Whipple-betegség

A Whipple-kór egy ritka, fertőző eredetű, krónikus multi-rendszer patológia. Leggyakrabban az általános orvosok (terapeuták) és a gasztroenterológusok, mert a leggyakoribb ok az elsődleges kezelésre szakember számára az ízületek és a gyomor-bélrendszer károsodásának jelei mutatkoznak.

Korábban a Whipple-kór halálos volt az esetek 100% -ában, de most már kedvező prognózisa van. A megfelelően kiválasztott antibiotikumrendszerek nem csak a betegek életének megmentését teszik lehetővé, hanem a betegség súlyos stádiumaiban is jelentősen javítják a betegek minőségét.

Történelmi háttér

A Whipple-kór olyan bakteriális betegség, amelyet a fekális-orális úton közvetítenek.

A Whipple-kór nemrég ismert önálló patológiaként, az első leírt angol patológus, George H. George Hoit Whipple. 1907-ben megjelent egy olyan cikket, amely a kórház klinikai esetének kórbonctani anatómiai elemzésével foglalkozott, Hopkins.

D. Whipple felfedezte a szokatlan változások komplexét a 36 éves beteg szerveiben, aki halála előtt 5 évig szenvedett a láz, a megnövekedett nyirokcsomók, a tartós köhögés, a krónikus hasmenés és a progresszív fogyás. Meghatározták:

• valamennyi savó membrán vereségének jele (poliszerozit);
• a nyirokcsomók jelentős többszörös megnyúlása a hasüregben;
• a lipidek atipikus lerakódása a bél és a limfoid szövet falában;
• a makrofág sejtek számának szignifikáns növekedése és argyrofil rúd alakú zárványokkal rendelkező habos szerkezetek megjelenése.

Whipple nevezte az azonosított betegség intesztinális lipodystrophiáját és azt sugallta, hogy fertőző. De a kórtörténet etiológiáját csak a 20. század második felében, és már az antibiotikum terápiás eredményeinek pozitív eredménnyel való megbízható kimutatásával bizonyították.

Jelenleg az ICD-10 szerint a Whipple-kór az emésztőrendszeri megbetegedések osztályába tartozik, és kódolják a K 90.8 titkosítást, Szükség esetén kiegészítő kódokat is használnak az extraintesztinális megnyilvánulások kialakulásának jelzésére. Jelenleg csak több mint 1000 esetet sikerült megerősíteni, és a Whipple-betegség tüneteivel küzdő betegeknek csak mintegy 2000 megfigyelésére került sor az orvosi szakirodalomban.

kórokozó kutatás

Whipple leírta a nyirokcsomókban és a bélfalban tapasztalt jellemző változásokat, és külön betegségként azonosította a betegséget, de egyértelműen hogy bizonyítsa bakteriális etiológiáját, nem tudta, bár rámutatott a mikroorganizmusok jelenlétére, amelyek hasonlóak a vékonybél szöveteiben lévő spiroketákban. Whipple tévesen úgy gondolta, hogy a betegség oka - a lipid anyagcsere megsértése.

1949-ben, a nyirokcsomók biopsziájával, úgynevezett PAS-pozitív makrofágokat azonosítottak, a habos citoplazmájában a zárványok hasonlóak a bakteriális sejtek bomlási termékeihez. A betegség bakteriális természetét a masszív antibakteriális terápia kedvező eredményei is megerősítették. Számos kutató észlelt rúd alakú bakteriális zárványokat a makrofágokban, de nem tudta ellenőrizni őket.

A kórokozót a későbbiekben, a 20. század végén sokkal később, polimeráz láncreakcióval határoztuk meg. Gram-pozitív baktériumnak bizonyult, amely az aktinomycetes egyik családjához kapcsolódik. Tropheryma whipplei-nek hívták (T. whipplei vagy TW), amely a görögből származik. szavak trophe - élelmiszer, eryma - barrier.

A Tropheryma whipplei hosszúkás alakú és 3 rétegű cellás falú, kb. , x, μm méretű (esetenként , μm-es) sejtfal. Ennek a baktériumnak a kis genomja egyetlen gyűrűs kromoszómán helyezkedik el, felületi antigénjei hasonlóak a humán szöveti antigénekhez, és ezért nem okoznak kifejezett immunválaszt. Ez egy fontos pont a betegség patogenezisében.

járványtan

A Tropheryma whipplei mindenütt jelen van a baktériumok között, de a legtöbb esetben Észak-Amerika és Közép-Európa lakossága tartozik. Ugyanakkor csak néhány törzs patogén az emberre, és a szervezetbe való belépés nem mindig vezet a betegség kialakulásához. A Tropheryma whippleit gyakran teljesen egészséges emberek ürülékéből vetik el.

A Whipple-betegség előfordulása körülbelül , -1 millió ember. Jelenleg csak mintegy 1000 epizódot hivatalosan nyilvántartásba vettek (és megerősítettek) a világon. Az esetek 80% -a 40-50 éves férfi volt. Ugyanakkor azt feltételezzük, hogy a népességben számos egészséges hordozó van, közülük sokan valószínűleg már gyermekkorban is fertőzöttek voltak. Azonban a normális gazdaszervezet-fertőzés immunválasz a szervezetükben nem teszi lehetővé a kórokozónak, hogy aktívan terjedjen és terjesszen.

Patogenezisében. Az immunrendellenességek szerepe

Egy személy fertőzése fekális-szájon keresztül történik. A gasztrointesztinális traktus falain való áthatolás okozta kórokozó nem igényel nyálkahártya-hiányokat. Valószínűleg a bejárati kapuk a vékonybél szövetei, itt a leghangsúlyosabb változások ismeretesek. Ebben az esetben az enterociták (a bélnyálkahártya sejtjei) nem elsősorban érintettek, a fő rendellenességek a szövetek vastagságában és a regionális mezenterikus (mezenterikus) nyirokcsomókban fordulnak elő.

A Tropheryma whipplei a reprodukcióhoz és disztribúcióhoz speciális immunrendszer sejteket igényel - makrofágok. Ez a működésük megsértése jelenti a Whipple-kór patogenezisének kulcsát.

Általában a makrofágok idegen sejtek bejutnak a testbe, körülvéve őket az elágazásokkal és aztán, ahogyan a sejtek a citoplazmába merülnek. Ez a folyamat hasonlít az amőba táplálására, és ezt fagocitózisnak nevezik. Ennek eredményeképpen a makrofág citoplazmájában található injekciós üvegben kórokozók jelennek meg, ahol enzimeket öltenek meg és hasítanak. De a Tropheryma whipplei esetében ez a védőmechanizmus nem működik.

Úgy gondolják, hogy a Whipple-betegség kialakulásának előfeltétele bizonyos immunrendellenességek, amelyek kezdetben jelen vannak egy fertőzött személynél. Ez a hiba nagyon specifikus és nem vezet a fertőzések kialakulásának fokozott kockázatához. Ez kiegészül más immunrendszeri zavarokkal, amelyek a T. bevezetése után merülnek fel. whipplei.

• A Whipple-féle makrofágok megtartják a kórokozó fagocitózisának képességét, de nem képesek liquefiálni (feloldódni). Ezért a Tropheryma whippleinek nemcsak arra van lehetősége, hogy életképes maradhasson az immunsejtek citoplazmájában, hanem az is, hogy aktívan szaporodjon. Valójában a makrofágok baktériumok tárolójává és transzporterévé válnak, amelyek teret adnak (diffúz terjedés) az egész testben.
• A CD4 és a CD8 T-limfociták szabályozó alpopulációinak aránya.
• A makrofágok és más immunsejtek képességének csökkentése specifikus antitestek előállítására, ami a Tropheryma whipplei felszíni antigének felismerésének megszegésével magyarázható.
• Az interleukin-16 (IL-16) termelésének aktiválása, ami csökkenti a makrofág lízis termelékenységét, és egyidejűleg elősegíti a kórokozó genomjának fokozott replikációját. Minél nagyobb a citokin koncentrációja a vérben, annál nagyobb a betegség aktivitása.

Mindezek az immunológiai rendellenességek hozzájárulnak a Whipple-betegség fertőzésének generalizálásához. Ezért a tünetek krónikusak, progresszívek és sokrétűek.

A fő tünetek kialakulásának mechanizmusa

A Whipple-betegség kötelező jele a vékonybél falainak megsemmisítése. Nagymolekulájú makrofágok több klaszterében infiltrálódnak, ami jelentősen rontja a nyirokelvezetést a vékonybélből és a zsírok asszimilációját. Ennek eredményeképpen az összes tápanyag felszívódása (panmalabszorpciós szindróma) a megfelelő bélrendszeri tünetekkel alakul ki, és a zsíros zárványok kezdenek ellazulni a szövetekben. A bél érintett területeit megnyújtják és tömörítik, a villák ezen a területen rövidülnek és megvastagodnak.

A felszívódott baktérium makrofágok átjutnak az egész testre, leküzdik a szövetek gátjait, és zsírtartalmú infiltrátumokat képeznek más szervekben. A szérummembránon történő elhelyezés, a szerozitok és a polyarthritis kialakulásához vezet. És számos esetben ez a tünetegyüttes visszatérő-progresszív jellegű, és előzi meg a betegség tipikus intesztinális megnyilvánulásait.

A betegség bizonyos szakaszában az érintett makrofágok áthatolnak a vér-agy gáton. Az agyban bekövetkező változások a következők:

• Az agyszövet beszűrődése különböző kaliberű edényeken. A vereség több különböző kaliberű verziója mind fehér, mind szürke.
• Az agykéreg és a szubkortikális struktúrák megjelenése a perifériás asztrocitózissal. A sejteket alkotó sejtek PAS-pozitív zárványokat (például a makrofágok citoplazmájában) vagy akár maguk a baktériumokat tartalmaznak.
• Amikor a folyamat nő, a neurális hálózat részt vesz a folyamatban. Megjegyezzük az idegi folyamatok demielinizációját, a sejtek vacuolálódását és a bakteriális zárványok megjelenését citoplazmájukban. Fokozatosan csökkenti az agyszövet mennyiségét, csökkenti az agy termelékenységét.

Lehetséges a különböző lokalizáció mikrocirkulációjának megjelenése is, ami súlyosbítja a neurológiai tüneteket. Ez annak köszönhető, hogy az agyban kis kaliberű hajók eltömődnek embolikus szív eredetű (kardiogén) eredetűek.

Kezelés nélkül a Whipple-kór patológiás változásai folyamatosan és elég gyorsan haladnak, a halál a beteg számos kritikus agyi rendellenesség és többszörös szervi elégtelenség hátterében áll.

Klinikai kép

A betegség korai stádiumában a betegnek fájdalma van az ízületekben, a perifériás nyirokcsomók fokozódnak, és az általános mérgezés tünetei kialakulnak.

Az inkubációs időtartam időtartama nem megbízható. A Whipple-kór 3 klinikai stádiumban van:

1. A nem specifikus megnyilvánulások kezdeti fázisai vagy szakaszai. Az ízületek, perifériás nyirokcsomók, ízületek, bőr, izmok, általános toxikus tünetek károsodása jellemzi. Az emésztőrendszer falainak elkerülhetetlen károsodása ellenére Whipple-betegség az esetek túlnyomó többségében az extraintesztinális megnyilvánulásokkal jelentkezik. A tünetek fokozatosan jelennek meg és növekszenek, jelenlétük gyakran a banális fertőzéseknek vagy a páciens meglévő patológiájának tulajdonítható.
2. Bõvített vagy hasi állapot, melyet elsõsorban bélrendszeri rendellenességek jellemeznek. Ugyanakkor a már meglévő tünetek a rossz felszívódással társulnak malabszorpciós szindróma, fájdalom kialakulásával hasi fájdalom, krónikus hasmenés (általában A típusú steatorrhea miatt feleslegben emésztetlen zsír széklet), puffadás. Ez növeli a hypovitaminosist és az anémia kialakulását, hozzájárul a víz és az ásványi anyagcserék megsértéséhez, és általában csökkenti a betegeket.
3. A fertőzés generalizációjának szakasza, számos szerv veszteségével. A folyamat során általában részt vesznek a szívbillentyűk, az endokardium, a mellhártya, a tüdőszövet, a központi idegrendszer (elsősorban az agy) és a szemgolyók héja. Nem kizárt a zsíros infiltrátumok megjelenése és más lokalizáció. A tünet polimorf, növekszik. Az állapot egyre nehezebbé válik, és megfelelő kezelés nélkül a Whipple-betegség a beteg személy halálához vezet.

A betegség teljes időtartama eltérő lehet. Az 1. és 2. szakasz teljes időtartama eléri a 20-25 évet. Kedvezőtlen jelzés, amely jelzi a betegség súlyos súlyát és egyértelmű előrehaladását - a neurológiai tünetek összekapcsolását. Megjelenésük után diagnosztizálják a 3. stádiumot, ennek a szakasznak az időtartama általában nem haladja meg az 5 évet.

Ugyanakkor néha neurológiai tüneteket észlelnek a jellegzetes bélrendellenességek előtt. Ez nem szolgál kritériumként a kizárásnak a Whipple-kór diagnózisában, de prognosztikusan kedvezőtlen tünetnek tekintendő.

A Whipple-kór neurológiai megnyilvánulása

A Whipple-betegség neurológiai tünetei meglehetősen polimorfak. Természetének és súlyosságának függvénye az agyban kialakult infiltráció és vérzés lokalizációja és mérete, az atrófiák súlyossága.

A Whipple-betegség neurológiai megnyilvánulása a következő:

• Növekvő szellemi-mnesztikus (kognitív) csökkenés, gyakran elérik a demenciát (dementia). A zavarok kortikális-szubkortikális jellegűek és visszafordíthatatlanok is a fertőző ágens eltávolítása után. A Whipple-betegségben szenvedő betegek 50% -ában változó súlyosságú kognitív hanyatlás alakul ki az idővel.
• Hyperkineticus szindróma, általában myoclonium formájában. Gyakran fejlődik okulofastsialnaya Mioritm - kombinációja spontán inga konvergáló (konvergens) nystagmus ritmikus az alsó állkapocs, lágy szájpadlás, ajkak, a nyelv, a szemhéjak. Ilyen szinkron myoclonus szemgolyó és az arc izmait sok orvos tekintik kórjelzô Whipple-kór tüneteit, bár betegek kb 20% -ánál. A ritmikus hyperkinesis is szerepe lehet a nyak izmai, a különböző osztályok a végtagok, a törzs, ebben az esetben beszélünk a csontrendszeri Mioritm.
• Supranuclear Ophthalmoplegia, az esetek 40-50% -ában diagnosztizálták. A szemgolyók önkényes mozgásának korlátozását, főleg a függőleges tekintet parézisét jellemzi. Ugyanakkor nincs kettős látás (diplopia) és strabismus, a reflex kombinált mozgások megmaradnak. ophthalmoplegia szindróma kialakulásában a károsodása az ideges struktúrák, amelyek felelősek a beidegzés a szem izmok és fölött vannak elhelyezve az egyes magok a agyidegek.
• Konvulzív szindrómaáltalános vagy részleges epileptiform görcsök kialakulásával.
• Hipotalamus zavarok. Lehetnek polydipsia (túlzott vízbevitel), bulimia (a túlzottan szabályozatlan étkezés az élelmiszer mennyisége), különböző típusú álmatlanság (alvászavarok), szexuális zavarok, amenorrhea a nőknél. A hypothalamus régió vereségének klinikai jeleit az esetek mintegy 30% -ában észlelték.
• Cerebelláris ataxia. Különböző mértékben közel negyven Whipple-betegségben szenvedő beteg van.

Kevésbé gyakoriak az agykérgi látáskárosodás, a hemiparesis, az alacsonyabb spasztikus paraparízis, a hipokinesia által okozott myelopathia.

Az esetek jelentős részében észleltek mentális zavarokat, és a Whipple-betegség különböző szakaszaiban előfordulhatnak. Lehetséges szorongás és depressziós állapotok, pszichotikus tünetek.

diagnosztika

A Whipple-kórban szenvedő személyek fele az intelligencia dementiájáig romlik.

A fő ellenőrzési módszer a Whipple-kór - egy tanulmányt biopszia a vékonybél. Ebben az esetben a szövetekben morfológiailag megtalálható:

• A bélnyálkahártya belső lapjának infiltrátumai, amelyeket a CHC (vagy PAS) -poszív nagy makrofágok alakítanak ki habos citoplazmával és durva szemcsékkel.
• Megvastagodása és megrövidülése, a változás alakját a bélbolyhok a bélnyálkahártya. Klavátká válnak, túlzott mennyiségű nyirok- és zsíros zárványokkal.
• Extra- és intracelluláris zsír felhalmozódását a vékonybélben nyálkahártyáját.
• A jelenléte pálca alakú baktériumok a sejten kívüli térbe, és a sejteken belül, amely érzékeli főként elektronmikroszkóppal biopszia.

A morfológiai vizsgálata javasolt kiegészítése PCR módszert, amely megbízhatóan ellenőrizni a kezdeményező. Ezt lehet használni a különböző biológiai anyag: a biopsziás mintákban belek, vese, máj, a nyirokcsomók, a mintákat az agy-gerincvelői folyadékban és az ízületi folyadék. PCR magas érzékenység és specificitás, amely lehetővé teszi, hogy diagnosztizálják a betegséget, akkor is, ha a kétes és hamis negatív eredmények patomorfológiai tanulmányokat.

Minden más kutatási módszer csak közvetett és nem specifikus adatokat szolgáltat. Ezért biokémiai vérvizsgálattal, coprogram, műszeres eljárások vizualizációs szövet nem járhat el olyan módon történő megállapítása vagy kizárása Whipple-kór.

kezelés

A Whipple-kór bármely szakaszában megköveteli szisztémás antibakteriális terápia, ez a kezdete a használata az antimikrobiális hatóanyagok idejüket csökkentette a halálozási arány a betegség. Antibiotikumok kell rendelkeznie baktericid hatását, könnyen behatolnak minden szövetben, ízületi folyadékot és agy-gerincvelői folyadék.

A modern klinikai ajánlások szerint a Whipple-betegség kezelése magában foglalja:

• A start időszak (az első 2 hétben a kezelés), amelynek során a parenterális adagolás előnyös antimikrobiális. A ceftriaxon lehet használni (2 g / d) vagy meropenem (3 g / d) vagy a kettő kombinációja penicillin (12 millió NE / nap) és sztreptomicint (1 g / nap).
• Támogató kezelés (a következő év, esetenként legfeljebb 2 év). A leggyakrabban használt kotrimoxazollal, amikor a jelek a beteg ellenállását alakítjuk kombinációja doxiciklin és hidroxi-klorokin. És jelenlétében neurológiai tünetek rend komplementer vétel szulfadiazin és 4 mg / nap.

Ha szükséges, az ilyen etiotróp kezelést tünetileg adják hozzá. Meg lehet irányítani a korrekció megsértése víz-só anyagcsere és vitaminhiány, valamint az alapvető tápanyagok, megkönnyítve a tünetek. A kezelés kezdeti szakaszában étrend szükséges.

kilátás

Anélkül, egy jól megválasztott antibiotikum Whipple-kór egy egyedülállóan halálos. Bevezetés a program a kapott kezelést antimikrobiális hatásos még abban a szakaszban a generalizált fertőzés. Jelenleg a Whipple-betegségre vonatkozó prognózis általában kedvező.

A háttérben a megfelelő antibiotikus kezelés végére a kezelés első hetében általában csökkenti annak súlyosságát bélrendszeri betegségek és a láz. A hónap során, ellensúlyozza az ízületi szindróma, a pozitív dinamika elváltozások a szem. Az általános jólét gyorsan javul, a súlygyarapodás megkezdődik. De neurológiai tünetek ritkán teljesen megszűnt, bár a háttérben hosszú távú kombinációs terápia fokozatosan megenyhült.

Még akkor is, ha az antibakteriális kezelésre és az orvosi ajánlásoknak való megfelelő reagálásra reagálnak, lehetséges fejlődését a visszaesések, kezelés, amely alatt hajtjuk végre a rendszer kiindulási antibiotikum-terápiát.

Jelenleg folyamatos kiválasztása és hatékony módszerek diagnózis és a kezelés Whipple-kór.

Az orvos-gasztroenterológus E. N. Zinovjev bevezette a jelentését „Whipple kór”: