Autoimmun Hepatit

Hepatit (inflammation) i levern av autoimmun etiologi beskrivs först 1951 i en grupp unga kvinnor. Därefter var dess huvudsakliga kännetecken en hög nivå av gammaglobuliner och en bra reaktion på terapin med adrenokortikotropiskt hormon.

Moderna synpunkter på autoimmun hepatit expanderade betydligt tack vare avslöjandet av immunologins hemligheter. Den ursprungliga orsaken till sjukdomen, som leder till produktion av antikroppar i serum, är dock oklart.

Sjukdomen kännetecknas av en kronisk kurs med perioder av exacerbationer och en signifikant risk för övergång till levercirros. Cure det är ännu inte möjligt, men kombinationen av cytostatika och steroidhormoner kan förlänga patienternas livstid.

prevalens

Autoimmun hepatit avser sällsynta sjukdomar. I europeiska länder finns det 16-18 fall per 100 000 invånare. Enligt uppgifterna från 2015, når det i vissa länder 25. Kvinnor är sjuka tre gånger oftare än män (vissa författare tror att 8 gånger). Nyligen har sjukdomsutvecklingen hos både män och kvinnor dokumenterats.

Statistiken avslöjade två "topp" detekteringshastigheter:

• bland ungdomar 20-30 år;
• närmare åldern 50-70 år.

Studier visar att i Europa och Nordamerika, andelen autoimmun hepatit, en femtedel av all kronisk hepatit B och i Japan växer till 85%. Kanske beror det på en högre diagnosnivå.

Det förenklade systemet med patogenes är betydligt föråldrad och svarar inte på många frågor

Hur förändras levervävnaden?

Histologisk analys bestämmer närvaron i levern av inflammations- och nekrosområden runt venerna (periportal). Bilden av hepatit uttrycks av bronekros av leverparenchymen, en stor ackumulering av plasmaceller i infiltrat. Lymfocyter kan bilda folliklar på portala sätt, och omgivande leverceller blir till glandulära strukturer.

Lymfocytisk infiltration ligger i mitten av löparna. Inflammation sträcker sig till gallgångarna och cholangioles portal-tarmkanalen, men inte ändrar septal och interlobulära drag. I hepatocyter finns fett och hydropisk dystrofi, cellerna fylls med fettintag och vakuoler med vätska.

Vilka störningar i immunsvaret orsakar hepatit?

Forsknings immunologer funnit att slutresultatet av immun omlagringar är en kraftig nedgång i immunregleringsprocesser vid nivån av vävnadsceller. Som ett resultat uppträder lipoproteiner i blodet, antinucleära antikroppar mot glattmuskelceller. Ofta förekommer överträdelser som liknar systemiska förändringar i röda lupus erythematosus (LE-fenomen). Därför kallas även sjukdomen "lupoid hepatit".

Många mänskliga antigener är involverade i reaktionen med antikroppar. De betecknas av immunologer alfabetiska och digitala förkortningar. Namn kan bara betyda något för specialister:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Man tror att den utlösande orsaken till en autoimmun process kan vara ytterligare faktorer-virus:

• hepatit A, B, C;
• Epstein-Barr-virus;
• herpes (HHV-6 och HSV-1).

Denna roll spelas också av förfallna produkter av vissa mediciner

Symtom på autoimmun hepatit

I hälften av fallen uppträder de första symptomen på autoimmun sjukdom i åldern 12 till 30 år. Den andra "toppen" uppträder hos kvinnor efter etableringen av klimakteriet. 1/3 del präglas av akut kurs och oförmåga att särskilja från andra akuta former av hepatit under de första 3 månaderna. I 2/3 fall har sjukdomen en gradvis utveckling.

Patienter noterar:

• den växande tyngd i hypokondrium till höger;
• svaghet och trötthet
• hos 30% av unga kvinnor stannar menstruationen
• eventuellt gulnande av huden och sclera;
• utvidgning av lever och mjälte.

Karakteristiska tecken på leverskada kombination med immunsjukdomar som uttrycks i det följande: hudutslag, klåda, ulcerös kolit med smärta och nedsatt avföring progressiv thyroiditis (inflammation i sköld), magsår.

Patogenomoniska symptom på hepatit av allergisk natur saknas, därför är det under diagnosen nödvändigt att utesluta:

• viral hepatit;
• Wilson-Konovalovs sjukdom;
• annan alkoholisk och alkoholfri leverskada (läkemedels hepatit, hemokromatos, fettdystrofi);
• onormal levervävnad, vilket sker vid autoimmun mekanism (primär biliär cirros, skleroserande kolangit).

Uppkomsten av autoimmun hepatit hos barn åtföljs av den mest aggressiva kliniska kursen och tidig cirros. Redan vid diagnossteget i hälften av fallen har barn utvecklat levercirros.

En av komplikationerna av den patologiska processen

Med vilka analyser bedöms de sannolika patologierna?

I analysen av blodspelet:

• Hypergammaglobulinemi med en minskning av andelen albuminer;
• ökning av transferasaktivitet är 5-8 gånger;
• positivt serologiskt test för LE-celler;
• tyg och antinukleära antikroppar i sköldkörtelvävnad, slemhinnan i magen, njurarna, glatt muskulatur.

Typer av autoimmun hepatit

Beroende på de serologiska svaren upptäcktes autoantikroppar, tre typer av sjukdom utmärks. Det visade sig att de skiljer sig på, naturligtvis, prognos svar på terapeutiska åtgärder och valet av optimal behandling av autoimmun hepatit.

Typ I- kallades "anti-ANA positiv, anti-SMA". I 80% av patienterna har antinukleära antikroppar (ANA) eller antigladkomyshechnye (SMA), mer än hälften av fallen ger ett positivt svar på anti-neutrofila cytoplasmatiska autoantikroppar av p-typ (Ranca). Slår på vilken ålder som helst. Oftast - 12-20 år och kvinnor i klimakteriet.

För 45% av patienterna kommer sjukdomen i 3 år utan medicinsk intervention att sluta med cirros. Tidig behandling ger ett bra svar på kortikosteroidbehandling. Hos 20% av patienterna behålls långvarig remission även vid avskaffande av immunuppsättningsbehandling.

Typ II- kännetecknas av närvaron av antikroppar till cell mikrosomer och hepatocyter njure, som kallas "anti-LKM-1 positiv". De finns hos 15% av patienterna, oftare i barndomen. Kan kombineras i kombination med ett specifikt hepatiskt antigen. Adrift är mer aggressiv.

Cirros under den treåriga observationen utvecklas 2 gånger oftare än i den första typen. Mer resistent mot läkemedel. Avskaffandet av droger åtföljs av en ny förvärring av processen.

Typ III- "anti-SLA-positiv" till det hepatiska lösliga antigenet och till levern-pankreatisk "anti-LP". Kliniska tecken liknar viral hepatit, hepatisk biliär cirros, skleroserande kolangit. Ger kors-serologiska reaktioner.

Varför uppstår korsreaktioner?

Skillnaden i typer tyder på att den ska användas vid diagnos av autoimmun hepatit. Detta störs allvarligt av korsreaktioner. De är typiska för olika syndrom där immunförsvar är involverade. Essensen av reaktioner - ändrar stabil anslutning av vissa antigener och autoantikroppar, förekomsten av nya och ytterligare reaktioner på andra stimuli.

Orsaket av korsreaktioner är fortfarande okänt

Förklarar speciella genetiska anlag och framväxten av en oberoende sjukdom, men ändå outforskade. För autoimmun hepatit uppvisar korsreaktioner allvarliga svårigheter vid differentialdiagnos med:

• viral hepatit;
• hepatisk biliär cirros
• skleroserande kolangit;
• kryptogen hepatit.

I praktiken är fall av övergången av hepatit till skleroserande kolangit efter flera år kända. Tvärsnittsyndrom med gallisk hepatit är mer typisk för vuxna patienter och med kolangit för barn.

Hur utvärderas sambandet med kronisk hepatit C?

Det är känt att förloppet av kronisk viral hepatit C är markerad med uttalade auto-allergiska egenskaper. På grund av detta insisterar vissa forskare på hans identitet med autoimmun hepatit. Dessutom uppmärksamma förhållandet mellan viral hepatit C och olika extrahepatiska immunsymboler (hos 23% av patienterna). Mekanismerna i denna förening är fortfarande oförklarliga.

Men det sig att den spelar en roll av proliferationssvar (ökning i antal) lymfocyter, frisättning av cytokiner, autoantikroppsbildning och avsättning i organ av antigen + antikropp. Ett klart beroende av frekvensen av autoimmuna reaktioner på genstrukturen hos viruset avslöjades inte.

Den mest acceptabla uppfattningen är att viruset är en aktivator (trigger) av bildandet av autoimmuna processer

På grund av dess egenskaper är hepatit C ofta åtföljd av många olika sjukdomar. Dessa inkluderar:

• herpes dermatit;
• autoimmun thyroidit;
• röd systemisk lupus erythematosus;
• ulcerös icke-specifik kolit
• nodal erytem;
• vitiligo;
• nässelfeber;
• glomerulonefrit;
• fibrosering alveolitis;
• gingivit;
• lokal myosit
• hemolytisk anemi
• trombocytopenisk idiopatisk purpura;
• platta lavar;
• perniciös anemi
• reumatoid artrit och andra.

Typiska förändringar i händerna på reumatoid artrit

diagnostik

De metodologiska rekommendationer som antagits av den internationella expertgruppen fastställer kriterier för sannolikheten att diagnostisera autoimmun hepatit. Betydelsen av markörer av antikroppar i en patients patient är viktigt:

• antinuclear (ANA);
• till mikrosomer av njurar och lever (anti-LKM);
• att släta muskelceller (SMA);
• leverlöslig (SLA);
• lever-pankreas (LP);
• asialoglykoprotein till receptorer (hepatisk lektin);
• till plasmamembranet av hepatocyter (LM).

I detta fall är det nödvändigt att utesluta patienten från sambandet med användning av hepatotoxiska läkemedel, blodtransfusioner, alkoholism. Listan innehåller också en länk med infektiös hepatit (av serumaktivitetsmarkörer).

Nivån av immunglobulin typ G (IgG) och γ-globuliner bör överstiga normal inte mindre än 1,5 gånger. I blodet finns en ökning av transaminaser (asparaginsyra och alanin) och alkaliskt fosfatas.

Rekommendationerna tar hänsyn till att från 38 till 95% av patienter med gallcirrhosis och kolangit ger identiska reaktioner på markörer. Det föreslås att kombinera dem med diagnosen "cross syndrome". I detta fall blandas den kliniska bilden av sjukdomen (10% av fallen).

För gallkirros är indikatorerna för tvärsyndrom två av följande:

• IgG överskrider normen med 2 gånger;
• Alaninaminotransaminas ökas 5 eller flera gånger;
• antikroppar mot glattmuskelvävnad detekteras i titer (utspädning) mer än 1:40;
• i leverns biopsi bestäms stegvis periportalekros.

Tillämpningen av den indirekta immunofluorescenstekniken kan tekniskt ge ett falskt positivt svar på antikroppar. Reaktionen på glaset (invitro) kan inte fullt ut motsvara förändringar i kroppen. Detta måste beaktas i studierna.

För syndromet av adhesiv kolangit är karakteristiska:

• Tecken på kolestas (gallretention) med fibrosering av rörformiga väggar;
• ofta är det samtidigt inflammation i tarmarna;
• kolangiografi - studien av galenkanalens patency utförs genom magnetisk resonansbildning, transdermalt och tvärgående, retrograde ringformade smalningsstrukturer i gallkanalerna avslöjas.

En leverbiopsi visar på ett tidigt stadium förändringar i de små intrahepatiska kanalerna (ödem och proliferation eller fullständig försvinnande), gallstagnation

Diagnostiska kriterier för tvärsnittssyndrom med kolangit är:

• tillväxten av transaminaser och alkaliskt fosfatas;
• hos hälften av patienterna är nivån av alkaliskt fosfatas normalt;
• ökning av koncentrationen av immunglobuliner av typ G;
• detektion av serumantikroppar SMA, ANA, pANCA;
• typisk bekräftelse genom kolangiografi, histologisk undersökning
• associering med Crohns sjukdom eller ulcerös kolit.

Behandling av autoimmun hepatit

Uppgiften för terapi - förebyggande av utvecklingen av den autoimmuna processen i levern, normalisering av alla typer av metabolism är innehålls immunoglobulinov.Patsientu alla åldrar erbjuds genom diet och livsstil för att minska belastningen på levern. Fysiskt arbete bör begränsas, den sjuka ska få lov att vila ofta.

Strikt förbjuden mottagning:

• alkohol;
• choklad och godis;
• fettvarianter av kött och fisk;
• Alla produkter som innehåller fetter av animaliskt ursprung
• röka och skarpa produkter;
• baljväxter;
• sorrel;
• spenat.

rekommenderas:

• magert kött och fisk;
• spannmål;
• soppor, mejeri och grönsaker;
• sallader klädda med vegetabilisk olja;
• yoghurt, stallost;
• frukt.

Metoden för rostning är utesluten, alla diskar kokas i kokt form eller ångas. Vid en exacerbation rekommenderas att organisera sex måltider om dagen, i efterlängningsperioden finns det tillräckligt med rutin.

Problem med läkemedelsbehandling

Den komplexa patogenetiska mekanismen hos sjukdomen tvingar oss att räkna med det eventuella inflytandet av läkemedlen själva. Därför har internationella experter utvecklat kliniska rekommendationer där indikationer för behandling har fastställts.

Behandlingsschema väljs individuellt

För att starta en kurs av behandling patienten bör vara tillräckliga kliniska symtom och laboratorie tecken på sjukdom:

• Alanintransaminas är högre än normalt;
• asparaginsyra - 5 gånger högre än normalvärdet;
• gamma globuliner i serum ökas 2 gånger;
• karakteristiska förändringar i biopsier av levervävnad.

Relativa indikationer är: frånvaro av symtom eller svagt uttryck, gammaglobulinnivå under dubbla normen, koncentration av asparagintransaminas når 3-9 normer, histologisk bild av periportal hepatit.

Riktad behandling är kontraindicerat i följande fall:

• sjukdomen har inga specifika symptom på nederlag;
• åtföljd av dekompenserad levercirros med blödning från spatkärlns matstrupe;
• Aspartisk transaminas är mindre än tre normer;
• histologisk, inaktiv cirros, minskat antal celler (cytopeni), portaltyp av hepatit.

Som en patogenetisk terapi används glukokortikosteroider (metylprednisolon, prednisolon). Dessa läkemedel har en immunosuppressiv (stödjande) effekt på T-celler. Ökad aktivitet minskar autoimmuna reaktioner mot hepatocyter. Behandling med kortikosteroider åtföljs av en negativ effekt på endokrina körtlar, utvecklingen av diabetes.

• syndrom av "Cushing s";
• hypertoni;
• osteoporos av ben
• klimakteriet hos kvinnor.

Budesonid är känsligare mot cellreceptorer, mindre associerade med negativa manifestationer

En typ av läkemedel är ordinerad (monoterapi) eller en kombination med cytostatika (Delagil, Azathioprine). Kontraindikationer för användning av azathioprim är individuell intolerans, misstanke om malign neoplasma, cytopeni, graviditet.

Behandlingen utförs under en lång tid, vid första stora doser appliceras, då växlar de till stödjande. Avbeställning rekommenderas efter 5 år, med förbehåll för bekräftelse av beständig eftergift, inklusive biopsi resultat.

Det är viktigt att överväga att positiva förändringar i den histologiska undersökningen framträder 3-6 månader efter klinisk och biokemisk återhämtning. Det är nödvändigt att fortsätta ta droger hela tiden.

Med en stadig sjukdomsförlopp innefattar frekventa exacerbationer i behandlingsregimen:

• Cyklosporin A,
• Mykofenolatmofetil,
• infliximab,
• Rituximab.

När du identifierar en samband med kolangit, ordineras Ursosan med Prednisolon. Ibland tror experter att det är möjligt att använda interferonpreparat för behandling av autoimmun hepatit vid beräkningen av den antivirala effekten:

• Roferon A,
• Pegasys,
• IFN,
• Alfaferon,
• Intron A,
• PegIntron.

Preparaten innehåller aminosyror som är närmaste i kompositionen till human interferon

Biverkningar inkluderar depression, cytopeni, thyroidit (hos 20% av patienterna), smittspridning till organ och system. I avsaknad av terapiens effektivitet för en fyraårsperiod och förekomsten av frekventa återfall är den enda metoden för terapi levertransplantation.

Vilka faktorer bestämmer prognosen för sjukdomen?

Prognosen för autoimmun hepatitutfall bestäms primärt av aktiviteten av inflammatorisk process. För detta används traditionella biokemiska blodprov: aktiviteten av aspartataminotransferas är 10 gånger högre än normalt, ett signifikant överskott av gammaglobulinantalet observeras.

Det visade sig att om nivån av asparagintransaminas överskrider normalnivån med 5 gånger och immunglobulinerna av typ E är dubbelt så höga, kan 10% av patienterna hoppas på en tioårig överlevnadshastighet.

Med lägre kriterier för inflammatorisk aktivitet är indikatorerna mer gynnsamma:

• I 15 år kan 80% av patienterna, under denna period, ha halvbildad levercirros;
• Med involvering av centrala vener i inflammations- och leverloberna, dömer 45% av patienterna inom fem år, 82% av dem har cirros.

Bildandet av cirros i autoimmun hepatit anses vara en ogynnsam prognostisk faktor. 20% av dessa patienter dör inom två år efter blödning, 55% kan leva 5 år.

Sällsynta fall, inte komplicerade med ascites och encefalopati, ger bra resultat vid behandling med kortikosteroider hos 20% av patienterna. Trots många studier anses sjukdomen vara oåterkallelig, även om det finns fall av självläkning. Det finns en aktiv sökning efter metoder för att fördröja leverskador.