Whipple-Krankheit

Whipple-Krankheit - eine seltene chronische multisystemische Pathologie infektiösen Ursprungs. Meistens ihr Gesicht Hausärzte( Ärzte) und Gastroenterologen, weil der häufigste Grund für die anfängliche Weisung an einen Spezialisten sind Anzeichen von Gelenkschäden und Magen-Darm-Trakt. Früher waren

Whipple-Krankheit in 100% der Fälle tödlich, aber jetzt hat es eine günstige Prognose. Angemessen ausgewählte Antibiotika-Anwendungen können nicht nur das Leben des Patienten retten, aber auch stark die Qualität von selbst ausgedrückt Stadien der Erkrankung verbessern.

Geschichte

Whipple-Krankheit - Krankheit bakteriellen Ursprungs, die durch die fäkal-oral übertragen wird.

Whipple-Krankheit wurde isoliert als eine unabhängige Pathologie nicht so lange her ist, es durch den Namen genannt wird, von ihr zuerst den englischen Pathologen George H. Whipple( George Hoit Whipple) beschrieben. Im Jahr 1907 veröffentlichte er einen Artikel mit der posthumen post-mortem-Analyse eines klinischen Falles von Krankenhaus J. . Hopkins.

D. Whipple entdeckt Komplex von ungewöhnlichen Veränderungen in der 36-jährigen Organe des Patienten, die 5 Jahre vor seinem Tod von Fieber leidet, in den Lymphknoten erhöhen, anhaltender Husten, chronischer Durchfall und progressive Gewichtsverlust. Er offenbart:

• Zeichen der Niederlage aller serösen Membranen( Polyserositis);
• signifikante multiple vergrößerte Lymphknoten in der Bauchhöhle;
• atypische Ablagerung von Lipiden in der Darmwand und Lymphgewebe;
• eine deutliche Steigerung in der Anzahl der Makrophagen-Zellen und das Auftreten dieser Schaumstrukturen mit argyrophil stabförmigen Einschlüsse.

Whipple genannt Lipodystrophie Darm-Krankheit Erkennung und schlug vor, dass es sich um einen infektiöser Charakter. Aber die Ätiologie dieser Erkrankung in der zweiten Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts wurde zuverlässig identifiziert und nach positiven Ergebnisse aus einem Antibiotika-Therapie erhalten.

Derzeit ist die ICD-10 Whipple-Krankheit gehört zu einer Klasse von Erkrankungen des Verdauungssystems und codierten Chiffre von 90,8, falls erforderlich, zusätzliche Codes auch verwendet, um entwickelte sich extraintestinale Manifestationen zu beziehen. Im Moment bestätigte knapp über 1.000 Fälle, aber nur in der medizinischen Literatur beschreibt etwa 2000 Fälle von Patienten mit Symptomen von Morbus Whipple.

Ätiologie

Whipple beschrieben die charakteristischen Veränderungen in den Lymphknoten und der Darmwand, und vereinzelt die Krankheit als eigene Krankheitsentitäten, aber deutlich konnte er nicht seine bakterielle Ätiologie beweisen, auch wenn es auf die Anwesenheit in den Geweben des Dünndarms zeigte ähnelt den Spirochäten Mikroorganismen. Whipple als falsch, dass die Ursache der Krankheit - eine Verletzung des Fettstoffwechsels.

1949 mit der Biopsie der Lymphknoten wurden so genannte PAS-positive Makrophagen, schaumigen Zytoplasma Einschlüsse identifiziert, in denen die Produkte ähnlich der bakteriellen Zelltrümmer sind. Bakterielle Ursprung der Krankheit wurde auch positive Ergebnisse einer massiven Antibiotika-Therapie bestätigt. Mehrere Forscher haben stäbchenförmige Bakterien-Aufnahme in Makrophagen gefunden, aber sie nicht überprüft werden können.

Erreger wurden erst viel später, am Ende des zwanzigsten Jahrhunderts, mit Hilfe der Polymerase-Kettenreaktion identifiziert. Sie erwiesen sich als grampositive Bakterium zu einer der Familien von Actinomyceten zusammenzuhängen. Sie wurde Tropheryma whipplei( T. whipplei oder TW) benannt, der aus dem Griechischen abgeleitet ist. Worte TROPHE - Ernährung, Eryma - Schranke.

Tropheryma whipplei hat eine längliche Form und eine 3-schichtige Zellwand, ungefähr 0,2 × 2,0 & mgr; m groß( manchmal bis zu 3,0 & mgr; m).Das kleine Genom dieses Bakteriums befindet sich in einem einzelnen Ringchromosom und seine Oberflächenantigene ähneln menschlichen Gewebeantigenen und rufen daher keine ausgeprägte Immunantwort hervor. Dies ist ein wichtiger Punkt in der Pathogenese der Krankheit.

Epidemiologie

Tropheryma whipplei ist ein häufiges Bakterium, aber immer noch die größte Anzahl von Fällen gehört zur Bevölkerung von Nordamerika und Mitteleuropa. Gleichzeitig sind nur einige Stämme für den Menschen pathogen, und ihr Eintritt in den Körper führt nicht immer zur Entstehung der Krankheit. Tropheryma whipplei wird oft aus dem Kot absolut gesunder Menschen ausgesät.

Die Prävalenz der Whipple-Krankheit beträgt etwa 0,5-1 pro Million Menschen. Im Moment sind nur etwa 1000 Episoden offiziell registriert( und bestätigt) in der Welt.80% der Fälle waren Männer im Alter von 40-50 Jahren. Gleichzeitig wird angenommen, dass es in der Bevölkerung eine gewisse Anzahl gesunder Träger gibt, von denen viele höchstwahrscheinlich bereits in der Kindheit infiziert waren. Aber die normale Wirtsinfektions-Immunantwort in ihren Organismen erlaubt es dem Erreger nicht, sich aktiv zu vermehren und zu verbreiten.

Pathogenese. Die Rolle von Immunstörungen

Die Infektion des Menschen erfolgt fäkal-oral. Der Erreger für die Penetration durch die Wände des Gastrointestinaltrakts erfordert keine Schleimhautdefekte. Höchstwahrscheinlich sind die Eingangstore die Gewebe des Dünndarms, hier sind die ausgeprägtesten Veränderungen zu verzeichnen. In diesem Fall sind Enterozyten( Zellen der Darmschleimhaut) nicht primär betroffen, die Hauptstörungen treten in der Dicke der Gewebe und in den regionalen mesenterialen( mesenterischen) Lymphknoten auf.

Tropheryma whipplei zur Vermehrung und Verteilung benötigt spezielle Zellen des Immunsystems - Makrophagen. Es ist die Verletzung ihrer Funktion, die der Schlüssel zur Pathogenese der Whipple-Krankheit ist.

Normalerweise fangen Makrophagen fremde Zellen ein, die in den Körper eindringen, sie mit Auswüchsen umgeben und dann sozusagen in ihr Zytoplasma eintauchen. Dieser Prozess ähnelt der Ernährung von Amöben und wird Phagozytose genannt. Als Folge davon erscheinen Krankheitserreger in einem Fläschchen im Zytoplasma des Makrophagen, wo sie von Enzymen abgetötet und gespalten werden. Aber mit dem Tropheryma whipplei funktioniert dieser Schutzmechanismus nicht.

Es wird angenommen, dass die Voraussetzung für die Entwicklung der Whipple-Krankheit bestimmte Immunstörungen sind, die anfänglich in einer infizierten Person vorhanden sind. Ein solcher Defekt ist sehr spezifisch und führt nicht zu einem erhöhten Risiko, andere Infektionen zu entwickeln. Es wird ergänzt durch andere Immunitätsstörungen, die nach der Einführung von T. whipplei entstehen.

• Makrophagen bei Whipple-Krankheit behalten die Fähigkeit, den Erreger zu phagozytieren, aber sie können sie dann nicht verflüssigen( auflösen).Troperhyma whipplei erhält somit die Möglichkeit, nicht nur im Zytoplasma dieser Immunzellen lebensfähig zu bleiben, sondern sich auch aktiv zu vermehren. Tatsächlich werden Makrophagen zu einem Gefäß und Transporter für Bakterien und schaffen Bedingungen für ihre Verbreitung( diffuse Ausbreitung) im ganzen Körper.
• Eine Veränderung im Verhältnis zwischen regulatorischen Subpopulationen von CD4 und CD8 T-Lymphozyten.
• Abnahme der Fähigkeit von Makrophagen und einigen anderen Immunzellen, spezifische Antikörper zu produzieren, was auf eine Verletzung der Erkennung von Oberflächenantigenen Tropheryma whipplei zurückzuführen ist.
• Aktivierung der Produktion von Interleukin-16( IL-16), die die Produktivität der Makrophagenlyse reduziert und gleichzeitig eine verstärkte Replikation des Genoms des Pathogens fördert. Je höher die Konzentration dieses Zytokins im Blut ist, desto höher ist die Aktivität der Krankheit.

All diese immunologischen Störungen tragen zur Verallgemeinerung der Infektion bei der Whipple-Krankheit bei. Daher sind die Symptome chronisch, progressiv und multisystemisch.

Mechanismus für die Entwicklung von Basissymptomen

Das obligatorische Zeichen der Whipple-Krankheit ist die Zerstörung der Dünndarmwände. Sie infiltrierte mehrere Cluster von großer Fehlfunktion von Makrophagen, die deutlich Lymphe Darmzotten und die Aufnahme von Fett beeinträchtigt. Als Folge der Malabsorption von Nährstoffen( panmalabsorbtsii-Syndrom) mit den dazugehörigen Darm-Symptome zu entwickeln und beginnen in den Geweben von Fetteinschlüsse zu begleichen. Betroffene Darmpartien werden gedehnt und verdichtet, die Zotten in diesen Bereichen werden verkürzt und verdickt.

Absorbierte Bakterien-Makrophagen wandern durch den Körper, überwinden Gewebeschranken und bilden fetthaltige Infiltrate in anderen Organen. Sie bilden sich auf den serösen Membranen und führen zur Entwicklung von Seroiten und Polyarthritis. Und in einigen Fällen hat diese Symptomatik einen rezidivierend-progressiven Charakter und geht den typischen Darmmanifestationen der Krankheit voraus.

In einem bestimmten Stadium der Krankheit durchdringen die betroffenen Makrophagen die Blut-Hirn-Schranke. Zu den Veränderungen im Gehirn gehören:

• Infiltration des Hirngewebes entlang von Schiffen unterschiedlicher Kaliber. In der weißen und grauen Substanz treten mehrere unterschiedlich kaliberisierte Herde auf.
• Erscheinungsbild im Kortex und subkortikale Strukturen von Mikroglia-Knoten mit Astrozytose an der Peripherie. Die Zellen, die sie bilden, enthalten PAS-positive Einschlüsse( wie im Zytoplasma von Makrophagen) oder sogar die Bakterien selbst.
• Wenn der Prozess wächst, ist das neuronale Netzwerk in den Prozess involviert. Demyelinisierung der Nervenprozesse, Vakuolisierung von Zellen und Auftreten von bakteriellen Einschlüssen in ihrem Zytoplasma werden notiert. Progressiv verringert die Menge an Hirngewebe, verringert die Produktivität des Gehirns.

Das Auftreten von Mikrozirkulation an verschiedenen Orten ist ebenfalls möglich, was neurologische Symptome verschlimmert. Dies liegt an der Verstopfung kleinkalibriger Gefäße im Gehirn mit embolischem Herz( kardiogenem Ursprung).

Unbehandelte Läsionen mit Morbus Whipple und wurde stetig voran schnell genug, tritt Tod des Patienten auf einem Hintergrund von mehreren kritischen Störungen des Gehirns und Organversagen.

Krankheitsbild

In den frühen Stadien der Erkrankung eine Person Gelenkschmerzen hat, erhöhte periphere Lymphknoten sowie Vergiftungssymptome entwickeln.

Die Dauer der Inkubationszeit ist derzeit nicht zuverlässig bekannt. Whippl-Krankheit hat 3 klinische Stadien:

1. Die Anfangsphase oder das Stadium der unspezifischen Manifestationen. Es ist gekennzeichnet durch Gelenkschäden, periphere Lymphknoten, Gelenke, Haut, Muskeln, allgemeine Vergiftungssymptome. Trotz der unvermeidlichen Schäden an den Wänden des Verdauungstrakts kommt die Whipple-Krankheit in den allermeisten Fällen mit extraintestinalen Manifestationen vor. Symptome treten auf und wachsen allmählich, ihre Anwesenheit wird oft banalen Infektionen oder der bestehenden Pathologie des Patienten zugeschrieben.
2. Bereitgestelltes oder abdominales Stadium, das hauptsächlich durch die Entwicklung von Darmerkrankungen gekennzeichnet ist. In diesem Fall richten Sie zu den bereits vorhandenen Symptomen, die mit der Entwicklung von Malabsorption-Syndrom-Malabsorption, Bauchschmerzen, chronischen Durchfall( in der Regel nach Typ steatorrhea aufgrund eines Überschuss von unverdautem Fett im Stuhl), Blähungen. Dies führt zu einer zunehmenden Hypovitaminose und Anämie, trägt zu Verletzungen des Wasser- und Mineralstoffwechsels bei und führt im Allgemeinen zur Entleerung der Kranken.
3. Das Stadium der Verallgemeinerung der Infektion, mit der Niederlage vieler Organe. Das Verfahren typischerweise Herzklappen involviert, Endokard, Pleura, Lungengewebe, Zentralnervensystem( in erster Linie - Gehirn) und Shell Augäpfel. Das Auftreten von fettigen Infiltraten und anderen Lokalisationen ist nicht ausgeschlossen. Das Symptom wird polymorph und nimmt zu. Der Zustand wird immer schwerer und ohne adäquate Behandlung führt die Whipple-Krankheit zum Tod des Kranken.

Die Gesamtdauer der Krankheit kann unterschiedlich sein. Die Gesamtdauer der Stufen 1 und 2 kann 20-25 Jahre betragen. Ein ungünstiges Zeichen, das auf eine signifikante Gewichtung und eine deutliche Progression der Erkrankung hindeutet - das Anhaften von neurologischen Symptomen. Nach ihrem Auftreten wird Stadium 3 diagnostiziert, die Dauer dieses Stadiums ohne Behandlung beträgt in der Regel nicht mehr als 5 Jahre.

Gleichzeitig treten manchmal neurologische Symptome vor charakteristischen Darmerkrankungen auf. Dies dient nicht als Ausschlusskriterium bei der Diagnose der Whipple-Krankheit, sondern wird als prognostisch ungünstiges Symptom angesehen.

Neurologische Manifestationen der Whipple-Krankheit

Neurologische Symptome bei der Whipple-Krankheit sind eher polymorph. Seine Art und Schwere hängt von der Lokalisation und Größe der im Gehirn gebildeten Infiltrate und Blutungen, der Schwere atrophischer Prozesse, ab.

neurologische Manifestation der Whipple-Krankheit ist:

• Erhöhung intellektuell-mnestische( kognitive) reduziert, oft den Grad der Demenz( Demenz) zu erreichen. Störungen sind kortikal-subkortikal und irreversibel auch nach Entfernung des Erregers. Bei 50% der Patienten mit Morbus Whipple entwickelt sich ein kognitiver Rückgang von unterschiedlicher Schwere mit der Zeit.
• Hyperkinetisches Syndrom, normalerweise in Form von Myoklonium .Oftmals entwickelt okulofastsialnaya Mioritm - eine Kombination aus konvergierenden spontanen Pendels( konvergenten) Nystagmus und rhythmischen Bewegungen des Unterkiefers, des weichen Gaumens, der Lippen, der Zunge, den Augenlidern. Solche synchronen Myoklonien von Augäpfeln und Gesichtsmuskeln werden von vielen Ärzten als pathognomonisch für das Whipple-Symptom-Symptom angesehen, obwohl sie bei etwa 20% der Patienten festgestellt werden. Bei rhythmischer Hyperkinesie können auch die Nackenmuskulatur, verschiedene Teile der Extremitäten und der Rumpf beteiligt sein, in diesem Fall sprechen sie von der Entwicklung von Skelett-Myorhythmie.
• Supranuclear Ophthalmoplegia , in etwa 40-50% der Fälle diagnostiziert. Es ist gekennzeichnet durch eine Einschränkung der willkürlichen Bewegung der Augäpfel, hauptsächlich eine Parese des vertikalen Blicks. Zur gleichen Zeit gibt es keine Doppelbilder( Diplopie) und Strabismus, Reflex kombinierte Bewegungen sind erhalten.ophthalmoplegia Syndrom ist mit einer Schädigung des Nervenstrukturen verbunden, die für die Innervation der Augenmuskeln verantwortlich sind, und sind oberhalb der jeweiligen Kerne der Hirnnerven entfernt.
• Seizure Syndrom mit der Entwicklung von generalisierten oder partiellen epileptiformen Anfällen.
• Hypothalamische Störungen .Kann Polydipsie( übermäßige Wasseraufnahme), Bulimia nervosa( unkontrolliertes Essen übermäßige Mengen von Lebensmitteln), verschiedenen Arten von Schlafstörungen( Schlafstörungen), sexuelle Dysfunktion, Amenorrhoe bei Frauen erleben. Klinische Anzeichen der Hypothalamus-Niederlage werden in etwa 30% der Fälle festgestellt. Zerebelläre Ataxie .In unterschiedlichem Ausmaß gibt es fast ¼ Patienten mit Morbus Whipple.

Seltener sind kortikale Sehbehinderung, Hemiparese, Myelopathie, verursacht durch eine spastische Paraparese, Hypokinesie.

In einem signifikanten Prozentsatz der Fälle gibt es auch psychische Störungen, und sie können in verschiedenen Stadien der Whipple-Krankheit auftreten. Mögliche Angstzustände und depressive Zustände, psychotische Symptome.

Diagnose

Die Hälfte der Menschen mit Whipple-Syndrom entwickeln psychische Störungen, bis hin zu Demenz.

Der Hauptweg zur Bestätigung der Morbus Whipple ist die Untersuchung der Biopsie des Dünndarms. So morphologisch in Geweben nachgewiesen:

• infiltriert eigene Darmschleimhaut Platte, die Schick( oder PAS) -positive Makrophagen mit großen schaumigen Zytoplasma und groben Einschlüsse gebildet werden.
• Verdickung, Verkürzung und Veränderung der Form der Darmzotten der Darmschleimhaut. Sie werden keulig, mit übermäßigen Mengen an Lymphe und Fetteinschlüssen.
• Extra- und intrazelluläre Fettansammlung in der Schleimhaut des Dünndarms.
• Das Vorhandensein von stäbchenförmigen Bakterien im Interzellularraum und im Inneren der Zellen, die sich hauptsächlich in der Elektronenmikroskopie der Biopsie zeigt.

Morphologische Studie wird empfohlen, durch PCR ergänzt werden, die es ermöglicht, den Erreger zuverlässig zu verifizieren. Dazu kann unterschiedliches biologisches Material verwendet werden: Biopsien des Darms, der Nieren, der Leber, der Lymphknoten, der Liquor- und Synovialflüssigkeit. Die PCR hat eine hohe Sensitivität und Spezifität, so dass die Krankheit auch bei fragwürdigen und falsch-negativen Ergebnissen der pathomorphologischen Untersuchung diagnostiziert werden kann.

Alle anderen Methoden der Forschung geben nur indirekte und unspezifische Daten. Daher biochemische Blutuntersuchungen, coprogram, instrumentelle Methoden zur Visualisierung von Gewebe kann nicht als eine Möglichkeit handeln, um zu bestätigen oder Whipple-Krankheit auszuschließen.

Behandlung von Whipple-Krankheit in jedem Stadium erfordert systemische antibakterielle Therapie, es ist der Beginn der Verwendung von antimikrobiellen Mitteln in ihrer Zeit hat die Mortalitätsrate dieser Krankheit reduziert. Vorgeschriebene Antibiotika müssen eine bakterizide Wirkung haben, es ist gut, in alle Gewebe, in die Gelenkflüssigkeit und in die Flüssigkeit einzudringen.

Nach aktuellen klinischen Richtlinien, Whipple-Krankheit Behandlung umfasst:

• Starterperiode( die ersten 2 Wochen nach der Behandlung), während die die parenterale Verabreichung antimikrobieller Mittel bevorzugt werden. Ceftriaxon verwendet werden kann,( 2 g / d) oder Meropenem( 3 g / d) oder eine Kombination von Penicillin( 12 Millionen IU / Tag) und Streptomycin( 1 g / Tag).
• Unterstützende Behandlung( im folgenden Jahr, manchmal bis zu 2 Jahren).In den meisten Fällen wird Cotrimoxazol verwendet, wenn Anzeichen einer Patientenresistenz auftreten, werden diese auf eine Kombination von Doxycyclin und Hydroxychloroquin übertragen. Und in Gegenwart von neurologischen Symptomen wird das Behandlungsschema mit Sulfadiazin bis zu 4 mg / Tag ergänzt.

Falls erforderlich, wird eine solche etiotrope Behandlung mit Symptomen versehen. Es kann auf die Korrektur von Verstößen gegen den Wasser-Salz-Stoffwechsel und den Mangel an Vitaminen und Grundnährstoffen ausgerichtet sein und die bestehenden Symptome lindern. Zu Beginn der Behandlung ist eine Diät notwendig.

Prognose

Ohne richtig ausgewählte Antibiotikatherapie ist die Whipple-Krankheit eindeutig tödlich. Die Einführung von antimikrobiellen Wirkstoffen in das Behandlungsschema ist sogar in der Phase der Generalisierung der Infektion wirksam. Gegenwärtig ist die Prognose für die Whipple-Krankheit im Allgemeinen günstig.

Vor dem Hintergrund einer ausreichenden Antibiotikatherapie nimmt die Intensität von Darmerkrankungen und Fieber in der Regel bis zum Ende der ersten Behandlungswoche ab. Innerhalb eines Monats ist das Gelenksyndrom geglättet, es gibt eine positive Dynamik bei Augenschäden. Das allgemeine Wohlbefinden verbessert sich schnell, Gewichtszunahme beginnt. Aber neurologische Symptome können selten vollständig beseitigt werden, obwohl sie vor dem Hintergrund einer langfristigen Kombinationstherapie allmählich erweichen können.

Selbst mit einem guten Ansprechen auf die Behandlung mit Antibiotika, und die Patienten-Compliance mit allen medizinischen Empfehlungen sind nicht möglich Schübe, die Behandlung im Rahmen der Regelung beginnen Antibiotika-Therapie durchgeführt.

Gegenwärtig wird die Auswahl an effektiven und effektiven Methoden zur Diagnose und Behandlung der Whipple-Krankheit fortgesetzt.

Gastroenterologen DE Sinowjew einen Bericht zum Thema „Krankheit Whipple»: