Comas: classification, signes, principes de traitement

Un coma est un état d'absence totale de conscience, lorsqu'une personne ne réagit à rien. Dans le coma, aucun stimulus (externe ou interne) n'est capable de donner vie à une personne. Il s'agit d'une réanimation potentiellement mortelle, car en plus de perdre conscience, le coma a des anomalies dans les fonctions des organes vitaux (respiration et activité cardiaque).

Étant dans un état de coma, une personne ne réalise pas non plus le monde autour de lui ou lui-même.

Le coma est toujours une complication de toute maladie ou pathologie (empoisonnement, traumatisme). Tous les comas ont un certain nombre de signes communs, indépendamment de la cause de leur apparition. Mais il existe également des différences dans les symptômes cliniques dans différents types de com. Le traitement du coma doit être effectué dans des conditions de département de réanimation. Il vise à maintenir les fonctions vitales du corps et à prévenir la mort des tissus cérébraux. De cet article vous apprendrez quels sont le coma, ce qu'ils sont caractérisés et quels sont les principes de base du traitement du coma.

Quelle est la base du coma?

A la base du coma se trouvent deux mécanismes:

• lésions diffuses bilatérales du cortex cérébral;
• lésion primaire ou secondaire du tronc cérébral avec la formation réticulaire située en elle. La formation réticulaire maintient le tonus et l'état actif du cortex cérébral. Lorsque la formation réticulaire "s'éteint", une inhibition profonde se développe dans le cortex cérébral.

La lésion primaire du tronc cérébral est possible dans des conditions telles qu'un accident vasculaire cérébral, un traumatisme craniocérébral et un processus tumoral. Des troubles secondaires surviennent lors de changements métaboliques (empoisonnement, maladies endocriniennes, etc.).

Une combinaison des deux mécanismes de développement de la coma est possible, ce qui est le plus souvent observé.

À la suite de ces troubles, la transmission normale de l'influx nerveux entre les cellules du cerveau devient impossible. Dans le même temps, la coordination et l'activité coordonnée de toutes les structures sont perdues, elles sont transférées au régime autonome. Le cerveau perd ses fonctions de gestion sur l'ensemble de l'organisme.

Classification com

Les états comateux sont généralement divisés en différents caractères. Les plus optimales sont deux classifications: le facteur causal et le degré d'oppression de la conscience (profondeur du coma).

En divisant par le facteur causal, tous les comas sont classés classiquement dans le coma avec des troubles neurologiques primaires (lorsque la base du développement du coma était le processus dans le système nerveux) et des troubles neurologiques secondaires (lorsque les lésions cérébrales apparaissent indirectement lors de tout processus pathologique en dehors du système nerveux). Connaître la cause d'une coma vous permet de déterminer correctement les tactiques de traitement d'un patient.

Ainsi, en fonction de la cause qui a conduit au développement du coma, il existe des types de com: neurologique (primaire) et secondaire.

Genèse neurologique (primaire):

• traumatique (avec traumatisme cranio-cérébral);
• cérébrovasculaire (avec des troubles vasculaires aigus de la circulation sanguine dans le cerveau);
• épileptique (le résultat d'épi-saisies);
• méningo-encéphalitique (résultat de maladies inflammatoires du cerveau et de ses membranes);
• hypertendus (en raison d'une tumeur dans le cerveau et le crâne).

Genèse secondaire:

• endocrine (diabétique dans le diabète sucré (plusieurs d'entre eux), hypothyroïdie et thyréotoxique dans les maladies de la thyroïde glande, hypokorticoïde avec insuffisance surrénale aiguë, hypopituitaire avec déficit total en hormones hypophysaires);
• toxique (en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, en cas d'intoxication par des substances (alcool, médicaments, monoxyde de carbone, etc.), avec le choléra, avec une surdose de médicaments);
• hypoxique (avec insuffisance cardiaque sévère, maladie pulmonaire obstructive, anémie);
• Coma sous l'influence de facteurs physiques (surchauffe thermique ou surrefroidissement, choc électrique);
• coma avec un déficit significatif d'eau, d'électrolytes et de nourriture (faim, vomissements indomptables et diarrhée).

Selon les données statistiques, la cause la plus fréquente de développement du coma est un accident vasculaire cérébral, suivi par une surdose de drogue, la troisième - les complications du diabète.

La nécessité d'une deuxième classification est due au fait que, en soi, un facteur de causalité ne reflète pas la gravité du patient qui est dans le coma.

Selon la gravité de l'état (profondeur de l'oppression de la conscience), il est coutume de distinguer les types de com suivants:

• Je degré (doux, subcortical);
• Degré II (modéré, antérolatéral, "hyperactif");
• Degré III (profond, postéro-latéral, «flasque»);
• IV degré (transcendantal, terminal).

Une séparation nette des degrés de coma est plutôt difficile, car le passage d'une étape à l'autre peut être très rapide. Cette classification est basée sur divers symptômes cliniques qui correspondent à un certain stade.

Les symptômes du coma

Coma I degré

C'est ce qu'on appelle sous-corticale, car à ce stade, l'activité du cortex cérébral est inhibée et la désinhibition des parties plus profondes du cerveau, appelées formations sous-corticales. Il est caractérisé par de telles manifestations:

• sentir que le patient est dans un rêve;
• désorientation complète du patient en place, temps, personnalité (il est impossible de désinhiber le patient);
• manque de réponses aux questions posées. Peut-être inarticuler mooing, la publication de divers sons en dehors de la communication avec ce qui se passe de l'extérieur;
• l'absence d'une réaction normale à un stimulus douloureux (c'est-à-dire une réaction faible et très lente, par exemple, avec un coup d'aiguille le patient ne le retire pas tout de suite, mais fléchit ou se détend faiblement après un certain temps après l'application d'une irritation douloureuse);
• les mouvements actifs spontanés sont pratiquement absents. Parfois, des mouvements de succion, de mastication, de déglutition peuvent se produire en tant que manifestation de réflexes cérébraux, qui sont normalement supprimés par l'écorce des hémisphères cérébraux;
• tonus musculaire élevé;
• les réflexes profonds (genou, Achille et autres) augmentent, et superficiels (cornéen, plantaire et autres) sont déprimés;
• symptômes pathologiques possibles du carpe et du pied (Babinsky, Joukovski et autres);
• la réaction des élèves à la lumière est préservée (constriction), le strabisme, des mouvements spontanés des globes oculaires peuvent être observés;
• manque de contrôle sur les organes pelviens;
• la respiration habituellement autonome est préservée;
• Du côté de l'activité cardiaque, il y a une augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie).

Coma II degré

A ce stade, l'activité des formations sous-corticales est inhibée. Les perturbations descendent vers les parties antérieures du tronc cérébral. Cette étape est caractérisée par:

• l'apparition de convulsions toniques ou de frissons périodiques;
• absence d'activité de la parole, le contact verbal est impossible;
• un fort affaiblissement de la réaction à la douleur (légère torsion du membre lors de l'application d'une piqûre);
• l'oppression de tous les réflexes (superficiels et profonds);
• rétrécissement des pupilles et leur faible réaction à la lumière;
• augmentation de la température corporelle;
• augmentation de la transpiration;
• fluctuations brusques de la pression artérielle;
• tachycardie marquée;
• violation de la respiration (avec des pauses, avec des arrêts, bruyant, avec différentes profondeurs de souffle).

Coma III degré

Les processus pathologiques atteignent la moelle allongée. Le risque pour la vie augmente et les prévisions de reprise se détériorent. Le stade est caractérisé par les signes cliniques suivants:

• Les réactions protectrices en réponse au stimulus douloureux sont complètement perdues (le patient ne bouge même pas un membre en réponse à l'injection);
• il n'y a pas de réflexes superficiels (en particulier de réflexes cornéens);
• une forte diminution du tonus musculaire et des réflexes tendineux;
• les pupilles sont dilatées et ne répondent pas à la lumière;
• la respiration devient superficielle et arythmique, pas très productive. Dans l'acte de respirer, une musculature supplémentaire (muscles de la ceinture scapulaire) est impliquée, ce qui n'est normalement pas observé;
• la pression artérielle est réduite;
• crampes périodiques sont possibles.

Coma IV degré

À ce stade, il n'y a aucun signe d'activité cérébrale. Ceci est manifesté:

• absence de tous les réflexes;
• l'élargissement le plus large possible des élèves;
• atonie musculaire;
• manque de respiration indépendante (seule la ventilation artificielle soutient l'apport en oxygène du corps);
• la pression artérielle chute à zéro sans médicaments;
• une baisse de la température corporelle.

L'atteinte d'un coma de grade IV comporte un risque élevé d'issue fatale, avoisinant les 100%.

Il convient de noter que certains symptômes de différents stades de coma peuvent différer selon la cause du coma. En outre, certains types de coma ont des symptômes supplémentaires, dans certains cas, ils sont diagnostiques.

Les caractéristiques cliniques de certaines espèces de coma

Coma cérébrovasculaire

Elle obtient toujours le résultat de l'accident vasculaire global (accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, rupture d'anévrisme), développer si soudainement, sans avertissement. Habituellement, la conscience est perdue presque instantanément. Dans le même temps, le patient a un visage rouge, une respiration rauque, une pression artérielle élevée, une impulsion tendue. En plus des symptômes neurologiques, particuliers au coma, il existe des symptômes neurologiques focaux (par exemple, une face inclinée, le gonflement d'une joue pendant la respiration). Le premier stade du coma peut être accompagné d'une agitation psychomotrice. En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, les symptômes méningés positifs (muscles raidis du cou, symptômes de Kernig, Brudzinsky) sont déterminés.

Coma traumatique

Comme il se développe habituellement à la suite d'une blessure grave à la tête, il est possible de détecter des dommages à la peau sur la tête du patient. saignements de nez possibles, l'oreille (parfois LCR de fuite), des ecchymoses autour des yeux (symptôme de « points »). Assez souvent, les élèves ont une taille différente à droite et à gauche (anisocorie). De même, comme pour le coma cérébrovasculaire, il existe des signes neurologiques focaux.

Coma épileptique

Habituellement, c'est une conséquence de répétées une après une épimétails. Lorsque ce visage du patient de coma devient ombre cyanosé (si l'attaque était la plus récente), les élèves sont larges et ne réagissent pas à la lumière, le bit suivant sa langue, de la mousse sur ses lèvres. Lorsque les crises cessent, les pupilles sont encore larges, le tonus musculaire diminue, les réflexes ne sont pas appelés. Il y a tachycardie et respiration rapide.

Coma Méningo-encéphalitique

Il se produit dans le contexte d'une maladie inflammatoire existante du cerveau ou de ses membranes, de sorte qu'il est rarement soudaine. Il y a toujours une augmentation de la température corporelle, de divers degrés de symptômes méningés. Une éruption cutanée sur le corps est possible. Dans le sang, il y a une augmentation significative de la teneur des leucocytes et ESR, et dans le liquide céphalorachidien - augmenter la quantité de protéines et de leucocytes.

Coma hypertendus

Il se produit à la suite d'une augmentation significative de la pression intracrânienne en présence d'une éducation supplémentaire dans la cavité crânienne. La coma se développe en raison de la compression de certaines parties du cerveau et de sa violation dans la clavicule d'un nerf cérébelleux ou d'une large ouverture occipitale. Ce coma s'accompagne d'une bradycardie (ralentissement de la fréquence cardiaque), d'une diminution du rythme respiratoire, de vomissements.

Coma hépatique

Il se développe progressivement sur le fond de l'hépatite ou de la cirrhose du foie. Du patient vient une odeur de foie spécifique (l'odeur de "viande crue"). Les couvertures de peau sont jaunes, avec des hémorragies ponctuelles, et des endroits de grattage. Les réflexes tendineux sont augmentés, il peut y avoir des convulsions. La pression artérielle et la fréquence cardiaque sont faibles. Les pupilles sont dilatées. Le foie du patient est agrandi. Il peut y avoir des signes d'hypertension portale (par exemple, «tête de méduse» - expansion et tortuosité des veines sous-cutanées de l'abdomen).

Coma rénal

Il se développe également progressivement. Le patient émet une odeur d'urine (ammoniaque). Les couvertures de la peau sont sèches, gris pâle (comme si elles sont sales), avec des traces de grattage. Il y a un gonflement dans la zone du bas du dos et des membres inférieurs, le gonflement du visage. La pression artérielle est basse, les réflexes tendineux sont élevés, les pupilles sont étroites. Il peut y avoir des contractions musculaires involontaires dans des groupes musculaires distincts.

Coma alcoolique

Il se développe progressivement lorsque vous abusez de l'alcool et en prenez trop. Bien entendu, il y a une odeur d'alcool (il faut garder à l'esprit que la présence de ce coma caractéristique peut être différent, par exemple, traumatique. Juste une personne peut boire de l'alcool avant la blessure). La fréquence cardiaque augmente et la pression artérielle diminue. Les couvertures de la peau sont rouges, humides de sueur. Le tonus musculaire et les réflexes sont faibles. Les élèves sont étroits.

Coma en empoisonnement au monoxyde de carbone

Cette coma est accompagnée d'une tachycardie avec la pression artérielle, la respiration superficielle (paralysie respiratoire est possible). Caractérisé par de larges pupilles sans réponse à la lumière. Symptôme est teint très spécifique et les muqueuses: rouge cerise (comme colorant donne carboxyhémoglobine), dans laquelle le membre peut être cyanosé.

Coma pour empoisonnement avec des somnifères (barbituriques)

Le coma se développe progressivement, étant une continuation du sommeil. Bradycardie typique (faible fréquence cardiaque) et une pression artérielle basse. La respiration devient superficielle et rare. La peau est pâle. L'activité réflexe du système nerveux est tellement opprimée qu'il n'y a pas de réaction à la douleur, les réflexes tendineux ne sont pas appelés (ou ils sont fortement affaiblis). Salivation accrue.

Coma avec une overdose de médicaments

Elle est caractérisée par une chute de la pression artérielle, une diminution de la fréquence cardiaque, un pouls faible et une respiration superficielle. Les lèvres et le bout des doigts ont une couleur cyanosée, la peau est sèche. Le tonus musculaire est fortement affaibli. Caractérisé par les élèves soi-disant "point", si rétréci. Il peut y avoir des traces d'injections (bien que cela ne soit pas nécessaire, puisque la voie de l'usage de drogues peut être, par exemple, intranasale).

Coma diabétique

Il est plus correct de dire pas coma, mais coma. Parce qu'ils peuvent être plusieurs avec le diabète. Cette acidocétose (avec l'accumulation de produits du métabolisme des graisses dans le sang et l'augmentation des niveaux de glucose), hypoglycémique (avec une baisse du niveau glucose et excès d'insuline), hyperosmolaire (avec déshydratation sévère) et lactacidémique (avec excès d'acide lactique dans le sang). Chacune de ces espèces a ses propres signes cliniques. Ainsi, par exemple, avec un coma acido-cétonique, il y a une odeur d'acétone chez le patient, la peau est pâle et sèche, les pupilles sont rétrécies. Avec le coma hypoglycémique, aucune odeur étrangère du patient n'est ressentie, la peau est pâle et humide et les pupilles sont dilatées. Bien sûr, en déterminant le type de coma diabétique, le rôle principal est joué par des méthodes supplémentaires d'investigation (la quantité de glucose dans le sang, dans l'urine, la présence d'acétone dans l'urine, et ainsi de suite).

Principes de traitement du coma

Coma est une condition, tout d'abord, nécessitant des mesures urgentes pour maintenir l'activité vitale du corps. Ces mesures sont prises indépendamment de la raison qui a causé le coma. La chose principale est de ne pas laisser le patient mourir et de garder les cellules du cerveau le plus possible de dommages.

Les mesures qui fournissent des fonctions vitales du corps comprennent:

• soutenir la respiration. Si nécessaire, l'assainissement des voies respiratoires est fait pour restaurer leur perméabilité (les corps étrangers sont enlevés, redressés langue enfoncée), conduit d'air, masque à oxygène est installé, ventilation artificielle est effectuée;
• le soutien du système circulatoire (utilisation de médicaments qui augmentent la pression artérielle dans l'hypotension, et réduire avec l'hypertension; signifie que normaliser le rythme cardiaque; normalisation du volume de sang circulant).

Des mesures symptomatiques sont également utilisées pour supprimer les violations existantes:

• de fortes doses de vitamine B1 pour une intoxication présumée à l'alcool;
• anticonvulsivants en présence de crises;
• antiémétiques;
• sédatifs pendant l'excitation;
• glucose injecté par voie intraveineuse (même si la cause du coma n'est pas connue, car le risque de lésions cérébrales dues à une hypoglycémie est plus élevé qu'à partir d'un taux élevé. L'introduction d'une certaine quantité de glucose à forte teneur dans le sang ne fera pas beaucoup de mal);
• lavage gastrique en cas d'empoisonnement présumé avec des médicaments ou de la nourriture de mauvaise qualité (y compris les champignons);
• des médicaments pour réduire la température corporelle;
• s'il y a des signes d'un processus infectieux, l'utilisation d'antibiotiques est indiquée.

Au moindre soupçon de traumatisme au rachis cervical (ou s'il n'est pas possible de l'exclure), une stabilisation de cette zone est nécessaire. Habituellement, à cet effet, un pneu est utilisé sous la forme d'un collier.

Après avoir déterminé la cause, qui a causé quelqu'un, ils traitent la maladie sous-jacente. Ensuite, une thérapie spécifique dirigée contre une affection particulière est déjà prescrite. Cela peut être une hémodialyse en cas d'insuffisance rénale, l'administration de Naloxone en surdosage de médicaments et même une intervention chirurgicale (par exemple, avec un hématome cérébral). Le type et la quantité de traitement dépendent du diagnostic établi.

Coma est une complication potentiellement mortelle d'un certain nombre de conditions pathologiques. Il nécessite une attention médicale immédiate, car elle peut entraîner la mort. Il y a une grande variété d'espèces en raison du grand nombre de conditions pathologiques qui peuvent les compliquer. Le traitement du coma est effectué dans les conditions de l'unité de soins intensifs et vise à sauver la vie du patient. Dans le même temps, toutes les mesures devraient assurer la préservation des cellules du cerveau.