Serotoninový syndrom: symptomy a léčba

Serotoninový syndrom je komplikace užívání léků, které ovlivňují výměnu serotoninu v nervovém systému. Nejčastěji se tento stav vyskytuje při použití selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitorů monoaminooxidázy (MAO). Příčinou serotoninového syndromu je nadměrný obsah serotoninu v synaptické štěrbině (prostor mezi membránami dvou neuronů) nebo v nadměrné expresi serotoninových receptorů na membráně neurony. Klasický serotoninový syndrom zahrnuje tři skupiny příznaků: duševní poruchy, symptomy vegetativních změn a neuromuskulární poruchy. Existují však neúplné klinické situace. Serotoninový syndrom je dosud diagnostikován výhradně pomocí klinických údajů. Neexistují laboratorní metody k potvrzení této diagnózy. Pro léčbu je třeba především zrušit vhodné léky, nejrychlejší odstranění z těla a podpora vitálních funkcí těla, boj proti horečce a jmenování antagonistů serotoninu receptory. Řekněme podrobněji o problému serotoninového syndromu, jeho symptomech a léčbě.

Relevance tématu a historického pozadí

V posledních desetiletích populace naší planety téměř masivně používá antidepresiva různých chemických skupin. A když byly SSRI syntetizovány, začaly se spotřebovávat ještě častěji, protože neměly mnoho vedlejších účinků jiných antidepresiv. Do jisté míry časté užívání antidepresiv je spojeno se skutečnou potřebou jejich užívání, protože růst depresivních stavů a ​​subdeprese byl nedávno velmi vysoký. Na druhé straně dostupnost léků umožňuje koupit vše a vše, kombinovat jejich příjem s jinými léky bez předchozí konzultace s odborníkem. A dalším aspektem moderního života jsou drogy. Bohužel, hrají důležitou roli ve vývoji serotoninového syndromu. Jejich kombinace s antidepresivy představuje hroznou a smrtící směs. Tyto faktory se staly přímými příčinami šíření fenoménu, jako je serotoninový syndrom.

Poprvé tento syndrom začal mluvit v roce 1960, Oates a Sjoerdsma. Popisovali klinické projevy syndromu u pacientů, kteří trpěli depresí a kteří užívali antidepresiva. Postupně bylo známo, že takové příznaky mohou být způsobeny nejen kombinací jednotlivých antidepresiv, ale také současné užívání například léků pro snížení tělesné hmotnosti nebo kašle (obsahujících Destrometorfan) antidepresiva. A dokonce i jedna dávka antidepresiva může způsobit serotoninový syndrom.

Neexistují spolehlivé statistické údaje o počtu případů serotoninového syndromu v Rusku. Spíše jsou k dispozici některé informace, ale neodrážejí skutečný stav věcí. To usnadňuje řada důvodů:

• ne vždy pacienti se symptomy serotoninového syndromu vyhledávají lékařskou pomoc;
• ne vždy, v přítomnosti klinických příznaků serotoninového syndromu, je pacientovi právě tato diagnóza vystavena;
• Neexistují žádné laboratorní důkazy serotoninového syndromu. Koncentrace léčiva v krvi nesmí překročit normu a zvýšená koncentrace nemusí nutně znamenat vývoj syndromu;
• a opět drogy. Serotoninový syndrom spojený s jejich užíváním, ještě vzácnější diagnóza. Ačkoli jeho snadné projevy mohou být diagnostikovány tím, že půjdou do téměř jakéhokoli nočního klubu.

Jak se vyvinou serotoninový syndrom?

Obvykle jsou v některých částech mozku přítomny neurony, jejichž fungování je regulováno serotoninem. Určité množství tohoto "hormonu štěstí" (jak se tomu říká) umožňuje nervové soustavě harmonicky pracovat. Serotonin v procesu jedné nervové buňky vytváří bubliny, se kterým se uvolňuje do synaptické štěrbiny (prostor mezi oběma neurony). Tam serotonin spojuje speciální receptory na membráně jiného neuronu, čímž aktivuje tento neuron. Ten si uvědomuje svou funkci.

Množství serotoninu v synaptické štěrbině je regulováno několika způsoby:

• zpětné zachycení, to znamená vrátit ho do procesu prvního neuronu;
• zpětná vazba (informace o dostupnosti v synaptickém prostoru serotoninu);
• enzymy, které rozkládají serotonin.

Maximální počet serotoninových neuronů je obsažen v mozku, v oblasti retikulární formace. Regulují:

• cyklus spánku a bdění;
• chuť k jídlu a sytost;
• sexuální přitažlivost;
• termoregulace;
• emoce;
• úroveň vnímání bolesti;
• částečně - svalový tón.

Byla zaznamenána úloha serotoninových procesů ve vývoji migrény. Na periferii přenos serotoninu určuje funkci gastrointestinálního traktu (jeho motorickou funkci) a udržuje tón nádoby.

Serotoninový syndrom se rozvíjí s nadbytkem serotoninu v synaptické štěrbině. To může být v důsledku blokování enzymů štěpících serotoninu, v rozporu s jeho inverzní návratu s nadměrnou aktivací receptoru serotoninu, se zvyšující se syntézu serotoninu. Všechny tyto změny jsou vyvolány užíváním léků ovlivňujících metabolismus serotoninu. A pak dochází k narušení všech procesů, jejichž regulace se účastní serotonin. To způsobí, že klinické příznaky (narušení spánkového cyklu, emoce, termoregulace, svalové kontrakce, pohyblivosti gastrointestinálního traktu, a tak dále, jak budeme diskutovat krátce).

Jaká kombinace léků může vyvolat serotoninový syndrom?

Seznam kombinací léků, které mají potenciál vyvolat serotoninový syndrom, je poměrně dlouhý. Častěji se vyskytuje serotoninový syndrom se současným užíváním:

• inhibitory MAO a SSRI;
• inhibitory MAO a klomipraminu, imipraminu, amitriptylinu, karbamazepinu, thyroidních hormonů;
• inhibitory MAO a léky pro snížení tělesné hmotnosti (Fepranon, Desopimon);
• MAO inhibitory a / nebo s SSRI drog Hypericum s L-tryptofan na Destrometorfanom (látky obsažené v přípravku kašle. Například Glikodin, Cold Kaffetin, Tussin Plus a další), droga „extáze» (MDMA), lithium léky (Kvilonium, Kontemnol a další);
• SSRI a tramadolu, přípravky na migrén dihydroergotamin a sumatriptan, antiparkinsonikum Levodopa.

Kromě kombinace těchto léčiv, serotoninový syndrom se může vyvinout na začátku SSRI, nad jejich dávkování při otrávený s těmito přípravky. Pokud jsou výše uvedené kombinace pravděpodobně způsobeny serotoninovým syndromem, pak je téměř nemožné předvídat jeho výskyt z použití obvyklé dávky antidepresiva.

Existují informace o možnosti výskytu serotoninového syndromu při současném užívání antidepresiv a alkoholu.

Někdy může vzniknout syndrom serotoninu, když je jeden antidepresivum již zrušen a jiný je předepsán. Zvláště se vyskytuje po zrušení SSRI a při podávání inhibitorů MAO bez přerušení mezi nimi. To platí pro případy, kdy má léčivo dlouhý poločas od těla. Tak například doba detekce metabolitu fluoxetinu (SSRI) v krvi je přibližně 3 týdny (a někdy i 5 týdnů). Proto pokud v tomto intervalu začne pacient užívat další serotoninergní léčivo, pak má vysoké riziko serotoninového syndromu. Proto se vypočítá optimální časové přerušení mezi příjmem jednotlivých léků, které zajistí odstranění předchozího léčiva z těla. Průměrná doba "zdravotních prázdnin" mezi léky ovlivňujícími metabolismus serotoninu je 2 týdny. Existují výjimky z tohoto pravidla:

• od ukončení užívání fluoxetinu před užíváním jiných SSRI nebo inhibitorů MAO by mělo být nejméně 5 týdnů (u starších pacientů, 8 týdnů);
• podobná přestávka pro sertralin, paroxetin je 2 týdny;
• Po léčbě clomipraminem je třeba počkat 3 týdny před předepsáním dalšího serotonergního antidepresiva.
• Přechod z Moclobemidu na jiné SSRI může být proveden již za den.

Symptomy serotoninového syndromu

Klinické příznaky serotoninového syndromu jsou poměrně rychlé:

• v polovině případů - během prvních 2 hodin;
• ve čtvrtině případů - do 24 hodin;
• ve zbývající čtvrti případů - po dni.

Všechny projevy jsou rozděleny do tří skupin:

• změny v duševní sféře;
• vegetativní příznaky;
• neuromuskulární příznaky.

Žádný z příznaků není specifický. Diagnóza se provádí pouze s ohledem na kombinaci dostupných změn.

Poruchy psychiky

Emocionální overexcitace, panika mohou být příznaky porušení výměny serotoninu.

Tyto příznaky se stávají prvním, když existuje serotoninový syndrom. Jedná se o tyto příznaky:

• silné emocionální vzrušení;
• pocit úzkosti a strachu, až do panice, která najde odtok v motorické úzkosti (osoba "spěchá");
• nebo naopak pocit silné radosti, euforie s nepotlačitelnou touhou něco dělat, pohyb, nekonečný proud řeči;
• halucinace, delirium;
• zhoršené vědomí.

Samozřejmě, závažnost jednotlivých příznaků závisí na závažnosti serotoninového syndromu. Malé dávky léků, jedna kombinovaná kombinace inkompatibilních léčiv je doprovázena pouze emočním a motorickým buzením bez výskytu halucinací a zhoršeného vědomí. Někdy může být nesprávně interpretována (jako psychické symptomů exacerbací základního onemocnění, o kterém a předepsané léčby), které proto, že podávání léků pokračuje. A pak jsou tu další závažné duševní změny jako poruchy vědomí a vznikem halucinacemi, bludy, dezorientace v životním prostředí a samosprávy.

Vegetativní příznaky

Jejich závažnost také koreluje se závažností syndromu. Mezi tyto příznaky patří:

• zrychlení motility gastrointestinálního traktu, která vyvolává bolest břicha, nevolnost, zvracení, nadýmání, poruchy trávení stolice (průjem);
• dilatované žíly (mydriáza) a slzení;
• zvýšení tělesné teploty z 37 ° C na 42 ° C;
• zvýšená respirační frekvence;
• zvýšená srdeční frekvence (tachykardie);
• zvýšený krevní tlak;
• nadměrné pocení (v těžkých případech až do hlubokého potu);
• suchost ústní sliznice;
• zimnice;
• bolesti hlavy.

Neuromuskulární příznaky

U pacientů se serotoninovým syndromem se mohou objevit záchvaty až po epileptické záchvaty.

Představují velkou skupinu znaků, které vznikají v důsledku narušení přenosu impulzů z neuronů na svalová vlákna:

• zvýšené reflexe šlach (zejména od dolních končetin až po klony);
• zvýšený svalový tonus až do svalové rigidity;
• rychlé nepravidelné a nedobrovolné kontrakce jednotlivých svalů nebo svalů;
• třesání končetin;
• nystagmus - nedobrovolné vibrační pohyby očních bulvů;
• okulogické krize (náhlý nedobrovolný pohyb očních bulitů nahoru nebo dolů. Dalším názvem je záchvaty oka);
• porucha koordinace (ataxie);
• rozostřená řeč kvůli zhoršené svalové kontrakci kloubového aparátu;
• epileptické záchvaty.

Kompletní klinický obraz syndromu serotoninu je velmi vzácný. Nejčastěji se vyskytuje několik příznaků z různých skupin.

Obtížnost při diagnostice serotoninového syndromu spočívá v tom, že jeho počáteční projevy mohou být tak bezvýznamné, že pacienti nepožadují okamžitou lékařskou pomoc. Avšak s pokračujícím příjmem serotoninergních látek do těla se symptomatologie poměrně rychle rozrůstá a je možné ohrozit život pacienta. Časový interval od prvních příznaků až po resuscitaci může trvat jen několik dní nebo dokonce hodiny. A samozřejmě, čím dříve je provedena správná diagnóza a je zahájena vhodná léčba, tím lepší je prognóza pro pacienta.

Stupně závažnosti syndromu serotoninu

Mírný serotoninový syndrom se projevuje jako mírné zvýšení srdeční frekvence, zvýšené pocení a mírný třes v končetinách. Teplota těla se nezvyšuje, žáci se mírně rozšiřují, reflexy se mírně zvyšují. Stává se zcela jasné, proč s takovými příznaky pacient neběží do nemocnice a jistě nepřipojuje jejich vzhled k užívání antidepresiv. A jestliže to předcházelo stresující stav (například doma skandál), zdá se, že všechny výše uvedené náznaky jsou zcela logické. Proto je první fáze často přehlížena.

Serotoninový syndrom mírné závažnosti se projevuje významným zvýšením srdeční frekvence, zvýšením krevního tlaku, zvýšením peristaltiky, bolestí žaludku, zvýšení teploty na 40 ° C, přetrvávající mydriáza, nystagmus, mentální a motorické excitace, zvýšení šlachových reflexů a klonu s nižší končetin.

Těžký serotoninový syndrom představuje ohrožení života pacienta. Vysoké hodnoty srdeční frekvence a krevního tlaku, hypertermie při 40 ° C (se zvýšenou teplotou v důsledku nadměrné svalové kontrakce), prudké zvýšení svalové hmoty tonus, dezorientace ve vesmíru, čas, osobnost s jasnými a emocionálními halucinacemi, bludné nápady, bohatý pot, zhoršené vědomí - to vše vede k komplikace. Pacient padá do kómatu. Vyvíjejí se poruchy intravaskulární koagulace, rozpad svalů, metabolická acidóza. Obličejové ledviny a játra se vyvine. To může být fatální.

Léčba serotoninového syndromu

První a nejdůležitějším opatřením při léčbě serotoninového syndromu je úplné vysazení serotonergních léků. Pouze tento fakt přispívá ke snížení symptomů během 6-12 hodin. Někdy za den nejsou žádné známky syndromu serotoninu. Ale to se děje pouze v případech, které nebyly vyčištěny.

Dalším bodem je odstranění zbývající drogy z těla. Pokud je to vhodné, žaludek se vypláchne, předepisují se sorbenty.

V případech závažného a středně závažného serotoninového syndromu jsou předepisovány antagonisté serotoninových receptorů Tsiproheptadin a Metisergid. Léky blokují působení serotoninu. Cyproheptadin se používá v dávce 12-32 mg / den, Metisergig - v dávce 4-6 mg / den v několika dávkách.

Jinak jsou opatření k odstranění serotoninového syndromu symptomatické.Jsou zaměřeny na boj proti změnám, které vznikly ve vegetativní, duševní a svalové sféře, takže jejich vyjádření neohrožuje život pacienta. Pro tento účel platí:

• Benzodiazepiny (Sibazon, Lorazepam). Jsou schopné snížit svalový tonus a tuhost, stejně jako odstranit mentální jevy vzrušení a epileptických záchvatů;
• Paracetamol pro snížení tělesné teploty. Ale tady je jedna nuance: fakt je, že hypertermie se serotoninovým syndromem, je způsobeno zvýšením motorické aktivity a stálým svalovým napětím, které produkuje hodně tepla. Proto je obvyklá antipyretická léková skupina nesteroidních protizánětlivých léků nemají správný účinek. Výjimkou je Paracetamol. Teplota těla je také snížena studeným stíráním, nanášením ledu a dalšími metodami externího chlazení. Pokud teplota těla stoupne nad 40 ° C, použijí se svalové relaxanci;
• svalové relaxanty. Léky se používají, když hypertermie ohrožuje život pacienta. Vzhledem k tomu, že jejich použití porušuje schopnost osoby samostatně dýchat, pacient je nejprve převeden na umělou ventilaci plic a poté se vstřikuje svalové relaxanci. Podporují svalovou relaxaci, čímž snižují tělesnou teplotu a snižují riziko vzniku poruch srážlivosti;
• intravenózní infuze různých tekutin. Se serotoninovým syndromem mírného a těžkého stupně, zvýšené tělesné teploty, nekonečný sval napětí, úzkost motoru, hluboký pot, průjem způsobuje prudký pokles objemu cirkulující krve. Toto zhoršuje již tak obtížnou situaci, přispívá k rozvoji renální a jaterní insuficience na pozadí rozkládajících se svalových vláken (od silného napětí a konstantního kontrakce). Proto tito pacienti potřebují doplnit ztráty tekutin, které se provádí pomocí infuzí.

Se serotoninovým syndromem může být potřeba korekce srdečních arytmií (tachykardie a arytmií). Arytmie může nastat kvůli hyperkalemii (a to naopak je spojeno s rozpadem svalových vláken z nadměrného napětí). Tlak krve by měl být také sledován.

Sérotoninový syndrom je tedy důsledkem špatného uvažování o použití serotonergních léků. V mnoha případech je to poměrně předvídatelné (například při současném užívání kombinace určitých léků). Někdy se vyskytuje i v reakci na první dávky antidepresiv. Diagnóza se provádí výhradně z klinických důvodů. Neexistují laboratorní metody pro diagnostiku tohoto stavu. Ve většině případů, s obrácením léků, které vyvolaly syndrom, se člověk zotavuje. V těžkých případech však může všechno skončit velmi smutně. Proto by jakékoli použití serotonergních léků, zejména antidepresiv, mělo být pod dohledem příslušného lékaře. Nemá byste riskovat svůj život výběrem léků pro léčbu nebo jejich nahrazením podobnými léky.