēloņsaitolu. Šim nolūkam var izmantot dažādus bioloģiskos materiālus: zarnu biopsijas, nieres, aknas, limfmezgli, cerebrospināla šķidruma paraugi un sinoviālā šķidruma paraugi. PCR ir augsta jutība un specifitāte, kas ļauj diagnosticēt slimību pat ar apšaubāmiem un kļūdaini negatīviem patomorfoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem.

Visas pārējās pētniecības metodes dod tikai netiešus un nespecifiskus datus. Tādēļ vispārējās klīniskās un bioķīmiskās asins analīzes, koprogrammas, audu vizualizācijas instrumentālās metodes nevar būt veids, kā apstiprināt vai izslēgt Whipple slimību.

Ārstēšana

Whipple slimība jebkurā stadijā prasa sistēmisku antibakteriālu terapiju, tā ir antibakteriālo līdzekļu lietošanas sākums, kas ļauj samazināt šīs patoloģijas letalitāti. Izrakstītajām antibiotikām jābūt baktericīda iedarbībai, ir labi iekļūt visos audos, savienojuma šķidrumā un šķidrumā.

Saskaņā ar mūsdienu klīniskajiem ieteikumiem, Whipple slimības ārstēšanai ietilpst:

• Sākuma periods (pirmās 2 terapijas nedēļas), kura laikā tiek dota priekšroka antibakteriālo līdzekļu parenterālai ievadīšanai. Var lietot ceftriaksonu (2 g / dienā) vai meropenēmu (3 g / dienā) vai benzilpenicilīna kombināciju (12 miljoni vienību dienā) ar streptomicīnu (1 g / dienā).
• Atbalstoša ārstēšana (nākamajā gadā, dažkārt līdz 2 gadiem). Visbiežāk tiek lietots co-trimoksazols, kad parādās pacienta pretestības pazīmes, tos pārceļ uz doksiciklīna un hidroksihlorokvīna kombināciju. Un neiroloģisku simptomu klātbūtnē ārstēšanas shēmu papildina ar sulfadiazīnu līdz 4 mg dienā.

Ja nepieciešams, šāda etiotropiska ārstēšana tiek pievienota simptomātiski. Tas var būt vērsts uz ūdens un sāls metabolismu un vitamīnu un barības elementu deficīta novēršanu, atvieglojot esošos simptomus. Sākotnējās ārstēšanas stadijās ir nepieciešama diēta.

Prognoze

Bez pareizi izvēlēta antibiotiku terapijas Whipple slimība ir viennozīmīgi letāla. Antimikrobiālo līdzekļu ievadīšana ārstēšanas shēmā ir efektīva pat infekcijas vispārināšanas stadijā. Pašlaik Whipple slimības prognoze parasti ir labvēlīga.

Uz atbilstošas ​​antibiotiku terapijas fona, zarnu darbības traucējumu intensitāte un drudzis parasti samazinās līdz pirmās ārstēšanas nedēļas beigām. Mēneša laikā ir izlīdzināts locītavu sindroms, acu bojājumu gadījumā ir pozitīva dinamika. Vispārējā labklājība ātri uzlabojas, sākas svara pieaugums. Tomēr neiroloģiskos simptomus reti var pilnībā novērst, lai gan tie var pakāpeniski mīkstināt ilgstošas ​​kombinētas terapijas fona apstākļos.

Pat ar labu atbildi uz antibakteriālo terapiju un pacienta atbilstību visiem medicīniskajiem ieteikumiem, nav izslēgta recidīvu attīstība, kuras ārstēšana tiek veikta saskaņā ar antibakteriālās terapijas uzsākšanas shēmu.

Pašlaik turpinās Whipple slimības diagnosticēšanas un ārstēšanas efektīvu un efektīvu metožu izvēle.

Ārsts-gastroenterologs E. N. Zinovjeva prezentē ziņojumu par tematu "Vīpļa slimība":