Whipple liga

Whipple liga yra retas lėtinis daugiapakopis infekcinės kilmės patologija. Dažniausiai tai yra bendrosios praktikos gydytojai (terapeutai) ir gastroenterologai, nes dažniausia priežastis pirminiam gydymui specialistui yra sąnarių ir virškinimo trakto pažeidimų požymių.

Anksčiau Whipple liga buvo mirtina 100% atvejų, tačiau dabar ji yra palanki prognozė. Tinkamai parinkta antibiotikų terapija leidžia ne tik taupyti pacientų gyvenimą, bet ir gerokai pagerinti jo kokybę net esant sunkioms ligos stadijoms.

Istorija

Whipple liga yra bakterinė liga, kuri perduodama išmėginant per burną.

"Whipple" liga buvo nustatyta kaip nepriklausoma patologija ne taip seniai, ji buvo pavadinta po pirmojo aprašyto anglų patologo George H. George Hoit Whipple. 1907 m. Jis paskelbė straipsnį, kuriame aprašyta ligoninės klinikinio atvejo patologinė anatominė analizė. Hopkinsas.

D. "Whipple" atrado neįprastus 36 metų paciento, kuris patyrė 5 metus iki jo mirties, organų pokyčius nuo karščiavimo, padidėję limfmazgiai, nuolatinis kosulys, lėtinis viduriavimas ir progresuojantis svorio kritimas. Jis buvo identifikuotas:

• visų serozinių membranų (poliserozės) nugaros požymiai;
• didelis daugybinis limfmazgių padidėjimas pilvo ertmėje;
• netipiškas lipidų nusėdimas žarnyno ir limfinio audinio sienoje;
• pastebimas makrofagų ląstelių skaičiaus padidėjimas ir putplasčio struktūrų atsiradimas su argyrofiliškais strypo formos intarpais.

Whipple pavadino nustatytą ligą žarnyno lipodistrofiją ir pasiūlė, kad ji yra infekcinė. Tačiau šios patologijos etiologija buvo patikimai nustatyta tik XX a. Antrojoje pusėje ir jau po teigiamų antibiotikų terapijos rezultatų gavimo.

Šiuo metu pagal ICD-10 "Whipple" liga priklauso žarnyno ligų klasei ir koduojama pagal C 9, , Jei reikia, papildomi kodai taip pat vartojami, norint parodyti netikslinių apraiškų vystymąsi. Šiuo metu buvo patvirtinta tik daugiau kaip 1000 atvejų, o medicininėje literatūroje buvo apibūdinta tik apie 2000 pacientų, kuriems pasireiškė Whipple ligos simptomai.

Etiologija

"Whipple" apibūdino būdingus limfmazgių ir žarnyno sienų pokyčius ir nustatė, kad liga yra atskiras nosologinis vienetas, tačiau nedviprasmiškai jis negalėjo įrodyti savo bakterinės etiologijos, nors jis nurodė spirochetų, panašių į plonosios žarnos audinius, panašius mikroorganizmus. Whipple klaidingai manė, kad ligos priežastis - lipidų metabolizmo pažeidimas.

1949 m. Su limfmazgių biopsija buvo identifikuoti vadinamieji PAS-teigiami makrofagai, kurių putojančioji citoplazma yra panaši į bakterijų ląstelių skilimo produktus. Bakterijų pobūdį taip pat patvirtino palankūs masinio antibakterinio gydymo rezultatai. Keletas mokslininkų nustatė, kad makrofagose buvo lazdelės formos bakterijų įsiterpimo, tačiau negalėjo jų patikrinti.

Sukėlėjas buvo nustatytas daug vėliau, XX a. Pabaigoje, naudojant polimerazės grandininę reakciją. Jie pasirodė gramteigiamos bakterijos, susijusios su viena iš actinomycetų šeimos. Tai buvo vadinama Tropheryma whipplei (T. whipplei arba TW), kuris kilęs iš graikų. žodžiai trophe - maistas, eryma - barjeras.

Tropheryma whipplei yra pailgos formos ir 3 sluoksnių ląstelių sienelės, maždaug , x, μm dydžio (kartais iki , μm). Mažas šio bakterijos genomas yra vienos žiedinės chromosomos, o jo paviršiaus antigenai yra panašūs į žmogaus audinių antigenus ir todėl nesukelia ryškių imuninių atsakymų. Tai yra svarbus ligos patogenezės taškas.

Epidemiologija

Tropheryma whipplei yra visur įsiterpianti bakterija, bet vis tiek daugiausia atvejų priklauso Šiaurės Amerikos ir Vidurio Europos gyventojams. Tuo pačiu metu tik keletas padermių yra patogeniškos žmonėms, o jų patekimas į organizmą ne visada lemia ligos vystymąsi. Tropheryma whipplei dažnai yra sėjama iš absoliučiai sveikų žmonių išmatų.

"Whipple" ligos paplitimas yra maždaug , -1 milijonui žmonių. Šiuo metu pasaulyje yra tik oficialiai užregistruotas (ir patvirtintas) tik apie 1000 epizodų. 80% atvejų buvo 40-50 metų vyrai. Tuo pačiu metu daroma prielaida, kad gyventojų yra daug sveikų vežėjų, daugelis iš jų, greičiausiai, buvo užkrėsti dar vaikystėje. Tačiau įprastinis imuninis atsakas šeimininko imuniniuose organizmuose neleidžia aktyviosios medžiagos skleisti ir platinti.

Pathogenesis. Imuninių sutrikimų vaidmuo

Žmogaus infekcija pasireiškia pro fecal-oral. Priežastys, dėl kurių prasiskverbia per virškinimo trakto sienas, nereikia gliukozės defektų. Labiausiai tikėtina, kad įėjimo vartai yra plonosios žarnos audiniai, čia pastebimi ryškiausi pokyčiai. Šiuo atveju enterokitos (žarnyno gleivinės ląstelės) nėra pirmiausia paveiktos, pagrindiniai sutrikimai atsiranda audinių storyje ir regioninėse žandikaulio (žarnyno) limfmazgiuose.

Tropheryma whipplei reprodukcijai ir paskirstymui reikalauja specialių imuninės sistemos ląstelių - makrofagų. Tai yra jų funkcionavimo pažeidimas, kuris yra pagrindas Whipple ligos patogenezei.

Paprastai makrofagai užfiksuoja svetimkūnius, prasiskverbiančius į kūną, apjuosdama juos su išaugimais, o tada, kaip tikėtina, įstumdami į jų citoplazmą. Šis procesas primena amoebo mitybą ir vadinamas fagocitozu. Dėl to patogenai pasirodo makrofagų citoplazmos viduje, kur jie yra žudomi ir suskaidomi fermentais. Tačiau su "Tropheryma whipplei" šis apsauginis mechanizmas neveikia.

Manoma, kad Whipple ligos vystymosi sąlyga yra tam tikri imuniniai sutrikimai, kurie iš pradžių yra užsikrėtusiam asmeniui. Toks defektas yra labai specifiškas ir nesukelia padidėjusios rizikos užsikrėsti kitomis infekcijomis. Jis papildytas kitais imuniteto sutrikimais, atsirandančiais įvedus T. Whipplei.

• "Whipple" liga sergančios makrofagos išlaiko gebėjimą fagocitozuoti patogeną, tačiau tada jie negali suskilti (ištirpdyti). Todėl Tropheryma whipplei suteikia galimybę ne tik likti gyvybingos šių imuninių ląstelių citoplazmoje, bet ir aktyviai padauginti. Iš tiesų, makrofagai tampa bakterijų talpykla ir transportu, sukuriant sąlygas skleisti (skleisti plaučius) visame kūne.
• CD4 ir CD8 T limfocitų reguliuojamų subpopuliacijos santykis.
• Mažinti makrofagų ir kai kurių kitų imuninių ląstelių gebėjimą gaminti specifinius antikūnus, kurie yra dėl paviršinių antigenų Tropheryma whipplei pripažinimo pažeidimo.
• Interleukino-16 (IL-16) gamybos aktyvinimas, kuris sumažina makrofagų lizės produktyvumą ir kartu skatina patobulinto genomo replikaciją. Kuo didesnė šio citokino koncentracija kraujyje, tuo didesnė liga.

Visi šie imunologiniai sutrikimai prisideda prie Whipple ligos infekcijos apibendrinimo. Todėl simptomai yra lėtinė, progresuojanti ir multisistema.

Pagrindinių simptomų vystymosi mechanizmas

Būtinas "Whipple" ligos ženklas yra sustingęs plonosios žarnos sienelės. Jas infiltruoja daugybė didelių veikimo sutrikimų veikiančių makrofagų grupių, o tai ženkliai pablogina limfos drenažą iš žarnyno vulgo ir riebalų įsisavinimo procesą. Kaip susirgti įsiurbimo žarnyne maistinių medžiagų (panmalabsorbtsii sindromas) ir su tuo susijusias žarnyno simptomų rezultatas, ir pradeda įsikurti riebalų intarpai audiniuose. Pažeidžiamos žarnyno sritys yra ištemptos ir tankesnės, šakose esantys vilniai yra sutrumpinti ir sugriežtinti.

Absorbuojamos bakterijos makrofagai migruoja visame kūne, įveikia audinių barjerus ir formuoja riebalus turinčius infiltratus kituose organuose. Susidūrę su serozinėmis membranomis, jie sukelia serozitų ir poliartrito vystymąsi. Daugeliu atvejų ši simptomatika turi pasikartojančią progresuojančią charakterį ir priešinga tipinei žarnyno ligos progresavimams.

Tam tikru ligos stadijoje paveiktos ir makrofagų įsiskverbė į kraujo-smegenų barjerą. Smegenyse vykstantys pokyčiai apima:

• Smegenų audinio infiltracija skirtingų kalibrų induose. Daug baltos ir pilkos spalvos kūno įvairovė yra skirtingų kalibro kampų.
• Periferijoje esantis mikrogliacinių mazgų žievės ir subkortinės struktūros išvaizda su astrocytoze. Jų formos ląstelės turi PAS-teigiamus inkliuzus (kaip ir makrofagų citoplazmą) ar net pačias bakterijas.
• Kai procesas auga, procese dalyvauja neuroninis tinklas. Pažymėta nervų procesų demielizacija, ląstelių vakuolizacija ir bakterijų įtraukimų atsiradimas jų citoplazmoje. Palaipsniui mažėja smegenų audinio kiekis, sumažėja smegenų produktyvumas.

Taip pat gali atsirasti skirtingos lokalizacijos mikrocirkuliacija, o tai sustiprina neurologinius simptomus. Taip yra dėl to, kad smegenys su širdies (kardiogeninės) embolijos kilmės siauresniais kalibrais užstrigo.

Be gydymo, Whipple ligos patologiniai pokyčiai sparčiai ir sparčiai progresuoja, mirtis pacientas susiduria su daugybe kritinių smegenų sutrikimų ir daugelio organų nepakankamumu.

Klinikinis vaizdas

Ankstyvojoje ligos stadijoje asmuo turi sąnarių skausmą, periferinių limfinių mazgų padidėjimas ir bendrojo intoksikacijos simptomai.

Inkubacijos laikotarpis šiuo metu nėra žinomas patikimai. "Whipple" liga serga 3 klinikiniais etapais:

1. Pradinis fazė arba nespecifinių apraiškų stadija. Jis pasižymi pažeidimu sąnarių, periferinių limfmazgių, sąnarių, odos, raumenų, bendrojo toksiškumo simptomų. Nepaisant neišvengiamos žalos virškinamojo trakto sienoms, Whipple liga daugumoje atvejų debiutuoja su extraintestinal prozomis. Simptomai pasireiškia ir auga palaipsniui, jų buvimas dažnai priskiriamas banalėms infekcijoms ar paciento esamai patologijai.
2. Išsiplėtusi ar pilvo ertmė, būdinga daugiausia žarnyno sutrikimų atsiradimui. Tuo pat metu jau esami simptomai yra susiję su sutrikusia absorbcija, atsiradus malabsorbcijos sindromui, skausmu pilvo pūtimas, lėtinis viduriavimas (dažniausiai steatorrėjos tipas dėl nesaugių riebalų perteklių išmatose), pilvo pūtimas. Tai veda prie padidėjusio hipovitaminozės ir anemijos, prisideda prie vandens ir mineralinių medžiagų apykaitos sutrikimų ir dažniausiai sunaikina sergančius.
3. Infekcijos apibendrinimo stadija, daugelio organų nugalėjimas. Paprastai procese dalyvauja širdies vožtuvai, endokardas, pleuros, plaučių audinys, centrinė nervų sistema (pirmiausia smegenys) ir akių obuolių korpusai. Neatmetama riebių infiltratų atsiradimas ir kita lokalizacija. Simptomas tampa polimorfinis, didėja. Sąlyga nuolatos tampa sunkesnė, be tinkamo gydymo Whipple liga sukelia sergančio žmogaus mirtį.

Bendra ligos trukmė gali skirtis. Bendra 1 ir 2 etapų trukmė gali siekti 20-25 metų. Neigiamas ženklas, rodantis reikšmingą svorį ir aiškią ligos progresiją - neurologinių simptomų pritvirtinimas. Po jų atsiradimo diagnozuojama 3 pakopa, be gydymo šio etapo trukmė paprastai neviršija 5 metų.

Tuo pačiu metu, kartais būna neurologiniai simptomai prieš charakteringus žarnyno sutrikimus. Tai nėra uždraudimo kriterijus diagnozuojant Whipple ligą, bet yra laikomas prognostiškai nepalankiu simptomu.

Whipple ligos neurologiniai požymiai

Neurologiniai simptomai, susiję su Whipple liga, yra gana polimorfiniai. Jo pobūdis ir sunkumas priklauso nuo infiltracijų ir smegenyse susidarančių kraujavimų lokalizacijos ir dydžio, atrofinių procesų sunkumo.

Neurologiniai Whipple ligos požymiai yra šie:

• Didėjantis intelektualinis-menesinis (kognityvinis) nuosmukis, dažnai pasiekiantis demencijos laipsnį (demenciją). Sutrikimai yra kortical-subcortical pobūdžio ir negrįžtamas net pašalinus infekcinį agentą. 50% pacientų, sergančių Whipple liga, įvairaus sunkumo pažinimo požymiai kinta.
• Hiperkinetikos sindromas, paprastai mioklonio forma. Dažnai plėtoja okulofastsialnaya Mioritm - iš spontaniškai švytuoklės susilieja (linkmės) nistagmas ir ritminių judesių apatinio žandikaulio, minkštojo gomurio, lūpų, liežuvio, akių vokų derinys. Tokie sinchroniniai akių obuolių ir veido raumenų mioklonijos daugelis gydytojų laikomi patogenišku Whipple simptomų simptomams, nors jie pastebimi maždaug 20% ​​pacientų. Ritminėje hiperkinezėje taip pat gali dalyvauti kaklo raumenys, įvairios galūnių dalys ir bagažinė, šiuo atveju kalbama apie skeleto mioritmijos vystymąsi.
• Supranukuliarinė oftalmoplegijadiagnozuota maždaug 40-50% atvejų. Jis būdingas apriboti savavališką akių obuolių judėjimą, daugiausia vertikalaus žvilgsnio parenciją. Tuo pačiu metu nėra dvigubos vizijos (diplopijos) ir šnipščio, išsaugomi refleksiniai kombinuoti judesiai. oftalmoplegijos sindromas yra susijęs su žalos nervų struktūrų, atsakingų už akies raumenų inervacija ir yra įrengtos virš atitinkamų branduolių kaukolės nervų.
• Konvulsinis sindromassu bendrų ar dalinių epileptiforminių priepuolių atsiradimu.
• Hipotalaminiai sutrikimai. Gali būti polidipsija (per didelis vandens suvartojimas), bulimija (nekontroliuojamas per didelis valgymas) maisto suma), įvairių tipų nemiga (miego sutrikimai), seksualinės funkcijos sutrikimas, amenorėja moterims. Klinikiniai požymiai iš pagumburio regione pralaimėjimo pastebėtas maždaug 30% atvejų.
• Cerebellar ataksija. Įvairios laipsnio yra beveik ¼ pacientų, sergančių Whipple liga.

Dažniau pasireiškia kortikalaus regėjimo sutrikimai, hemiparezė, mielopatija, kurią sukelia apatinis spazminis paraparezė, hipokinezija.

Daugelyje atvejų pastebimi psichiniai sutrikimai, jie gali pasireikšti įvairiais Whipple ligos etapais. Galimos nerimo ir depresijos sąlygos, psichozės simptomai.

Diagnostika

Pusė žmonių, sergančių Whipple'o liga, sustiprina intelekto sutrikimus iki demencijos.

Pagrindinis būdas patvirtinti Whipple ligą - ištirti plonosios žarnos biopsiją. Šiuo atveju morfologiškai audiniuose randama:

• Infiltratai savo žarnyno gleivinės plokštelę, kurios yra formuojami Schick (arba PAS) -positive makrofagų su dideliu putotas citoplazmoje ir stambias intarpų.
• Žarnyno gleivinės vilnos formos storinimas, sutrumpinimas ir keitimas. Jie tampa tvirtais, su pernelyg dideliu kiekiu limfos ir riebalų intarpų.
• Išskirtinis ir ląstelinis riebalų kaupimasis storosios žarnos gleivinėje.
• Smegenų formos bakterijų buvimas tarpelementinėje erdvėje ir ląstelių viduje, kurią daugiausia atskleidžia biopsijos mėginio elektroninė mikroskopija.

Rekomenduojama atlikti morfologinius tyrimus, kad būtų galima papildyti PGR metodą, kuris leidžia patikimai tikrinti sukėlėją. Tai gali būti naudojamas įvairių biologinės medžiagos: biopsijos žarnyną, inkstų, kepenų, limfmazgių, pavyzdžius smegenų skysčio ir sinovinio skysčio. PGR labai jautrūs ir specifiški, leidžiantys diagnozuoti ligą net ir dėl abejotinų ir klaidingai neigiamų patologinio tyrimo rezultatų.

Visi kiti tyrimo metodai teikia tik netiesioginius ir nespecifinius duomenis. Todėl bendrieji klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai, koprogramos, instrumentiniai audinių vizualizavimo metodai negali veikti kaip būdas patvirtinti arba išskirti Whipple ligą.

Gydymas

Viblio ligai bet kuriame etape reikalingas sisteminis antibakterinis gydymas, tai yra antimikrobinių agentų naudojimo pradžia, leidžianti sumažinti šios patologijos mirtingumą. Nustatyti antibiotikai turi turėti baktericidinį poveikį, gerai įskiepyti į visus audinius, į sąnarių skysčio ir į tirpalą.

Remiantis šiuolaikinėmis klinikinėmis rekomendacijomis, Whipple ligos gydymas apima:

• Pradinis laikotarpis (pirmosios 2 gydymo savaitės), kurio metu pirmenybė teikiama parenteriniam antibakterinių vaistų vartojimui. Ceftriaksono gali būti naudojamas (2 g / d) arba meropenemo (3 g / d) arba penicilino derinys (12 milijonų TV / dieną) ir streptomicino (1 g / dieną).
• Pagalbinis gydymas (kitais metais, kartais iki 2 metų). Dažniausiai vartojamas ko-trimoksazolas, kai pasireiškia atsparumo pacientams požymiai, jie yra pernešti į doksiciklino ir hidroksichlorokvino derinį. Ir esant neurologiniams simptomams, gydymo režimas papildomas sulfadiazinu iki 4 mg per parą.

Jei būtina, toks etiotropinis gydymas papildomas simptomiškai. Tai gali būti siekiama ištaisyti vandens ir druskų metabolizmo pažeidimus ir vitaminų bei pagrindinių maistinių medžiagų trūkumą, palengvinti esamus simptomus. Pradiniame gydymo etape būtina dieta.

Prognozė

Be tinkamai parinkto antibiotikų terapijos, Whipple liga yra vienareikšmiškai mirtina. Antimikrobinių medžiagų įvedimas į gydymo schemą yra veiksmingas net infekcijos apibendrinimo stadijoje. Šiuo metu "Whipple" ligos prog nozija paprastai yra palanki.

Atsižvelgiant į tinkamą antibiotikų terapiją, žarnyno sutrikimų intensyvumas ir karščiavimas paprastai sumažėja iki pirmosios gydymo savaitės pabaigos. Per mėnesį susiaurėjęs sąnarinis sindromas, akių pažeidimo atveju teigiama dinamika. Bendras gerovė gerėja greitai, prasideda svorio padidėjimas. Tačiau neurologiniai simptomai retai gali būti visiškai pašalinti, nors jie gali palaipsniui sušvelnėti ilgalaikio derinio gydymo fone.

Net gerai atsakydamas į antibakterinį gydymą ir pacientų laikymąsi visomis medicinos rekomendacijomis, atsiranda atkryčių, kurių gydymas atliekamas pagal pradinio antibiotikų terapijos schemą, atsiradimas.

Šiuo metu Veiplio ligos diagnozavimo ir gydymo veiksmingų ir efektyvių metodų atranka tęsiasi.

Gydytojas-gastroenterologas E. N. Zinovievas pristato ataskaitą tema "Whipple's Disease":