Punção da coluna vertebral: indicações, contra-indicações, técnica de realização

Punção espinhal é a introdução de uma agulha especial no espaço subaracnóideo da medula espinhal, a fim de obter um líquido cefalorraquidiano para pesquisa ou para fins terapêuticos. Neste manipulação muitos sinônimos: punção lombar, punção lombar, punção lombar, punção do espaço subaracnóide da medula espinhal. Neste artigo vamos falar sobre as indicações e contraindicações para este procedimento, a técnica de sua conduta e possíveis complicações.

Indicações para punção lombar

Como mencionado acima, a punção lombar pode ser realizada com uma finalidade diagnóstica ou terapêutica.

Como manipulação diagnóstica, uma punção é realizada se for necessário examinar a composição do líquido cefalorraquidiano, presença de uma infecção, para medir a pressão do licor e patência do espaço subaracnóide da medula espinhal.

Se for necessário remover o excesso de líquido cefalorraquidiano do canal vertebral, introduzir drogas antibacterianas nele ou meio de quimioterapia, também realizar punção lombar, mas já como método de tratamento.

Indicações para essa manipulação é dividida em absoluto (ou seja, mantendo o furo necessário para essas condições) e relativo (para realizar uma punção ou não realizar, a seu critério, decide o médico).

Indicações absolutas para punção lombar:

• doenças infecciosas do sistema nervoso central (encefalite, meningite e outras);
• neoplasias malignas na área das membranas e estruturas do cérebro;
• diagnósticos de fluido cerebrospinal (descarga de líquido cefalorraquidiano) pela introdução de substâncias radiopacas ou corantes no canal espinhal;
• hemorragia sob a membrana aracnóide do cérebro.

Indicações relativas:

• esclerose mtipla e outras doens desmielinizantes;
• polineuropatia de natureza inflamatória;
• embolia séptica de navios;
• febre de natureza desconhecida em crianças pequenas (até 2 anos);
• lúpus eritematoso sistêmico e algumas outras doenças sistêmicas do tecido conjuntivo.

Contra-indicações para punção lombar

Em alguns casos, a realização desse tratamento diagnóstico pode levar o paciente a mais mal do que bem e pode até mesmo ser perigoso para a vida do paciente - isso é contra-indicação. Os principais estão listados abaixo:

• inchaço marcado do cérebro;
• aumento da pressão intracraniana;
• a presença de educação de volume no cérebro;
• hidrocefalia oclusiva.

Estas 4 síndromes, quando realizam punção lombar, podem levar a cunha axial - uma condição com risco de vida quando a parte do cérebro é abaixada no grande forame occipital - o funcionamento dos centros vitais localizados nele é perturbado e o paciente pode morrer. A probabilidade de cunha aumenta quando se usa uma agulha grossa e se remove uma grande quantidade de licor do canal vertebral.

Se a punção for necessária, a quantidade mínima possível de líquido cefalorraquidiano deve ser e em caso de sinais de cunha, entre com urgência pela agulha de punção a quantidade certa de fluido do lado de fora.

Outras contra-indicações são:

• erupções pustulosas na região lombar;
• doenças do sistema de coagulação do sangue;
• tomar medicamentos que diluem o sangue (antiagregantes, anticoagulantes);
• hemorragia de um aneurisma do vascular do cérebro ou medula espinhal;
• bloqueio do espaço subaracnóideo da medula espinhal;
• gravidez.

Essas 5 contra-indicações são relativas - em situações em que a punção lombar é vital, é realizada com elas, elas simplesmente levam em conta o risco de desenvolver certas complicações.

Técnica de punção

Durante a manipulação dada o paciente, por via de regra, está em uma posição que está no lado com a cabeça inclinada para o peito e apertou ao estômago, joelhos dobrados nos pés. É nesta posição que o local da punção se torna tão acessível ao médico quanto possível. Às vezes, o paciente não está em posição de mentir e sentado em uma cadeira, enquanto se inclina para a frente e coloca as mãos sobre a mesa e a cabeça entre as mãos. No entanto, esta disposição tem sido usada cada vez mais raramente.

A punção de crianças é realizada no intervalo entre os processos espinhosos de 4 e 5 vértebras lombares, e adultos um pouco mais altos - entre 3 e 4 vértebras lombares. Alguns pacientes têm medo de realizar uma punção, pois acreditam que a medula espinhal pode ser tocada durante o transporte, mas não é! A medula espinhal de um adulto termina em cerca de 1-2 vértebras lombares. Abaixo simplesmente não existe.

A pele na área da punção é tratada com soluções de álcool e iodo alternadamente, após o que um fármaco analgésico é administrado (novocaína, lidocaína, ultracaina) primeiro por via intradérmica, até que a chamada casca de limão seja formada, depois subcutaneamente e mais profundamente, ao longo da punção.

A punção (punção) é realizada por uma agulha especial com um mandril (esta é uma haste para fechar o lúmen da agulha) no plano da frente para trás, mas não perpendicular à região lombar e a um pequeno ângulo - de baixo para cima (ao longo do curso dos processos espinhosos das vértebras, entre eles). Quando a agulha se desvia da linha mediana, geralmente repousa contra o osso. Quando a agulha passa por todas as estruturas e entra no canal medular, o especialista que realiza a punção parece um fracasso; se tal sentimento está ausente, mas ao remover a mandrana através da agulha, o líquido cefalorraquidiano passa, este é um sinal de que o alvo é atingido e a agulha no canal. Se a agulha for inserida corretamente, mas o fluido espinhal não fluir, o médico pedirá ao paciente para tossir ou levantar a cabeça dele para aumentar a pressão do líquido cefalorraquidiano.

Quando, como resultado de numerosas perfurações aparecem picos, para alcançar a aparência do líquido cefalorraquidiano pode ser muito difícil. Neste caso, o médico tentará realizar a punção em outro, acima ou abaixo do nível padrão.

Para medir a pressão no espaço subaracnóideo, um tubo plástico especial é preso à agulha. Em uma pessoa saudável, a pressão do LCR varia de 100 a 200 mm Hg. Para obter dados precisos, o médico pedirá ao paciente para relaxar o máximo possível. O nível de pressão pode ser estimado aproximadamente: 60 gotas de licor por minuto correspondem à pressão normal. Em processos inflamatórios no cérebro ou outras condições que contribuem para um aumento no volume do líquido cefalorraquidiano, a pressão aumenta.

Para avaliar a patência do espaço sub-paterno, realizar testes especiais: Stukeya e Kvekkensted. A amostra de Kvekkensted é realizada da seguinte forma: determine a pressão inicial e, em seguida, comprima as veias jugulares do sujeito por no máximo 10 segundos. A pressão durante a amostra aumenta em 10-20 mm de coluna de água e 10 segundos após a restauração do fluxo sanguíneo é normalizada. Amostra de fezes: na área do umbigo, pressione para baixo com o punho por 10 segundos e, como resultado, a pressão também aumenta.

Sangue em licor

Existem duas razões para a mistura de sangue no líquido cefalorraquidiano: sangramento sob a membrana aracnóide e dano ao vaso durante a punção. Para diferenciá-los, o licor é coletado em 3 tubos de ensaio. Se a mistura de sangue é uma hemorragia, o líquido será uniformemente colorido em uma cor escarlate. Se, no entanto, o licor do primeiro ao terceiro tubo de teste se tornar mais puro, é provável que o sangue tenha surgido como resultado de lesão no vaso durante a punção. Se a hemorragia é pequena, a coloração do líquido cefalorraquidiano em uma cor escarlate pode ser pouco perceptível ou não perceptível. Neste caso, as mudanças serão necessariamente reveladas no estudo de laboratório.

Investigação do CSF

Como regra geral, o líquido cefalorraquidiano é coletado em 3 tubos de ensaio: para análise geral, exame bioquímico e microbiológico.

Ao realizar uma análise geral, o trabalhador de laboratório avalia a densidade, pH, cor, transparência do fluido, contagem de citose (o número de células em 1 μl), determina o conteúdo de proteína. Se necessário, identifique outras células: células tumorais, células epidérmicas, arachnoendothelium e outras.

A densidade do líquido cefalorraquidiano é normal em 1.005-1.008; Aumenta com a inflamação, diminui - com o excesso de líquido.

O valor normal do pH é , 5-, ; surge no caso de paralisia, neurossífilis, epilepsia; diminui com meningite e encefalite.

Um licor saudável é incolor e transparente. Sua cor escura é indicativa de icterícia ou metástases de melanoma, o amarelo é um sinal de um nível elevado de proteína ou bilirrubina, bem como uma hemorragia transferida para o espaço subaracnóideo.

O licor barrentento fica com um conteúdo aumentado de leucócitos (acima de 200-300 em 1 μl). Com infecção bacteriana, determina-se a citose neutrofílica, no caso de uma infecção viral, uma citose linfocítica, na parasitose - eosinofílica, com uma hemorragia revela um elevado teor de eritrócitos no líquido cefalorraquidiano.

A proteína normalmente não deve ser superior a , 5 g / l, mas com processos inflamatórios no cérebro, neoplasias, hidrocefalia, neurossífilis e outras doenças, seu nível é significativamente aumentado.

No estudo bioquímico do líquido cefalorraquidiano, determina-se o nível de muitos indicadores, entre os quais os mais importantes são os seguintes:

• glicose (seu nível é aproximadamente 40-60% do nível de sangue e é 2.2-3.9 mmol / l, diminui com meningite, aumenta - com golpes);
• lactato (normal para adultos , -, mmol / l; aumenta com meningite de natureza bacteriana, abscessos cerebrais, hidrocefalia, isquemia cerebral, diminuição da meningite viral);
• cloretos (normal - 118-132 mol / l, aumento da concentração em tumores e abscessos do cérebro, bem como equinococose, diminuída - com meningite, brucelose, neurossífilis).

O exame microbiológico é realizado através da coloração de um esfregaço de líquido cefalorraquidiano de acordo com um dos possíveis métodos (dependendo do patógeno suspeito), levando a cabo a cultura do fluido no meio nutriente. Assim, o agente causador da doença e sua sensibilidade a drogas antibacterianas.

Como se comportar para um paciente após punção espinhal

Para evitar a possível saída do líquido através do orifício da punção, o paciente deve ser mantido em repouso na cama, estando em posição horizontal, por 2-3 horas após a punção. Para evitar o desenvolvimento de complicações da operação ou facilitar sua condição no caso de sua aparência, o repouso no leito deve ser estendido para vários dias. Exclua o levantamento de peso.

Complicações da punção lombar

As complicações deste procedimento desenvolvem-se em 1-5 pacientes em 1.000. Estes são:

• cunha axial (aguda - com pressão intracraniana aumentada, crônica - com punções repetidas);
• meningismo (o aparecimento de sintomas de meningite na ausência de inflamação, como tal, é o resultado da irritação das meninges);
• doenças infecciosas do sistema nervoso central devido à violação das regras de assepsia durante a punção;
• dores de cabeça severas;
• dano às raízes da medula espinhal (há dores persistentes);
• sangramento (se houve um distúrbio de coagulação ou um paciente tomando drogas que diluíram o sangue);
• hérnia intervertebral, resultante de danos no disco;
• cisto epidermóide;
• reação meníngea (aumento acentuado do nível de citose e proteína com o teor de glicose dentro da norma e a ausência de microrganismos na cultura, resultantes da introdução de antibióticos no canal cefalorraquidiano, quimioterapia, substâncias analgésicas e radiopacas; por via de regra, rapidamente e sem um traço regridem, mas em alguns casos torna-se a causa de myelitis, radiculitis ou arakhnoidit).

Assim, a punção lombar é o mais importante, muito informativo procedimento médico e diagnóstico para o qual existem duas indicações e contra-indicações. A conveniência de conduzi-lo é determinada pelo médico e ele também avalia possíveis riscos. O número esmagador de punções é bem tolerado pelos pacientes, mas algumas vezes surgem complicações, no caso das quais o examinando deve informar imediatamente ao médico assistente.

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