Parálisis supranuclear progresiva: síntomas, tratamiento

El avance de la parálisis supranuclear (supranuclear) es una enfermedad neurodegenerativa relativamente rara del grupo de taupatías, también llamada enfermedad de Steele-Richardson-Olszewski. Sus síntomas son consecuencia de la acumulación en las neuronas del cerebro de una proteína patológica. El proceso es irreversible y progresivo, y en una etapa significativa se forma un cuadro clínico bastante característico.

Historia del estudio

Hasta mediados del siglo XX, esta enfermedad no se consideraba una nosología independiente, sino que se la interpretaba erróneamente como las consecuencias de la encefalitis epidémica, que entonces era muy extendida. El hecho es que un gran número de casos de parkinsonismo postencephalítico polimórfico enmascaró patologías más raras que se consideraron formas atípicas. Y a falta de un historial de datos para la neuroinfección, se asumió que los pacientes transfirieron la encefalitis en una forma borrada (subclínica) y no diagnosticada.

La parálisis supranuclear progresiva como neuropatología independiente se aisló en 1963-1964. un grupo de doctores canadienses: neurólogos J. Steel y J. Richardson y el patólogo J. Olszewski. Describieron y analizaron 7 casos de neurodegeneración con un cuadro clínico característico. En la URSS, la parálisis supranuclear progresiva fue mencionada por primera vez en 1980 por los médicos de la clínica de enfermedades nerviosas de la Academia Médica de Moscú, cuyo nombre proviene de A.Ya. I.M. Sechenov, que observó a dos pacientes.

Más tarde, la enfermedad continuó siendo estudiada, se identificó en las clasificaciones domésticas y mundiales como una unidad nosológica separada. En la CIE-10, la parálisis supranuclear progresiva se refiere a las enfermedades del sistema nervioso (sección de extrapiramidales y otros trastornos motores, subsección de otras enfermedades degenerativas de los ganglios basales), está codificado G23.1.

Prevalencia

En el corazón de la enfermedad está la degeneración progresiva de las neuronas que surge de la acumulación de una proteína patológica en ellas.

Según las estadísticas médicas modernas, la parálisis supranuclear progresiva causa el 4-7% de los casos de parkinsonismo diagnosticado. Pero incluso ahora, algunos pacientes con esta enfermedad tienen diagnósticos erróneos, especialmente en las etapas iniciales. La prevalencia general de parálisis supranuclear progresiva en la población es, en promedio, de 5 casos por 100 mil. población, de, a, casos en diferentes países.

La enfermedad se detecta principalmente en personas del grupo de mayor edad, incluso las formas condicionadas hereditariamente aparecen a la edad de 50 años.

Etiología: por qué se desarrolla esta enfermedad

Las razones para el desarrollo de la parálisis supranuclear progresiva no se conocen de manera confiable. Esta enfermedad no está asociada con ninguna infección, traumatizada o expuesta a factores externos adversos.

La parálisis supranuclear progresiva se considera una patología esporádica (manifestada aleatoriamente en la población). Al mismo tiempo, desde 1995, se ha publicado información sobre la presencia de casos familiares raros de la enfermedad con un tipo de herencia autosómica dominante. Esta variante de la enfermedad se asocia con una mutación heterocigótica del gen que codifica la proteína tau y se localiza en 17q21.31.

Patogénesis: ¿qué sucede en el cerebro?

El desarrollo de síntomas de parálisis supranuclear progresiva se asocia con la degeneración irreversible y en constante aumento de las neuronas en ciertas áreas del cerebro. Este proceso destructivo se basa en la acumulación intracelular excesiva de glomérulos neurofibrilares y los hilos neurofílicos que han perdido la estructura. Interrumpen el funcionamiento de las neuronas, promueven su apoptosis prematura (autodestrucción programada).

Los ovillos neurofibrilares en el citoplasma de las neuronas del cerebro están formados por una proteína τ (tau-proteína) especial, que se encuentra en el estado hiperfosforilado patológico. Normalmente, está unida a los microtúbulos de la tubulina, responsables de su polimerización y estabilización de los microtúbulos y la fijación de algunas enzimas intracelulares.

Las principales funciones de la proteína tau normal son:

1. participación en los procesos de mantenimiento del citoesqueleto neuronal (el marco de la célula nerviosa);
2. formación y alargamiento de procesos axonales;
3. restauración de neuronas después del daño;
4. regulación del transporte intracelular de vesículas (vesículas citoplásmicas) con neuropéptidos sintetizados.

La proteína tau hiperfosforilada ya no es capaz de retener la estructura de los microtúbulos. Se desintegran y la proteína anormal forma filamentos de forma irregular (túbulos) que se acumulan en el citoplasma en los ovillos neurofibrilares. La célula afectada se rompe el contacto bioquímico con otras neuronas, la capacidad de formación y retención de conexiones axonales, el citoesqueleto se vuelve inestable, significativamente reducido plazo de vida. Dicha neurodegeneración es irreversible y progresiva, extendiéndose gradualmente desde las zonas primarias características a todo el cerebro.

Los ovillos neurofibrilares en las neuronas se forman no solo con la parálisis supranuclear progresiva. Cambios degenerativos similares en el cerebro también se encuentran en la enfermedad de Alzheimer, degeneración corticobasal, demencia frontotemporal, y con algunos otros, más raro enfermedades Tienen varios síntomas comunes y se combinan en un grupo de taupatías con parkinsonismo. También se les llama enfermedades "parkinsonismo plus lo que implica la presencia obligatoria de trastornos extrapiramidales en la clínica en combinación con otros síntomas.

El estudio de diversas taupatías, el desarrollo de preguntas sobre su diagnóstico diferencial y el refinamiento de los criterios nosológicos El Grupo de Trabajo de Reisenburg creado especialmente (Grupo de Trabajo de Reisensburg para Tauopatías con Parkinsonismo).

Qué afecta la parálisis supranuclear progresiva

Con la parálisis supranuclear progresiva, la neurodegeneración en la mayoría de los casos comienza en las formaciones subcorticales y del tallo. La corteza cerebral de los hemisferios cerebrales se capta inicialmente en menor medida, pero a medida que la enfermedad avanza, el proceso se extiende indefectiblemente hacia ella. Las secciones frontales de los hemisferios cerebrales se ven principalmente afectadas.

Localización de los principales cambios:

• sustancia negra;
• núcleos subtalámicos y pedunculares;
• globo pálido;
• tálamo;
• cerebro medio;
• parte del tallo de la formación reticular;
• zonas temporales y prefrontales de la corteza cerebral de los hemisferios cerebrales.

La lesión primaria de estas áreas explica la secuencia característica del inicio de los síntomas y el típico debut de la enfermedad como el parkinson. La presencia obligatoria de trastornos oculomotores se asocia con la degeneración de la parte dorsal del mesencéfalo, lo que conduce a una separación de los centros entre los centros de la mirada en la corteza y el tallo cerebral. Los núcleos de los nervios craneales responsables de los músculos de los globos oculares permanecen intactos. Por lo tanto, la parálisis se llama supranuclear.

Cuadro clínico

El temblor de reposo para la parálisis supranuclear progresiva no es típico.

Todos los síntomas de la parálisis supranuclear progresiva se agrupan en varios grupos:

• Trastornos oculomotores en forma de parálisis del ojo y una serie de otros síntomas, acompañados de retracción (levantamiento) de los párpados superiores con la formación de una expresión facial "sorprendida" característica.
• Parkinsonismo (forma acinética-rígida). Además, los trastornos extrapiramidales en el curso clásico de la parálisis supranuclear progresiva tienen una serie de características que permiten un diagnóstico diferencial correcto. Lo característico es el predominio de la rigidez de los músculos del cuello y la cintura escapular con la formación de una postura "orgullosa" característica. bradicinesia (lentitud de los movimientos), simetría de las alteraciones incluso en las etapas iniciales, aparición temprana de la postura inestabilidad Esta sintomatología extrapiramidal no se corrige con fármacos antipakinsonianos. El temblor de descanso, las caídas, los trastornos vegetativos y pélvicos obvios no son característicos.
• Trastornos de la marcha, generalmente por el tipo de astasia subcortical con influencia pronunciada de la inestabilidad postural. Al mismo tiempo, la longitud del paso, el área de apoyo y el inicio de los movimientos no cambian inicialmente, se conservan los movimientos amistosos de las manos y los pies. Las personas con parálisis supranuclear progresiva ya pierden fácilmente la estabilidad durante las primeras etapas de la enfermedad durante las curvas, los cambios de velocidad, los tirones, al caminar sobre una superficie inclinada. Durante el primer año de la enfermedad, hay un retroceso y sin tratar de mantener el equilibrio.
• Deterioro cognitivo, con un desarrollo bastante rápido de demencia de tipo frontal-subcortical. El habla muere, la capacidad de abstracción y generalización se pierde, la apatía, el comportamiento en el campo, la baja actividad del habla, la ecopraxia son características.
• Síndrome pseudobulbar causado por daño a la corteza frontal y las vías regulatorias que provienen de ella. Desarrollo temprano de disartria (sonido borroso), disfagia (trastornos de la deglución y con preservado e incluso aumento del reflejo faríngeo), síntomas de automatismo oral, risa violenta y llorando

Para la parálisis supranuclear progresiva, las ilusiones, el síndrome alucinatorio-delirante, los trastornos cualitativos y cuantitativos de la conciencia, los trastornos afectivos brillantes no son característicos.

Posibles formas clínicas atípicas de parálisis supranuclear progresiva: con la prevalencia de parkinsonismo y la aparición distonía asimétrica de las extremidades, con un debut en forma de deterioro cognitivo de rápido crecimiento, con un predominio de la primaria Afasia progresiva

Trastornos oculomotores con parálisis supranuclear progresiva

Son una manifestación obligatoria de la enfermedad y se caracterizan por una combinación característica de síntomas:

• Pérdida de la capacidad de mover arbitrariamente los globos oculares: generalmente inicialmente en el plano horizontal y luego en el plano vertical. El resultado es una completa palmoplergia con la incapacidad de traducir la vista de manera intencionada.
• Disminución de la convergencia, que ya en las primeras etapas de la enfermedad se acompaña de quejas de visión borrosa y visión doble en los ojos al traducir la mirada a los objetos inconexos.
• Preservación de los movimientos reflejos de los globos oculares.
• La aparición del fenómeno de los ojos de marioneta, cuando los globos oculares continúan involuntariamente fijando el objeto mientras se mueve la cabeza. Esto se debe a la falta de supresión del síndrome vestibuloocular. En las primeras etapas, se observa la discontinuidad y el "retraso" del seguimiento por la mirada de un objeto en movimiento (cuando examen - el martillo neurológico), lo que lleva a la aparición de movimientos abruptos de "recuperación" del ojo manzanas.
• Gradual extinción de la amplitud y velocidad de los movimientos sacádicos arbitrarios de los globos oculares. Durante un examen neurológico, esto se revela al verificar los movimientos de seguimiento, cada traducción repetida la vista en las derivaciones laterales extremas va acompañada de una limitación creciente de la movilidad de los ojos (hipometría).
• Ausencia de nistagmo espontáneo

Se puede usar un método para provocar un nistagmo optocinético, con la rotación del tambor rayado frente a la cara del paciente. Con la parálisis supranuclear progresiva, la fase rápida del nistagmo se ralentiza inicialmente en el plano vertical, y en etapas posteriores de la enfermedad no se produce en absoluto.

Los primeros signos de oftalmopatía generalmente ya aparecen en las primeras etapas de la enfermedad. Además, a menudo se detectan una disminución de la convergencia, cambios en el nistagmo optocinético y una reducción en los movimientos sacádicos verticales arbitrarios en ausencia de quejas de discapacidad visual en el paciente. Para hacer un diagnóstico presuntivo, es necesario tener al menos una limitación de la mirada hacia abajo, en combinación con otros signos del proceso neurodegenerativo.

Diagnostico

En el diagnóstico de parálisis supranuclear progresiva, se utiliza un examen neurológico y un control de las funciones cognitivas. A pesar de la presencia de un gran número de técnicas instrumentales, el análisis clínico de los síntomas sigue siendo la principal forma de diagnosticar la parálisis supranuclear progresiva.

Métodos adicionales:

• MRI: permite confirmar la presencia de atrofia cerebral en las partes anteriores de los hemisferios cerebrales, la cubierta del mesencéfalo. Se utiliza principalmente para el diagnóstico diferencial, para excluir una serie de otras enfermedades que se producen con Parkinson y deterioro cognitivo.
• EEG. Sirve como una técnica de diagnóstico auxiliar, aunque es capaz de detectar cambios bastante característicos en forma de una disminución general del ritmo con dominación de las ondas D en la región frontal o frontotemporal.
• EMG y ENMG - con parálisis supranuclear progresiva no son informativos, no revelan ningún cambio específico, muestran la seguridad de la transmisión neuromuscular.
• Las pruebas generales de laboratorio clínico de sangre y orina no son informativas.

La parálisis supranuclear progresiva debe diferenciarse con otras enfermedades del grupo tau-patium (degeneración corticobasal, enfermedad Alzheimer, demencia frontotemporal), enfermedad de Parkinson, atrofia sistémica múltiple, parkinsonismo postencephalítico y tóxico, enfermedad Whipple et al.

Tratamiento

El tratamiento es exclusivamente sintomático y se prescribe al paciente, teniendo en cuenta las características individuales del curso de su enfermedad.

Desafortunadamente, en este momento no hay métodos realmente efectivos de curación, contención del desarrollo de la enfermedad o incluso un alivio tangible de la enfermedad. La parálisis supranuclear progresiva se refiere a patologías cerebrales crónicas, progresivas e incurables. Y la terapia prescrita tiene como objetivo mitigar algunos de los síntomas.

Los siguientes son usados ​​en el tratamiento:

• Preparaciones de levodopa, en algunos casos hasta 1500-2000 mg / día. Aproximadamente en el 50% de los pacientes, esta terapia durante un tiempo facilita en cierto modo la manifestación del parkinsonismo, aunque no es capaz de afectar radicalmente la oligoboradikinesia y las alteraciones de la marcha.
• Preparaciones de amantadina (hasta 200 mg / día). Dan un efecto parcial temporal en aproximadamente el 20% de los casos.
• ISRS e ISRS. Son recetados por algunos especialistas para aliviar la inestabilidad postural y algunos otros síntomas. En ocasiones, también se usan antidepresivos con un mecanismo de acción no selectivo.
• Medicamentos para que la memantina afecte los déficits cognitivos.

En general, ninguno de los medicamentos utilizados y sus combinaciones son suficientemente efectivos para progresar en la parálisis supranuclear.

Pronóstico

La parálisis supranuclear progresiva se caracteriza por una progresión constante del proceso neurodegenerativo y un aumento de los síntomas. El factor más incapacitante es inicialmente trastornos posturales, y en etapas más graves, las consecuencias de la inactividad y los trastornos de la deglución son cada vez más importantes. La expectativa de vida total después de la aparición de los síntomas obvios de la enfermedad no supera los 10-15 años, y una cantidad de pacientes que ya están entre 5 y 7 años después del debut son en realidad semi-rápidos.

La causa de muerte en la parálisis supranuclear progresiva suele ser infecciones intercurrentes, neumonía por aspiración, apnea del sueño.