Polmonite nosocomiale

Polmonite nosocomiale

In accordo con i criteri attualmente accettati per la polmonite nosocomiale (sinonimi: polmonite ospedaliera, polmonite associata al ventilatore)) comprendono solo i casi di danno polmonare infettivo che non si è sviluppato prima di 48 ore dopo l'ammissione del paziente in un istituto medico. La polmonite nosocomiale (NP), associata alla ventilazione (NIIV), è una malattia polmonare infiammatoria che non si è sviluppata prima 48 ore dopo l'intubazione e l'inizio della ventilazione, in assenza di segni di infezione polmonare al momento intubazione. Tuttavia, in molti casi, la manifestazione di polmonite nosocomiale in pazienti chirurgici è possibile in un momento precedente.

Epidemiologia della polmonite nosocomiale

La polmonite nosocomiale occupa il secondo posto nella struttura di tutte le complicanze infettive ospedaliere ed è del 15-18%. La frequenza di sviluppo della terapia non chirurgica nei pazienti chirurgici dopo le operazioni programmate è del 6%, dopo l'emergenza addominale operazioni (malattie infiammatorie e distruttive) - 15% NP - la complicazione infettiva più frequente in ICU. NPIVL costituisce il 36% di tutti i casi di polmonite postoperatoria. La frequenza di sviluppo di NRIVIL è del 22-55% in chirurgia programmata con ventilazione meccanica per più di 2 giorni, in chirurgia addominale di emergenza - 3%, in ARDS - 55%. L'incidenza della polmonite nosocomiale in pazienti in terapia intensiva non ventilati non supera il 15%. La letalità con NP è del 19-45% (dipende dalla gravità della malattia di base e dal volume dell'operazione). La mortalità in PNIVL in chirurgia addominale purulenta-settica raggiunge il 50-70%, a seconda della malattia di base, dell'agente causale e dell'adeguatezza delle tattiche terapeutiche. La letalità attributiva con NPIVL è pari o superiore al 23%. La prevalenza di NRIV in una specifica ICU per un certo periodo di tempo è calcolata con la formula:

La frequenza di sviluppo di NPIVL x 1000 / Numero totale di giorni IVL

La letalità nel corso della NRIV dipende dall'agente patogeno rilevato nel dipartimento.

Letalità con polmonite nosocomiale associata a ventilazione artificiale, a seconda dell'agente patogeno

Gli agenti patogeni	mortalità%
Ps. aeruginosa	70-80
Batteri Gram-positivi	5-20
Batteri Aerobi Gram-negativi	20-50

La struttura eziologica della polmonite nosocomiale

Lo spettro dei patogeni NP dipende dal "paesaggio microbiologico" di una particolare istituzione medica e dall'unità di terapia intensiva. Inoltre, la struttura eziologica della polmonite nosocomiale è influenzata da malattie concomitanti (in particolare la BPCO) e dalla natura del sottostante processo patologico che richiedeva l'uso della ventilazione meccanica (shock traumatico con aspirazione, sepsi severa, interventi chirurgici in pazienti con grado di rischio). In generale, quando i pazienti chirurgici NPIVL predominano microrganismi negativi Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter rappresentanti famiglia Enterobactriaceae, molto meno identificare H. Influenzae. Tra i cocchi gram-positivi nello sviluppo di pemmonie nosocomiali, un posto speciale è occupato da stafilococco d'oro, un ruolo eziologico significativamente superiore a S. pneumoniae. In alcuni casi (4-6%), i funghi del genere Candida svolgono un ruolo nel mantenimento della polmonite.

Patogenesi della polmonite nosocomiale associata alla ventilazione artificiale dei polmoni

Ci sono due fonti di infezione del paziente con ICU:

• esogeno,
• endogena.

Le fonti esogene di infezione dei polmoni comprendono oggetti ambientali direttamente o indirettamente a contatto con le vie respiratorie aria paziente, gas medicali inalati, apparecchiature per la ventilazione (tubi endotracheali e tracheostomici, respiratori, contorni respiratori, cateteri per la riabilitazione dell'albero tracheo-bronchiale, broncoscopi), nonché la microflora di altri pazienti e personale.

Endogena fonte polmonare infezione - flora del orofaringe, tratto gastrointestinale, la pelle, delle vie urinarie, seni, rinofaringe, e attivatori dei siti alternativi di infezione.

Il segreto altamente contaminato dell'orofaringe penetra nell'albero tracheo-bronchiale attraverso la microaspirazione. Il rischio di aspirazione della secrezione dell'orofaringe aumenta nei pazienti sottoposti a ventilazione a causa della presenza di un tubo per intubazione che danneggia la membrana mucosa della rondine e della trachea, che interrompe la funzione dell'epitelio ciliare e impedisce sia l'esame spontaneo dell'espettorato che l'atto deglutizione. La colonizzazione batterica dell'orofaringe aumenta il rischio di sviluppare NPIVL a causa della possibilità di migrazione dei batteri vicino alla cuffia del tubo di intubazione.

Un ruolo importante nella patogenesi della polmonite nosocomiale è giocato dalla traslocazione di batteri opportunistici dal tratto digestivo. Nel tratto gastrointestinale di una persona sana, ci sono molti microbi - sia anaerobi che aerobi, che supportano un motore, una secrezione e un metabolismo adeguati funzioni del tratto gastrointestinale È la parte anaerobica della microflora intestinale che fornisce resistenza alla colonizzazione e sopprime la crescita di un batterio aerobico potenzialmente patogeno microflora. Tuttavia, sotto l'influenza di traumi, disturbi emodinamici e metabolici, o altri patologici afferma che l'ischemia della parete intestinale si sviluppa e le funzioni motorie, secretorie e di barriera vengono interrotte intestinale. Vi è una colonizzazione retrograda della microflora intestinale del tratto gastrointestinale superiore, e anche, a causa di violazioni della funzione barriera degli enterociti, la traslocazione dei batteri e delle loro tossine nel portale e sistemica flusso di sangue. L'analisi batteriologica multifattoriale polisistemica in pazienti con ICU ha confermato la dinamica della contaminazione cavità addominale, tratto gastrointestinale, canale del sangue e anche tessuto polmonare dipende dall'insufficienza morfofunzionale intestinale.

Lo sviluppo del processo infettivo nei polmoni può essere considerato come il risultato di una violazione dell'equilibrio tra i fattori di aggressione, Contribuire all'ingresso di un gran numero di microrganismi altamente virulenti nelle vie respiratorie e fattori protezione anti-infettiva. Solo in condizioni di indebolimento critico dei fattori protettivi, i patogeni sono in grado di manifestare la loro patogenicità e causare lo sviluppo di un processo infettivo.

Caratteristiche della polmonite nosocomiale in chirurgia

• Sviluppo iniziale (nei primi 3-5 giorni del periodo postoperatorio - 60-70% di tutte le polmoniti nosocomiali)
• Infezione multifattoriale
• Difficoltà di diagnosi nosologica e differenziale.
• La complessità della prescrizione della terapia empirica.
• L'incidenza di IVPVL in pazienti con focolai infiammatori purulenti nella cavità addominale è del 64%.

Cause di alta incidenza di NT in pazienti con sepsi addominale:

• ventilazione prolungata,
• operazioni ripetute e anestesia,
• applicazione di procedure mediche e diagnostiche "invasive
• una sindrome pronunciata di insufficienza intestinale, che predispone alla traslocazione di microrganismi patogeni e alle loro tossine dal tubo digerente,
• la possibilità di infezione ematogena e linfogenica dai fuochi settici nella cavità addominale,
• Sindrome di danno polmonare acuto associata a sepsi addominale - terreno "fertile" per lo sviluppo della polmonite nosocomiale.

Fattori che contribuiscono allo sviluppo precoce della polmonite nosocomiale:

• gravità della condizione (punteggio elevato secondo APACHE II),
• sepsi addominale,
• aspirazione massiccia,
• età superiore a 60 anni,
• BPCO associata,
• coscienza alterata,
• intubazione di emergenza,
• effettuare una ventilazione lunga (oltre 72 ore),
• uso di tecniche mediche e diagnostiche invasive, che aumenta il rischio di infezione esogena,
• sviluppo della sindrome da distress respiratorio acuto come risposta aspecifica dei polmoni,
• inadeguatezza della precedente terapia antibiotica,
• ricovero ripetuto per 6 mesi,
• operazioni toraciche o addominali,
• intubazione nasotracheale e nasogastrica,
• posizione sul retro con la testata del letto abbassata (angolo inferiore a 30 °).

Diagnosi di polmonite nosocomiale

raccomandazioni per la salute. A. Politica scientifica del college americano di fisici del petto, 2000.

Sospetto di polmonite nosocomiale nella conduzione della ventilazione dovrebbe verificarsi se ci sono due o più dei seguenti sintomi:

• carattere dell'espettorato purulento,
• febbre & g; 8 ° C o ipotermia
• leucocitosi & g; 1x109 / ml o leucopenia 9 / ml, spostando la formula dei leucociti a sinistra (≥ 0% di stab o qualsiasi numero di forme giovani),
• paO2 / FiO2 (indice respiratorio)

In assenza dei suddetti sintomi, non è necessario un ulteriore esame, è consigliabile effettuare la sorveglianza (evidenza livello II).

In presenza di due o più dei suddetti sintomi, è necessario un esame a raggi X. Con una radiografia normale - è necessario cercare cause alternative di sintomi (evidenza di livello III).

In presenza di infiltrati sul roentgenogram, sono possibili due opzioni tattiche (evidenza di livello III).

In presenza di infiltrati sul roentgenogram, un esame microbiologico (metodi quantitativi di aspirato endobronchiale, BAL, spazzole protette, metodi broncoscopici) e prescrivere terapia antibiotica empirica (ABT) Un adeguato ABT empirico in pazienti con polmonite sospetta aumenta la sopravvivenza (prova del livello II). In assenza di conferma batteriologica nello stato stabile del paziente, l'ABT può essere interrotta.

Per oggettivare la valutazione dei dati clinici, di laboratorio e radiografici in pazienti con sospetto di NIVIL, è consigliabile utilizzare il CPIS (punteggio di infezione polmonare clinica)

• Temperatura, ° C
  • 3, -3, - 0 punti,
  • & g;, o
  • & g; 9 o
• Leucociti, x109
  • 4-11 - 0 punti,
  • 11 - 1 punto + 1 punto, in presenza di forme giovani
• Secrezione bronchiale
  • necessità di servizi igienico-sanitari di LDP
  • necessità di servizi igienico-sanitari di LDP & g; 4 = 1 punto + 1 punto se le secrezioni sono purulente
• paO2 / FiO2 mmHg
  • & g; 40 o PLA / ARDS - 0 punti,
• Radiografia dei polmoni
  • assenza di infiltrati - 0 punti,
  • infiltrati diffusi - 1 punto,
  • infiltrazione localizzata - 2 punti.
• Analisi microbiologica dell'aspirato tracheale (metodo semiquantitativo 0, +, ++ o +++)
  • nessuna crescita o 0 - + - 0 punti.
  • ++ - +++ - 1 punto + 1 punto, quando viene assegnato lo stesso microrganismo (colorazione di Gram).

La diagnosi di NIVIL è considerata confermata a 7 o più punti sulla scala CPIS.

Considerando che il CPIS è scomodo nella pratica di routine, la sua versione modificata è diventata più accettabile - il Doppler (scala di diagnosi e valutazione della gravità della polmonite), che viene presentata nella tabella.

La sensibilità della scala è del 92%, la specificità dell'88% e il punteggio di 6-7 punti corrisponde alla moderata gravità della polmonite, 8-9 - grave, 10 e più - polmonite estremamente grave. Il valore diagnostico del Doppler è provato. Il suo utilizzo è utile per il monitoraggio dinamico dei pazienti e per valutare l'efficacia della terapia

Scala di diagnosi e valutazione della gravità della polmonite

indicatore	valore	punti
Temperatura corporea, С	3, -3, 3, -3, 3,	0 1 2
Numero di leucociti, x109	, -1, 11 0-17 0 o & g; 0 bastoni & g; o la presenza di un numero qualsiasi di forme giovani	0 1 2
Indice respiratorio di pO2 / FiO2	& g; 00 300-226 225-151	0 1 2 3
Secrezione bronchiale	+/-	0
+++	2
Infiltrati nei polmoni (in base ai risultati della radiografia)	Assenza di	0
locale	1
Drenaggio bilaterale con ascesso	2

Tra i pazienti con sospetto di NPIVL, tre gruppi diagnostici

• Gruppo I - La diagnosi di polmonite è affidabile in presenza di clinica, radiografia e microbiologia criteri Come dimostra l'esperienza clinica, nel 31% dei casi è possibile identificare una gamma completa di funzioni diagnostiche pazienti.
• II gruppo è una probabile diagnosi di polmonite, in presenza di solo criteri clinici e di laboratorio o clinici e radiologici, o di laboratorio e roentgenologici. Questo "set diagnostico" può essere rilevato nel 47% dei pazienti.
• III gruppo - una diagnosi dubbia di polmonite - ci sono solo segni clinici, o solo di laboratorio, o solo radiologici di polmonite. Questo gruppo diagnostico è del 22% tra tutti i pazienti con sospetto di NPIVL.

La terapia antimicrobica è obbligatoria per i pazienti con gruppi diagnostici I e II. Con una dubbia diagnosi di polmonite nosocomiale, è consigliabile un ulteriore monitoraggio dinamico.

Caratteristiche della diagnosi microbiologica della polmonite nosocomiale

Il campionamento del materiale per l'esame microbiologico deve essere effettuato prima dell'inizio (o sostituzione) della terapia antibatterica.

Per la raccolta e l'esame microbiologico del materiale dall'albero tracheo-bronchiale, vengono comunemente utilizzati i seguenti metodi.

Broncoscopia diagnostica e lavaggio bromo-valvolare

Lo studio è preceduto dalla preossigenazione con FiO2 per 10-15 minuti. La procedura viene eseguita in condizioni di anestesia endovenosa totale, poiché l'uso di anestetici locali è limitato, dato il loro possibile effetto battericida. Il campionamento viene effettuato dalla zona di maggior danno, determinata dai dati della radiografia e visivamente. Nel caso di lesioni polmonari diffuse infiltrative di materiale campione è preso dal lobo medio del diritto polmone della canna o segmento del polmone sinistro. Drenaggio (liquido di lavaggio), le vie aeree inferiori del catetere interno è posto in una provetta sterile e immediatamente trasportati in laboratorio microbiologico.

La tecnica di usare un catetere protetto "cieco"

Dopo cinque minuti pre-ossigenazione con FiO2 più catetere distale attraverso il tubo endotracheale o tracheostomia. Successivamente, posizionare il catetere interno (con la distruzione del film, che protegge il catetere interno dalla contaminazione della strada). L'aspirazione viene eseguita utilizzando 20 ml di una siringa sterile attaccata all'estremità prossimale del catetere interno. Il dispositivo viene quindi rimosso dal tubo endotracheale e dal tratto respiratorio inferiore rimovibile da Il catetere interno è posto in un tubo sterile e immediatamente consegnato al microbiologico laboratorio.

Il significato diagnostico delle colture quantitative di aspirati endotracheali dipende dal grado di contaminazione batterica e dall'uso precedente di antibiotici.

Sensibilità e specificità dei metodi quantitativi di diagnosi di polmonite nosocomiale associata alla ventilazione polmonare artificiale

tecnica	Valore diagnostico, cfu / ml	Sentimenti portata,%	Specificità,%
Aspirazione endotracheale quantitativa	105-106	67-91	59-92
Biopsia a pennello "protetta"	& g; 03	64-100	60-95
BAL	& g; 04	72-100	69-100
BAL "protetto"	& g; 04	82-92	OT-97
Catetere "cieco protetto"	& g; 04	100	8,

I metodi broncoscopici (invasivi) richiedono l'uso di attrezzature speciali, l'attrazione di personale aggiuntivo e una bassa riproducibilità. La diagnosi "invasiva" di NPIVL non porta ad un miglioramento significativo nei risultati del trattamento a lungo termine.

Criteri per il decorso grave della polmonite nosocomiale

• Insufficienza respiratoria grave (BH & g; 0 al minuto).
• Sviluppo di insufficienza cardiovascolare (SBP
• Temperatura corporea & g; 9 ° C o
• Violazione della coscienza.
• Danno multiblobale o bilaterale
• Segni clinici di disfunzione d'organo.
• Iperleococitosi (? 0x109 / L) o leucopenia (9 / L).
• Ipossiemia (pao2

Terapia antibiotica della polmonite nosocomiale in pazienti chirurgici

Per assegnare un'adeguata terapia empirica, i seguenti fattori fondamentali dovrebbero essere presi in considerazione:

• influenza sulla presunta eziologia della durata della malattia della degenza del paziente in terapia intensiva e sulla durata della ventilazione,
• Caratteristiche specifiche della composizione specifica dei patogeni NPIVD e della loro sensibilità ai farmaci antimicrobici in un particolare istituto medico,
• influenza precedente terapia antibatterica sulla gamma NPIVL eziologico e la sensibilità agli agenti antimicrobici.

Schemi di terapia antibiotica empirica della polmonite nosocomiale in pazienti chirurgici

Situazione clinica	Modalità di terapia antibiotica
Polmonite nosocomiale in pazienti con reparto chirurgico	cefalosporine generazione II (cefuroxima), cefalosporine di III generazione aventi attività antipsevdomonadnoy (ceftriaxone, cefotaxime), fluorochinoloni (ciprofloxacina, pefloxacina, levofloxacina), Amoxicillina / acido clavulanico
Polmonite nosocomiale in pazienti con ICU senza ventilatore	cefalosporine di terza generazione possiedono attività antipsevdomonadnoy (ceftazidime, ceftazidime), Cefalosporine generazione IV Fluoroquinoloni Cefoperazone + sulbactam
Polmonite nosocomiale senza SPON (APACHE II è inferiore a 15)	Cefalosporine di terza generazione con attività antipseudomonas (ceftazidima, cefoperazone) + amikacina Cefalosporine della quarta generazione (cefepime) Cefoperazone + sulbactam Fluorochinoloni (ciprofloxacina)
NPivl + SPON (APACHE II è più di 15)	Imipenem + cilastatina meropenem Cefalosporine della quarta generazione (cefepime) ± amikacina Cefoperazone + sulbactam

note

• Con ragionevole sospetto di MRSA, uno qualsiasi dei regimi può essere integrato con vancomicina o linezolid.
• Ad alto rischio di aspirazione o la sua verifica con metodi diagnostici clinici, farmaci antibatterici, no avendo attività contro gli agenti patogeni anaerobici, è consigliabile combinare con metronidazolo o clindamicina.

Cause di inefficacia della terapia antibiotica della polmonite nosocomiale:

• messa a fuoco non sanitaria di infezione chirurgica,
• gravità delle condizioni del paziente (APACHE II 5),
• elevata resistenza agli antibiotici dei patogeni NPIVL,
• persistenza dei patogeni problematici (MRSA, R. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• microrganismi "al di fuori dello spettro" dell'azione della terapia empirica (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. carinnii),
• sviluppo di superinfezione (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., funghi, Clostridium difficile),
• scelta inadeguata di farmaci,
• insorgenza tardiva di un'adeguata terapia antibiotica,
• inosservanza del regime posologico dei farmaci (via di somministrazione, dose singola, intervallo tra le somministrazioni),
• basse dosi e concentrazione di antibiotico nel plasma e nei tessuti.

Prevenzione della polmonite nosocomiale

La prevenzione della NRIV può essere efficace solo se svolta nell'ambito di un sistema comune di controllo delle infezioni, coprendo tutti gli elementi del trattamento e del processo diagnostico e finalizzato alla prevenzione di vari tipi di nosocomiali infezioni. Qui ci sono solo alcune delle attività più direttamente finalizzate alla prevenzione della sola polmonite nosocomiale. Tali misure come, per esempio, l'isolamento di pazienti con complicazioni infettive, introduzione del principio "una sorella - un paziente riduzione periodo preoperatorio, rilevamento tempestivo e adeguata igiene chirurgica di focolai di infezione alternativi, svolgono sicuramente un ruolo importante in prevenzione della polmonite nosocomiale, così come altre forme di infezioni nosocomiali, ma sono di natura più universale e in questo documento considerato.

Tutti i requisiti esposti in questa sottosezione si basano sui risultati della ricerca scientifica e esperienza pratica, prendere in considerazione i requisiti della legislazione della Federazione Russa e internazionale pratica. Qui, il seguente sistema di classificazione viene utilizzato per l'estensione della loro validità.

Requisiti che sono obbligatori per l'esecuzione e sono convalidati in modo convincente da dati metodologicamente avanzati sperimentali, clinici o studi epidemiologici (meta-analisi, revisioni sistematiche di studi randomizzati controllati (RCT), singoli ben organizzato RCT). Nel testo sono contrassegnati - 1A.

Requisiti obbligatori per le prestazioni e basati su numerosi studi sperimentali, clinici o epidemiologici degni di nota con una bassa probabilità un errore sistematico e un'alta probabilità di avere una relazione causa-effetto (studi di coorte senza randomizzazione, studi caso-controllo, ecc.) e una teoria teorica convincente giustificazione. Nel testo sono contrassegnati - 1B.

Requisiti che devono essere applicati dalla legislazione federale o locale applicabile. Nel testo sono contrassegnati - 1B.

I requisiti raccomandati per le prestazioni, che si basano sui dati presuntivi di clinici o studi epidemiologici e hanno una certa base teorica (si basano sul parere di molti esperti autorevoli). Nel testo sono indicati dal numero 2.

I requisiti tradizionalmente raccomandati per l'esecuzione, tuttavia, non hanno prove conclusive né "per" né "contro" la loro implementazione, e le opinioni degli esperti sono diverse. Nel testo sono indicati dal numero 3.

Il sistema di classificazione di cui sopra non implica una valutazione dell'efficacia delle attività e riflette solo il qualità e quantità di studi, i cui dati costituiscono la base per lo sviluppo della proposta eventi.

Combattere l'infezione endogena

Profilassi dell'aspirazione

• È necessario rimuovere i dispositivi invasivi, quali endotracheale, tracheostomia e (o) enterale (naso tubi orogastrici, intestinali), per eliminare immediatamente le indicazioni cliniche per il loro uso (1B).
• In caso di danno polmonare settico acuto (APL) o sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), la ventilazione meccanica non invasiva è inefficace e pericolosa per la vita.
• Per quanto possibile, evitare l'intubazione endotracheale ripetuta nei pazienti con ventilazione meccanica (1B).
• Il rischio di sviluppare NPVIL con intubazione nasotracheale è maggiore rispetto a quello orotracheale (1B).
• È auspicabile un'aspirazione permanente del segreto dallo spazio sopramangolare (1B).
• Prima di estubare la trachea (deflazione del bracciale), è necessario assicurarsi che il segreto sia rimosso dallo spazio sopramangolare (1B).
• Nei pazienti ad alto rischio di polmonite da aspirazione (localizzata sull'IVL, con sondino naso-gastrico, naso-intestinale), l'estremità della testa del letto deve essere sollevata di 30-45 ° (1B).
• Per la prevenzione della colonizzazione orofaringea, deve essere eseguita una toilette adeguata dell'orofaringe, l'aspirazione del muco mediante un catetere speciale e il trattamento con antisettico soluzioni (ad es. soluzione di clorexidina di biguconato al 2%) in pazienti sottoposti a cardiochirurgia (2) e in altri pazienti ad alto rischio di sviluppare polmonite (3).

Combattere l'infezione esogena

Igiene delle mani del personale medico

• L'igiene delle mani è un termine generale per una serie di attività, tra cui lavaggio a mano, antisettico per le mani e cura cosmetica per la pelle delle mani del personale medico.
• In caso di contaminazione, lavarsi le mani con acqua e sapone, in altri casi usare un antisettico igienizzante per le mani con antisettico alcolico (1A). L'antisettico per le mani igieniche è un antisettico delle mani del personale medico, il cui obiettivo è rimuovere o distruggere la microflora transitoria.
• Dovrebbero essere igieniche mani antisettiche, anche se le mani sono visivamente sporche (1A)

L'antisettico per le mani igieniche deve essere eseguito:

• prima del contatto diretto con il paziente,
• prima di indossare i guanti sterili durante la stadiazione di un catetere intravascolare centrale,
• prima del posizionamento di cateteri urinari, cateteri vascolari periferici o altri dispositivi invasivi, se queste manipolazioni non richiedono un intervento chirurgico,
• dopo il contatto con la pelle intatta del paziente (ad esempio, durante la misurazione del polso o della pressione sanguigna, spostamento del paziente, ecc.),
• dopo aver rimosso i guanti (1B).

L'antisettico igienico delle mani nell'esecuzione delle manipolazioni per la cura del paziente deve essere effettuato durante la transizione dalle aree contaminate del corpo del paziente pulire, così come dopo il contatto con oggetti ambientali (comprese le apparecchiature mediche) situati in prossimità del paziente (2).

Non applicare su tovaglioli / palle antisettici, impregnati di antisettico (1B).

Le misure per migliorare l'igiene delle mani dovrebbero essere parte integrante del programma di controllo delle infezioni in una struttura sanitaria e avere un finanziamento prioritario (1B).

Cura per i pazienti con tracheotomia

La tracheotomia deve essere eseguita in condizioni sterili (1B).

La sostituzione della cannula tracheostomica deve essere eseguita in condizioni sterili, le cannule tracheostomiche devono essere sterilizzate o disinfettate ad alto livello (1B).

Risanamento delle vie aeree

Quando si esegue il sanamento dell'albero tracheobronchiale (TBD), vanno indossati guanti monouso sterili o puliti (3).

Quando si usano sistemi aperti per l'aspirazione della secrezione delle vie respiratorie, usare cateteri sterili monouso (2).

Cura dell'attrezzatura respiratoria

Non dovrebbe essere privo di indicazioni speciali (contaminazione evidente, malfunzionamento, ecc.) Da sostituire circuito respiratorio se usato in un paziente basandosi solo sulla durata del suo utilizzo (1A).

Prima di utilizzare circuiti respiratori riutilizzabili, sterilizzarli o disinfettarli a un livello elevato (1B-B).

È necessario rimuovere qualsiasi condensa nel circuito (1A) in modo tempestivo.

Si consiglia di utilizzare i filtri batterici durante l'esecuzione della ventilazione meccanica (2).

Per riempire i serbatoi di umidificatori, utilizzare acqua distillata sterile o pastorizzata (1B).

Si consiglia di utilizzare filtri per calore e umidità (TBE) (2).

I sistemi di aspirazione chiusi (CAS) sono progettati per l'igiene, il lavaggio dell'albero tracheo-bronchiale e la raccolta dell'albero tracheobronchiale separato (TBD) per l'analisi microbiologica in modalità chiusa, e. in condizioni completamente separate dall'ambiente. Lo scopo di creare tali sistemi era quello di eliminare la contaminazione del tratto respiratorio inferiore attraverso il lume del tubo endotracheale con la sanificazione "tradizionale" di LDP e di ridurre l'effetto negativo della procedura. sanificazione della trachea per i parametri di ventilazione in modalità di ventilazione "aggressive" Il sistema di aspirazione chiuso è integrato nel contorno "paziente-ventilatore" tra il filtro respiratorio e il tubo endotracheale. Se durante la ventilazione si utilizza l'umidificazione attiva con un umidificatore stazionario, il sistema viene installato tra il tubo endotracheale e il connettore a forma di V del circuito respiratorio.

Quindi, viene creato un singolo spazio chiuso sigillato "ventilatore - filtro respiratorio - sistema di aspirazione chiuso - tubo di intubazione - paziente". Nella parte distale del sistema c'è un pulsante di controllo del vuoto e un connettore a cui è collegato il tubo dell'aspirapolvere e, se necessario, un dispositivo per l'assunzione di un aspirato tracheo-bronchiale per l'esecuzione di laboratorio e microbiologico ricerca. Poiché il sistema di aspirazione chiuso presuppone la protezione del catetere di aspirazione dal contatto con l'esterno medio, è coperto da una speciale guaina protettiva, la cui presenza esclude il contatto delle mani del personale con la superficie catetere. Allo stesso tempo l'aria intrappolata nel manicotto protettivo (potenzialmente contaminati flora paziente) inserimento del catetere nel tubo endotracheale viene rimosso all'esterno ambiente, e l'aria che entra dall'esterno nel manicotto protettivo del catetere durante l'iniezione della trachea, possono essere, a loro volta, contaminato estraneo alla flora del paziente. Il ripetuto movimento libero dell'aria in entrambe le direzioni con ripetuti episodi di igiene della trachea diventa una fonte di mutua infezione del paziente e l'ambiente della separazione. Ovviamente, idealmente l'aria che si muove dalla guaina protettiva e dalla parte posteriore deve subire una "pulizia" microbiologica. Da questo punto di vista, in condizioni di terapia intensiva, è preferibile utilizzare sistemi di aspirazione veramente chiusi dotati di propri filtro antibatterico, escludendo la possibilità di contaminazione reciproca dell'ambiente della ICU e del paziente con una microflora patogena I dati accumulati al momento attuale sull'uso di ZAS con un filtro incorporato indicano una significativa riduzione del numero di tracheobronchite nosocomiale e polmonite associata alla ventilazione, un significativo aumento del tempo medio dall'insorgere della ventilazione meccanica all'insorgere della polmonite, che può essere un mezzo efficace per prevenire infezioni pazienti con ventilazione prolungata.

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Cause, sintomi e trattamento della polmonite nosocomiale

La polmonite nosocomiale è un'infiammazione che si sviluppa nel sistema respiratorio del corpo. La malattia può comparire in un ospedale il secondo o il terzo giorno. I pazienti acquisiscono tale disturbo a causa di batteri patogeni che vivono nei muri delle istituzioni mediche e hanno già sviluppato resistenza a vari farmaci.

Caratteristiche e classificazione della malattia

La polmonite di tipo nosocomiale è uno dei più comuni disturbi polmonari. Inoltre, questo tipo di malattia porta più spesso alla morte.Il pericolo della malattia è che il paziente già indebolito in condizioni di trattamento ospedaliero acquisisce una forma grave di polmonite.

Secondo la classificazione esistente della malattia, si possono distinguere diverse forme di polmonite:

1. Vnehspitalnaya - viene acquisito prima di entrare in un istituto medico.
2. Nosocomiale - acquisito in condizioni di trattamento ospedaliero.
3. Aspirazione: si verifica a causa dell'ingresso di liquidi o alimenti solidi nei polmoni.
4. Forma di polmonite acquisita a causa di una grave compromissione dell'immunità.

La polmonite nosocomiale è chiamata ospedale (o ospedale). Tale disturbo è classificato in base alla gravità dello sviluppo. Suddiviso in polmonite leggera, media e pesante. Molto spesso, le forme lievi e moderate di polmonite sono riunite in un unico gruppo, poiché il ciclo di trattamento è quasi identico.

Il decorso grave della malattia ha sintomi abbastanza vividi e un quadro curativo complesso. La malattia si sviluppa molto rapidamente, accompagnata da intossicazione del corpo, shock settico, grave insufficienza respiratoria. Se questa forma della malattia non richiede urgentemente una terapia intensiva, il paziente morirà.

La polmonite di natura nosocomiale ha il suo quadro sintomatico luminoso. La sua caratteristica principale è l'apparizione sulla radiografia di focolai infiltrativi in ​​2-3 giorni dopo l'ammissione del paziente al letto d'ospedale. Ma l'eccezione è il fatto che il paziente potrebbe portare con sé un'infezione che non può essere rilevata, come era nella fase di sviluppo dell'incubazione.

La definizione di polmonite nosocomiale è in particolare il suo sviluppo. Questo tipo di disturbo si sviluppa rapidamente, appare abbastanza rapidamente e ha resistenza a molti farmaci.

Perché si verifica la malattia?

La polmonite intraospedaliera compare in una certa categoria di pazienti ospedalizzati. Il principale fattore che provoca lo sviluppo di un disturbo è il difese immunitario contro microrganismi infettivi piuttosto forti e pericolosi. Nel gruppo a rischio vi sono pazienti anziani e bambini, che hanno perso la maggior parte delle funzioni protettive nel tempo o non li hanno acquistati.

Le principali cause di polmonite ospedaliera, gli esperti sono divisi in categorie:

1. Meccanico - infezione nel tratto respiratorio e polmonare a causa di lesioni, intervento dell'hardware (tubi respiratori, cateteri, sonde).
2. Aspirazione - infezione della secrezione del rinofaringe dovuta all'ingresso di cibo liquido o solido nell'apparato respiratorio del corpo.
3. La diffusione delle infezioni non deriva dai fuochi del petto.

La polmonite ospedaliera si sviluppa in pazienti ospedalizzati che si trovano principalmente nei reparti di traumatologia e chirurgia. La polmonite di questa natura può causare pazienti che hanno ricevuto lesioni craniocerebrali, gravi violazioni del sistema muscolo-scheletrico. Nei reparti chirurgici e di rianimazione, così come nelle unità di terapia intensiva, può comparire polmonite ospedaliera pazienti con lesioni del sistema polmonare, persone collegate all'apparecchiatura, che sostengono artificialmente le funzioni respiratorie sistema.

Qualsiasi forma di polmonite nosocomiale si basa sull'infezione. A seconda del periodo di sviluppo, la malattia può avere vari fattori infettivi che ne provocano l'aspetto. La polmonite nosocomiale precoce compare nel secondo o quinto giorno dopo l'ammissione del paziente all'ospedale.

Attivatori tali forme sono batterio multiresistente con l'antibiotico del gruppo di piperacillina, ceftazidima e cefalosporine e fluorochinoloni.

Tali agenti patogeni nella maggior parte dei casi hanno una sensibilità agli antibiotici completamente normali e convenienti. Pertanto, la prognosi per il corso generale di trattamento e il recupero del paziente è favorevole.

La forma tardiva di polmonite nosocomiale inizia a svilupparsi il sesto giorno di degenza in ospedale. Nonostante il fatto che questa forma di disturbo sia di solito causata da infezioni infettive con virus mutati, la prognosi generale abbastanza favorevole, dal momento che ci sono una serie di farmaci efficaci ed efficaci per i quali questi microrganismi hanno un alto livello sensibilità.

Le forme successive di polmonite ospedaliera hanno un corso difficile e non predizioni così ottimistiche di specialisti, poiché nella maggior parte dei casi derivano da microrganismi patogeni particolarmente resistenti che non sono sensibili a una varietà di farmaci antimicrobici efficaci fondi.

Gli esperti considerano il microrganismo più pericoloso uno Pseudomonas aeruginosa. È lei che provoca lo sviluppo di malattie purulente nei polmoni e in altri organi. Questo batterio è il più resistente a molti moderni agenti antibatterici. Può svilupparsi rapidamente, portando a una forte intossicazione dell'intero corpo e alla morte.

Come si manifesta la malattia?

La forma ospedaliera di polmonite ha sintomi inespressi, che non differiscono molto dalle manifestazioni di altri disturbi del sistema polmonare. Tali sintomi possono spesso essere "cancellati" e non hanno manifestazioni luminose, il che complica enormemente la diagnosi precoce della malattia. I segni più evidenti di polmonite ospedaliera possono essere considerati:

1. Aumento della temperatura
2. Attacchi di tosse
3. L'inizio della dispnea.
4. Un aumento del numero di leucociti nel sangue.
5. L'aspetto della flemma.
6. Grave stanchezza e malessere generale.
7. L'apparizione sulla radiografia dei fuochi infiltrativi.

Ogni forma della malattia ha segni specifici che possono manifestarsi come sensazioni di dolore non caratteristico. Se la causa dell'infezione è di diversi tipi di microrganismi contemporaneamente, allora il quadro clinico generale può essere modificato. Nei primi stadi ci possono essere segni di difficoltà respiratorie, aumento della pressione. Allora l'ubriachezza generale di un organismo si sviluppa, lo stadio successivo causa l'esaurimento di ossigeno di celle di un cervello e un risultato letale.

Come eliminare il disturbo?

La diagnosi di ospedale, o di ospedale, la polmonite è spesso complicata da sintomi deboli o diversi. I metodi più affidabili per determinare il disturbo sono la radiologia e la tomografia computerizzata del sistema respiratorio. Una volta che la diagnosi è stata stabilita con precisione, lo specialista assegna una serie di studi e analisi per determinare l'agente eziologico.

Il trattamento di questo tipo di polmonite è spesso complicato dall'insensibilità dell'agente causale che ha provocato la malattia.

Il corso di medicina generale consiste in un uso graduale di farmaci e nella loro selezione in accordo con le caratteristiche del paziente, entrambi come il medico non può dire con precisione e determinare quale degli antibiotici funzionerà bene sul patogeno microrganismo. Inoltre, il trattamento è difficile da diagnosticare. I risultati dell'analisi sulla sensibilità ai farmaci possono essere ottenuti solo dopo alcune settimane.

Quando lo studio microbiologico non ha dato risultati positivi, e l'agente causale è rimasto sconosciuto, così come e la sua sensibilità alle medicine, uno specialista prescrive forti antibiotici con un ampio spettro l'esposizione.

Inoltre, il compito principale del medico è quello di supportare il sistema immunitario del paziente in modo che le sue difese siano attivate e in grado di combattere l'infezione. Pertanto, le raccomandazioni generali degli specialisti sono ridotte a creare buone condizioni per il paziente per ripristinare rapidamente il corpo.

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Al paziente vengono raccomandati pasti rinforzati, passeggiate all'aria aperta, procedure di massaggio e ginnastica speciale, se le condizioni umane lo consentono.

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Polmonite acquisita in ospedale

La polmonite intraospedaliera si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero. I patogeni più frequenti sono bacilli gram-negativi e Staphylococcus aureus; i microrganismi resistenti ai farmaci sono un problema significativo. Le cause sono le stesse della polmonite acquisita in comunità, ma la polmonite nei pazienti ventilati può anche essere associata ad un peggioramento dell'ossigenazione e ad un aumento della secrezione tracheale. La diagnosi è sospettata sulla base delle manifestazioni cliniche e della radiografia del torace ed è confermata esame batteriologico di sangue o campioni prelevati dal tratto respiratorio inferiore a broncoscopia. Il trattamento è fatto con antibiotici. La polmonite nosocomiale ospedaliera ha una prognosi sfavorevole, in parte dovuta alla patologia concomitante.

Codice per la polmonite ICD-10 J18 senza specificare l'agente patogeno

Cause della polmonite nosocomiale

La causa più comune di polmonite nosocomiale è la microaspirazione dei batteri che hanno colonizzato l'orofaringe e il tratto respiratorio superiore nei pazienti critici.

Gli agenti patogeni e la gamma della loro resistenza agli antibiotici variano in diverse istituzioni e possono variare all'interno della stessa istituzione in un breve periodo (ad esempio, mensilmente). In generale, l'agente patogeno più importante è lo Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), che si verifica più frequentemente quando polmonite acquisita in condizioni di terapia intensiva, in pazienti con fibrosi cistica, neutropenia, AIDS precoce e bronchiectasie. Altri importanti microrganismi sono la flora gram-negativa intestinale (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter) e lo Staphylococcus sensibile e meticillino-resistente aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococco e Haemophilus influenzae sono più comuni quando la polmonite si sviluppa durante 4-7 giorni dopo il ricovero in ospedale e microrganismi gram-negativi intestinali con un aumento della durata intubazione.

La terapia antibiotica precedente aumenta notevolmente la probabilità di un'infezione polimicrobica, l'infezione organismi resistenti, in particolare Staphylococcus aureus meticillino-resistente e infezioni Pseudomonas. L'infezione da organismi resistenti aumenta significativamente la letalità e complica il decorso della malattia.

I glucocorticoidi in alte dosi aumentano il rischio di infezione da Legionella e Pseudomonas.

Fattori di rischio

L'intubazione endotracheale con ventilazione artificiale è il più grande rischio comune; collegato con polmonite polmonare è più del 85% di tutti i casi, la polmonite si verifica nel 17-23% di quelli sul ventilatore pazienti. L'intubazione endotracheale disturba la protezione delle vie respiratorie, peggiora la tosse e la clearance dell'epitelio ciliare e facilita la microaspirazione del segreto infetto da batteri che si accumula al di sopra della cuffia gonfia dell'intubazione tube. Inoltre, i batteri formano un biofilm sopra e nel tubo endotracheale, che li protegge dagli antibiotici e dall'immunità dell'ospite.

Nei pazienti non intubati, i fattori di rischio comprendono una precedente terapia antibiotica, un pH elevato del succo gastrico (a causa del trattamento preventivo delle ulcere da stress) e concomitante a livello cardiaco, polmonare, epatico e renale fallimento. I principali fattori di rischio per la polmonite postoperatoria sono l'età superiore a 70 anni, l'intervento chirurgico sulla cavità addominale o toracica e lo stato funzionale dipendente.

Sintomi di polmonite nosocomiale

In generale, i sintomi della polmonite nosocomiale nei pazienti non intubati sono gli stessi della polmonite acquisita in comunità. La polmonite acquisita in ospedale in pazienti gravemente ventilati e meccanicamente ventilati causa più frequentemente febbre e aumento della frequenza movimenti respiratori e / o contrazioni cardiache o variazioni della frequenza respiratoria come aumento della secrezione purulenta o compromissione ipossiemia. Dovrebbero essere escluse le cause non infettive di peggioramento della funzionalità polmonare, ad esempio sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), pneumotorace ed edema polmonare.

forma

La polmonite acquisita in ospedale include polmonite associata a ventilazione, polmonite postoperatoria e polmonite, che si sviluppa in pazienti senza ventilazione meccanica, ma ospedalizzati negli ospedali in uno stato di gravità moderata o pesante.

Complicazioni e conseguenze

La mortalità associata a polmonite ospedaliera a causa di infezione da gram-negativi è di circa il 25-50%, nonostante la disponibilità di antibiotici efficaci. Non è chiaro se la morte sia il risultato di una grave malattia o di una stessa polmonite. Il rischio di morte nelle donne è più alto. La mortalità da polmonite causata da Staphylococcus aureus è del 10-40%, in parte a causa della gravità della comorbilità (ad esempio, la necessità di ventilazione meccanica, età avanzata, chemioterapia per neoplasie maligne, polmonare cronica la malattia).

Diagnosi di polmonite nosocomiale

La diagnosi è imperfetta. Praticamente si sospetta una polmonite ospedaliera sulla base della comparsa di un nuovo infiltrato sul radiogramma del torace o delle leucocitosi. Tuttavia, nessun sintomo di polmonite nosocomiale, segni o risultati radiografici sono sensibili o specifici per diagnosi, poiché tutti i sintomi possono essere causati da atelettasia, embolia polmonare o edema polmonare e possono essere parte di un quadro clinico dipinti di ARDS. La fattibilità della colorazione di Gram, l'analisi dell'espettorato e l'esame batteriologico degli aspirati endotracheali rimane discutibile, poiché spesso si verificano campioni sono contaminati da batteri che sono colonizzanti o patogeni, in modo che una coltura positiva non sempre indichi il ruolo etiologico dell'isolato microrganismo. La secrezione fecale broncoscopica delle vie respiratorie inferiori probabilmente produrrà campioni più affidabili, ma l'efficacia di questo approccio è controversa. Lo studio dei mediatori dell'infiammazione nel liquido di lavaggio broncoalveolare può avere un ruolo nella diagnosi in futuro; per esempio, concentrazione recettore solubile del trigger espresso da cellule mieloidi (questa proteina è espressa dalle cellule immunitarie durante l'infezione) più di 5 pg / ml può aiutare a distinguere la polmonite batterica e fungina da cause non infettive di cambiamenti clinici e radiologici in Ventilazione del paziente. Tuttavia, questo approccio richiede ulteriori ricerche e l'unica scoperta che identifica e in modo affidabile la polmonite e il microrganismo che l'ha provocata è una coltura patogena respiratoria isolata dal sangue o da fluido pleurico.

Trattamento di polmonite nosocomiale

Alcuni pazienti possono avere un indice di rischio di polmonite talmente basso da richiedere una diagnosi alternativa. Tuttavia, il trattamento della polmonite nosocomiale viene effettuato con antibiotici scelti empiricamente, in base alla natura della percezione di alcuni fattori di rischio nel paziente e alle condizioni.

L'uso incontrollato di antibiotici è la ragione principale per lo sviluppo della resistenza antimicrobica. Pertanto, il trattamento può iniziare con la nomina di una vasta gamma di farmaci, che vengono sostituiti dal più un farmaco specifico efficace contro i microrganismi identificati in cultura. Strategie alternative per limitare la resistenza che non si sono dimostrate efficaci includono l'interruzione degli antibiotici dopo 72 ore pazienti con tassi di infezione polmonare ridotti a meno di 6 e alternanza regolare di antibiotici prescritti empiricamente (ad esempio 3-6 mesi).

Antibiotici inociali

Ci sono molti regimi, ma tutti dovrebbero includere antibiotici che comprendono microrganismi gram-negativi e Gram-positivi resistenti. La scelta include carbapenemi (imipenem-cilastatina 500 mg per via endovenosa ogni 6 ore o meropenem 1-2 g per via endovenosa ogni 8 ore), monobactam (aztreonam 1-2 g per via endovenosa ogni 8 ore) o beta-lattamici antipseudomonasal (ticarcillina 3 g per via endovenosa con o senza acido clavulanico ogni 4 ore, piperacillina 3 g per via endovenosa con o senza tazobactam ogni 4-6 ore, ceftazidima 2 g per via endovenosa ogni 8 ore, o cefepime 1-2 g ogni 12 ore), somministrati da soli o in combinazione con aminoglicoside (gentamicina o tobramicina, mg / kg per via endovenosa ogni 8 ore o 5-6 mg / kg una volta al giorno o amikacina 15 mg / kg ogni 24 ore) e / o vancomicina 1 g ogni 12 ore. Linezolid può essere usato in alcune infezioni polmonari, incluso Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), specialmente in pazienti che non possono essere prescritti vancomicina. La daptomicina non deve essere utilizzata per il trattamento di infezioni polmonari.

prevenzione

Ventilazione non invasiva mediante pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) o pressione positiva a due livelli delle vie aeree (BiPAP) impedisce una violazione nella protezione delle vie aeree che si verifica con l'intubazione endotracheale ed elimina la necessità di intubazione in alcuni pazienti. Una posizione semi verticale o verticale riduce il rischio di aspirazione e polmonite rispetto alla posizione prona.

L'aspirazione continua della secrezione sublinguale attraverso uno speciale tubo di intubazione collegato all'aspiratore riduce probabilmente il rischio di aspirazione.

Decontaminazione selettiva dell'orofaringe (uso di forme locali di gentamicina, colistina e crema vancomicina) o tratto gastrointestinale intero (utilizzando la polimixina, aminoglicosidi o chinoloni e / o nistatina o amfotericina) sembra essere anche efficace, sebbene possa aumentare il rischio di colonizzazione da parte di organismi.

La polmonite acquisita in ospedale viene prevenuta monitorando la coltura e cicli di ventilazione o tubi endotracheali regolarmente sostituibili.

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Polmonite nosocomiale: patogeni, trattamento e prevenzione

La polmonite nosocomiale è un processo infettivo acuto che si verifica nel corpo sotto l'influenza dell'attività vitale attiva dei batteri patogeni. Le caratteristiche della malattia sono la sconfitta delle vie respiratorie del reparto polmonare con accumulo interno di un grande volume di fluido. Successivamente l'essudato filtra attraverso le cellule e penetra nel tessuto renale.

Aggiornate le raccomandazioni nazionali per la polmonite nosocomiale

Dal 2014, la Respiratory Society ha presentato raccomandazioni cliniche al mondo. Si basano sull'algoritmo di diagnosi e terapia in situazioni in cui si sospetta che il paziente stia progredendo attraverso la polmonite nosocomiale. Le raccomandazioni nazionali sono state sviluppate da specialisti, medici praticanti, per aiutare il personale medico che incontra infezioni respiratorie acute.

In breve, l'algoritmo consiste di quattro punti.

1. Determinazione della necessità di ospedalizzazione del paziente. Una decisione positiva è presa se il paziente ha un insufficienza respiratoria chiaramente espressa, c'è riduzione della perfusione tissutale, autointossicazione acuta, coscienza alterata, arteriosa instabile pressione. Per il posizionamento in un ospedale è sufficiente determinare almeno un sintomo.
2. Determina la causa della malattia. A questo scopo, al paziente viene assegnato un numero di studi di laboratorio su materiali biologici: cultura semina sangue da una vena, bacillo dell'espettorato, test ad alta velocità per determinare l'antigenicità di un batterio carattere.
3. Definizione del termine di trattamento. A condizione che la malattia sia di origine batterica, ma la vera causa non è stabilita, la terapia viene eseguita per dieci giorni. Con varie complicazioni o localizzazione extrapolmonare del focus, il corso terapeutico può durare fino a 21 giorni.
4. Misure necessarie di degenza ospedaliera. In condizioni gravi, i pazienti necessitano di ventilazione respiratoria o non invasiva.

Le misure preventive sono anche previste nelle raccomandazioni nazionali. La più efficace è la vaccinazione contro l'influenza e il pneumococco, prescritta principalmente a pazienti con polmonite cronica e persone della fascia di età più avanzata.

Caratteristiche della polmonite acquisita in comunità

La polmonite nosocomiale acquisita in comunità ha un altro nome comune - fuori dall'ospedale. La malattia è causata da un'infezione di eziologia batterica. Il principale percorso di infezione è l'ambiente. Di conseguenza, la definizione sarà la seguente: lesione infiammatoria del reparto polmonare, ricevuta goccioline trasportate dall'aria, mentre prima non è il contatto con i portatori di infezione nelle istituzioni mediche in un paziente E 'stato.

La polmonite acquisita in comunità e nosocomiale di origine batterica è più spesso diagnosticata in pazienti con ridotta immunità, quando il corpo non è in grado di sopportare microrganismi patogeni (pneumococchi, emofilia, Klebsiella). Penetrano nella cavità polmonare attraverso il rinofaringe.

Il gruppo di rischio comprende bambini di età più giovane e pazienti con patologie croniche dei polmoni. In questo caso, l'agente eziologico è lo Staphylococcus aureus.

Polmonite nosocomiale acquisita in comunità: principi di classificazione della malattia

Per sviluppare il giusto trattamento, la polmonite è classificata secondo i seguenti parametri:

• malattia, non accompagnata da una diminuzione della funzione protettiva del corpo;
• una malattia che si è sviluppata in un contesto di bassa immunità;
• una malattia che si è verificata nella fase acuta dell'AIDS;
• una malattia formata in congiunzione con altre malattie.

Di regola, la diagnosi è confermata in pazienti che hanno un problema sotto forma di ridotta immunità sullo sfondo di oncologia o ematologia. Sono anche a rischio i pazienti che assumono da molto tempo glucocorticosteroidi ad alte dosi. Ci sono anche situazioni in cui la malattia si verifica in pazienti con patologie immunitarie croniche.

Inoltre, una categoria separata include questo tipo di polmonite, aspirazione.

I medici dicono che al momento nel meccanismo di origine di qualsiasi tipo di polmonite da aspirazione ci sono corpi estranei, quando si sviluppano nella malattia.

Caratteristiche della polmonite nosocomiale

In questo concetto, i medici investono un tale stato del paziente quando il processo infiammatorio nel reparto polmonare si manifesta approssimativamente 72 ore dopo l'infezione. Il pericolo è che la polmonite nosocomiale nosocomiale abbia un decorso complicato e il più delle volte finisca in un esito letale. Ciò è dovuto al fatto che i batteri che vivono all'interno delle mura di un istituto medico sono resistenti alla maggior parte delle droghe mediche, quindi è molto difficile raccogliere l'antibiotico giusto dal primo.

Polmonite nosocomiale intraospedaliera: principi di classificazione delle malattie

Il tipo ospedaliero ospedaliero nosocomiale prioritario è classificato nella fase dell'infezione:

1. Stadio iniziale: nei primi cinque giorni di degenza in ospedale, cominciano a comparire evidenti segni di malattia.
2. La fase tardiva - la manifestazione dei sintomi è prolungata per più di cinque giorni.

A seconda dell'eziologia dello sviluppo della malattia, si distinguono tre tipi:

1. Aspirazione polmonite nosocomiale.
2. Postoperatoria.
3. Associata a ventilazione.

Vale la pena notare che la classificazione presentata per tipo è condizionata, e nella maggior parte dei casi la polmonite viene diagnosticata in una forma mista. Questo, a sua volta, appesantisce significativamente le condizioni del paziente e riduce le possibilità di recupero.

aspirazione

La forma presentata della malattia è la più comune. Quando il muco infetto del rinofaringe entra nel reparto polmonare, si verifica l'autoinfezione.

Il fluido rinofaringeo è un luogo ideale per l'alimentazione dei batteri patogeni, quindi, entrando nei polmoni, i microrganismi iniziano a moltiplicarsi attivamente, il che contribuisce allo sviluppo della polmonite da aspirazione.

postoperatorio

Il tipo presentato di polmonite viene diagnosticato in 18 casi clinici su 100 e si trova esclusivamente in pazienti sottoposti a intervento chirurgico.

In questo caso, l'infezione si verifica allo stesso modo della polmonite da aspirazione, solo il segreto gastrico viene aggiunto al fluido nasofaringeo, che non è meno pericoloso. Inoltre, non escludere l'infezione del paziente con strumenti e apparecchi medici. Attraverso una sonda o un catetere, l'infezione può facilmente diffondersi nel tratto respiratorio inferiore.

Associata a ventilazione

Diagnosticato in pazienti che si trovano in un tempo prolungato in condizioni di ventilazione artificiale. Un periodo di sicurezza non supera le 72 ore di permanenza in questo stato, quindi aumenta il rischio di sviluppare una polmonite ogni giorno.

Agenti patogeni della polmonite nosocomiale

La polmonite ospedaliera nosocomiale è più spesso causata da pneumococchi. Tali diagnosi vanno dal 30 al 50 percento di tutti i casi clinici.

I batteri meno aggressivi sono la clamidia, il micoplasma e la legionella. Sotto la loro influenza, la polmonite si sviluppa in non più del 30% dei casi, ma non meno dell'8%.

Il meno comune è una malattia sorto sullo sfondo di attività attiva: una canna emofilica, Staphylococcus aureus, Klebsiella e enterobatteri.

Un altro agente patogeno della polmonite nosocomiale è l'influenza A e B, parainfluenza, adenovirus, virus respiratorio sinciziale.

I patogeni più frequenti di polmonite nosocomiale di tipo aggressivo, in grado di produrre focolai epidemici, sono micoplasma e legionella. Nel primo caso, gli adolescenti e i giovani fino a 25 anni sono più spesso malati. E l'infezione da legionella avviene attraverso l'acqua, ad esempio nella doccia pubblica, nella piscina e così via.

Metodi di diagnostica moderna

Se un paziente ha una polmonite extraospedaliera, viene spesso diagnosticato durante la visita medica. In ogni caso clinico, per comodità di monitoraggio delle condizioni del paziente e dei sintomi della malattia, viene stabilita una carta o una storia separata della malattia.

La diagnosi step-by-step ambulatoriale è la seguente:

• Radiografia del torace: il metodo di diagnosi delle radiazioni, che nelle immagini proietta lo stato dei polmoni in diversi piani. Alla presenza di punti scuri e densi, la diagnosi è confermata. La diagnosi viene mostrata due volte: all'inizio del trattamento e dopo la terapia antibiotica.

• Test di laboratorio: il paziente dovrà donare il sangue per un'analisi generale e per determinare il numero di leucociti, glucosio ed elettroliti.
• Studi microbiologici: viene eseguita l'analisi del liquido pleurico e la colorazione del tratto respiratorio inferiore e viene determinata la presenza di antigeni nelle urine.

I risultati di queste procedure diagnostiche sono sufficienti per stabilire una diagnosi definitiva e sviluppare un piano di trattamento.

Raccomandazioni per il trattamento dei pazienti

Le raccomandazioni cliniche per il trattamento della polmonite nosocomiale sono lo scopo principale di un antibiotico a base ampia.

Dopo aver ricevuto i risultati degli esami nella competenza del medico per cambiare il farmaco precedentemente prescritto a uno più efficace. Il tipo di microrganismi patogeni è preso come base.

Principi di terapia per pazienti con polmonite nosocomiale

Il trattamento della polmonite nosocomiale consiste nella scelta dell'antibiotico corretto, del regime per la sua somministrazione, del modo di somministrazione e del dosaggio. Questo è solo il medico curante. Anche una parte integrante della terapia è la procedura per la sanificazione delle vie respiratorie (escrezione del liquido accumulato).

Un punto importante è trovare il paziente in uno stato di attività motoria. È necessario eseguire la ginnastica respiratoria e piccole attività fisiche sotto forma di squat. I pazienti in gravi condizioni sono assistiti da infermieri. Sono impegnati in un cambiamento regolare nella posizione del paziente, che consente di non ristagnare liquidi in un unico luogo.

Prevenire una recidiva di malattia aiuterà a prevenire la polmonite nosocomiale, che in dettaglio dirà al medico responsabile.

Terapia antibiotica

Il trattamento mirato alla lotta contro i batteri ha due tipi: intenzionale ed empirico. Inizialmente, tutti i pazienti sottoposti a un tipo di trattamento empirico, e quello diretto viene assegnato dopo che il patogeno è stato determinato.

Le condizioni più importanti per il recupero sono:

1. Sviluppare il giusto trattamento antibatterico.
2. Ridurre l'uso di antimicrobici.

Prendere medicine antibatteriche, e anche il loro dosaggio può solo il medico generico essente presente, la sostituzione indipendente di preparazioni è inammissibile.

Prognosi per il recupero

A seconda della correttezza dei farmaci selezionati, della gravità della malattia e delle condizioni generali del paziente, l'esito del trattamento può essere il seguente: recupero, miglioramento minore della condizione, terapia inefficace, recidiva, la morte.

Con la polmonite nosocomiale, la probabilità di un esito letale è significativamente superiore a quella di una forma acquisita in comunità.

Misure preventive

La prevenzione della polmonite nosocomiale è rappresentata da un complesso di misure mediche ed epidemiologiche:

• trattamento tempestivo delle malattie concomitanti;
• rispetto delle norme e delle norme igieniche;
• ricevimento di agenti immunomodulanti;
• vaccinazione.

È molto importante migliorare le condizioni del paziente - per prevenire le ricadute - per controllarne il rispetto semplici regole: sanificazione regolare della cavità orale, espettorazione del fluido accumulato, fisica Attività.

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