Transcraniální magnetická stimulace: podstata metody, indikace, kontraindikace, metody výzkumu

Transkraniální magnetická stimulace (TKMS) je poměrně "mladá" léčba a diagnostická technika. Byla navržena v roce 1980 a byla zpočátku používána spíše úzce, hlavně jako jedna z dalších metod vyšetření v neurologii. V posledních desetiletích byla tato stimulace používána k léčbě různých onemocnění.

Co je TKMS a jak to funguje?

Technika je založena na neinvazivním působení na centrální nervový systém pomocí rytmicky měnícího (jinými slovy variabilního) magnetického pole. Vytváří se kolem elektrické cívky aplikované na pokožku hlavy, když se proud vysokého výkonu protéká skrz a vypíná vypouštěním kondenzátorů.

Magnetické pole používané v této technice má hodnotu asi 2-3 T - přibližně stejnou jako v magnetickém rezonančním imageru. Je to téměř 400 krát větší než přirozená úroveň magnetického pole Země. Elektromagnetický puls prochází přes kůži, podkožní tkáň, aponeurozu a kosti lebky bez omezení, bez odchylek a vyblednutí. Prochází všemi meningy a překonává prostory pro likéry. V tomto případě se objeví hlavní změny v působení střídavého magnetického pole v mozkové tkáni. Ale stěny žilních plexů a tepen nereagují na ni prakticky.

Pod vlivem magnetického pole jsou buněčné membrány neuronů reverzibilně depolarizovány, takže nervové impulsy jsou indukované v mozku. Jsou paralelní a protiběžně směřují k proudu proudícímu v cívce zařízení. Čím silnější je aplikované magnetické pole, tím hlouběji je schopen proniknout do mozkové tkáně a tím výraznější jsou změny, které vznikají. Ale významné zvýšení síly expozice může být doprovázeno výskytem přechodné bolesti hlavy. To nepředstavuje zdravotní riziko, ale snižuje pohodlí léčby.

Průměrná efektivní penetrační hloubka magnetického pole je asi 2 cm od povrchu mozku. Zóna indukované depolarizace tedy zachycuje především kortikální látku a jen malou část podkladové bílé hmoty. Tato vlastnost určuje možné klinické účinky na pozadí terapie transcraniální magnetickou stimulací.

Co můžete od TKMS očekávat?

Hlavním účinkem transcraniální magnetické stimulace mozku je vytvoření evokovaných potenciálů. Výsledné klinické účinky mohou zahrnovat:

• Motorické projevy ve formě reakce některých kosterních svalů. Navíc mohou být v oblasti centrální paralýzy registrovány potenciály vyvolané motorem, které se používají v lékařských a rehabilitačních programech.
• Aktivace asociativních zón. Důsledkem toho může být zlepšení učení, zvýšená schopnost koncentrace, zvýšení účinnosti učení, ukládání a reprodukce informací.
• Sekundární (zprostředkované) změny aktivity kortikálně podkorických spojení a hlubokých struktur mozku, který lze použít k opravě motorického, behaviorálního a afektivního porušování předpisů.
• Vzhled senzorických barev a dokonce i halucinace, která je spojena se stimulací kortikálních oblastí analyzátorů. Tento účinek však v současné době nemá žádný klinický význam.

Motorové efekty TKMS

Dopad na svalový systém je jedním z nejžádanějších směrů TKMS. Tento efekt je způsoben lokální stimulací motoneuronů v předním předcentrálním gyru a motorovými cestami, které začínají od nich. Je třeba poznamenat, že dodatečná aktivace těchto struktur v magnetickém poli vzniká nepřímo. Zpočátku je stimulována práce interneuronů, následovaná synaptickým budením velkých motorických neuronů. A to vede k aktivaci pyramidálního traktu s vývojem motoricky vyvolaných potenciálů.

Při lokálním transcraniálním působení magnetického pole je vyvolána pouze reakce těchto kosterních svalů, jejichž oblast topografické kortikální reprezentace byla stimulována. To umožňuje ovlivnit svalové skupiny. Tato verze TKMS umožňuje vyřešit řadu problémů:

• snížení pyramidálního svalového tonusu (spasticity) různých etiologií;
• snížení závažnosti extrapyramidových poruch hyperkinetických a hypokinetických registrů;
• zvýšená svalová síla při paralýze centrálního a periferního původu (včetně nervového obličeje).

Mohou být registrovány indukované potenciály motoru během magnetické stimulační relace mozku, je-li to nutné. To je základ pro diagnostickou techniku ​​pro určení funkčního stavu vodivých cest. V tomto případě je TKMS kombinován s EEG, EMG.

Indikace

Transcraniální magnetická stimulace byla nedávno zavedena do klinické praxe. V současné době existuje aktivní hledání nových terapeutických a diagnostických schopností této techniky.

V současné době indikátory pro aplikaci TKMS zahrnují:

• ONMK (akutní, zotavovací a dlouhodobá období). V počátečních stádiích po mrtvici lze TKMS použít pro prediktivní vyhodnocení možnosti obnovení motorické funkce. Jako terapeutická technika pomáhá snižovat závažnost paralýzy a zjemňuje spasticitu svalů. Používá se také v pofázické afázii a kognitivním poklesu.
• Roztroušená skleróza - především ovlivnění poškození motoru. Může se však použít i jako pomocná diagnostická technika.
• Posttraumatické (včetně pooperačních) motorických poruch.
• Alzheimerova choroba a demence další etiologie. Existují důkazy, že TKMS mírně zlepšuje kognitivní funkce s počátečním a mírným poklesem.
• Hyperaktivní porucha pozornosti v dětství.
• Radikulopatie a myelopatie.
• Bellova paralýza.
• Poruchy autismu a autistického spektra.
• Zpomalení verbálního a psychomotorického vývoje.
• Parkinsonova choroba. TKMS v této patologii se používá k aktivaci neuronů černé látky za účelem stimulace tvorby dopaminu.
• Depresivní syndrom. V USA, Izraeli a řadě evropských zemí se TKMS používá při léčbě "velkých" endogenních monopolárních depresivních epizod a neurogenních úzkostných depresivních stavů. Existují údaje o použití této metody k překonání rezistence na použité antidepresiva.
• Poruchy hypofýzy. V Ruské federaci je TKMS od 29. 12. 2012 zařazena do standardů specializované lékařské péče o novotvar novotvarů a primární zdravotní péči pro děti se zpožděním pohlavního vývoje. To je upraveno nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 1705n "O pořadí organizace lékařské rehabilitace".

Specialisté některých cizích klinik se pokoušejí využít transcraniální magnetickou stimulaci mozku k léčbě psychotických poruch u schizofrenie.

Když TKMS nelze provést

Absolutní kontraindikace pro provádění magnetické transcraniální stimulace zahrnují:

• Přítomnost těla pacienta (v hlavě, krku, hrudníku) implantovala neodstranitelná zařízení s kovovými prvky. Mohou to být kardiostimulátory, kardiostimulátory, pumpy a pumpy, kochleární implantáty, sluchadla, přístroje pro hlubokou stimulaci mozkových struktur.
• Přítomnost cizorodých těles a implantovaných implantátů v oblasti elektromagnetických vln.

Také se nedoporučuje stimulovat mozek, pokud je pacientova nemoc spojena s vysokým rizikem konvulzivního syndromu. Současně mnoho lékařů, kteří používají TCM ve své praxi, považují tuto kontraindikaci za relativní. Existují dokonce zprávy o příznivém účinku takové terapie na funkční stav mozku u pacientů s epilepsií. A přesto přítomnost kraniocerebrálního traumatu (zejména s místním poškozením mozkové tkáně a hematomů), meningoencefalitida, abscesy mozku a řada dalších onemocnění vyžaduje individuální řešení otázky možnosti použití transcraniálního magnetického systému stimulace.

Těhotenství je také označováno jako relativní kontraindikace. Koneckonců oblast působení terapeutického magnetického pole je ve značné vzdálenosti od plodu. Současně však změna funkční aktivity mozku může vést k hormonálním změnám, které se mohou potenciálně stát rizikovým faktorem pro potrat.

Léčba je odložena vznikem febrilního stavu, výskytem příznaků jakékoli intoxikace a infekční chorobou.

Jak provést TKMS

Transkraniální magnetická stimulace mozku nevyžaduje zvláštní přípravu. Mezi obecná doporučení patří odmítnutí užívání alkoholu, silných a omamných látek, je také nutné vyhnout se fyzickému přetížení a přehřátí. Není žádoucí uskutečnit zasedání v prvních dnech po radikální změně léčebného režimu.

Stimulace se provádí pomocí speciálně navrženého přístroje. Pro transcraniální účinek se používají induktory (cívky) různých provedení. Dodávají se s dalším (nuceným) systémem chlazení a bez něj. A ve tvaru - prstencové, dvojité a dvojité úhlové (ve tvaru rovného a zakřiveného obrázku 8). Volba induktoru závisí na tom, jak silná a zaměřená je získání magnetického pole.

Coyle je umístěn nad pokožkou (vlasy) v projekci zóny vybrané pro stimulaci. Současně se vyvarujte jejich dotyku s tělem, aby nedošlo k popálení. Účinek na mozkovou tkáň může mít jinou intenzitu a provádí se v několika režimech:

• monofázický, když je proud přiváděn jedním směrem a má podobu rychle rostoucí a exponenciálně klesající křivky;
• monofázní dvojice, sestávající ze dvou pozastavených monofázických podnětů, z nichž každý může mít své vlastní parametry;
• dvoufázový s proudem ve formě jednoho tlumeného sinusoidu;
• burst-bi-phase - ve formě série dvoufázových podnětů.

Léčení obvykle trvá 20-40 minut. Obsahuje 1-3 sezení pro 100-200 vysokofrekvenčních nebo nízkofrekvenčních rytmických podnětů. Zóny nárazu a režimy lze vzájemně kombinovat s rozdíly v polokoulích a místech použití. Program je vybrán individuálně, v závislosti na terapeutických úkolech, etiologii onemocnění, klinické odpovědi na probíhající stimulaci.

Sezení TKMS lze provádět denně nebo jednou za několik dní. Kurz v průměru vyžaduje 7-10 návštěv lékaře. Nejčastěji se doporučuje opakovat léčbu po 1-3 měsících.

Možné vedlejší účinky

Závažné nežádoucí účinky v TKMS jsou vzácné a zřídka vyžadují ukončení léčby. Nejpravděpodobnějšími nežádoucími následky jsou:

• Vývoj generalizovaného konvulzního syndromu. Riziko jeho výskytu je spojeno s přítomností ohnisek v mozku se zvýšenou elektrickou aktivitou, celkovou konvulzivní připraveností. Vyskytuje se velmi zřídka, ale je to nejvážnější možná komplikace TKMS.
• Bolení hlavy. Obvykle jsou přechodné a nejsou doprovázeny zhoršováním stávajících neurologických příznaků.
• Tikky mimických svalů, bolesti trigeminu. Ve většině případů se vyloučí po změně polohy induktoru a síle nárazu.
• Úbytek sluchu.
• Nepohodlné pocity v místě aplikace cívky.
• Závratě.
• Pocit únavy, úplná frustrace.

Ale ve většině případů TKMS není provokovat vznik významného nepohodlí a je dobře snášen dokonce i malé děti a pacienty s více komorbidit. Proto je tato technika považována za slibnou a je stále více využívána v neurologii, rehabilitaci, dětské psychoneurologii. A svědectví její aplikace se aktivně rozšiřuje.

Kognitivní video o transcraniální magnetické stimulaci: