Puntura spinale: indicazioni, controindicazioni, tecnica di esecuzione

La puntura spinale è l'introduzione di un ago speciale nello spazio subaracnoideo del midollo spinale per prelevare un liquido cerebrospinale per la ricerca o per uno scopo terapeutico. Questa manipolazione ha molti sinonimi: puntura lombare, puntura lombare, puntura lombare, puntura dello spazio subaracnoideo del midollo spinale. In questo articolo parleremo delle indicazioni e controindicazioni a questa procedura, la tecnica della sua condotta e le possibili complicazioni.

Indicazioni per la puntura lombare

Come accennato in precedenza, la puntura lombare può essere eseguita a scopo diagnostico o terapeutico.

Come manipolazione diagnostica, una puntura viene eseguita se è necessario esaminare la composizione del liquido cerebrospinale, presenza in esso di un'infezione, per misurare la pressione del liquore e la pervietà dello spazio subaracnoideo del midollo spinale.

Se è necessario rimuovere l'eccesso di liquido cerebrospinale dal canale spinale, introdurre farmaci antibatterici in esso o mezzi di chemioterapia, eseguono anche la puntura lombare, ma già come metodo di trattamento.

Le indicazioni per questa manipolazione sono divise in assoluto (cioè, in queste condizioni, la puntura è obbligatoria) e relative (per condurre una puntura o meno alla condotta, a sua discrezione risolve il medico).

Indicazioni assolute per la puntura spinale:

• malattie infettive del sistema nervoso centrale (encefalite, meningite e altri);
• neoplasie maligne nell'area delle membrane e delle strutture del cervello;
• diagnostica del liquido cerebrospinale (scarica di liquido cerebrospinale) mediante introduzione di sostanze o coloranti radiopachi nel canale spinale;
• emorragia sotto la membrana aracnoidea del cervello.

Indicazioni relative:

• sclerosi multipla e altre malattie demielinizzanti;
• polineuropatia di natura infiammatoria;
• embolia settica di navi;
• febbre di natura sconosciuta nei bambini piccoli (fino a 2 anni);
• lupus eritematoso sistemico e alcune altre malattie sistemiche del tessuto connettivo.

Controindicazioni alla puntura lombare

In alcuni casi, l'esecuzione di questo trattamento diagnostico può portare a un paziente più danni che benefici e può anche essere pericoloso per la vita del paziente - questa è una controindicazione. I principali sono elencati di seguito:

• marcato gonfiore del cervello;
• pressione intracranica bruscamente aumentata;
• la presenza di educazione del volume nel cervello;
• idrocefalo occlusivo.

Queste 4 sindromi, quando si esegue la puntura spinale, possono portare a un cuneo assiale - una condizione pericolosa per la vita quando la parte del cervello si abbassa nel grande forame occipitale - il funzionamento dei centri vitali situati in esso è disturbato e il paziente può morire. La probabilità di incuneamento aumenta quando si usa un ago spesso e si rimuove una grande quantità di liquore dal canale spinale.

Se la puntura è necessaria, deve essere prodotta la minima quantità possibile di liquido cerebrospinale, e in caso di segni di incuneamento, inserire urgentemente attraverso l'ago di puntura la giusta quantità di fluido dall'esterno.

Altre controindicazioni sono:

• eruzioni pustolose nella regione lombare;
• malattie del sistema di coagulazione del sangue;
• assumere farmaci che diluiscono il sangue (antiaggreganti, anticoagulanti);
• emorragia da un aneurisma del sistema vascolare del cervello o del midollo spinale;
• blocco dello spazio subaracnoideo del midollo spinale;
• la gravidanza.

Queste 5 controindicazioni sono relative - in situazioni in cui la puntura lombare è vitale, viene eseguita con loro, prendono semplicemente in considerazione il rischio di sviluppare certe complicazioni.

Tecnica della puntura

Durante la manipolazione data il paziente, di regola, è in una posizione distesa sul lato con la testa inclinata verso il petto e premuta sullo stomaco, le ginocchia piegate ai piedi. È in questa posizione che il sito della puntura diventa il più accessibile possibile al medico. A volte il paziente si trova in una posizione non sdraiata, e seduto su una sedia, mentre si sporge in avanti e mette le mani sul tavolo, con la testa tra le mani. Tuttavia, questa disposizione è stata utilizzata sempre più raramente.

La puntura dei bambini viene eseguita nell'intervallo tra i processi spinosi di 4 e 5 vertebre lombari e gli adulti un po 'più alti - tra 3 e 4 vertebre lombari. Alcuni pazienti hanno paura di eseguire una puntura, perché credono che il midollo spinale possa essere toccato mentre lo trasporta, tuttavia non lo è! Il midollo spinale di un adulto finisce a circa 1-2 vertebre lombari. Sotto di esso semplicemente non esiste.

La pelle nella zona della puntura viene trattata alternativamente con soluzioni di alcool e iodio, dopodiché viene somministrato un farmaco analgesico (novocaina, lidocaina, ultracaina) prima intradermicamente, fino a quando si forma la cosiddetta buccia di limone, poi sottocutanea e più profonda, lungo la puntura.

La puntura (puntura) viene eseguita da un ago speciale con un mandrino (questa è un'asta per la chiusura del lume dell'ago) nell'aereo dalla parte anteriore a quella posteriore, ma non perpendicolare alla parte bassa della schiena, e ad una leggera angolazione - dal basso verso l'alto (lungo il corso dei processi spinosi delle vertebre, tra di loro). Quando l'ago devia dalla linea mediana, di solito si appoggia contro l'osso. Quando l'ago passa attraverso tutte le strutture ed entra nel canale spinale, lo specialista che conduce la puntura si sente come un fallimento; se tale sensazione è assente, ma quando si rimuove la mandrana attraverso l'ago, il liquido cerebrospinale passa, questo è un segno che il bersaglio è raggiunto e l'ago nel canale. Se l'ago è inserito correttamente, ma il fluido spinale non fluisce fuori, il medico chiede al paziente di tossire o sollevare l'estremità della testa per aumentare la pressione del liquido cerebrospinale.

Quando a causa di numerose forature appaiono punte, per ottenere l'apparenza di liquido cerebrospinale può essere molto difficile. In questo caso, il medico proverà a eseguire la puntura su un altro, sopra o sotto il livello standard.

Per misurare la pressione nello spazio subaracnoideo, uno speciale tubo di plastica è collegato all'ago. In una persona sana, la pressione CSF varia da 100 a 200 mm Hg. Per ottenere dati accurati, il medico chiederà al paziente di rilassarsi il più possibile. Il livello di pressione può essere stimato approssimativamente: 60 gocce di liquore al minuto corrispondono alla pressione normale. Nei processi infiammatori nel cervello o in altre condizioni che contribuiscono ad un aumento del volume del liquido cerebrospinale, la pressione aumenta.

Per valutare la pervietà dello spazio sub-paterno, condurre test speciali: Stukeya e Kvekkensted. Il campione di Kvekkensted viene eseguito come segue: determinare la pressione iniziale, quindi comprimere le vene giugulari del soggetto per un massimo di 10 secondi. La pressione durante il campione aumenta di 10-20 mm di colonna d'acqua e 10 secondi dopo il ripristino del flusso sanguigno è normalizzata. Campione di feci: nella zona dell'ombelico, premere con il pugno per 10 secondi, a seguito del quale aumenta anche la pressione.

Sangue nel liquore

Ci sono 2 ragioni per la mescolanza di sangue nel liquido cerebrospinale: sanguinamento sotto la membrana aracnoidea e danni alla nave durante la puntura. Per differenziarli l'uno dall'altro, il liquore viene raccolto in 3 provette. Se la miscela di sangue è un'emorragia, il liquido sarà uniformemente colorato in un colore scarlatto. Se, tuttavia, il liquido dalla 1a alla 3a provetta diventa più puro, è probabile che il sangue sia apparso a seguito di lesioni alla nave durante la puntura. Se l'emorragia è piccola, colorazione del liquido cerebrospinale in un colore scarlatto può essere a malapena evidente o non evidente a tutti. In questo caso, le modifiche saranno necessariamente rivelate nello studio di laboratorio.

Indagine su CSF

Di norma, il liquido cerebrospinale viene raccolto in 3 provette: per l'analisi generale, l'esame biochimico e microbiologico.

Quando si esegue un'analisi generale, l'operatore di laboratorio valuta la densità, il pH, il colore, la trasparenza dei fluidi, la citologia dei conteggi (il numero di cellule in 1 μl), determina il contenuto proteico. Se necessario, identificare altre cellule: cellule tumorali, cellule epidermiche, aracnoendotelio e altri.

La densità del liquido cerebrospinale è normale a 1.005-1.008; Aumenta con l'infiammazione, diminuisce - con il fluido in eccesso.

Il normale valore di pH è , 5-, ; aumenta in caso di paralisi, neurosifilide, epilessia; diminuisce con la meningite e l'encefalite.

Un liquore sano è incolore e trasparente. Il suo colore scuro è indicativo di metastasi di ittero o melanoma, il giallo è un segno di un livello elevato di proteine ​​o di bilirubina in esso, così come un'emorragia trasferita nello spazio subaracnoideo.

Liquore fangoso diventa con un aumento del contenuto di leucociti (sopra 200-300 in 1 ml). Con infezione batterica, la citosi neutrofila è determinata, nel caso di un'infezione virale, da una citosi linfocitica, nella parassitosi - eosinofilo, con un'emorragia rivela un elevato contenuto di eritrociti nel liquido cerebrospinale.

Normalmente la proteina non deve essere superiore a , 5 g / l, ma con processi infiammatori nel cervello, neoplasie, idrocefalo, neurosifilide e altre malattie, il suo livello è significativamente aumentato.

Nello studio biochimico del liquido cerebrospinale viene determinato il livello di molti indicatori, tra i quali i più importanti sono i seguenti:

• glucosio (il suo livello è circa il 40-60% del livello ematico ed è , -, mmol / l, diminuisce con la meningite, aumenta - con ictus);
• lattato (normale per gli adulti , -, mmol / l; aumenta con la meningite di natura batterica, ascessi cerebrali, idrocefalo, ischemia cerebrale, diminuzione della meningite virale);
• cloruri (normale - 118-132 mol / l, aumento della concentrazione di tumori e ascessi cerebrali, nonché echinococcosi, diminuzione - con meningite, brucellosi, neurosifilide).

L'esame microbiologico viene effettuato colorando uno striscio di liquido cerebrospinale secondo uno dei possibili metodi (a seconda del sospetto agente patogeno), effettuando la coltura del fluido sul mezzo nutritivo. Quindi, l'agente eziologico della malattia e la sua sensibilità ai farmaci antibatterici.

Come comportarsi con un paziente dopo la puntura spinale

Per evitare possibili fuoriuscite di liquore attraverso il foro della puntura, il paziente deve essere tenuto a riposo, in posizione orizzontale, per 2-3 ore dopo la puntura. Per prevenire lo sviluppo di complicazioni dell'operazione o facilitare la loro condizione in caso di comparsa, il riposo a letto dovrebbe essere esteso a diversi giorni. Escludere il sollevamento pesi.

Complicazioni di puntura spinale

Le complicanze di questa procedura si sviluppano in 1-5 pazienti su 1000. Questi sono:

• incuneamento assiale (acuto - con aumento della pressione intracranica, cronica - con punture ripetute);
• il meningismo (la comparsa di sintomi di meningite in assenza di infiammazione in quanto tale, è il risultato dell'irritazione delle meningi);
• malattie infettive del sistema nervoso centrale a causa della violazione delle regole di asepsi durante la puntura;
• forte mal di testa;
• danno alle radici del midollo spinale (ci sono dolori persistenti);
• sanguinamento (se c'era un disturbo della coagulazione o un paziente che assumeva farmaci che diluivano il sangue);
• ernia intervertebrale, risultante dal danneggiamento del disco;
• cisti epidermoide;
• reazione meningea (un forte aumento della citosi e del livello proteico con il contenuto di glucosio nella norma e l'assenza di microrganismi nel raccolto conseguente all'introduzione di antibiotici nel canale cerebrospinale, chemioterapia, sostanze analgesiche e radiopache; di regola, rapidamente e senza una traccia regrediscono, ma in alcuni casi diventa la causa di mielite, radicolite o aracnoidite).

Quindi, la puntura spinale è la procedura medica e diagnostica più importante e molto informativa a cui ci sono sia indicazioni che controindicazioni. L'opportunità di eseguirlo è determinata dal medico e valuta anche i possibili rischi. Il numero schiacciante di forature è ben tollerato dai pazienti, ma a volte si sviluppano complicazioni, nel caso in cui il candidato debba dirlo immediatamente al medico curante.

Programma educativo sulla neurologia, lezione sull'argomento "Puntura lombare":

Animazione medica sull'argomento "Puntura lombare. Visualizzazione ":