Autoimunitní hepatitida

Hepatitida (zánět) jater autoimunitní etiologie byla poprvé popsána v roce 1951 ve skupině mladých žen. Jeho hlavní charakteristikou byla vysoká hladina gamaglobulinů a dobrá reakce na léčbu adrenokortikotropním hormonem.

Moderní pohledy na autoimunní hepatitidu se výrazně rozšířily díky odhalení tajemství imunologie. Původní příčina onemocnění, která vede k tvorbě protilátek v séru, však zůstává nejasná.

Onemocnění je charakterizováno chronickým průběhem s obdobím exacerbací a významným rizikem přechodu k cirhóze jater. Léčba není dosud možné, ale kombinace cytostatik a steroidních hormonů může prodloužit život pacientů.

Prevalence

Autoimunitní hepatitida se týká vzácných onemocnění. V evropských zemích je na 100 000 obyvatel 16-18 případů. Podle údajů z roku 2015 dosahuje v některých zemích 25%. Ženy jsou třikrát častěji nemocné než muži (někteří autoři se domnívají, že 8krát). Nedávno byl zdokumentován růst onemocnění jak u mužů, tak u žen.

Statistiky odhalily dvě míry detekce "vrcholu":

• mezi mladými lidmi 20-30 let;
• blíž ke stáří ve věku 50-70 let.

Studie ukazují, že v Evropě a Severní Americe, podíl autoimunitní hepatitida, pětina všech chronické hepatitidy B, a v Japonsku roste na 85%. Možná je to kvůli vyšší úrovni diagnózy.

Zjednodušený plán patogeneze je značně zastaralý a neodpovídá na mnoho otázek

Jak se mění jaterní tkáň?

Histologická analýza určuje přítomnost oblastí zánětu a nekrózy kolem žíly (periportální) v játrech. Obraz hepatitidy je vyjádřen mozkovou nekrózou jaterního parenchymu, velkou akumulací plazmatických buněk v infiltrátech. Lymfocyty mohou vytvářet folikuly v portálových cestách a okolní jaterní buňky se změní v žlázové struktury.

Infiltrace lymfocytů se nachází v centru laloků. Zánět se rozšíří do žlučových cest a cholangioles portál traktu, ačkoliv nemění septa a interlobulární pohyby. U hepatocytů, tukové a hydropické dystrofie se buňky naplní tukovými inkluzemi a vakuoly s tekutinou.

Jaké poruchy imunitní odpovědi způsobují hepatitidu?

Výzkum Imunologové zjištěno, že konečný výsledek imunitních přeuspořádání je prudký pokles imunitních procesů, regulace na úrovni buněk tkáně. Výsledkem je, že v krvi se objevují antinukleární protilátky proti hladkým svalovým buňkám, lipoproteinům. Často se vyskytují poruchy, podobné systémovým změnám v červeném lupus erythematosus (fenomén LE). Proto se tato nemoc také nazývá "lupoidní hepatitida".

Mnoho lidských antigenů se podílí na reakci s protilátkami. Jsou určeny imunologickými abecedními a digitálními zkratkami. Názvy mohou znamenat něco jen pro odborníky:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Předpokládá se, že spouštěcí příčinou autoimunitního procesu mohou být další faktory - viry:

• hepatitida A, B, C;
• Epstein-Barra;
• herpes (HHV-6 a HSV-1).

Tuto roli hrají i produkty rozpadu některých léků

Symptomy autoimunní hepatitidy

V polovině případů se objevují počáteční příznaky autoimunitního onemocnění ve věku od 12 do 30 let. Druhý "vrchol" se objevuje u žen po vzniku menopauzy v menopauze. Část 1/3 se vyznačuje akutním průběhem a neschopností odlišit se od jiných akutních forem hepatitidy během prvních 3 měsíců. Ve 2/3 případech má onemocnění postupný vývoj.

Pacienti poznamenávají:

• narůstající tíha v hypochondriu napravo;
• slabost a únava;
• u 30% mladých žen se zastaví menstruace;
• případně žloutnutí pokožky a sklery;
• zvětšení jater a sleziny.

Charakteristické znaky jater kombinaci poškození s poruchami imunity vyjádřen následující: kožní vyrážky, svědění, ulcerózní kolitida bolestí a zhoršená stolice progresivní tyreoiditida (zánět štítné žlázy), žaludeční vředy.

Patognomické symptomy hepatitidy alergické povahy chybí, proto je nutné během diagnostiky vyloučit:

• virové hepatitidy;
• Wilson-Konovalovova choroba;
• jiné alkoholické a nealkoholické poškození jater (hepatitida léků, hemochromatóza, tuková dystrofie);
• patologii jaterní tkáně, ve které probíhá autoimunitní mechanismus (primární cirhóza žlučových cest, sklerotizující cholangitida).

Nástup autoimunní hepatitidy u dětí je doprovázen nejagresivnějším klinickým průběhem a ranou cirhózou. Již ve fázi diagnostiky u poloviny případů došlo k rozvoji jaterní cirhózy.

Jedna z komplikací patologického procesu

Jakými analýzami jsou pravděpodobná patologie posouzena?

V analýze krevního pohledu:

• Hypergamaglobulinemie se sníženým podílem albuminů;
• zvýšení aktivity transferázy je 5 až 8krát;
• pozitivní sérologický test pro LE buňky;
• tkáňové a antinukleární protilátky proti tkáním štítné žlázy, žaludeční sliznici, ledvinám, hladké svaly.

Typy autoimunní hepatitidy

V závislosti na sérologických reakcích jsou detekovány autoprotilátky, rozlišují se tři typy onemocnění. Ukázalo se, že se v kurzu liší, prognózou reakce na terapeutická opatření a volbou optimálního léčení autoimunní hepatitidy.

Typ I- byl nazván "anti-ANA pozitivní, anti-SMA". V 80% pacientů má antinukleární protilátky (ANA) nebo antigladkomyshechnye (SMA), více než polovina případů dávají pozitivní reakci na anti-neutrofilů cytoplazmatických protilátek p-typu (Ranca). Stříkat jakýkoli věk. Nejčastěji - 12-20 let a ženy v menopauze.

U 45% pacientů bude onemocnění po dobu 3 let bez lékařského zásahu ukončeno cirhózou. Včasná léčba poskytuje dobrou odpověď na léčbu kortikosteroidy. U 20% pacientů dochází k dlouhodobé remisi i při zrušení imunosupplementační léčby.

Typ II- vyznačující se tím, přítomnost protilátek na buňky mikrosomů a hepatocytech ledviny, s názvem „anti-LKM-1 pozitivní“. Objevují se u 15% pacientů, častěji v dětství. Může být kombinován v kombinaci se specifickým hepatálním antigenem. Adrift je agresivnější.

Cirhóza během tříletého pozorování se rozvíjí dvakrát častěji než u prvního typu. Více odolný vůči lékům. Zrušení drog je doprovázeno novým zhoršením procesu.

Typ III- "anti-SLA pozitivní" vůči jaternímu rozpustnému antigenu a hepaticky-pankreatické "anti-LP". Klinické příznaky jsou podobné virové hepatitidě, jaterní biliární cirhóze, sklerotizující cholangitidě. Dává křížové sérologické reakce.

Proč se objevují křížové reakce?

Rozdíl v typech naznačuje, že by měl být použit v diagnostice autoimunitní hepatitidy. To je vážně narušeno křížovými reakcemi. Ty jsou typické pro různé syndromy, v nichž se podílejí imunitní mechanismy. Podstatou reakcí - mění stabilní spojení určitých antigenů a protilátek, byl výskyt nových a dalších reakcí na jiné podněty.

Původ křížových reakcí zůstává neznámý

Vysvětlil zvláštní genetickou predispozici a vznik nezávislého onemocnění, i když nebyl zkoumán. U autoimunní hepatitidy vykazují křížové reakce závažné obtíže v diferenciální diagnostice s:

• virové hepatitidy;
• hepatická biliární cirhóza;
• sklerotizující cholangitida;
• kryptogenní hepatitidy.

V praxi jsou známy případy přechodu hepatitidy na sklerotizující cholangitidu po několika letech. Průřezový syndrom s biliární hepatitidou je typický pro dospělé pacienty a cholangitidu u dětí.

Jak se hodnotí vztah s chronickou hepatitidou C?

Je známo, že průběh chronické virové hepatitidy C je charakterizován výraznými auto-alergickými rysy. Z tohoto důvodu někteří vědci trvají na totožnosti s autoimunitní hepatitidou. Dále věnujte pozornost vztahu virové hepatitidy C s různými extrahepatálními imunitními příznaky (u 23% pacientů). Mechanismy této asociace jsou stále nevysvětlitelné.

Ale zjistili jsme, že hraje roli proliferační odpovědi (zvýšení počtu) lymfocytů, uvolňování cytokinů, tvorbě autoprotilátek a ukládání v orgánech antigenu + protilátky. Konečná závislost frekvence autoimunitních reakcí na genové struktuře viru nebyla odhalena.

Nejvíce přijatelný názor je, že virus je aktivátor (spouštěč) vzniku autoimunitních procesů

Kvůli svým vlastnostem je hepatitida C často doprovázena mnoha různými nemocemi. Patří sem:

• herpetická dermatitida;
• autoimunní tyroiditida;
• červený systémový lupus erythematodes;
• ulcerativní nespecifická kolitida;
• nodální erytém;
• vitiligo;
• urtikárie;
• glomerulonefritida;
• fibrotická alveolitida;
• gingivitida;
• lokální myozitida;
• hemolytická anémie;
• trombocytopenická idiopatická purpura;
• ploché lišejníky;
• perniciózní anémie;
• revmatoidní artritida a další.

Typické změny v rukou rheumatoidní artritidy

Diagnostika

Metodická doporučení přijatá mezinárodní skupinou odborníků stanoví kritéria pravděpodobnosti diagnostiky autoimunní hepatitidy. Význam značek protilátek v séru pacienta je důležitý:

• antinukleární (ANA);
• na mikrosomy ledvin a jater (anti-LKM);
• do hladkých svalových buněk (SMA);
• hepaticky rozpustný (SLA);
• hepatická-pankreatická (LP);
• asialo-glykoprotein na receptory (jaterní lektin);
• na plazmatickou membránu hepatocytů (LM).

V takovém případě je nutné vyloučit pacienta ze spojení s použitím hepatotoxických léků, krevních transfuzí, alkoholismu. Seznam obsahuje také spojení s infekční hepatitidou (pomocí sérových markerů aktivity).

Úroveň typu imunoglobulinu G (IgG) a y-globulin by neměla překročit běžné menší než 1,5 násobek, se nachází v krvi zvýšená transamináz (kyselina asparagová a alanin) a alkalické fosfatázy.

Doporučení berou v úvahu, že od 38 do 95% pacientů s biliární cirhózou a cholangitidou poskytují identické reakce s markery. Navrhujeme je kombinovat s diagnózou "křížového syndromu". V tomto případě je klinický obraz onemocnění smíšený (10% případů).

U biliární cirhózy jsou ukazatele křížového syndromu dva následující:

• IgG překračuje normu dvakrát;
• Alanin aminotransamináza se zvyšuje 5 nebo vícekrát;
• protilátky proti hladké svalové tkáni byly detekovány v titru (ředění) více než 1:40;
• v biopsii jater se stanoví stupňovaná periportální nekróza.

Aplikace nepřímé imunofluorescenční techniky může technicky poskytnout falešně pozitivní reakci na protilátky. Reakce na skle (in vitro) není schopna plně odpovídat změnám v těle. To je třeba brát v úvahu ve studiích.

Pro syndrom adhezivní cholangitidy jsou charakteristické:

• příznaky cholestázy (zadržení žluče) s fibrosováním tubulárních stěn;
• často dochází k souběžnému zánětu střeva;
• cholangiografie - biliární průchodnost studie provedená pomocí magnetické rezonance a perkutánně chrespochechno, retrográdní způsob odhalil zužující prstencové struktury uvnitř žlučovodu.

jaterní biopsie ukazuje změny v raných fázích malých intrahepatálních potrubí (otok a proliferace nebo úplné vymizení), žluč stasis

Diagnostická kritéria pro průřezový syndrom s cholangitidou jsou:

• růst transamináz a alkalické fosfatázy;
• u poloviny pacientů je hladina alkalické fosfatázy normální;
• zvýšení koncentrace imunoglobulinů typu G;
• detekce sérových protilátek SMA, ANA, pANCA;
• typické potvrzení cholangiografií, histologické vyšetření;
• s Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou.

Léčba autoimunní hepatitidy

Úkolem terapie - prevence progrese autoimunitního procesu v játrech, normalizace všech typů metabolismu, obsah immunoglobulinov.Patsientu všechny věkové kategorie je nabízena prostřednictvím stravy a životního stylu, aby se snížila zátěž na játra. Fyzická práce by měla být omezená, nemocná by měla mít možnost odpočívat často.

Přísně zakázaný příjem:

• alkohol;
• čokoláda a sladkosti;
• tučné odrůdy masa a ryb;
• všechny produkty obsahující tuky živočišného původu;
• údené a ostré výrobky;
• fazole;
• šťovík;
• špenát.

Doporučeno:

• libové maso a ryby;
• kaše;
• polévky, mléčné výrobky a zelenina;
• saláty oblečené v rostlinném oleji;
• jogurt, tvaroh;
• ovoce.

Metoda pražení je vyloučena, všechny pokrmy jsou vařené ve vařené podobě nebo vařené. Při exacerbaci se doporučuje uspořádat šest jídel denně, v době remisí je dostatek rutiny.

Problémy s farmakoterapií

Složitý patogenetický mechanismus onemocnění nás nutí počítat s možným vlivem samotných léků. Mezinárodní odborníci proto vyvinuli klinická doporučení, ve kterých byly určeny náznaky léčby.

Schéma terapie je zvoleno individuálně

K zahájení léčby by pacient měl mít dost klinických příznaků a laboratorních příznaků patologie:

• Alanin-transamináza je vyšší než normální;
• aspartikum - 5krát vyšší než normální hodnota;
• gama globuliny v séru se zvyšují dvakrát;
• charakteristické změny v biopsii jaterní tkáně.

Relativní indikace jsou: absence symptomů nebo slabá exprese, hladina gama globulinu pod dvojnásobnou normou, koncentrace asparaginu transaminázy dosahuje 3-9 norem, histologický obraz periportální hepatitidy.

Cílená léčba je kontraindikována v následujících případech:

• nemoci nemají specifické příznaky porážky;
• doprovázená dekompenzovanou cirhózou jater s krvácením z jícnu křečových žil;
• Aspartikní transamináza je méně než tři normy;
• histologicky, neaktivní cirhóza, snížený počet buněk (cytopenie), portální typ hepatitidy.

Jako patogenetická terapie se užívají glukokortikosteroidy (methylprednisolon, prednizolon). Tyto léky mají imunosupresivní (podpůrný) účinek na T-buňky. Zvýšená aktivita snižuje autoimunitní reakce proti hepatocyty. Léčba kortikosteroidy je doprovázena negativním účinkem na endokrinní žlázy, vývoj diabetu;

• syndrom "Cushingova";
• hypertenze;
• osteoporóza kostí;
• menopauza u žen.

Budesonid je citlivější na buněčné receptory, méně spojený s negativními projevy

Jeden typ léku je předepsán (monoterapie) nebo kombinace s cytostatiky (Delagil, Azathioprine). Kontraindikace užívání přípravku Azathioprim je individuální nesnášenlivost, podezření na maligní novotvary, cytopenií, těhotenství.

Ošetření se provádí po dlouhou dobu, při nejprve aplikovaných velkých dávkách, pak se přecházejí na podpůrné. Zrušení se doporučuje po 5 letech s výhradou potvrzení trvalé remisie včetně výsledků biopsie.

Je důležité vzít v úvahu, že pozitivní změny v histologickém vyšetření se objevují 3-6 měsíců po klinickém a biochemickém zotavení. Je nutné pokračovat v užívání léků po celou tuto dobu.

Při trvalém průběhu onemocnění časté exacerbace v režimu léčby zahrnují:

• Cyklosporin A,
• Mykofenolát mofetil,
• Infliximab,
• Rituximab.

Při identifikaci spojení s cholangitidou je přípravek Ursosan předepsán s přípravkem Prednisolone. Někteří odborníci se domnívají, že při výpočtu antivirového účinku je možné použít interferonové přípravky k léčbě autoimunitní hepatitidy:

• Roferon A,
• Pegasys,
• Reaferon,
• Alfaferon,
• Intron A,
• Pegintron.

Přípravky obsahují aminokyseliny, které jsou v kompozici nejblíže k lidskému interferonu

Mezi vedlejší účinky patří depresivní stav, cytopenie, tyreoiditida (u 20% pacientů), šíření infekcí orgánům a systémům. Při absenci účinnosti léčby po dobu čtyř let a přítomnosti častých relapsů je jedinou metodou léčby transplantace jater.

Jaké faktory určují prognózu onemocnění?

Prognóza průběhu autoimunní hepatitidy je určena především aktivitou zánětlivého procesu. Za tímto účelem se používají tradiční biochemické krevní testy: aktivita aspartátaminotransferázy je 10krát vyšší než normální, pozoruje se značný přebytek počtu gama globulinu.

Bylo zjištěno, že pokud hladina asparágových transamináz přesáhne normální hladinu pětkrát a imunoglobuliny typu E jsou dvakrát vyšší, 10% pacientů může doufat v deset let přežití.

Při nižších kritériích pro zánětlivou aktivitu jsou indikátory příznivější:

• Po dobu 15 let může 80% pacientů v tomto období žít polovinu cirhózy jater;
• Při zapojení centrálních žil do zánětu a jaterních laloků zemře 45% pacientů během pěti let, z nichž 82% má cirhózu.

Tvorba cirhózy autoimunní hepatitidy je považována za nepříznivý prognostický faktor. 20% těchto pacientů zemře během dvou let po krvácení, 55% může žít 5 let.

Vzácné případy, které nejsou komplikovány ascitem a encefalopatií, poskytují dobré výsledky terapii kortikosteroidy u 20% pacientů. Navzdory četným studiím je onemocnění považováno za nevyléčitelné, ačkoli existují případy samoléčeb. Existuje aktivní vyhledávání metod oddálení poškození jater.