Hépatite auto-immune

L'hépatite (inflammation) du foie de l'étiologie auto-immune a été décrite pour la première fois en 1951 dans un groupe de jeunes femmes. Ensuite, sa principale caractéristique était un niveau élevé de gamma globulines et une bonne réaction à la thérapie avec l'hormone adrénocorticotrope.

Les points de vue modernes sur l'hépatite auto-immune ont considérablement augmenté, grâce à la révélation des secrets de l'immunologie. Cependant, la cause initiale de la maladie, qui conduit à la production d'anticorps dans le sérum, reste peu claire.

La maladie se caractérise par une évolution chronique avec des périodes d'exacerbations et un risque important de transition vers une cirrhose du foie. Guérir ce n'est pas encore possible, mais la combinaison de cytostatiques et d'hormones stéroïdes peut prolonger la vie des patients.

Prévalence

L'hépatite auto-immune fait référence à des maladies rares. Dans les pays européens, il y a 16 à 18 cas pour 100 000 habitants. Selon les données de 2015, dans certains pays, il atteint 25. Les femmes sont malades 3 fois plus souvent que les hommes (certains auteurs le croient 8 fois). Récemment, la croissance de la maladie chez les hommes et les femmes a été documentée.

Les statistiques ont révélé deux taux de détection «de pointe»:

• parmi les jeunes de 20 à 30 ans;
• plus près de la vieillesse dans 50-70 ans.

Des études montrent qu'en Europe et en Amérique du Nord, la part de l'hépatite auto-immune, un cinquième de toute l'hépatite B chronique, et au Japon, il pousse à 85%. Peut-être est-ce dû à un niveau de diagnostic plus élevé.

Le schéma simplifié de la pathogénie est considérablement dépassé et ne répond pas à beaucoup de questions

Comment le tissu hépatique change-t-il?

L'analyse histologique détermine la présence dans le foie d'inflammation et de zones de nécrose autour des veines (périportale). L'image de l'hépatite est exprimée par la nécrose du pont du parenchyme hépatique, une grande accumulation de cellules plasmatiques dans les infiltrats. Les lymphocytes peuvent former des follicules de manière portale, et les cellules hépatiques environnantes se transforment en structures glandulaires.

L'infiltration lymphocytaire est située au centre des lobes. L'inflammation s'étend aux voies biliaires et cholangioles voies portail, mais ne change pas septale et se déplace interlobulaires. Dans les hépatocytes adipeux détectés et dégénérescence hydropique des cellules sont remplies de vacuoles de graisse et inclusions du liquide.

Quels troubles de la réponse immunitaire provoquent l'hépatite?

immunologistes de recherche ont constaté que le résultat final de réarrangements immunitaire est une forte baisse dans les processus de régulation du système immunitaire au niveau des cellules du tissu. En conséquence, les anticorps antinucléaires pour lisser les cellules musculaires, les lipoprotéines apparaissent dans le sang. Souvent, des violations sont constatées, similaires aux changements systémiques dans le lupus érythémateux rouge (phénomène LE). Par conséquent, la maladie est également appelée "hépatite lupique".

Un grand nombre d'antigènes humains sont impliqués dans la réaction avec les anticorps. Ils sont désignés par les immunologistes alphabétiques et abréviations numériques. Les noms peuvent signifier quelque chose que pour les spécialistes:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

On pense que la cause déclenchante d'un processus auto-immunitaire peut être des facteurs supplémentaires: les virus:

• l'hépatite A, B, C;
• Epstein-Barra;
• herpès (HHV-6 et HSV-1).

Ce rôle est également joué par les produits de désintégration de certains médicaments

Les symptômes de l'hépatite auto-immune

Dans la moitié des cas, les symptômes initiaux de la maladie auto-immune apparaissent à l'âge de 12 à 30 ans. Le deuxième "pic" apparaît chez les femmes après l'établissement de la ménopause ménopause. 1/3 partie est caractérisée par l'évolution aiguë et l'incapacité de distinguer des autres formes aiguës d'hépatite dans les 3 premiers mois. Dans 2/3 cas, la maladie a un développement progressif.

Les patients notent:

• la lourdeur croissante dans l'hypocondre à droite;
• faiblesse et fatigue;
• dans 30% des arrêts de menstruation des jeunes femmes;
• éventuellement jaunissement de la peau et de la sclère;
• l'élargissement du foie et de la rate.

signes caractéristiques de foie combinaison de dommages à l'aide des troubles immunitaires exprimées dans ce qui suit: des éruptions cutanées, des démangeaisons, la colite ulcéreuse avec la douleur et des selles affaiblies thyroïdite progressive (inflammation de la thyroïde), les ulcères de l'estomac.

Les symptômes pathognomoniques de l'hépatite de nature allergique sont absents, c'est pourquoi pendant le diagnostic il faut exclure:

• hépatite virale;
• La maladie de Wilson-Konovalov;
• autres dommages hépatiques alcooliques et non alcooliques (hépatite médicamenteuse, hémochromatose, dystrophie graisseuse);
• pathologie du tissu hépatique, dans laquelle se produit un mécanisme auto-immun (cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante).

L'apparition de l'hépatite auto-immune chez les enfants s'accompagne de l'évolution clinique la plus agressive et d'une cirrhose précoce. Déjà au stade du diagnostic dans la moitié des cas, les enfants ont développé une cirrhose du foie.

Une des complications du processus pathologique

Par quelles analyses les pathologies probables sont-elles jugées?

Dans l'analyse de l'émission de sang:

• Hypergammaglobulinémie avec une diminution de la proportion d'albumines;
• l'augmentation de l'activité de transferase est de 5-8 fois;
• test sérologique positif pour les cellules LE;
• des anticorps tissulaires et antinucléaires aux tissus de la glande thyroïde, de la muqueuse gastrique, des reins, des muscles lisses.

Types d'hépatite auto-immune

Selon les réponses sérologiques, les auto-anticorps détectés, trois types de maladies sont distingués. Il s'est avéré qu'ils diffèrent dans le cours, le pronostic de la réponse aux mesures thérapeutiques et le choix du traitement optimal pour l'hépatite auto-immune.

Type I- a été appelé "anti-ANA positif, anti-SMA". Des anticorps anticorps (ANA) ou anti-muscle lisse (SMA) sont retrouvés chez 80% des patients, plus de la moitié des cas donnent une réponse positive aux auto-anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques de type p (pANCA). Frapper n'importe quel âge. Le plus souvent - 12-20 ans et les femmes ménopausées.

Pour 45% des patients, la maladie pendant 3 ans sans intervention médicale se terminera par une cirrhose. Un traitement rapide fournit une bonne réponse à la corticothérapie. Chez 20% des patients, la rémission à long terme est maintenue même avec l'abolition du traitement d'immunosupplémentation.

Type II- diffère la présence d'anticorps aux microsomes cellulaires des hépatocytes et des reins, est appelé "anti-LKM-1 positif". Ils sont retrouvés chez 15% des patients, plus souvent dans l'enfance. Peut être combiné en combinaison avec un antigène hépatique spécifique. Adrift est plus agressif.

La cirrhose au cours de l'observation de trois ans se développe 2 fois plus souvent que dans le premier type. Plus résistant aux médicaments. L'abolition de la drogue s'accompagne d'une nouvelle aggravation du processus.

Type III- "anti-SLA positif" à l'antigène soluble hépatique et à l'anti-LP hépatique-pancréatique. Les signes cliniques sont similaires à l'hépatite virale, la cirrhose biliaire hépatique, la cholangite sclérosante. Donne des réactions croisées sérologiques.

Pourquoi des réactions croisées se produisent-elles?

La différence dans les types suggère qu'il devrait être utilisé dans le diagnostic de l'hépatite auto-immune. Ceci est sérieusement entravé par des réactions croisées. Ils sont typiques de différents syndromes dans lesquels des mécanismes immunitaires sont impliqués. L'essence des réactions est un changement dans la connexion stable de certains antigènes et auto-anticorps, l'apparition de nouvelles réactions supplémentaires à d'autres stimuli.

L'origine des réactions croisées reste inconnue

Expliqué une prédisposition génétique spéciale et l'émergence d'une maladie indépendante, alors inexplorée. Pour l'hépatite auto-immune, les réactions croisées présentent de sérieuses difficultés dans le diagnostic différentiel avec:

• hépatite virale;
• la cirrhose biliaire hépatique;
• cholangite sclérosante;
• hépatite cryptogénique.

En pratique, les cas de transition de l'hépatite à une cholangite sclérosante après plusieurs années sont connus. Le syndrome de section transversale avec l'hépatite biliaire est plus typique pour les patients adultes, et avec la cholangite pour les enfants.

Comment la relation avec l'hépatite C chronique est-elle évaluée?

Il est connu que l'évolution de l'hépatite virale chronique C est marquée par des caractéristiques auto-allergiques prononcées. Pour cette raison, certains scientifiques insistent sur son identité avec l'hépatite auto-immune. En outre, faites attention à la relation de l'hépatite C virale avec divers signes immunitaires extra-hépatiques (dans 23% des patients). Les mécanismes de cette association sont encore inexplicables.

Mais il a été établi qu'un certain rôle y est joué par la réaction de prolifération (augmentation du nombre) de lymphocytes, la libération de cytokines, la formation d'auto-anticorps et le dépôt de complexes antigène + anticorps dans les organes. Une dépendance définie de la fréquence des réactions auto-immunes sur la structure génique du virus n'a pas été révélée.

La vue la plus acceptable est que le virus est un activateur (déclencheur) de la formation de processus auto-immuns

En raison de ses propriétés, l'hépatite C est souvent accompagnée de nombreuses maladies différentes. Ceux-ci incluent:

• la dermatite herpétique;
• thyroïdite auto-immune;
• lupus érythémateux systémique rouge;
• colite ulcéreuse non spécifique;
• érythème nodal;
• le vitiligo;
• urticaire;
• la glomérulonéphrite;
• alvéolite fibrosante;
• la gingivite;
• myosite locale;
• l'anémie hémolytique;
• purpura idiopathique thrombocytopénique;
• lichen plat;
• anémie pernicieuse;
• la polyarthrite rhumatoïde et d'autres.

Changements typiques dans les mains de la polyarthrite rhumatoïde

Diagnostics

Les recommandations méthodologiques adoptées par le groupe international d'experts établissent des critères de probabilité de diagnostic de l'hépatite auto-immune. La signification des marqueurs d'anticorps dans le sérum d'un patient est importante:

• antinucléaire (ANA);
• aux microsomes des reins et du foie (anti-LKM);
• pour lisser les cellules musculaires (SMA);
• hépatique soluble (SLA);
• hépatique-pancréatique (LP);
• asialo-glycoprotéine aux récepteurs (lectine hépatique);
• à la membrane plasmique des hépatocytes (LM).

Il est nécessaire d'éliminer la relation du patient avec l'utilisation de médicaments hépatotoxiques, la transfusion sanguine, l'alcool. La liste inclut également un lien avec l'hépatite infectieuse (par des marqueurs d'activité sérique).

Le niveau de type immunoglobuline G (IgG) et de γ-globuline ne doit pas dépasser les inférieure à 1,5 fois la normale, il se trouve dans les transaminases du sang augmenté (acide aspartique et l'alanine) et la phosphatase alcaline.

Les recommandations tiennent compte que 38 à 95% des patients atteints de cirrhose biliaire et cholangite donnent la même réponse aux marqueurs. Il est proposé de les combiner avec le diagnostic de "syndrome croisé". Dans ce cas, le tableau clinique de la maladie est mixte (10% des cas).

Pour la cirrhose biliaire, les indicateurs de syndrome croisé sont deux des suivants:

• IgG dépasse la norme de 2 fois;
• L'alanine aminotransaminase est augmentée 5 fois ou plus;
• les anticorps dirigés contre le tissu musculaire lisse sont détectés au titrage (dilution) à plus de 1:40;
• dans la biopsie du foie sont déterminées nécrose périporte étagée.

L'application de la technique d'immunofluorescence indirecte peut techniquement donner une réponse faussement positive aux anticorps. La réaction sur le verre (invitro) n'est pas capable de correspondre entièrement aux changements dans le corps. Cela doit être pris en compte dans les études.

Pour le syndrome de l'adhésif cholangite sont caractéristiques:

• des signes de cholestase (rétention biliaire) avec fibrose des parois tubulaires;
• souvent il y a une inflammation concomitante de l'intestin;
• cholangiographie - Etude de la perméabilité des voies biliaires réalisée par imagerie par résonance magnétique et par voie percutanée chrespochechno, de manière rétrograde a révélé un rétrécissement annulaire à l'intérieur de la structure de la voie biliaire.

La biopsie du foie montre les changements dans les premiers stades de petites voies biliaires intrahépatiques (gonflement et de prolifération ou de la disparition complète), la bile stasis

Les critères diagnostiques du syndrome transversal avec cholangite sont:

• la croissance des transaminases et de la phosphatase alcaline;
• chez la moitié des patients, le taux de phosphatase alcaline est normal;
• augmentation de la concentration en immunoglobulines de type G;
• détection des anticorps sériques SMA, ANA, pANCA;
• confirmation typique par cholangiographie, examen histologique;
• association avec la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.

Traitement de l'hépatite auto-immune

La tâche de la thérapie - prévention de la progression du processus auto-immune dans le foie, la normalisation de tous les types de métabolisme, immunoglobulinov.Patsientu de contenu tous les âges est offert par l'alimentation et le mode de vie pour réduire le fardeau sur le foie. Le travail physique devrait être limité, le malade devrait pouvoir se reposer fréquemment.

Réception strictement interdite:

• l'alcool;
• chocolat et bonbons;
• variétés grasses de viande et de poisson;
• tout produit contenant des graisses d'origine animale;
• produits fumés et coupants;
• les haricots;
• l'oseille;
• épinards.

Recommandé:

• viande maigre et poisson;
• la bouillie;
• soupes, produits laitiers et légumes;
• salades habillées d'huile végétale;
• yaourt, fromage cottage;
• fruit.

La méthode de torréfaction est exclue, tous les plats sont cuits sous forme bouillie ou cuits à la vapeur. À l'exacerbation il est recommandé d'organiser six repas par jour, dans la période de rémission il y a assez de routine.

Problèmes de la pharmacothérapie

Le mécanisme pathogénique complexe de la maladie nous oblige à prendre en compte l'influence possible des médicaments eux-mêmes. Par conséquent, les experts internationaux ont développé des recommandations cliniques dans lesquelles les indications pour le traitement ont été déterminées.

Le schéma de la thérapeutique est sélectionné individuellement

Pour commencer un traitement, le patient doit avoir suffisamment de symptômes cliniques et de signes de pathologie en laboratoire:

• L'alanine transaminase est plus élevée que la normale;
• aspartique - 5 fois plus élevé que la valeur normale;
• les globulines gamma dans le sérum sont augmentées 2 fois;
• changements caractéristiques dans les biopsies du tissu hépatique.

Les indications relatives sont: absence de symptômes ou d'expression faible, niveau de gamma globuline inférieur au double de la norme, concentration de transaminase aspartique atteint 3-9 normes, image histologique de l'hépatite périportale.

Le traitement ciblé est contre-indiqué dans les cas suivants:

• la maladie n'a pas de symptômes spécifiques de défaite;
• accompagnée d'une cirrhose décompensée du foie avec saignement de l'œsophage des varices;
• La transaminase aspartique est inférieure à trois normes;
• histologiquement, cirrhose inactive, nombre réduit de cellules (cytopénie), hépatite portale.

En tant que thérapie pathogénétique, des glucocorticostéroïdes sont utilisés (Méthylprednisolone, Prednisolone). Ces médicaments ont un effet immunosuppresseur (soutien) sur les cellules T. L'augmentation de l'activité réduit les réactions auto-immunes contre les hépatocytes. Le traitement avec les corticostéroïdes s'accompagne d'un effet négatif sur les glandes endocrines, le développement du diabète;

• syndrome de "Cushing";
• hypertension;
• ostéoporose des os;
• ménopause chez les femmes.

Le budésonide est plus sensible aux récepteurs cellulaires, moins associé à des manifestations négatives

Un type de médicament est prescrit (monothérapie) ou une combinaison avec des cytostatiques (Delagil, Azathioprine). Contre-indications pour l'utilisation d'Azathioprim sont l'intolérance individuelle, la suspicion de tumeur maligne, la cytopénie, la grossesse.

Le traitement est effectué pendant une longue période, d'abord de grandes doses sont appliquées, puis ils passent à ceux de soutien. L'annulation est recommandée après 5 ans, sous réserve de la confirmation de la rémission persistante, y compris les résultats de la biopsie.

Il est important de considérer que des changements positifs dans l'examen histologique apparaissent 3-6 mois après la récupération clinique et biochimique. Il est nécessaire de continuer à prendre des médicaments pendant tout ce temps.

Avec un cours régulier de la maladie, les exacerbations fréquentes dans le régime de traitement comprennent:

• La cyclosporine A,
• Mycophénolate mofétil,
• L'infliximab,
• Rituximab.

Lors de l'identification d'une connexion avec cholangite, Ursosan est prescrit avec Prednisolone. Parfois, les experts estiment qu'il est possible d'utiliser des préparations d'interféron pour le traitement de l'hépatite auto-immune dans le calcul de l'effet antiviral:

• Roferon A,
• Pegasys,
• Reaferon,
• Alfaferon,
• Intron A,
• Pegintron.

Les préparations contiennent des acides aminés dont la composition est la plus proche de celle de l'interféron humain.

Les effets secondaires incluent l'état dépressif, la cytopénie, la thyroïdite (chez 20% des patients), la propagation de l'infection aux organes et aux systèmes. En l'absence d'efficacité du traitement sur une période de quatre ans et la présence de fréquentes poussées, la seule méthode de traitement est la transplantation hépatique.

Quels facteurs déterminent le pronostic de la maladie?

Le pronostic de l'évolution de l'hépatite auto-immune est déterminé principalement par l'activité du processus inflammatoire. Pour cela, des tests sanguins biochimiques traditionnels sont utilisés: l'activité de l'aspartate aminotransférase est 10 fois supérieure à la normale, un excès significatif de la numération des gamma globulines est observé.

Il a été constaté que si le niveau de transaminase aspartique dépasse de 5 fois le niveau normal et que les immunoglobulines de type E sont deux fois plus élevées, 10% des patients peuvent espérer un taux de survie de dix ans.

Avec des critères plus bas pour l'activité inflammatoire, les indicateurs sont plus favorables:

• Pendant 15 ans, 80% des patients peuvent vivre, durant cette période, une cirrhose du foie à moitié formée;
• Avec l'implication des veines centrales dans l'inflammation et les lobes du foie, 45% des patients meurent dans les cinq ans, 82% d'entre eux ont une cirrhose.

La formation d'une cirrhose dans l'hépatite auto-immune est considérée comme un facteur pronostique défavorable. 20% de ces patients meurent dans les deux ans de saignement, 55% peuvent vivre 5 ans.

Des cas rares, non compliqués d'ascite et d'encéphalopathie, donnent de bons résultats sur la corticothérapie chez 20% des patients. Malgré de nombreuses études, la maladie est considérée comme incurable, bien qu'il existe des cas d'auto-guérison. Il y a une recherche active de méthodes pour retarder les dommages au foie.