Whippleova choroba

whippleova choroba - vzácná chronická multisystem patologie infekčního původu. Nejčastěji se její tvář praktičtí lékaři( lékaři) a gastroenterology, protože nejčastějším důvodem pro počáteční doporučení ke specialistovi jsou známky poškození kloubů a zažívacího traktu. Dříve

whippleova choroba ve 100% případů byly fatální, ale teď to má příznivou prognózu. Adekvátně zvolené antibiotické režimy může nejen zachránit život pacienta, ale také výrazně zlepšit kvalitu i vyjádřené stadiích onemocnění.

Historie

whippleova choroba - onemocnění bakteriálního původu, který je přenášen pomocí fekálně-orální cestou.

whippleova choroba byla izolována jako nezávislý patologie není tak dávno, co se nazývá jménem na ni poprvé popsal anglický patolog George H. Whipple( George Hoit Whipple).V roce 1907 publikoval článek s posmrtnou analýzou post mortem z klinického případu nemocničního J. . Hopkins.

D. Whipple objevil komplex neobvyklých změn v orgánech této 36-letý pacienta, který po dobu 5 let před jeho smrtí trpí horečkou, zvyšují v lymfatických uzlinách, přetrvávající kašel, chronické průjmy a postupné hubnutí.Odhalil:

• známky porážce všech serózních membrán( polyserozitidy);
• významné více zvětšené lymfatické uzliny v peritoneální dutině;
• atypické ukládání lipidů v střevní stěně a v lymfoidní tkáni;
• významné zvýšení počtu buněk, makrofágů a vzhled těchto pěnových struktur s argyrophil inkluzí tyčovitých.

Whipple volal lipodystrofický odhalení střevní onemocnění, a navrhl, že se jedná o infekční charakter. Ale etiologie tohoto onemocnění v druhé polovině XX století byla identifikována spolehlivě a po obdržení pozitivní výsledky z antibiotické léčby.

V současné době je v MKN-10 whippleova choroba patří do skupiny nemoci zažívacího ústrojí a zakódované šifry Od 90.8, pokud je to nutné, další kódy jsou také používány se odkazovat vyvinuly extra-střevní projevy. V současné době je jen něco málo přes 1000 potvrzených případů, ale jen v lékařské literatuře popisuje asi 2000 případů u pacientů s příznaky Whippleovy nemoci.

Etiologie

Whipple popsány charakteristické změny v lymfatických uzlinách a střevní stěny a vybral choroby jako oddělené entity nemoci, ale je jasné, že nemůže prokázat jeho bakteriálního původu, i když se ukázal na přítomnost v tkáni tenkého střeva je podobný spirochet mikroorganismy. Whipple mylně domníval, že příčinou nemoci - porušení metabolismu lipidů.

V roce 1949, s biopsií lymfatických uzlin byly určeny takzvané PAS-pozitivní makrofágy, pěnivý cytoplazma vměstky ve které jsou produkty podobné bakteriální buněčné úlomky. Bakteriální původ onemocnění byla také potvrzena příznivé výsledky masivní antibiotické terapie. Několik vědci zjistili, tyčový bakteriální začlenění do makrofágů, ale nebylo možné ověřit.

původce byl identifikován mnohem později, na konci XX století, pomocí polymerázové řetězové reakce. Ukázaly, že gram-pozitivní bakterie, vztahující se k jedné z rodin aktinomycet. Ona byla jmenována Tropheryma whipplei( T. whipplei nebo TW), který je odvozen z řečtiny. Slova trophe - výživa, eryma - bariéru.

Tropheryma whipplei má prodloužený tvar a třívrstvou buněčnou stěnu o velikosti přibližně 0,2x2,0 μm( někdy až do 3,0 μm).Malý genom této bakterie je umístěn v chromosomu s jedním kruhem a jeho povrchové antigeny jsou podobné antigeny lidské tkáně, a proto nevyvolávají výraznou imunitní odpověď.To je důležitý bod v patogenezi onemocnění.

Epidemiologie

Tropheryma whipplei je běžná bakterie, ale stále největší počet případů patří populaci Severní Ameriky a střední Evropy. Současně jsou pouze některé kmeny patogenní pro člověka a jejich vstup do těla nevede vždy k rozvoji onemocnění.Tropheryma whipplei se často vysévá z výkalů naprosto zdravých lidí.

Prevalence Whippleovy nemoci je přibližně 0,5-1 na milion lidí.V současné době je na světě oficiálně registrováno( a potvrzeno) pouze asi 1000 epizod.80% případů bylo u mužů ve věku 40-50 let. Současně se předpokládá, že v populaci existuje určitý počet zdravých nosičů, z nichž mnohé byly s největší pravděpodobností infikovány již v dětství.Avšak normální hostitelská infekce imunitní reakce v jejich organizmech neumožňuje, aby se příčinný agens aktivně šíril a šíril. Patogeneze

.Role imunitní poruchy

Lidská infekce nastává cestou fekálně-orální.Příčinná látka pro penetraci stěnami zažívacího traktu nevyžaduje přítomnost defektu mukóz. S největší pravděpodobností jsou vstupní branou tkáně tenkého střeva, zde jsou zaznamenány nejvýraznější změny. V tomto případě nejsou primárně postiženy enterocyty( buňky střevní sliznice), hlavní poruchy se vyskytují v tloušťce tkání a v regionálních mesenterických( mesenterických) lymfatických uzlinách.

Tropheryma whipplei pro reprodukci a distribuci vyžaduje speciální buňky imunitního systému - makrofágy. To je porušení jejich fungování, které je klíčem k patogenezi Whippleovy nemoci.

Obvykle makrofágy zachycují cizí buňky pronikající do těla, obklopují je s výrůstky a pak se ponoří do své cytoplazmy. Tento proces připomíná výživu améby a nazývá se to fagocytóza. Jako výsledek, patogeny se objevují v lahvičce uvnitř cytoplazmy makrofágu, kde jsou usmrceny a štěpeny enzymy. Ale s tropheryma whipplei tento ochranný mechanismus nefunguje.

Předpokládá se, že předpokladem vývoje Whippleovy nemoci jsou jisté imunitní poruchy, které jsou zpočátku přítomny u osoby, která se nakažila. Taková vada je velmi specifická a nevede ke zvýšenému riziku vzniku dalších infekcí.Doplňuje je další poruchy imunity, které vznikají po zavedení T. whipplei.

• Makrofágy u Whippleovy choroby si zachovají schopnost fagocytovat patogen, ale nemohou je poté zkapalnit( rozpustit).Tropheryma whipplei proto má příležitost nejen zůstat životaschopná v cytoplazmě těchto imunitních buněk, ale také aktivně se množit. Ve skutečnosti se makrofágy stávají nádobou a transportérem bakterií a vytvářejí podmínky pro jejich šíření( difúzní šíření) po celém těle.
• Změna poměru mezi regulačními subpopulacemi CD4 a CD8 T-lymfocytů.
• Snížení schopnosti makrofágů a některých dalších imunitních buněk produkovat specifické protilátky, což je způsobeno porušením uznání povrchových antigenů Tropheryma whipplei.
• Aktivace produkce interleukinu-16( IL-16), která snižuje produktivitu lýzy makrofágů a současně podporuje zvýšenou replikaci genomu patogenu.Čím vyšší je koncentrace tohoto cytokinu v krvi, tím vyšší je aktivita onemocnění.

Všechny tyto imunologické poruchy přispívají ke zobecnění infekce při Whippleově nemoci. Proto jsou příznaky chronické, progresivní a multisystémové.

Mechanismus pro vývoj základních symptomů

Povinným znakem Whippleovy nemoci je zničení stěn tenkého střeva. Jsou infiltrovány několika skupinami velkých makrofágů, které významně zhoršují lymfatickou drenáž z střevních vil a proces asimilace tuků.Výsledkem je malabsorpce všech živin( pankalabsorpční syndrom) s odpovídajícími střevními příznaky a začlenění mastných inkludací do tkání.Ovlivněné oblasti střeva jsou natažené a zhuštěné, vilky v těchto oblastech jsou zkráceny a zhuštěny.

Absorbované bakteriální makrofágy migrují po celém těle, překonávají tkáňové bariéry a vytvářejí infiltrace obsahující tuk v jiných orgánech. Usazují se na serózních membránách, vedou k vývoji serositů a polyartritidy. V některých případech tyto příznaky je recidivující-progresivní charakter a předchází typické střevní projevy nemoci.

V určitém stadiu onemocnění postižené makrofágy pronikají do hematoencefalické bariéry. Změny, ke kterým dochází v mozku, zahrnují:

• Infiltrace mozkové tkáně na lodích různých kalibrů.V bílé a šedé hmotě se vyskytují různé porážky různých poruch kalibrů.
• Vzhled v kůře a subkortikálních strukturách mikrogliálních uzlů s astrocytózou na periferii. Buňky, které je tvoří, obsahují PAS-pozitivní inkluze( jako v cytoplazmě makrofágů) nebo dokonce samotné bakterie.
• Když proces roste, zapojuje se neuronová síť do procesu. Demyelinace nervových procesů, vakuováni buněk a vzhled bakteriálních inkluzí v jejich cytoplazmě jsou zaznamenány. Postupně snižuje množství mozkové tkáně, snižuje produktivitu mozku.

Je také možný výskyt mikrocirkulace na různých místech, což zhoršuje neurologické příznaky. To je způsobeno ucpáním malých kalibrů v mozku embolickým srdečním( kardiogenním) původem.

Bez léčby patologické změny Whippleovy nemoci postupují stabilně a dostatečně rychle, pacientova smrt nastává na pozadí několika kritických mozkových poruch a selhání více orgánů.

Klinický obraz

V časných stádiích onemocnění se v osobě objevují bolesti kloubů, zvyšují se periferní lymfatické uzliny a objevují se příznaky obecné intoxikace.

Doba inkubace v daném okamžiku není spolehlivě známa. Whipplova nemoc má 3 klinické stadia:

1. Počáteční fáze nebo fáze nespecifických projevů.Je charakterizován poškozením kloubů, periferních lymfatických uzlin, kloubů, kůže, svalů, obecných toxických příznaků.Navzdory nevyhnutelnému poškození stěn trávicího traktu, Whippleova choroba ve velké většině případů debutuje s extraintestinálními projevy. Symptomy se objevují a postupně rostou, jejich přítomnost je často přičítána banálním infekcím nebo stávající patologii pacienta.
2. rozšířit nebo břišní stupeň se vyznačuje především vývoj střevní poruchy. V tomto případě, na základě již existujících příznaků sladit s rozvojem malabsorpční syndrom malabsorpce, bolest břicha, chronický průjem( obvykle typu steatorrhea v důsledku přebytku nestrávené tuku ve stolici), nadýmání.To vede ke zvýšení hypovitaminózy a anémie, přispívá k porušení metabolismu vody a minerálů a obecně vyčerpává nemocné.
3. Stádia generalizace infekce s porážkou mnoha orgánů.Na procesu se obvykle podílejí srdeční chlopně, endokard, pleura, plicní tkáň, centrální nervový systém( primárně mozek) a mušle očních bulvů.Není vyloučen výskyt mastných infiltrátů a další lokalizace. Symptom se stává polymorfní a zvyšuje se. Tento stav se stále zhoršuje a bez odpovídající léčby způsobuje Whippleova choroba smrt nemocného.

Celková doba průběhu onemocnění mění.Celková doba trvání fází 1 a 2 může dosáhnout 20-25 let. Nepříznivé znamení, které signalizuje významné vážení a jasný průběh onemocnění - připojení neurologických příznaků.Po jejich objevení je diagnostikován stupeň 3, trvání této fáze bez léčby obvykle nepřesahuje 5 let.

Současně se objevují neurologické příznaky před charakteristickými střevními poruchami. To však neslouží jako kritérium vyloučení při diagnostice Whippleovy nemoci, ale je považováno za prognosticky nepříznivý příznak.

Neurologické projevy Whippleovy nemoci

Neurologické symptomy u Whippleovy choroby jsou spíše polymorfní.Jeho povaha a závažnost závisí na lokalizaci a velikosti infiltrací a krvácení vzniklých v mozku, na závažnosti atrofických procesů.

neurologické projevy Whippleovy onemocnění patří:

• Zvýšení intelektuálně mnestic( kognitivní) snížení , často dosahující stupeň demence( demence).Poruchy jsou kortikálně subkortikální povahy a jsou nevratné i po odstranění infekčního agens. Kognitivní pokles s různou intenzitou s časem se vyvíjí u 50% pacientů s Whippleovou chorobou.
• Hyperkinetický syndrom, obvykle ve formě myoklonia .Často se vyvíjí okulofastsialnaya Mioritm - kombinaci spontánní kyvadla konvergující( konvergentní) nystagmu a rytmické pohyby dolní čelisti, měkkého patra, rtů, jazyka, očních víček. Takové synchronní myoklonie očních bulvů a obličejových svalů jsou pro mnohé lékaře považovány za patognomonické symptomy symptomů Whipple, ačkoli se vyskytují u přibližně 20% pacientů.U rytmické hyperkinesie mohou být také zahrnuty svaly krku, různé části končetin a kmen, v tomto případě mluví o vývoji skeletální myorytmie.
• Supranucleární oftalmoplegie , diagnostikována přibližně ve 40-50% případů.Je charakterizován omezením libovolného pohybu očních bulvů, zejména parézy vertikálního pohledu. Současně neexistuje dvojité vidění( diplopie) a strabismus, zachovávají se reflexní kombinované pohyby. Syndrom oftalmoplegie je spojen s porážkou nervových struktur, které jsou zodpovědné za inervaci oculomotorických svalů a jsou umístěny nad jádry odpovídajících kraniálních nervů.
• Záchvatový syndrom s vývojem generalizovaných nebo částečných epileptiformních záchvatů.
• Hypothalamické poruchy .Důležitá je také polydipsie( nadměrný příjem vody), bulimie( nekontrolovaná konzumace nadměrného množství potravy), různé typy nespavosti( poruchy spánku), sexuální poruchy, amenorea u žen. Klinické známky poruchy hypotalamické oblasti jsou zaznamenány přibližně v 30% případů.Cerebelární ataxie .V různé míře existuje téměř ¼ pacientů s Whippleovou chorobou.

Méně časté jsou poškození zraku v kůře, hemiparéza, myelopatie způsobená spastickou paraparézou, hypokinéza.

Ve významném procentu případů existují i ​​duševní poruchy a mohou se objevit v různých stadiích Whippleovy nemoci. Možná úzkost a depresivní stavy, psychotické příznaky.

Diagnostika

Polovina lidí s Whippleovou chorobou rozvíjí duševní poruchy až do demence.

Hlavním způsobem potvrzení Whippleovy nemoci je studium biopsie tenkého střeva. Tak morfologicky detekována v tkáních:

• infiltruje vlastní střevní sliznici desku, která se tvoří Schick( nebo PAS) positivní makrofágy s velkou pěnivého cytoplazmou a hrubých vměstků.
• Zvětšuje, zkracuje a mění tvar vilu střevní sliznice. Stávají se clavate, s nadměrným množstvím lymfatických a mastných inkluzí.
• Extra- a intracelulární akumulace tuku v sliznici tenkého střeva.
• Přítomnost tyčkovitých bakterií v intercelulárním prostoru a uvnitř buněk, která se objevuje především v elektronické mikroskopii biopsie.

Morfologická studie se doporučuje doplnit metodou PCR, která umožňuje spolehlivě ověřit příčinný účinek. Za tímto účelem lze použít odlišný biologický materiál: biopsie střeva, ledviny, játra, lymfatické uzliny, vzorky mozkomíšního moku a synoviální tekutiny. PCR má vysokou citlivost a specificitu, což umožňuje diagnostikovat onemocnění i s pochybnými a falešně negativními výsledky patologického vyšetření.

Všechny ostatní metody výzkumu poskytují pouze nepřímé a nespecifické údaje. Z tohoto důvodu, biochemické vyšetření krve, coprogram, instrumentálních metod pro vizualizaci tkáně nemůže působit jako způsob, jak potvrdit nebo vyloučit Whippleovy choroby.

Léčba Whippleovy choroby v kterékoli fázi vyžaduje systémovou antibakteriální terapie, to je začátek používání antimikrobiálních látek v jejich době snížila rychlost mortality tohoto onemocnění.Předepsané antibiotika musí mít baktericidní účinek, je dobré proniknout do všech tkání, do kapaliny spoje a do tekutiny.

Podle současných klinických doporučení, léčba Whippleova onemocnění zahrnuje: doba

• startéru( první 2 týdnů léčby), při které jsou parenterální podání výhodné antimikrobiální látky. Ceftriaxon může být použit( 2 g / d), nebo meropenem( 3 g / d), nebo kombinace penicilinu( 12 milionů IU / den) a streptomycin( 1 g / den).
• Podpora léčby( během následujícího roku, někdy až do 2 let).Nejčastěji se používá kotrimoxazolu, kdy se příznaky odolnosti pacienta se převede na kombinaci doxycyklinu a hydroxychlorochin. A za přítomnosti neurologických příznaků je režim léčby doplněn sulfadiazinem až na 4 mg / den.

Je-li to nutné, do takové etiotropní léčby se přidá symptomatické.Může být zaměřena na nápravu porušení metabolismu vody a soli a nedostatku vitaminů a základních živin, což zmírňuje stávající příznaky. V úvodních fázích léčby je potřeba stravu.

Předpověď

Bez správně zvolené antibiotické terapie je Whippleova nemoc jednoznačně smrtící.Zavedení antimikrobiálních látek do schématu léčby je účinné i ve stadiu generalizace infekce. V současné době je prognóza Whippleovy nemoci obecně příznivá.

Na pozadí odpovídající antibiotické terapie intenzita střevních poruch a horečka obvykle klesá do konce prvního týdne léčby. Během měsíce dochází k vyrovnání artikulárního syndromu, v případě poškození očí dochází k pozitivní dynamice. Celková pohoda se rychle zrychluje, přírůstek hmotnosti začíná.Ale neurologické příznaky mohou být zřídka zcela vyloučeny, přestože mohou postupně zmírňovat na pozadí dlouhodobé kombinované terapie.

Ani s dobrou odpovědí na antibakteriální léčbu a dodržováním všech lékařských doporučení pacientů není vyloučen vývoj relapsů, jejichž léčba probíhá podle schématu počáteční antibakteriální léčby.

V současné době pokračuje výběr účinných a účinných metod diagnostiky a léčby Whippleovy nemoci.

Lékař-gastroenterolog E. N. Zinovieva předkládá zprávu na téma "Whippleova nemoc":