מחלתו של ויפל

המחלה של ויפל היא מחלה כרונית נדירה רב מערכתית של מקור זיהומיות. הנפוץ ביותר עם זה הם מתרגלים כללי (מטפלים) ו gastroenterologists, כי הסיבה הנפוצה ביותר עבור טיפול ראשוני למומחה יש סימנים של נזק המפרקים ודרכי העיכול.

מוקדם יותר, מחלתו של ויפל הייתה קטלנית ב -100% מהמקרים, אבל עכשיו יש לו פרוגנוזה חיובית. משטרי אנטיביוטיקה שנבחרו כראוי מאפשרים לא רק להציל את חיי המטופלים, אלא גם לשפר באופן משמעותי את איכותה גם בשלבים חמורים של המחלה.

רקע היסטורי

מחלת הוויפל היא מחלה חיידקית המועברת על ידי הנתיב הפה-פומי.

מחלתו של וויפל זוהתה כפתולוגיה עצמאית לפני זמן לא רב, היא נקראת על שמו של הפתולוג האנגלי הראשון המתואר ג'ורג 'ה. ג 'ורג' הויט ויפל. ב -1907 פרסם מאמר עם ניתוח אנטומי פתולוגי שלאחר המוות של מקרה קליני של בית החולים, הופקינס.

ד ויפל גילה קומפלקס של שינויים יוצאי דופן באיברים של חולה בן 36, שסבל 5 שנים לפני מותו מחום, בלוטות לימפה מוגברת, שיעול מתמשך, שלשולים כרוניים ואובדן משקל מתקדם. הוא זוהה:

• סימני התבוסה של כל קרומי הסרום (polyserosite);
• הגדלה מרובה משמעותית של בלוטות הלימפה בחלל הבטן;
• תצהיר לא טיפוסי של שומנים בדפנות המעי ורקמות הלימפה;
• גידול משמעותי במספר תאי מקרופאג ואת המראה בהם של מבנים מוקצף עם תכלילים בצורת argyrophilic.

ויפל כינה את הליפודיסטרופיה של המעיים המזוהים והציע שזה מדבק. אבל האטיולוגיה של הפתולוגיה הזו זוהתה בצורה מהימנה רק במחצית השנייה של המאה ה -20, וכבר לאחר קבלת תוצאות חיוביות מטיפול אנטיביוטי.

נכון לעכשיו, על פי ICD-10, מחלת ויפל שייך למחלקה של מחלות של מערכת העיכול ומקודד על ידי הצופן K 90.8, במידת הצורך, קודים נוספים משמשים גם כדי להצביע על התפתחות של ביטויי אקסטרה-טין. נכון לעכשיו, רק מעל 1000 מקרים אושרו, ורק כ -, 00 תצפיות של חולים עם סימפטומים של מחלת ויפל תוארו בספרות הרפואית.

אטיולוגיה

ויפל תיאר את השינויים האופייניים בבלוטות הלימפה ובקיר המעיים, וזיהה את המחלה כיחידה נויולוגית נפרדת, אך באופן חד-משמעי כדי להוכיח את אטיולוגיה החיידקית שלה, הוא לא יכול, למרות שהוא הצביע על נוכחות של מיקרואורגניזמים דומים spirochetes ברקמות המעי הדק. וויפל בטעות האמין כי הגורם למחלה - הפרה של חילוף החומרים השומנים.

בשנת 1949, עם ביופסיה של בלוטות הלימפה, זוהה PAC חיובי מקרופאגים זוהו, תכלילים של ציטופלסמה קצף אשר דומים למוצרים של דלקת התא בקטריאלי. האופי החיידקי של המחלה אושר גם על ידי תוצאות חיוביות של טיפול אנטיבקטריאלי מסיבי. כמה חוקרים זיהו תכליתי חיידקי בצורת מוט מקרופאגים, אבל לא הצליח לאמת אותם.

הסוכן הסיבתי נקבע הרבה יותר מאוחר, ממש בסוף המאה ה -20, תוך שימוש בתגובת שרשרת פולימראז. הם התגלו כחיידק חיובי לחיידק, הקשור לאחת ממשפחות האקטנומיסטיות. זה נקרא Tropheryma whipplei (T. whipplei או TW) שמקורו ביוונית. מילים trophe - מזון, eryma - מחסום.

Tropheryma whipplei יש צורה מלבנית וקיר תא 3 שכבות, על 0.2x2.0 מיקרומטר בגודל (לפעמים עד 3.0 מיקרומטר). הגנום הקטן של החיידק הזה נמצא בכרומוזום של טבעת אחת, ואנטיגנים פנימיים דומים לאנטיגנים של רקמות אנושיות ולכן אינם מעוררים תגובה חיסונית מובהקת. זוהי נקודה חשובה בפתוגנזה של המחלה.

אפידמיולוגיה

Tropheryma whipplei הוא חיידק בכל מקום, אך עדיין המספר הגדול ביותר של מקרים שייך לאוכלוסיית צפון אמריקה ומרכז אירופה. יחד עם זאת, רק כמה זנים הם פתוגניים לבני אדם, והכניסה שלהם לגוף לא תמיד להוביל להתפתחות המחלה. Tropheryma whipplei הוא נזרע לעתים קרובות מן הצואה של אנשים בריאים לחלוטין.

השכיחות של מחלת ויפל היא כ 0.5-1 למיליון אנשים. כרגע, רק כ 1000 פרקים רשומים באופן רשמי (ואישר) בעולם. 80% מהמקרים היו גברים 40-50 שנים. יחד עם זאת, ההנחה היא כי מספר מסוים של נשאים בריאים באוכלוסייה, רבים מהם, ככל הנראה, היו נגועים כבר בילדות. אבל התגובה החיסונית הנורמלית של החיסון המארח באורגניזמים שלהם אינה מאפשרת לסוכן הסיבתי להפיץ ולהתפשט באופן פעיל.

פתוגנזה. תפקידה של הפרעות החיסון

זיהום של אדם מתרחשת על ידי מסלול צואה-פומי. סוכן סיבתי לחדירה דרך קירות של מערכת העיכול אינו מחייב נוכחות של פגמים רירית. סביר להניח, שערי הכניסה הם הרקמות של המעי הדק, כאן השינויים הבולטים ביותר לציין. לפיכך enterocytes (תאי רירית מעי) אינו עיקרי מושפעים, הפרעות בסיסיות להתרחש ברקמות עבות mesenteric אזוריות (mesenteric) בלוטות לימפה.

Tropheryma whipplei עבור רבייה והפצה דורש תאים מיוחדים של המערכת החיסונית - מקרופאגים. זוהי הפגיעה בתפקוד שלהם כי הוא המפתח הפתוגנזה של מחלתו של ויפל.

בדרך כלל, מקרופאגים ללכוד תאים זרים חודרים לגוף, המקיפים אותם עם outgrowths ולאחר מכן, כביכול, צולל לתוך הציטופלסמה שלהם. תהליך זה דומה לתזונה של אמבה והוא נקרא phagocytosis. כתוצאה מכך, פתוגנים מופיעים בתוך בקבוקון בתוך הציטופלסמה של המקרופאגים, שם הם נהרגים ונסרק על ידי אנזימים. אבל עם Tropheryma whipplei, מנגנון הגנה זה לא עובד.

הוא האמין כי תנאי מוקדם להתפתחות המחלה של ויפל הם הפרעות החיסון מסוימים כי הם נוכחים בתחילה אדם שהפך נגוע. פגם כזה הוא ספציפי מאוד ואינו מוביל לסיכון מוגבר לפתח זיהומים אחרים. זה נוסף על ידי הפרעות חסינות אחרות המתעוררות לאחר כניסתה של T. וויפלי.

• מקרופאגים במחלת ויפל שומרים על היכולת להדביק את הפתוגן, אבל הם לא יכולים אז לנזול (להמיס) אותם. לכן Tropheryma whipplei הזדמנות לא רק לשרוד בציטופלסמה של תאי מערכת החיסון אלה, אלא גם באופן פעיל להתרבות. למעשה, מקרופאגים להיות קיבול ו טרנספורטר עבור חיידקים, יצירת תנאים להפיץ שלהם (מפוזרים להפיץ) בכל הגוף.
• שינוי היחס בין subpopulations הרגולציה של CD4 ו- CD8 T- לימפוציטים.
• ירידה ביכולת של מקרופאגים ותאי החיסון אחרים כדי לייצר נוגדנים ספציפיים, בשל הפרה של הכרה אנטיגנים משטח Tropheryma whipplei.
• ייצור הפעלת interleukin-16 (IL-16), אשר מפחית את הפרודוקטיביות של תמס מקרופאג ובמקביל משפר שכפול הגנום של הפתוגן. ככל הריכוז של ציטוקין זה בדם, גבוה יותר את הפעילות של המחלה.

כל ההפרעות החיסוניות האלה תורמות להכללה של זיהום במחלת ויפל. לכן, הסימפטומים הם כרוניים, פרוגרסיביים ורב-מערכתיים.

מנגנון הפיתוח של הסימפטומים העיקריים

סימן חובה למחלת ויפל הוא הרס קירות המעי הדק. הם הסתננו אשכולות מרובים של תפקוד שגוי הגדול של מקרופאגים, אשר באופן משמעותי פוגע villi מעי הלימפה ואת ההתבוללות של שומן. כתוצאה מכך לפתח ספיגה של חומרים מזינים (תסמונת panmalabsorbtsii) עם תסמיני המעי הנלווים, ולהתחיל להתיישב ברקמות של תכלילים שומן. אזורים מושפעים של המעי נמתחים ו densified, vei באזורים אלה מקוצרים ומעובה.

מקרופאגים חיידקים נספגים נודדים בכל הגוף, להתגבר על מחסומי רקמת צורה טופס מסתנן שומן באיברים אחרים. ההתנחלות על קרום seros, הם מובילים להתפתחות של דלקתיות ו polyarthritis. ובמקרים אחדים, לסימפטומטולוגיה זו יש אופי חוזר ומתקדם וקודם לתופעות המעיים האופייניות של המחלה.

בשלב מסוים של המחלה, מקרופאגים מושפע לחדור את המחסום דם מוח. השינויים המתרחשים במוח כוללים:

• חדירת רקמת המוח לאורך כלי שונים של calibres. מספר מוקדים שונים של תבוסה מתרחשים בחומר לבן ואפור.
• המראה בקליפת המוח ואת המבנים תת קליפתים של גושים microglial עם astrocytosis על הפריפריה. התאים היוצרים אותם מכילים תכלילים חיוביים ל- PAS (כמו בציטופלזמה של מקרופאגים) או אפילו בחיידקים עצמם.
• כאשר התהליך גדל, הרשת העצבית מעורבת בתהליך. Demyelination של תהליכים עצביים, vacuolation של תאים ואת המראה של תכלילים חיידקים בציטופלזמה שלהם הם ציינו. מפחית באופן מתמיד את כמות רקמת המוח, מקטין את הפרודוקטיביות של המוח.

זה גם אפשרי את המראה של microcirculation של לוקליזציה שונים, אשר מחמירה תסמינים נוירולוגיים. זאת בשל סתימה של כלי קליבר קטן במוח עם מקור לבבי לב (קרדיוגני).

ללא טיפול, שינויים פתולוגיים במחלת ויפל מתקדמים בקצב יציב ומהיר, מוות המטופל מגיע על רקע של מספר רב של הפרעות מוחיות קריטיות וכשל איברים מרובים.

תמונה קלינית

כבר בשלב מוקדם של המחלה יש אדם כאבי פרקים, גדל בלוטות לימפה פריפריה, כמו גם תסמינים של שיכרון לפתח.

משך תקופת הדגירה כרגע אינו ידוע מהימן. למחלת וויפל יש 3 שלבים קליניים:

1. השלב הראשוני, או שלב של גילויים לא ספציפיים. זה מאופיין על ידי פגיעה במפרקים, בלוטות הלימפה הפריפריה, המפרקים, העור, השרירים, סימפטומים רעלנות כללית. למרות התבוסה בהכרח התרחשות של הקיר בדרכי העיכול, מחלת וויפל ברוב המקרים, תהיה הופעה ראשונה גילויים extraintestinal. הסימפטומים מופיעים ומתרחבים בהדרגה, ונוכחותם מיוחסת לעיתים קרובות לזיהומים בנאליים או לפתולוגיה הקיימת של המטופל.
2. שלב מורחב או הבטן, המאופיינת בעיקר על ידי התפתחות של הפרעות מעיים. יחד עם זאת, הסימפטומים הקיימים כבר קשורים עם קליטת לקוי עם התפתחות של תסמונת ספיגה, כאב כאב בטן, שלשול כרוני (בדרך כלל להקליד steatorrhea בשל עודף שומן לא מעוכל בצואה), גזים. זה מוביל להגברת היפוביטמינוזיס ואנמיה, תורם להפרות של חילוף החומרים במים ומינרלים בדרך כלל מדלדל את החולים.
3. השלב של הכללה של זיהום, עם התבוסה של איברים רבים. התהליך בדרך כלל מעורב מסתמי לב, endocardium, הצדר, רקמת ריאה, מערכת עצבים מרכזית (בעיקר - מוח), וגולות פגז. זה לא נכלל את המראה של חדירות שומן לוקליזציה אחרים. סימפטום הופך פולימורפי, הגדלת. מצב זה הולך ונעשה כבד יותר, וללא טיפול הולם מחלת ויפל מובילה למותו של החולה.

משך הזמן הכולל של המחלה יכול להיות שונה. משך הזמן הכולל של שלבים 1 ו -2 יכול להגיע 20-25 שנים. סימן שלילי, המעיד על ניפוח משמעותי ועל התקדמות ברורה של המחלה - המצורף של תסמינים נוירולוגיים. לאחר הופעתם, שלב 3 מאובחן, משך השלב ללא טיפול בדרך כלל אינו עולה על 5 שנים.

יחד עם זאת, לפעמים סימפטומים נוירולוגים מזוהים לפני הפרעות מעיים אופייניות. זה לא משמש קריטריון להדרה של אבחנה של מחלת ויפל, אבל נחשב סימפטום שלילי פרוגנוסטית.

תופעות נוירולוגיות של מחלתו של ויפל

תסמינים נוירולוגיים עם מחלת ויפל הם פולימורפיים למדי. אופיו וחומרתו תלויים בלוקליזציה ובגודל החדירות והדימומים הנוצרים במוח, חומרת התהליכים האטרופיים.

התופעות הנוירולוגיות של מחלתו של ויפל כוללות:

• הגברת הידרדרות אינטלקטואלית-נפשית (קוגניטיבית), לעתים קרובות להגיע לרמה של דמנציה (דמנציה). הפרעות הן קליפת המוח-סרקורטית באופי בלתי הפיך גם לאחר הסרת הסוכן זיהומיות. ירידה קוגניטיבית בחומרה משתנה עם הזמן מתפתחת ב -50% מהחולים עם מחלת ויפל.
• תסמונת היפר-קינטית, בדרך כלל בצורת מיוקלוניום. לעתים קרובות מתפתח okulofastsialnaya Mioritm - שילוב של מטוטלת ספונטנית מתכנסת (מתכנס) ניסטגמוס ותנועות קצביות של הלסת התחתונה, חיך רך, שפות, לשון, עפעפיים. סינכרוניזמים כאלה של גלולות עיניים ושרירי הפנים נחשבים על ידי רופאים רבים כפתוגונומניים לסימפטום הסימפטומים של ויפל, למרות שהם צוינו בכ -20% מהחולים. Hyperkinesis הקצבית יכולה להיות גם שרירי צוואר מעורבים, במחלקות השונות של הגפיים, תא מטען, במקרה הזה אנחנו מדברים על הפיתוח של Mioritm שלד.
• אופטלמפלגיה גרעינית, שאובחנו בכ 40-50% מהמקרים. היא מאופיינת במגבלה של התנועה השרירותית של גלגלי העין, בעיקר פרוזה של המבט האנכי. יחד עם זאת אין חזון כפול (דיפלופיה) ו פזילה, רפלקס בשילוב תנועות נשמרות. התסמונת של ophthalmoplegia קשורה התבוסה של מבנים העצבים האחראים על העצבנות של השרירים oculomotor ו ממוקמים מעל הגרעינים של עצבים גולגולתיים המתאימים.
• תסמונת עוויתיתעם התפתחות של התקפים epileptiform כללית או חלקית.
• הפרעות היפותלמיות. אולי יש polydipsia (צריכת מים מוגזמת), בולימיה (אכילה בלתי מבוקרת של מוגזם כמות המזון), סוגים שונים של נדודי שינה (הפרעות שינה), הפרעות מיניות, אמנוריאה אצל נשים. סימנים קליניים של התבוסה של האזור ההיפותלמי מצויינים בכ -30% מהמקרים.
• Cerebellar ataxia. בדרגות שונות, יש כמעט ¼ חולים עם מחלת ויפל.

נפוץ פחות הם לקויות ראייה קליפת המוח, hemiparesis, מיאלופתיה הנגרמת על ידי paraparesis ספסטית נמוכה, hypokinesia.

באחוז ניכר של מקרים, הפרעות נפשיות הם ציינו, והם יכולים להתרחש בשלבים שונים של מחלת ויפל. חרדה אפשרית ותנאי דיכאון, תסמינים פסיכוטיים.

אבחון

מחצית מחולי ויפל מפתחים ליקויי מודיעין עד דמנציה.

הדרך העיקרית לאשר את מחלתו של ויפל היא לחקור את הביופסיה של המעי הדק. במקרה זה, מורפולוגית ברקמות נמצאות:

• מסתנן של הצלחת המהותית של רירית המעי, אשר נוצרים על ידי CHC (או PAS), מקרופאגים גדולים חיוניים עם ציטופלזמה קצף ותכלילים גרגר גס.
• עיבוי, קיצור ושינוי צורה של vei של רירית המעי. הם הופכים clavate, עם כמות מופרזת של לימפה ו inclusions שומן.
• הצטברות יתר של תאי שומן בתוך הרירית של המעי הדק.
• נוכחות של חיידקים בצורת מוט בחלל בין תאי ובתוך התאים, אשר מתגלה בעיקר על ידי מיקרוסקופ אלקטרונים של הדגימה ביופסיה.

מחקר מורפולוגי מומלץ להשלים את שיטת ה- PCR, המאפשרת לאמת את הגורם הסיבתי בצורה מהימנה. לשם כך, ניתן להשתמש בחומר ביולוגי אחר: ביופסיות של המעי, הכליות, הכבד, בלוטות הלימפה, דגימות של הנוזל השדרתי ונוזל סינוביאלי. PCR יש רגישות וספציפיות גבוהה, ומאפשר לאבחן את המחלה גם עם תוצאות בספק של שווא שווא של בדיקה pathomorphological.

כל שאר שיטות המחקר נותנות רק נתונים עקיפים ולא ספציפיים. לכן, בדיקות דם קליניות וביוכימיות כלליות, קופרוגרמות, שיטות אינסטרומנטליות של הדמיה של רקמות אינן יכולות לשמש כדרך לאשש או למנוע את מחלתו של וויפל.

טיפול

המחלה של Whipple בכל שלב דורש טיפול אנטיבקטריאלי סיסטמי, היא תחילת השימוש של חומרים אנטי מיקרוביאליים בזמנו מותר להפחית את הקטלניות של הפתולוגיה זו. אנטיביוטיקה שנקבעה חייב להיות פעולה bactricidal, זה טוב לחדור לתוך כל הרקמות, לתוך נוזל משותף לתוך המשקאות.

על פי ההמלצות הקליניות המודרניות, הטיפול במחלת ויפל כולל:

• תקופת ההתחלה (2 השבועות הראשונים של הטיפול), שבמסגרתה ההעדפה ניתנת לניהול פרנטראלי של תרופות אנטיבקטריאליות. ניתן להשתמש ב- Ceftriaxone (2 גר '/ יום) או במרופנאם (3 גרם ליום) או בשילוב של בנזילפניצילין (12 מיליון יחידות ליום) עם סטרפטומיצין (1 גרם ליום).
• טיפול תומך (בשנה שלאחר מכן, לפעמים עד 2 שנים). לרוב, Co-trimoxazole משמש, כאשר סימנים להתנגדות החולה מופיעים, הם מועברים שילוב של doxycycline ו hydroxychloroquine. ובנוכחות סימפטומים נוירולוגיים, משטר הטיפול הוא בתוספת sulfadiazine עד 4 מ"ג / יום.

במידת הצורך, טיפול אטיוטירופי כזה מתווסף באופן סימפטומטי. זה יכול להיות מכוון לתיקון הפרות של חילוף החומרים של מלח מים וחוסר של ויטמינים וחומרים מזינים בסיסיים, להקל על הסימפטומים הקיימים. בשלבים הראשונים של הטיפול, דיאטה היא הכרחית.

תחזית

ללא טיפול אנטיביוטי נבחר כראוי, מחלתו של ויפל היא קטלנית באופן חד משמעי. ההקדמה של סוכני אנטי מיקרוביאלית לתוך ערכת הטיפול יעיל גם בשלב של הכללה זיהום. כיום, התחזית של מחלת ויפל היא בדרך כלל חיובית.

על רקע טיפול אנטיביוטי נאות, עוצמת הפרעות המעי וחום יורדת בדרך כלל עד סוף השבוע הראשון של הטיפול. בתוך חודש תסמונת המפרק הוא מפולס, יש דינמיקה חיובית במקרה של נזק לעיניים. הרווחה הכללית משתפרת במהירות, העלייה במשקל מתחילה. אבל תסמינים נוירולוגיים יכולים לעיתים רחוקות לחסל לחלוטין, למרות שהם יכולים להתרכך בהדרגה על רקע של טיפול משולב לטווח ארוך.

גם עם תגובה טובה לטיפול אנטיבקטריאלי תאימות המטופל עם כל ההמלצות הרפואיות, התפתחות ההתקפים, הטיפול בהם מתבצע על פי תכנית הטיפול האנטיבקטריאלי, אינו נכלל.

כיום, הבחירה של שיטות יעילות ויעילות של אבחון וטיפול במחלת ויפל נמשכת.

הרופא גסטרואנטרולוג א. נ זינובייב מציג דו"ח בנושא "מחלתו של ויפל":