Whipple's sygdom

emne hidtil ukendt sygdom beskrevet af amerikansk læge patolog D. Whipple i 1907. Resultaterne var så sjældne, at kun ved 1988 akkumulerede data på 1.000 patienter.

Whipples sygdom blev diagnosticeret for 100 år siden kun i tilfælde af en sektionsundersøgelse. Og nu er der vanskeligheder forbundet med forskellige symptomer og kursus. Patologien ledsages ofte af tarmdyspepsi, diarré, signifikant vægttab, anæmi.

Hidtil er årsagen til sygdommen ikke blevet identificeret. Den første forfatter af undersøgelsen foreslog navnet "tarm lipodystrofi", som i alle tilfælde viste den typiske histologiske billede: forstørrede tarm lymfeknuder, fedtdepoter, betændelse i serøse membraner af indre organer.

Moderne forskere har etableret en forbindelse med forandringen i cellulær immunitet. Der er en kendsgerning, at hvide hvide i alderen 30-60 år er tilbøjelige til Whipples sygdom, men der er beskrevet tilfælde af treårige børn. Nogle forfattere mener, at mænd er syge oftere.

Hvad er der kendt om årsagerne til sygdommen?

Undersøgelsen af ​​enkelte tilfælde af sygdommen gjorde det muligt at drage en konklusion om infektionens hovedrolle. Sandsynligvis forekommer infektion med en bakterie af samme type som actinomycetes( kaldet Tropheryma whippelii).

Den oprindelige antagelse var baseret på fund i biopsiprover af makrofag lymfeknuder med bakterielle rester. Bekræftelsen blev derefter opnået ved polymerasekædereaktion. Det var muligt at isolere og dyrke en bakterie på et medium fra humane fagocytceller.

Tropheryma whippelii belagt med tre lag af membranen, omfatter en enkelt kromosom kan danne en patogen og ikke-patogene stammer

Hvordan mikroorganisme savner klar til person. Overførsler til tætte kontakter opstår ikke. Derfor mistanken opstod der behov for at inficere yderligere faktorer. Der er ingen enighed om deltagelse af cellulær immunitet i Whipples sygdom, problemet fortsætter med at blive undersøgt. Forskere er opmærksomme på ændringen i forholdet mellem typer af T-lymfocytter, obskure tab af evnen af ​​makrofager til at ødelægge tarmbakterier.

Hvad viser histologi?

Histologisk undersøgelse gør det muligt at etablere en karakteristisk skade på tarmslimhinden i sit eget lag. Det består i at forkorte og fortykke villi i tyndtarmen, ændre deres form, infiltration af slimhinden af ​​makrofager af store størrelser.

i cytoplasmaet af makrofager i sygdommen viste en signifikant antal af pellets fra glycoproteiner med affinitet til en bestemt farve( opkaldt PAS-pozitivnymi).Celtypen er beskrevet som "skummende".Dette tegn betragtes som den vigtigste( patognomoniske) i diagnosen.

Andre cellulære elementer i tarmen er uændrede i udseende, men de er signifikant reduceret i mængde, da de erstattes af makrofager. Tarmvæggen er fyldt med brede kapillærer og lymfekanaler med fede indeslutninger.

På ydersiden af ​​cellerne er der også akkumuleringer af fedtstoffer. Det overfladiske lag af tarmepitelet kan have områder med uspecifikke ændringer, men er praktisk taget ikke påvirket.

Elektronmikroskopi gjorde det muligt at opdage bacilliforme legemer i Whipples sygdom i tarmens tarmlag. De er mest koncentreret i zonerne omkring skibene. De findes også i makrofager, sjældent - i hvide blodlegemer, plasma og endotelceller.

mekanisme

udvikling af den systematiske karakter af patologi siger identificering af skumagtige makrofager, ikke kun i tarmen, men også i leveren, hjernen, lungevæv, lymfeknuder, hjerte, binyrerne, leddene. Tilsyneladende spredes sygdommen gennem kroppen.

Indførelsesvejen for patogenet er uklar. I betragtning af de maksimale ændringer i tarmen kan det antages, at en specifik reaktion begynder her. Efter infiltrering af sit eget lag er det svært at absorbere nødvendige stoffer gennem enterocytter. Blodige kapillærer og lymfekanaler er i komprimeret tilstand.

Lymfeknuder i den mesenteriske zone( mesenteri) er signifikant forstørret, gruppen påvirkes sjældnere i portens porte i retroperitoneallaget. Tyndtarmen bliver tættere, folderne bliver hævede, gule knudeudslæt forekommer på skallen. Måske inddragelsen af ​​tyktarmen med udviklingen af ​​lignende ændringer.

bemærkede dog, at makrofager med optagelse i den colonslimhinde findes i kolorektal cancer ikke kun når Whipple sygdom, men også hos raske mennesker, med melanosarkomer og histiocytose. Inflammation af peritonealplader( peritonitis) er en af ​​de mest alvorlige former for infektion.

smerter er spastisk karakter i atypiske tilfælde der forstoppelse

Whipple sygdomssymptomer under sygdom fornemme 3 etaper med deres symptomer. Jeg - begynder med ekstraintestinale symptomer, i 65% af tilfældene forekommer den første ustabil smerte i små og store led. Der er ingen tegn på inflammation( tumor, rødme).

Polyarthritis er af migrerende karakter, smerter forekommer i en eller andre led. I modsætning til reumatoid arthritis er der ingen deformationsmodstand. Samtidig har patienten feber, en langvarig tracheobronchitis med hoste er mulig. Whipples sygdom i denne form varer fra tre til otte år.

II( udfoldet) er stadiet af udtalt tarmlæsion. For det er typisk:

• Diarré er en smertefuld kronisk karakter, rigelige afføring op til 10 gange om dagen, fæces indeholder en masse fedt, kan der være blødning fra typiske "melena"( sorte flydende afføring).Underlivet er hævet.
• Blødning er forbundet med nedsat blodkoagulabilitet forårsaget af tab af vitamin K, hvilket stopper dets absorption fra mad.
• Patienter klager over konstant smerte omkring navlen, en følelse af raspiraniya i maven, de falder efter fjernelse af gasser og afføring. Med et skarpt angreb bliver patienten taget til kirurgisk afdeling. Ved undersøgelse af lægen henvises der til forstørrede lymfeknuder i periferien og i tarmens tarm. De klarer at palpere i maven. Noden er smertefri, mobil, ikke loddet til huden.
• Gradvist stigende tegn på protein mangel, vitaminmangel: nedsat appetit, patienten er meget tyndere, er der en svaghed og muskelatrofi, der hævelse i benene, mælk intolerance. På grund af nedsat absorption af de nødvendige stoffer lider alle former for stofskifte.

III( stadium af systemiske manifestationer af sygdommen) - kendetegnet ved udvikling af ekstraintestinale manifestationer. De kan opdeles afhængigt af den specifikke skade på organerne. Tegn på adrenal insufficiens omfatter: hypotension, afvisning af mad( anoreksi), udseende af hudpigmentering på ansigt, nakke, hænder, kvalme, opkastning. I blodprøver er hypoglykæmi detekteret, og natriumniveauet sænkes.

Tegn på hudlæsion: udvikling af erythematøs udslæt i form af knuder er mulig. Oftalmiske symptomer: betændelse i de øjenmembraner( uveitis, keratitis, retinitis).Krænkelse af hjerte og kar er manifesteret: fibrotisk endokarditis, perikarditis, myocarditis, polyserositis. Coronarius giver et typisk billede af angina pectoris.

Det perifere og centrale nervesystem påvirkes. For patienter der er et tab af syn, hørelse, facial nerve parese med en typisk ansigts asymmetri, sensitivitet lidelse, mobilitet, smerter i hænder og fødder af polyneuropati type.

Diagnose

Klinisk kan Whipples sygdom blive mistænkt hos en patient med ledsmerter og diarré.Dette er især vigtigt, hvis en person hurtigt taber, temperaturen af ​​en uklar oprindelse forbliver, de forstørrede lymfeknuder palperes, typen af ​​ledskader kan ikke etableres.

kontrollen viser patientens blod med ledsmerter negativ eller svagt positiv test for rheumatoid faktor og normal urinsyrekoncentration

Laboratory Laboratory

tegn på sygdom kan ikke bekræfte ved indirekte tegn på indre organ.

• Den overordnede analyse af blod observeret: hypokrom anæmi, leukocytose, høj ESR forhøjede niveauer af blodplader og eosinofiler.
• I analysen af ​​urin: moderat proteinuri er muligt.
• coprology viser: fast fækal udskillelse, en signifikant mængde fedt( steatorré), tilstedeværelsen af ​​ufordøjede muskelfibre tilgængelige positiv reaktion Gregersen okkult blod.

Biokemiske undersøgelser bekræfter metaboliske forstyrrelser af enhver art: signifikant reduceret mængden af ​​totalt protein på grund albumin fraktion, forhøjede transaminaser, bilirubin, aftager koncentrationen af ​​jern i blodet, calcium, natrium, kalium. Et fald i niveauet af glucose( hypoglykæmi), protrombin bestemmes.

Hvad er detekteret ved hjælp af værktøjsmetoder?

Ultralydsundersøgelse i Whipples sygdom er ikke særlig informativ, da den har til formål at afsløre ændringer i tætte væv. Det hjælper med at registrere forøget tarm lymfeknude gruppe i maven( mesenteriske, retroperitoneal, okolopechenochnyh).

Røntgenundersøgelse af tyndtarmen ved at tage en bariumsuspension af patienten. Tyndtarm ser avanceret, danner konturer groft tegning, nogle gange forstørrede lymfeknuder give et billede defekt fyldning.

Foldene på slimhinden fortykkes og forstørres ved infiltration. Reduceret elasticitet. Den forstørrede duodenale bøjning indikerer en stigning i retroperitoneale lymfeknuder.

lymfografi - en fremgangsmåde i forbindelse med indførelsen af ​​kontrastmiddel i den generelle lymfatisk kanal med den efterfølgende kontrol af røntgenstråler. Det gør det muligt at opdage fænomenerne betændelse, stagnation i lymfekanalerne. På en fibroesophagogastroduodenoscopy er det muligt at afsløre en samtidig gastritis.

metode biopsier

biopsi sektion af tyndtarmen slimhinde - hidtil den eneste måde at bekræfte diagnosen Whipple sygdom og differentialdiagnosen med andre lignende læsioner.

Materialet opsamles, når det ses med endoskopet i tolvfingertarmen. Det antages, at denne zone indeholder et maksimum af histologiske beviser allerede i sygdommens indledende fase. Makrofager

Whipples sygdom biopsi påvist ikke kun i tarmen, men også i andre organer( milt, lever), lymfeknuder

følgende symptomer er mest værdifulde:

• detektering "skummende" makrofager i slimhinden eget lag;
• -bekræftelse af tilstedeværelsen af ​​PAS-positive granuler i makrofager ved anvendelse af diamantfuchsinfarve;
• detektion under elektronmikroskopi "celler Whipple," stavlignende formationer i makrofager og i det ekstracellulære rum;
• akkumulering af fede inklusioner i slimhinden, lymfeknuder;
• forstørret lumen og stagnation i lymfekarre.

Hvilke sygdomme anvendes til differentiel diagnose?

par specifikke symptomer såsom vægttab, diarré, træthed, hævede lymfeknuder nødvendiggør differentialdiagnose af Whipples sygdom med følgende sygdomme:

• lymfadenopati forskellige etiologi;
• med en kræftformet tumor;
• af Crohns sygdom;
• med ulcerativ colitis;
• af Zollinger-Ellison syndrom;
• ved kronisk enterocolitis;
• sprue;
• med Addisons sygdom.

Behandling af patienter med nedsat absorption af næringsstoffer fra tarmen behov kostvaner. Til korrektion bør diætet indeholde animalske proteiner op til 150 g / dag, men en begrænset mængde fedtstoffer( 30 g / dag).Patient udpegede særlige blandinger af ernæringsmæssige komponenter til mad og desuden intravenøst ​​injiceret opløsning af albumin, aminosyrer.

støtte fordøjelse kræver anvendelse af enzympræparater med en lipase - Pangrola, mezim. Ved behandling af Whipples sygdom anvendes antibakterielle midler.

Den vigtigste opgave at ødelægge et smitsomt middel udføres af antibiotika. Det er vigtigt at bruge stoffer, der har evnen til at trænge ind i blod-hjernebarrieren til terapi af hjerneceller.

anvendte antibiotika: tetracyclin, doxycyclin, tigecyklin, methacyclin, derivater af penicillin, ampicillin, streptomycin, cephalosporin narkotika. Når hjernen er påvirket, anvendes Rifampicin og Chloramphenicol.

mest effektive kombination af antibiotika med trimethoprim-sulfamethoxazol( Biseptolum analoger, Co-trimoxazole)

behandling for forlænget fra 2 til 5 måneder. Antibiotika ændres for at undgå afhængighed. Derefter 9 måneder tilbydes patienten intermitterende terapi( 3 dage til medicin, 4 dages pause og gentagelse).Co-trimoxazol er ordineret i 1-2 år som vedligeholdelsesbehandling.

Alle lægemidler administreres intravenøst ​​og intramuskulært under hensyntagen til nedsat tarmabsorptionskapacitet. Med smerter i maven er der vist modpaspasmodik, de kan også sænke tarmperistaltikken. For at reducere indtaget af vand og elektrolytter i tarmen, er Imodium, Loperamid, ordineret.

Enteriske sorbenter og vismutpræparater anvendes til udskillelse af slaggstoffer. Afskaffelsen af ​​immunforstyrrelser i sygdommen er hjulpet af corticosteroidkurser. Patienterne behøver symptomatisk behandling: vitaminer( grupper B, C, K), jernpræparater, elektrolytbalancekorrektion.

kriterier

effektivt uden den nødvendige behandling Whipple sygdom skrider hurtigt, resultatet - død. Anvendelsen af ​​antibakterielle midler tillader en måned at opnå fjernelse af smerter i led, feber. Restaurering af tarmlidelser er langsom.

Effektiviteten af ​​behandlingen evalueres ikke kun på kliniske observationer, men også ved gentagne biopsier af tarmslimhinden. Det vigtigste tegn på effektivitet er væksten af ​​makrofager.

normalt gentage biopsi udføres efter et års behandling

Påvirket behandling genoprettet struktur af villi af tarmslimhinden, baciller forsvinde fra det intercellulære rum. I nogle tilfælde forbliver foci af makrofager med dilaterede kar og akkumuleringer af fede inklusioner.

Der er stadig ikke tale om en fuldstændig opsving og sejr over sygdommen. Tilbagefald kan forekomme efter mange år. Læger mener, at patienter med mistænkt whipple sygdom bør henvises til behandling og screening hos specialiserede centre. Dette giver dig mulighed for hurtigt at diagnosticere og opnå de maksimale mulige resultater af terapi.