Stylo-Krankheit bei Erwachsenen und Kindern

Still-Krankheit bei Erwachsenen und Kindern: Ursachen, Symptome, Behandlung

Die wichtigste Rolle bei der Behandlung einer seltenen Krankheit spielt die Diagnostik, die es ermöglicht, die Krankheit mit einer Reihe anderer Gesundheitsstörungen zu differenzieren. Die Behandlung der Krankheit ist lang, aber die Prognose bei Patienten, die sich rechtzeitig an einen Spezialisten gewandt haben, ist in den meisten Fällen gut.

Geschichte der Krankheit

Zum ersten Mal über die Krankheit, die 1897 dank des Arztes George Still gelernt wurde. Aber zu dieser Zeit wurde die Still-Krankheit nur als eine Form der rheumatoiden Arthritis angesehen. Erst 1971 veröffentlichte Eric Bywaters Forschungen, in denen er die Krankheit anhand einer Reihe von Problemen mit ähnlichen Symptomen hervorhob.

Medizinische Statistiken zeigen, dass sowohl Männer als auch Frauen gleichermaßen eine seltene Krankheit bekommen können.

Angesichts des jungen Alters der meisten Patienten wird die Diagnose komplizierter, da es für Eltern, die zuerst Symptome bei einem Kind bemerkten, schwierig ist, an ein solches "Alters" -Problem zu glauben.

Ursachen der Krankheit

Bis jetzt ist die Ätiologie der Entwicklung der Krankheit unklar.

Zahlreiche Studien, die darauf abzielten, den Faktor zu identifizieren, der die Krankheit von Still bei Erwachsenen und Kindern provoziert hat, haben keine Ergebnisse erbracht.

Nach der allgemein akzeptierten Hypothese ist die Krankheit das Ergebnis der Exposition gegenüber infektiösen oder viralen Erregern im Körper, aber es gibt keine Beweise, die diese Aussage stützen.

Ärzte versuchten, die Krankheit mit einer Schwangerschaft, der Einnahme von Medikamenten, einschließlich weiblicher Hormone, Stress und anderen Faktoren in Verbindung zu bringen. Nach einigen Daten gehört die Still-Krankheit zu Autoimmunerkrankungen.

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Nur die Tatsache, dass in der aktiven Phase die Krankheit durch Veränderungen in der Konzentration von Zytokinen gekennzeichnet ist, wurde zuverlässig nachgewiesen.

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Vielleicht wird die Medizin in der Zukunft in der Lage sein, die Ursache der Krankheit zu identifizieren, wodurch ihre Diagnose vereinfacht und die Genesung der Patienten beschleunigt wird.

Symptome der Still-Krankheit bei Erwachsenen

Die Krankheit von Still, deren Symptome einer Reihe anderer Krankheiten ähnlich sind, wird durch mehrere Indikatoren diagnostiziert:

• Das Fieber, das bei der Still-Krankheit auftritt, unterscheidet sich von dem Fieber, das einer Reihe von Infektionskrankheiten innewohnt, durch seine Inkonsistenz. Traditionell wird die Temperatur während des Tages in normalen Grenzen gehalten, aber zweimal täglich steigt sie auf 39 Grad und darüber. Gleichzeitig gibt es bei einem Fünftel der Patienten keine Temperatursenkung und Verbesserung des Wohlbefindens des Patienten, was die Diagnose erheblich erschwert.
• Auf dem Höhepunkt des Temperaturanstiegs zeigt der Patient Hautausschläge, die durch rosa Papeln oder Maculae dargestellt werden. Meistens ist der Ausschlag am Stamm und in den proximalen Teilen der Gliedmaßen seltener gelegen - der Ausschlag wird auf dem Gesicht dargestellt. Bei einem Drittel der Patienten steigt der Hautausschlag über die Haut und tritt hauptsächlich an den Stellen auf, wo Reibung und Quetschen auftreten. Ein ähnliches Symptom wird Kebner-Phänomen genannt. Nicht immer ist der Hautausschlag von Juckreiz begleitet, und seine ziemlich blassrosa Farbe und das periodische Verschwinden machen das Symptom für den Patienten unauffällig. Ärzte für die Diagnose sind gezwungen, den Patienten Hitze zu unterziehen, die das Auftreten von Hautausschlägen aktiviert. Es kann eine warme Dusche oder die Anwendung von warmen Servietten sein. Atypische Manifestationen der Krankheit sind: Alopezie, Erythema nodosum, Petechienblutungen. In der Praxis sind solche Symptome jedoch äußerst selten.

• Das Anfangsstadium der Still-Krankheit ist durch das Auftreten von Myalgien und Arthralgien gekennzeichnet. Zunächst ist nur ein Gelenk betroffen. Mit der Zeit deckt die Krankheit andere Gelenke ab und nimmt die Natur der Polyarthritis an. Zuallererst sind Knie Knöchel Handgelenk Hüft Kiefergelenk- und Metatarsophalangealgelenke betroffen. Aber die Eigentümlichkeit der Krankheit, die in den meisten Fällen am typischsten ist, ist die Entwicklung von Arthritis der distalen Interphalangealgelenke der Hände. Dies ist es, was es möglich macht, die Still-Krankheit von rheumatischem Fieber, rotem systemischem Lupus erythematodes oder rheumatoider Arthritis zu unterscheiden.
• 65% der Patienten mit einer Erkrankung entwickeln Lymphadenopathie. Die Hälfte der Patienten hat zervikale Lymphknoten. In einigen Fällen hat Lymphadenitis einen nekrotischen Charakter.
• Zu Beginn der Krankheit bemerken die Patienten eine deutliche Verbrennung im Hals, die dauerhaft ist.
• Für die Morbus Still-Krankheit sind kardiopulmonale Manifestationen ebenfalls charakteristisch, wie etwa aseptische Pneumonitis, Herztamponade, Klappenvegetationen, Atemnotsyndrome.
• Bei Patienten werden Augenerkrankungen festgestellt. Dies ist eine komplizierte Katarakt, bandartige Degeneration der Hornhaut, Iridocyclitis.

Still-Krankheit bei Kindern

Die Symptomatologie der Erkrankung bei den Kindern unterscheidet sich vom Erwachsenen nicht. Allerdings können die Manifestationen der Still-Krankheit in der Kindheit verschwimmen, was zu einer späten Diagnose und vorzeitigen Behandlung führt. Manchmal führt Polyarthritis in der Kindheit zu einer Behinderung.

Um dies zu vermeiden, sollten Eltern sehr auf die körperliche Verfassung des Kindes achten. Wenden Sie sich bei den ersten Symptomen der Erkrankung an einen qualifizierten Facharzt.

Die initiierte Krankheit von Still bei Kindern kann ein überproportionales Wachstum der Extremitäten hervorrufen, was einen chirurgischen Eingriff erfordert.

Diagnose der Krankheit

Da die spezifischen Symptome der Krankheit praktisch nicht vorhanden sind, ist die Diagnose schwieriger. In jedem zwanzigsten Fall wird die Still-Krankheit als ungeklärtes Fieber behandelt. In einer Reihe von Fällen wird eine Sepsisdiagnose gestellt.

Und erst nach einer Reihe erfolgloser antibakterieller Therapieversuche und einer Reihe zusätzlicher Tests kommen die Ärzte zu dem Schluss, dass dies die Still-Krankheit der Erwachsenen ist. Behandlung und Rehabilitation - die Verfahren sind lang und erfordern eine ständige medizinische Überwachung.

Gleiches gilt für Kinder.

Wenn die Diagnose gestellt wird, Symptome wie Hitze, Schwellungen der Gelenke, vergrößerte Lymphknoten und Halsentzündung und andere Indikatoren mit Hilfe von Echokardiogrammen, Computertomographie und Ultraschall.

Erforderlich und ein Bluttest, der das Niveau der Blutplättchen und der Leukozyten zeigt. Mit Stills Krankheit ist der Patient durch eine Abnahme der Anzahl der roten Blutkörperchen gekennzeichnet. Bei Erwachsenen sind C-reaktives Protein und Ferritin erhöht.

In diesem Fall sind die Tests für antinukleäre Antikörper und Rheumafaktor normalerweise negativ.

Behandlung während der Remission

Die komplexe und stufenweise Behandlung wird sowohl in der aktiven Phase der Erkrankung als auch während der Remissionszeit durchgeführt.

Im ersten Fall werden die Verfahren in einem Krankenhaus durchgeführt, im zweiten Fall erhalten die Patienten die notwendige Therapie während der ambulanten Behandlung oder in Sanatorien und Kurorten.

Die Therapie umfasst Medikamente, Physiotherapie, Physiotherapie und Massage.

Behandlung während einer Exazerbation der Krankheit

Während der Verschlimmerung der Krankheit nehmen die Patienten NSAIDs, Immunsuppressiva, Glucocorticoide. Die Behandlung ist immer langwierig.

Deshalb müssen sich sowohl der Patient selbst als auch seine Angehörigen mit einer großen Portion Geduld eindecken.

Die Krankheit von Still bei Erwachsenen und Kindern ist eine ernsthafte Krankheit, und sie kann nur mit rechtzeitiger Diagnose und korrekt verordneter Behandlung behandelt werden.

Prognose

Nach der Behandlung gibt es drei mögliche Formen der Krankheit. Die beste von ihnen ist die spontane Erholung, beobachtet bei einem Drittel der Patienten mit einer seltenen Diagnose. Ein Drittel der Patienten hat eine wiederkehrende Form der Krankheit.

Die schwierigste Variante ist die chronische Still-Krankheit bei Erwachsenen.

Behandlung, Genesung und Rehabilitation können in diesem Fall nicht nur die traditionelle Therapie, sondern auch die Endoprothetik umfassen, die es ermöglicht, die durch die Krankheit zerstörten Gelenke wiederherzustellen.

Quelle: http://.ru/article/190530/bolezn-stilla-u-vzroslyih-i-detey-prichinyi-simptomyi-lechenie

Immer noch Krankheit

Immer noch Krankheit- eine schwere Krankheit, die sich durch Fieber, Polyarthritis manifestiert. Vorübergehende Ausschläge auf der Haut und systemische entzündliche Läsionen der somatischen Organe.

Der Morbus Stylle wird mit einer Methode diagnostiziert, bei der andere Krankheiten klinisch ausgeschlossen werden Symptome, Labordaten, Studienergebnisse betroffener Gelenke, lymphoretikulär und kardiopulmonal System.

Die Behandlung der Still-Krankheit erfolgt hauptsächlich mit nicht-steroidalen entzündungshemmenden und Glukokortikoid-Medikamenten, Zytostatika sind die Reserve-Medikamente.

Stills Krankheit wurde bereits 1897 vom britischen Arzt George Still beschrieben. Lange Zeit galt es als schwere Form der juvenilen Form der rheumatoiden Arthritis.

Laut Statistik, die moderne Rheumatologie führt, ist die Prävalenz der Krankheit noch in den letzten Jahren etwa 1 Person pro 100 Tausend. der Bevölkerung.

Frauen und Männer sind gleichermaßen anfällig für Morbidität. Die meisten Fälle von Still-Syndrom treten bei Kindern unter 16 Jahren auf.

Wegen des Fehlens spezifischer Symptome der Krankheit, Patienten mit Still-Syndrom oft trotz der negativen Ergebnisse bakteriologische Kulturen von Blut, diagnostizieren "Sepsis aufgrund derer sie wiederholt Kurse durchlaufen antibiotische Therapie. Es wird festgestellt, dass etwa 5% der Fälle von Morbus Still von Ärzten zunächst als "Fieber unbekannter Herkunft" behandelt werden.

Die Ursachen der Krankheit Stilla

Zahlreiche Studien auf dem Gebiet der Ätiologie der Still-Krankheit haben keine Antwort auf die Frage nach ihren Ursachen gegeben. Plötzlicher Beginn, hohes Fieber, Lymphadenopathie und Blutleukozytose weisen auf die infektiöse Natur der Erkrankung hin.

Ein einzelner verursachender Wirkstoff wurde jedoch noch nicht identifiziert. In einigen Fällen von Morbus Still wurde Rötelnvirus in Patienten nachgewiesen, in anderen - Cytomegalovirus.

Es gab Krankheitsfälle, die mit Parainfluenzavirus, Epstein-Barr-Virus, Mycoplasma und Escherichia assoziiert waren.

Sie können das Vorhandensein einer erblichen Veranlagung für die Entwicklung der Krankheit nicht ausschließen. Aber die Endergebnisse, die die Beziehung der Krankheit mit den Loci HLA bestätigen, sind noch nicht erhalten worden.

Die immunologische Theorie, die Still-Krankheit auf Autoimmunerkrankungen bezieht, wird nur bestätigt In einigen Fällen, wenn CEC bei Patienten entdeckt wird, die die Entwicklung eines allergischen verursachen Vaskulitis.

FieberBei der Still-Krankheit steigt die Temperatur auf hohe Werte an (39 ° C und darüber). Im Gegensatz zu den meisten Infektionskrankheiten ist es nicht dauerhaft. Der typischste Temperaturanstieg während des Tages, normalerweise am Abend.

Weniger häufig sind 2 Temperaturspitzen pro Tag. Bei den meisten Patienten nimmt die Temperatur zwischen den Peaks auf normale Werte ab, was mit einer signifikanten Verbesserung des Allgemeinzustands einhergeht. Ungefähr 20% der Patienten mit der Still-Krankheit normalisieren die Körpertemperatur nicht.

Hautausschlägemit der Krankheit des Stilles entstehen in der Regel auf dem Höhepunkt des Anstiegs der Körpertemperatur und haben einen ankommenden Charakter: sie verschwinden, sie tauchen wieder auf.

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Elemente des Ausschlags sind meist flache rosa Flecken (Maculae) oder Papeln in den proximalen Teilen der Gliedmaßen und am Stamm, seltener im Gesicht.

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In 30% der Fälle erhebt sich die Steele-Krankheit über die allgemeine Hautoberfläche und tritt an Stellen der Verletzung oder Kompression der Haut auf (das Phänomen von Kebner). Manchmal werden sie von Juckreiz begleitet.

Die rosa Farbe des Hautausschlages, sein periodisches Verschwinden und die Abwesenheit von subjektiven Empfindungen machen den Hautausschlag oft für die Patienten unsichtbar.

In einigen Fällen muss der Arzt den Patienten unmittelbar nach einer warmen Dusche untersuchen oder auf thermische Wirkungen auf die Haut zurückgreifen, beispielsweise durch Anwenden warmer Wischtücher, um einen Hautausschlag festzustellen. Es gibt atypische Hauterscheinungen der Still-Krankheit: Petechienblutungen, Erythema nodosum, Alopezie.

Gelenksyndrom. Arthralgie wird zusammen mit Myalgien zu Beginn der Still-Krankheit allgemeinen Manifestationen der Krankheit zugeschrieben, die durch einen hohen Temperaturanstieg verursacht werden. Im Anfangsstadium kann Arthritis nur ein Gelenk betreffen.

Die typischste der Still-Krankheit ist die Entwicklung von Arthritis der interphalangealen distalen Gelenke der Hand.

Diese Eigenschaft ermöglicht es Ihnen, die Krankheit von rheumatoider Arthritis, rheumatoider Arthritis zu unterscheiden Fieber, systemischer Lupus erythematodes, der nicht durch die Schädigung dieser Gelenke bei jungen charakterisiert wird Alter.

Läsion von lymphoretikulären Organenumfasst Hepatosplenomegalie und Lymphadenopathie. Lymphadenitis wird bei 65% der Patienten mit Morbus Still beobachtet. In der Hälfte der Erkrankungsfälle kommt es zu einem Anstieg der zervikalen Lymphknoten.

Die vergrößerten Lymphknoten bei der Still-Krankheit behalten ihre Beweglichkeit, sie haben eine mäßig dichte Konsistenz. Die ausgedrückte Verdichtung des Lymphknotens, seine isolierte Vergrößerung oder Adhäsion an das umliegende Gewebe sollte onkologisch alarmiert werden.

In atypischen Fällen kann Lymphadenitis einen nekrotischen Charakter annehmen.

Halsschmerzenstört 70% der Patienten mit der Krankheit der Still und manifestiert sich in der Regel zu Beginn der Krankheit. Es ist durch ein ausgeprägtes Brennen im Hals gekennzeichnet und ist dauerhaft.

Herz-Lungen-ManifestationenDie Morbus-Styler-Krankheit ist am häufigsten durch Seriosität gekennzeichnet: Pleuritis und / oder Perikarditis.

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In 20% der Fälle tritt eine aseptische Pneumonitis auf, oft mit bilateralen Symptomen Lungenentzündung (Husten, Kurzatmigkeit, hohes Fieber), die nicht vor dem Hintergrund intensiver Behandlung stehen antibiotische Therapie.

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Zu den selteneren Läsionen, die bei der Still-Krankheit auftreten, gehören: Myokarditis, Herztamponade, das Auftreten von Klappenvegetationen mit einem klinischen Bild der infektiösen Endokarditis, respiratorisch Notsyndrom.

Das Fehlen spezifischer diagnostischer Anzeichen der Still-Krankheit macht ihre Diagnose schwierig Rheumatologe, erfordert eine gewisse Beobachtungszeit des Patienten und oft auf dem Ausschluss von anderen beruhen Krankheiten.

In der klinischen Analyse von Blut markiert Leukozytose und beschleunigte ESR. Die überwältigende Mehrheit der Patienten mit Morbus Still hat eine ESR von mehr als 50 mm / h.

In diesem Fall treten trotz der für die Krankheit typischen klinischen Symptome schwere systemische Entzündungen im Blut auf keine rheumatoiden und antinukleären Faktoren werden nachgewiesen, und bakterieller Bazillus für Sterilität ergibt ein Negativ Ergebnis. Biochemische Tests der Leber zeigen eine Zunahme der Aktivität seiner Enzyme.

Röntgenuntersuchung der Gelenke zeigt Erguss in der Gelenkhöhle, Schwellung der Weichteile, seltener - Osteoporose der Gelenke, die das Gelenk bilden.

Bei Patienten mit chronischer Form der Erkrankung ist das Vorhandensein von Ankylose in den Handgelenken typisch.

Bei der Durchführung einer Gelenkpunktion wird eine aseptische Synovialflüssigkeit mit entzündlichen Veränderungen erhalten.

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Patienten mit Morbus Still werden bei Bedarf einer Biopsie des Lymphknotens unterzogen, um eine bösartige metastatische Läsion auszuschließen.

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Kardiopulmonale Manifestationen der Still-Krankheit erfordern die Konsultation eines Kardiologen und Pneumologen, Lungenradiographie, Ultraschall der Pleurahöhle, EKG, Ultraschall des Herzens usw.

Differentialdiagnose der Still-Krankheit wird mit rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Dermatomyositis durchgeführt, Lymphom, Tuberkulose, Sarkoidose, granulomatöse Hepatitis, infektiöse Endokarditis, systemische Vaskulitis und andere

Behandlung der Still-Krankheit

In einer akuten Phase ist es bei 25% der Patienten ausreichend, Medikamente aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika zu verschreiben. Ihr Empfang dauert, abhängig von der Klinik der Krankheit, 1 bis 3 Monate.

Veränderungen im Herzen und in der Lunge sind ein Indiz für eine Glukokortikosteroidtherapie mit Arzneimitteln aus Prednisolon oder Dexamethason. Diese Medikamente haben jedoch nicht immer eine ausreichende Wirkung.

In einigen Fällen, resistent gegen die traditionelle Behandlung von Fällen der Still-Krankheit, ist es möglich, Infliximab und Etanercept zu verwenden.

Prognose der Still-Krankheit

Das Ergebnis der Still-Krankheit kann Spontanheilung sein, Übergang zu einer wiederkehrenden oder chronischen Form. Die Genesung erfolgt bei 1/3 der Patienten, normalerweise innerhalb von 6-9 Monaten nach Beginn der Krankheit.

Der rezidivierende Verlauf der Morbus Still bei 2/3 der Patienten ist durch das Auftreten eines einzigen Anfalls (Exazerbation) der Erkrankung gekennzeichnet, der im Zeitraum von 10 Monaten bis 10 Jahren auftreten kann.

Bei einem kleinen Teil der Patienten kommt es bei wiederholten Attacken zu einem zyklischen Wiederauftreten der Krankheit.

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Die schwerste ist die chronische Form der Krankheit des Still, die mit einer ausgeprägten Polyarthritis einhergeht, was zu einer Einschränkung der Bewegungen in den Gelenken führt. Darüber hinaus ist das frühere Auftreten von Arthritis-Symptomen ein ungünstiges prognostisches Zeichen.

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Bei erwachsenen Patienten mit Morbus Still ist die 5-Jahres-Überlebensrate vergleichbar mit der von SLE und beträgt 90-95%.

Patienten können an Sekundärinfektion, Amyloidose, Leberinsuffizienz, Gerinnungsstörungen, Herzversagen, Lungentuberkulose, Atemnotsyndrom sterben.

Quelle: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/rheumatology/still-disease

Still-Krankheit bei Erwachsenen und Kindern: Anzeichen, Symptome und Behandlung

Die Krankheit von Still wird so genannt, weil sie zum ersten Mal 1897 vom Arzt George Still beschrieben wurde.

Aber damals galt die Pathologie nur als eine Form der rheumatoiden Arthritis.

Der Wissenschaftler Erik Byuoters veröffentlichte 1971 Werke, dank derer die Krankheit von einer Reihe anderer mit ähnlichen Symptomen isoliert wurde.

Statistiken zeigen, dass weder Frauen noch Männer immun gegen die Krankheit sind, aber am häufigsten wird die Krankheit bei Kindern unter 16 Jahren beobachtet. Still-Krankheit bei Erwachsenen ist viel seltener.

In diesem Zusammenhang ist die Diagnose kompliziert, da Eltern die Symptome der Krankheit nicht sofort bemerken und Kinder die Veränderungen in ihrem Körper nicht verstehen.

Ursachen, die zur Entwicklung der Pathologie führen

Ärzte haben immer noch nicht die wahre Natur der Krankheit herausgefunden. Zahlreiche Studien, deren Ziel es war, den Krankheitsfaktor bei Kindern und Erwachsenen zu bestimmen, brachten nicht die gewünschten Ergebnisse.

Heute wird davon ausgegangen, dass die Krankheit als Folge der Exposition des Patienten mit viralen oder infektiösen Erregern auftritt. Aber es gibt keine Bestätigung dieser Hypothese.

Die Ärzte versuchten die Pathologie zu verknüpfen mit:

• intrauterine Entwicklung;
• Verwendung von Arzneimitteln während der Schwangerschaft;
• Stress und andere Faktoren.

Krankheit bezieht sich nach einigen Daten auf Autoimmunerkrankungen. Aber nur die Tatsache, dass die aktive Phase für die Pathologie durch Veränderungen im quantitativen Gehalt von Zytokinen gekennzeichnet ist, ist zuverlässig.

Wie sich die Krankheit bei Erwachsenen manifestiert

Die Symptome der Krankheit sind den Symptomen anderer Gelenkerkrankungen sehr ähnlich, diagnostizieren sie jedoch anhand mehrerer Indikatoren.

Das für die Morbus Still-Krankheit charakteristische Fieber unterscheidet sich von dem bei einer Reihe von Infektionskrankheiten beobachteten Fieber und drückt sich in seiner Unbeständigkeit aus. Normalerweise ist die Temperatur tagsüber in normalen Grenzen, aber zweimal am Tag springt sie auf 39 und sogar noch höher.

Und bei 20% der Patienten wird keine Verbesserung der Gesundheit und Abnahme der Temperaturindizes beobachtet. Diese Tatsache erschwert die Diagnose erheblich.

Bei einem Drittel der Patienten steigt der Hautausschlag über die Haut und erscheint hauptsächlich in den Bereichen Kompression und Reibung.

Dieses Symptom wird "Kebner-Phänomen" genannt.

Der Ausschlag ist nicht immer von Juckreiz begleitet, und sein periodisches Verschwinden und blassrosa Farbe machen das Symptom sogar für den Patienten unsichtbar.

Um eine genaue Diagnose zu stellen, weist der Arzt dem Patienten eine thermische Wirkung zu, die den Ausschlag aktiviert und das Bild klärt. Dies kann die Auferlegung von warmen Kompressen oder eine warme Dusche sein. Typisch für die Krankheit sind die folgenden:

1. Erythema nodosum;
2. Alopezie;
3. petechiale Blutungen.

Obwohl diese Zeichen der Krankheit in der Praxis sehr selten sind.

Der Morbus Styler im Anfangsstadium ist durch das Auftreten von Arthralgien und Myalgien gekennzeichnet. Und zuerst ist nur ein Gelenk betroffen, im Laufe der Zeit ähnelt die Krankheit Polyarthritis und breitet sich auf andere Gelenke aus.

Vor allem leiden Knöchel, Knie, Hüfte, Handgelenk, Metatarsophalangeal Kiefergelenke. Ein charakteristisches Merkmal der für die meisten Fälle typischen Pathologie ist jedoch die Entwicklung der distalen interphalangealen Handdiarthrose.

Auf dieser Grundlage ist es meistens möglich, diese Krankheit zu diagnostizieren und sie von rotem systemischem Lupus, rheumatischem Fieber, rheumatoider Arthritis zu unterscheiden.

Bei 65% der Patienten mit Morbus Still führt die Erkrankung zur Lymphadenopathie und bei 50% der Patienten nehmen die Lymphknoten am Hals zu. Manchmal geht die Lymphadenitis in das nekrotische Stadium über

Für die Pathologie sind kardiopulmonale Manifestationen typisch, insbesondere:

• Atemnotsyndrome;
• Klappenvegetation;
• Herztamponade;
• aseptische Pneumonitis.

Augenerkrankungen:

1. Iridozyklitis;
2. bandförmige Degeneration der Hornhaut des Auges;
3. komplizierter Katarakt.

Der Verlauf der Still-Krankheit bei Kindern

Bei Kindern ist die Symptomatik der Krankheit die gleiche wie bei erwachsenen Patienten. Im Kindesalter können jedoch Symptome der Still-Krankheit geschmiert werden, was die Diagnose erheblich erschwert und zu einer spät einsetzenden Behandlung führt. Polyarthritis in der Kindheit endet oft in einer Behinderung.

Deshalb sollten Eltern besonders auf das Wohlbefinden und die körperliche Verfassung ihres Kindes achten. Die in jungen Jahren gestartete Still-Krankheit kann eine überproportionale Entwicklung der Gliedmaßen verursachen, was einen chirurgischen Eingriff erfordert.

Da die spezifischen Anzeichen der Pathologie praktisch nicht vorhanden sind, wird die Diagnose der Still-Krankheit bei Kindern erheblich erschwert. Jeder zwanzigste Fall dieser Krankheit diagnostiziert Ärzte als Fieber unbekannter Ätiologie, oft das Urteil des Arztes wird "Sepsis".

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Und nur wenn eine Reihe von Antibiotikakursen keine positiven Ergebnisse bringt und Nach der Durchführung zusätzlicher Laborstudien stimmen die Ärzte zu, dass dies eine Krankheit ist Stilla.

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Die Krankheit erfordert langfristige Behandlung, nicht weniger als eine langfristige Rehabilitation der ständigen medizinischen Überwachung.

Bei der Diagnose werden folgende Faktoren berücksichtigt:

1. Temperaturanstieg;
2. erhöhte Lymphknoten;
3. Schwellung der Gelenke;
4. Halsschmerzen;
5. Ergebnisse von Echokardiogramm, Ultraschall und Computertomographie;
6. Ein Bluttest, der die Konzentration von Blutplättchen und Leukozyten zeigt.

Mit der Krankheit von Still im Blut des Patienten nimmt das Niveau der roten Blutkörperchen ab. Ein Anstieg von Ferritin und C-reaktivem Protein ist charakteristisch für erwachsene Patienten.

Therapie während Remission und Exazerbation, Prognose

Eine schrittweise und komplexe Behandlung wird sowohl in der akuten Phase als auch während der Remission der Krankheit vorgeschrieben. Im ersten Fall wird die Therapie unter stationären Bedingungen durchgeführt, im zweiten Fall werden die Patienten ambulant behandelt und zu Hause oder in den Sanatoriums-Resort-Einrichtungen behandelt.

Therapeutischer Kurs besteht aus:

• Einnahme von Medikamenten;
• Physiotherapeutische Verfahren;
• Massage;
• Bewegungstherapie (Gelenkgymnastik).

Wenn es eine Periode der Verschlimmerung der Krankheit gibt, werden den Patienten NSAIDs, Glukokortikoide, Immunsuppressiva verschrieben. Die Behandlung ist immer sehr lang, so dass der Patient und seine Familie gut mit Geduld ausgestattet sein sollten, um die Krankheit zu überwinden.

Und bei Erwachsenen und kleinen Patienten ist die Krankheit schwierig. Daher ist es äußerst wichtig, sie zu diagnostizieren und rechtzeitig eine angemessene Behandlung zu beginnen, um ein positives Ergebnis zu erzielen.

Die Prognose nach dem Ende des therapeutischen Kurses hat drei Richtungen:

1. Spontane Erholung ist das Beste, was erwartet werden kann (beobachtet bei 30% der Patienten).
2. Periodisch wiederkehrende Form der Krankheit - diese Vorhersage wartet auf weitere 30% der Patienten mit dieser Diagnose.
3. Die chronische Form der Krankheit ist am schwierigsten. In diesem Fall werden nicht nur konservative Methoden zur Behandlung verwendet, sondern auch die Endoprothetik, mit der es möglich ist, die durch die Krankheit zerstörten Gelenke wiederherzustellen.

Quelle: http://sustav.info/bolezni/drugie/bolezn-stilla.html

Wie erkennt man die Still-Krankheit bei Erwachsenen und Kindern?

Empfehlungen von Orthopäden und Rheumatologen ...

Anfangs wurde die Still-Krankheit bei Kindern nachgewiesen, aber jetzt tritt sie bei erwachsenen Patienten auf. Es gibt eine Erkrankung von multipler Arthritis (wenn mehrere Gelenke entzündet sind) in Kombination mit der allgemeinen Intoxikation des Körpers und dem Auftreten von Hautausschlag.

Die genaue Ursache der Krankheit wurde weder bei Kindern noch bei Erwachsenen festgestellt. Viele Forscher betrachten die Krankheit als infektiös, jedoch unterscheiden sich die verschiedenen Viren bei verschiedenen Patienten:

• Cytomegalovirus;
• Röteln;
• Epstein-Barra;
• Parainfluenza.

In einigen Fällen, mit der Still-Krankheit, werden sowohl Escherichia als auch Mycoplasma isoliert.

Möglicher Erreger - Cytomegalovirus

Einige Wissenschaftler assoziieren das Auftreten von Stills Krankheit mit einer gewichteten Vererbung, während andere es Autoimmunkrankheiten zuschreiben.

Was sind die Symptome, um die Krankheit zu erkennen?

Informationen zum Lesen

Die Krankheit der Still tritt bei Erwachsenen und bei Kindern mit solchen Symptomen auf:

1. Fieber und Fieber von 39 Grad mit scharfen Veränderungen: Es kann schnell steigen und fallen stark.
2. Hautausschlag. Es erscheint, wenn die Temperatur steigt, Juckreiz wird in seltenen Fällen begleitet. Rosa Flecken und Tuberkel (Papeln) sind auf der Haut des Rumpfes, Arme, Beine, selten im Gesicht gebildet. Der Ausschlag kann passieren und wieder erscheinen.
3. Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen.
4. Arthritis. Die Entzündung eines Gelenkes beginnt, mit der Zeit sind viele Gelenke in den Prozess involviert: Polyarthritis entwickelt sich.
5. Vergrößerung von Lymphknoten, oft zervikal.
6. Anhaltendes Ersticken und Brennen im Hals.
7. Kurzatmigkeit, Husten.
8. Vergrößerung der Leber und Milz.

Ohne rechtzeitige Behandlung kann die Still-Krankheit durch Rippenfellentzündung, aseptische Pneumonitis, Myokarditis, Perikarditis und Nierenversagen kompliziert sein.

Das Hauptsymptom sind Schmerzen in allen Gelenken

Ein charakteristisches Merkmal der Erkrankung ist die Entzündung der interphalangealen distalen Gelenke der Hand, die praktisch bei allen Patienten vorhanden ist. Dieses Symptom hilft, Krankheit von rheumatoider Arthritis zu unterscheiden.

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Die genaue Diagnose wird durch das Vorhandensein solcher Symptome bestimmt:

• scharfe Veränderungen der Körpertemperatur;
• das Vorhandensein von Arthritis;
• Hautausschlag;
• Vergrößerung der Leber;
• vergrößerte Lymphknoten.

Die Arthritis des Patienten sollte über einen Zeitraum von Monaten mit einem ausgeprägten Schmerzsyndrom beobachtet werden.

Die Krankheit kann alle Gelenke betreffen

Muss Röntgenaufnahmen von Gelenken durchführen. In diesem Fall wird eine Osteoporose festgestellt, eine leichte Verengung des Gelenkspaltes und des Handgelenks. Es gibt keine erkennbaren erosiven Veränderungen in den Knochen. Bei Erwachsenen, in der chronischen Form der Morbus Still, werden Ankylosen in den Handgelenken nachgewiesen.

Darüber hinaus werden Patienten Lungenradiographie, EKG und Ultraschall des Herzens vorgeschrieben.

Um die Onkologie auszuschließen, wird eine Lymphknotenbiopsie durchgeführt.

Merkmale der Labordiagnostik

Spezifische Anzeichen von Erwachsenen Stella-Krankheit, die in der Labordiagnose identifiziert werden können, sind wie folgt:

1. Bei der klinischen Analyse von Blut zeigt sich eine Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (50 mm / h oder mehr).
2. Niedriges Hämoglobin, Anämie.
3. Leukozytose oder Leukopenie.
4. Erhöhung des Spiegels von Seromucoid, Transaminasen und alkalischer Phosphatase in der Blutbiochemie.
5. Fehlen von rheumatoiden und antinukleären Faktoren im Blut mit ausgeprägter Arthritis.

Kinder in der biochemischen Analyse von Blut festgestellt, zusätzlich eine Erhöhung der Serum-Ferritin-Ebene.

Es sind die klinischen und biochemischen Bluttests, die eine wichtige Etappe bei der Diagnose der Krankheit darstellen.

Ein Bluttest wird für alle Patienten mit Verdacht auf Still-Syndrom durchgeführt

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Die Behandlung, sowie die Geschwindigkeit der Genesung bei Morbus Still, bei Erwachsenen und Kindern hängt von der Schwere des Krankheitsverlaufs ab.

In akuter Form ernennen nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente, die helfen, die Hauptsymptome der Krankheit loszuwerden.

Wenn Komplikationen auftreten, werden Glukokortikosteroide (Dexamethason oder Prednisolon), oft in Kombination mit Methotrexat, angewendet.

In einigen Fällen werden Immunsuppressiva verwendet: Infliximab und Etanercept.

Bei schwerer Form der Erkrankung wird Stella Zytostatika verschrieben, beispielsweise Cyclophosphamid, Ciclosporin A.

Prognose

Nur ein Drittel der Patienten erholen sich von der Krankheit. Das Ergebnis der Behandlung kann 6-9 Monate nach dem Beginn erhalten werden.

Neben der Genesung kann das Krankheitsbild sein:

• Übergang in eine chronische Form;
• Entwicklung der wiederkehrenden Form.

Bei einem rezidivierenden Exazerbationsverlauf kann nur einmal ein Zeitraum von 10 Monaten bis 10 Jahren auftreten, alles hängt von den individuellen Eigenschaften des Körpers ab.

Die Chance auf Genesung besteht nur für Patienten, die rechtzeitig eine Behandlung beantragt haben

Die chronische Form ist ein prognostisch ungünstiges Ergebnis bei der Behandlung der Still-Krankheit. Die Patienten entwickeln eine Polyarthritis, die zu einer eingeschränkten Beweglichkeit der betroffenen Gelenke führt.

Komplikationen der Krankheit können sein:

• Entwicklung von Infektionen;
• Nierenversagen;
• Störungen der Herztätigkeit;
• verminderte Blutgerinnung;
• Lungentuberkulose.

Eine Person kann an den oben genannten Pathologien sterben.

Die Krankheit ist immer noch schwer zu diagnostizieren, was die Behandlung erschwert. Die Sterblichkeitsrate unter den Patienten ist ziemlich hoch (5%), daher sollten Sie, wenn die ersten Symptome auftreten, sofort einen Arzt aufsuchen.

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Quelle: http://SustavInfo.com/bolezni/artrit/simptomy-i-lechenie-bolezni-stilla/

Morbus Still: Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmerkmale:

Stills Krankheit wurde 1897 vom englischen Arzt George Still detailliert beschrieben, woraufhin er seinen Namen erhielt. Lange Zeit wurde die Pathologie als juvenile Arthritis bezeichnet.

Und erst 1971, Eric Bywaters, wurden bei erwachsenen Patienten Beobachtungen der Krankheit gemacht, wonach die Pathologie in eine separate nosologische Gruppe isoliert wurde. Laut statistischen Daten beträgt die Häufigkeit der Krankheit: 00 000 Menschen.

Eine größere Anzahl von Patienten ist jünger als 16 Jahre.

Ursachen der Krankheit

Zahlreiche Studien dieser Pathologie haben kein Licht auf die Art ihres Auftretens geworfen. Die Krankheit ist durch ein plötzliches Debüt gekennzeichnet.

Der Beginn ist gekennzeichnet durch einen fieberhaften Zustand, das Vorhandensein von Lymphadenopathie und eine Zunahme der Leukozytenzahl, was auf die infektiöse Natur der Pathologie hinweist.

Der spezifische Erreger ist jedoch nicht angegeben.

In einigen Fällen sind die Patienten von Röteln, Cytomegalovirus, Parainfluenza, Mycoplasma, Escherichia, dem Epstein-Barr-Virus betroffen. Die genetische Grundlage der Pathologie ist ebenfalls nicht ausgeschlossen.

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Es gibt eine immunologische Theorie, die die Still-Krankheit mit der Kategorie der Autoimmunkrankheiten in Verbindung bringt.

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Autoimmunkrankheit beinhaltet die Wahrnehmung von eigenen Zellen als fremd. Der Körper beginnt aktiv Antikörper zu entwickeln.

Bei Morbus Still greifen Antikörper die Gelenke an. Aus diesem Grund gibt es einen chronischen Entzündungsprozess, der eine Zerstörung des Knorpels und eine Verletzung der Struktur der Knochen hervorruft.

Dadurch verliert das Gelenk seine Funktionalität.

Symptomatische Erkrankung bei Kindern und Erwachsenen

Wie manifestiert sich die Krankheit von Still? Bei Kindern ähneln die Symptome denen bei erwachsenen Patienten. Die Krankheit beginnt akut.

In der Regel steigt die Körpertemperatur auf 39 ° C. Normalerweise steigt es am Abend auf und provoziert eine starke Kälte.

Am Morgen sinkt die Temperatur, was auf das hohe Schwitzen zurückzuführen ist.

Wie sonst manifestiert sich Stills Krankheit? Symptome sind Hautausschläge, die in den Bereichen der Kompression der Haut lokalisiert sind.

Dieses Phänomen tritt in einem Drittel der Fälle auf. Oft ist der Hautausschlag für Patienten nicht wahrnehmbar.

Um es zu erkennen, untersucht der Arzt den Patienten nach einer warmen Dusche oder das Anbringen von thermischen Servietten auf der Haut.

Ein wenig später in dem Verfahren beinhaltet das Kieferbacke, Knie, Knöchel, Handgelenk, Hüfte, Ellenbogen und interphalangeal Bereich.

Das auffälligste Merkmal ist die Entzündung des Bereichs zwischen den Phalangen, die das Vorhandensein von Krankheit bestimmen können, ohne differenzierte Diagnostik Anwendung und Differenzierung Pathologie von systemischem Lupus erythematodes und rheumatoider Arthritis.

Etwa die Hälfte der Patienten wird durch Lymphadenitis provoziert. In der Regel wird die Vergrößerung der Lymphknoten im Halsbereich festgestellt. Sie werden mobil und dicht bei Berührung.

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Viele Patienten klagen über Schmerzen im Hals, die sich schon zu Beginn der Krankheit Sorgen machen. Die Aderhaut kann sich entzünden.

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Still-Krankheit bei Kindern verursacht ein Gefühl der Übelkeit. Es gibt Verlangen nach Erbrechen, Appetitlosigkeit und Körpergewicht. Scharf ausgedrückt Schmerzsyndrom. Schmerzen in der Rachenregion werden in 70% der Fälle festgestellt. Es äußert sich in einem brennenden Gefühl.

Wenn sich die Pathologie entwickelt, wird der Körper erschöpft, atrophische Prozesse in den Muskeln und degenerative Veränderungen in den Gelenken.

Es gibt auch ausgeprägte vegetative vaskuläre Dystonie, die sich in schneller Herzfrequenz, Hypotonie, Schwitzen und anderen Manifestationen manifestiert. Viele Organe und Systeme sind am pathologischen Prozess beteiligt.

Die rheologischen Parameter des Blutes ändern sich. Es gibt Leukozytose, hypochrome Anämie, Leukopenie, beschleunigte ROE.

Diagnose der Krankheit

Wie kommt die Krankheit von Still ans Licht? Die Diagnose ist von gewissen Schwierigkeiten begleitet und erfordert mehrere Manipulationen.

Das Vorhandensein der Krankheit kann durch die folgenden Verfahren festgestellt werden:

• Blutspende für die Analyse;
• Bakterienkultur von Blut;
• Biopsie von Lymphknoten;
• Radiographie;
• durch Ultraschall;
• Elektrokardiogramm.

In der Regel liegt im Blutbild ein Anstieg des Leukozytenspiegels und ein beschleunigter Prozess der ESR (über 50 mm / h) vor.

) Es gibt auch einen erhöhten Protein-Index, der für das akute entzündliche Stadium der Erkrankung charakteristisch ist.

Die bakteriologische Aussaat von Blut führt nicht zu Sterilität. Biochemische Tests der Leber weisen auf eine Erhöhung der Aktivität seiner Enzyme hin.

Die Untersuchung mittels Röntgenstrahlen zeigt das Vorhandensein von Erguss in der Gelenkhöhle, Ödem der Weichteile. Deutlich weniger ausgeprägte Entwicklung von Osteoporose.

Bei Patienten, bei denen die Krankheit des Stills in chronischer Form vorliegt, liegt eine Ankylose in den Gelenken im Bereich des Handgelenks vor. Bei der Punktierung der Gelenke wird eine aseptische Synovialflüssigkeit mit Entzündung erhalten.

Differenzialdiagnose

Nur der Traumatologe kann das Kind und den Erwachsenen diagnostizieren.

Es ist notwendig, Differentialdiagnose führen ähnliche Anomalien wie rheumatoider Arthritis, Lymphom auszuschließen, Granulosa- Hepatitis, systemische Vaskulitis, psoriatische Arthritis, Tuberkulose, Dermatomyositis, Sarkoidose, infektiöse Endokarditis Genese.

Bei Bedarf wird den Patienten eine Punktion des Lymphknotens gezeigt, die kanzeröse Läsionen ausschließen kann.

Komplikationen von Lunge und Herz erfordern die Konsultation eines Kardiologen und Pneumologen. Zeigt Thorax-Radiographie, Ultraschall der Pleura und des Herzens.

Disease-Therapie

Wie wird es in der Gegenwart einer solchen Pathologie, wie die Still's Krankheit, in der Behandlung von Erwachsenen durchgeführt? Eine Erholung im akuten Stadium bei 25% der Fälle tritt auf, wenn Medikamente aus der Gruppe der Nichtsteroide verschrieben werden. Sie wirken entzündungshemmend und lindern Schmerzen.

Die Dauer der Aufnahme von Mitteln, unabhängig vom Stadium der Krankheit, beträgt 1 bis 3 Monate. Bei der Auswahl der Medikamente für ein Kind folgt der Trauma-Arzt der Sicherheit der Medikamente und wählt die Dosen auf individueller Basis aus.

Veränderungen im Herzen, Lunge deuten auf die Verwendung von Glukokortikosteroid-Therapie. Gebrauchte Medikamente wie Prednisolon und Dexamethason.

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Wie hört die chronische Form der Pathologie, wie die Still-Krankheit, bei Erwachsenen auf? Die Behandlung beinhaltet die Verwendung des Medikaments "Methotrexat".

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Das Reservearzneimittel für Patienten mit schwerer Pathologie ist "Cyclophosphamid". Zytostatikum fördert die Hemmung des Zellwachstums.

In einigen Fällen werden "Infliximab" und "Etanercept" verwendet.

Es ist unmöglich, sich an Rehabilitationsmaßnahmen nicht zu erinnern. Sie tragen zur Verbesserung der Lebensqualität eines Patienten bei, der von Gelenkentzündungen betroffen ist.

Die lokale Behandlung bei einer Erkrankung wie der Styl-Krankheit umfasst die Anwendung von physiotherapeutischen Verfahren: Elektrophorese und Magnetotherapie. Wenn der Entzündungsprozess gedämpft wird, sind die Massage und therapeutische Gymnastik ausgezeichnet.

Die Verwendung von Volksmedizin

Der Ersatz der traditionellen Behandlung durch Volksmedizin ist nicht sinnvoll, da eine solche Behandlung nicht das gewünschte Ergebnis bringen wird.

Mit Erlaubnis des behandelnden Arztes können Nadelbäder verwendet werden, die das Schmerzsyndrom reduzieren können. Die Nadeln werden für 10 Stunden infundiert. Sie können auch Kompressen mit Kirschknochen verwenden.

Der Stein ist gebrochen und ein Samen wird daraus gewonnen. Eine große Anzahl von Samen wird zerkleinert. Auf ihrer Basis, und eine Kompresse wird vorbereitet.

Die wichtigsten Komplikationen

Still-Krankheit bei einem Kind kann zu ernsthaften Komplikationen führen. In der Regel ist das Zielorgan in diesem Fall das Herz, die Lunge. Es ist nicht die Entwicklung von Pneumonie, Perikarditis, Pleuritis, Endokarditis und Myokarditis ausgeschlossen.

Die wichtigsten Komplikationen bei einer Krankheit sind:

• Kontrakturen;
• Ankylose;
• Nierenversagen in chronischer Form;
• Rückgang der Sehschärfe, hervorgerufen durch Uveitis;
• Osteoporose und durch sie verursachte Frakturen;
• Behinderung.

Augenprobleme

Und was ist mit der Pathologie wie Still's Krankheit, Augenheilkunde? Bei der Pathologie besteht häufig eine chronische fibrinös-plastische Uveitis, komplizierte Katarakte und bandartige dystrophische Veränderungen der Hornhaut. In schweren Fällen kann eine Atrophie des Augapfels provoziert werden.

Augenschäden treten in der Regel erst längere Zeit nach dem Ausbruch der Krankheit auf. In einigen Fällen können Uveitis, Hornhautdystrophie und Katarakt als einzige Manifestation der Still-Krankheit auftreten.

Prognose der Krankheit

Oft nimmt die Pathologie eine chronische oder wiederkehrende Natur an.

Die Hälfte der Patienten im Erwachsenenalter erholen sich nach etwa sechs Monaten nach Beginn der Therapie vollständig.

Die chronische Form nimmt einen schweren Verlauf und verläuft häufig parallel zur Polyarthritis. Krankheit wiederum bewirkt eine Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit.

Bei einem Drittel der Patienten ist eine vollständige Genesung festzustellen. Rückfälle bei 2/3 Patienten sind durch das Auftreten eines einzelnen Anfalls gekennzeichnet, der innerhalb von 10 Jahren auftreten kann. Bei einer kleinen Anzahl von Patienten gibt es eine zyklische Exazerbation mit wiederholten Attacken.

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Die schwerste Form der Erkrankung ist chronisch, was bei einer ausgeprägten Polyarthritis auftritt, die die Beweglichkeit der Gelenke einschränkt. Es sollte beachtet werden, dass das frühe Auftreten eines solchen Symptoms für einen ungünstigen Verlauf der Krankheit charakteristisch ist.

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Das tödliche Ergebnis beträgt 5%. Es kann mit Sekundärinfektion, Amyloidose, Leber- oder Herzversagen, Blutgerinnung, Tuberkulose, Atemnotsyndrom auftreten.

Vorbeugung von Krankheiten

Alle vorbeugenden Maßnahmen zielen darauf ab, die Entwicklung der Krankheit Still zu verhindern. Optimal, um sie in der Adoleszenz durchzuführen, um die Möglichkeit einer Pathologie auszuschließen.

Prophylaxe ist die allgemeine Stärkung des Immunsystems, eine allmähliche Verhärtung. Es ist obligatorisch, gegen verschiedene ansteckende Krankheiten zu impfen.

Sekundärprävention

Präventive Maßnahmen sekundärer Art zielen nicht darauf ab, die Entwicklung des Sekundärprozesses zu stoppen.

Die Einnahme von Medikamenten, die vom behandelnden Arzt empfohlen werden, sollte im Frühling und Herbst ausgeübt werden.

Dies beinhaltet die Verwendung von Calcium, Mundhygiene bei Menschen, die anfällig für häufige Infektionskrankheiten sind.

Quelle: https://www.syl.ru/article/299139/bolezn-stilla-prichinyi-simptomyi-diagnostika-i-osobennosti-lecheniya