Maligni nevroleptični sindrom

Maligni nevroleptični sindrom (CNS) je akutna smrtno nevarno stanje, najpogosteje zaplet nevroleptične terapije. Lahko se pojavi tudi pri uporabi drugih zdravil, ki blokirajo dopaminske receptorje. Kljub dosežkom sodobne medicine je smrtnost malignih nevroleptičnih sindromov in je trenutno 5-20%. Tudi pravočasna namestitev pacienta v specializirano enoto za intenzivno nego ni vedno zagotavlja ugoden izid tega stanja, če se obstoječe kršitve povečajo in se ne premikajo popravek.

Kako se razvija NSN

Še naprej se preučujejo tanki biokemični mehanizmi možganov in celotnega telesa. Glede na sodobne poglede je maligni nevroleptični sindrom v glavnem osrednjega izvora. To pomeni, da se glavne motnje pojavljajo v možganih ali bolje v svojih subkortalnih strukturah. Toda pomembnost učinka zdravil na skeletne mišice. To povzroči uničenje mišičnih celic (rabdomioliza) in vezavo perifernih dopaminskih receptorjev.

Pod delovanjem nevroleptikov in nekaterih drugih zdravil obstaja ogromna blokada centralnih dopaminskih receptorjev v hipotalamusu in bazalnih jedrih. To povzroča presnovno motnjo, vztrajno hipertermijo (zvišano telesno temperaturo) in izražene motorične motnje z ekstrapiramidnim tipom, od katerih je najpomembnejša mišična togost.

Motnje metabolizma dopamina spremenijo aktivnost serotoninergičnega sistema v možganih, kasnejše kaskadne reakcije se razvijejo s kršenjem dela drugih nevrotransmiterjev. Posledica tega je, da je simpatični živčni sistem razdrobljen, da se vegetativne motnje pojavijo in rastejo, delo srca je prekinjeno.

Centralne motnje v vodi in metabolizem mineralov povzročajo spremembo prepustnosti krvno-možganske pregrade. Zaradi tega nastanejo različne strupene snovi v živčne celice skozi stene posod, pojavijo se otekline in posledični edem možganov. Vse to vodi do duševnih motenj in različnih kršitev ravni zavesti. V krvni plazmi se premiki kislinsko-baznih ravnotežij in koncentracija osnovnih elektrolitov spremeni.

V neugodnem poteku je maligni nevroleptični sindrom pogosto zapleten zaradi cerebralnega edema, pljučnega edema, kardiovaskularne insuficience, akutne prekinitve delovanja ledvic in jeter. Vse to so možni vzroki smrti.

Kaj lahko vodi do NNS

Maligni nevroleptični sindrom se nanaša na jatrogene psihoneurozmatične razmere, to pomeni, da nastane le kot odziv na tekoče zdravljenje in je neposredno povezana s specifičnim zdravilo.

Glavna zdravila, ki lahko povzročijo NSA:

• tipične (klasične) in atipične antipsihotike različnih skupin;
• metoklopramid ali cerucal (antiemetik);
• reserpin (zdravilo, ki se uporablja za zdravljenje arterijske hipertenzije in vegetativne motnje različnih izvorov);
• tetrabenazin (zdravilo za zdravljenje horee, hemibalizma, živčnega tika, sindroma Gilles de la Tourette, pozne diskinezije);
• antidepresivi, zlasti tisti, povezani s triciklično in SSRI skupino;
• litijevih pripravkov.

ZNS pri jemanju antidepresivov je redek, kršitev metabolizma dopamina pa je sekundarna kot pri spremembi delovanja serotoninergičnega sistema. Učinek litijevih zdravil je posledica nevrotoksičnega učinka, ki se lahko pojavi, če je prekoračena terapevtska koncentracija, dolg nenadzorovan vnos in na ozadje okvarjene ledvične funkcije.

Maligni nevroleptični sindrom se lahko pojavi z ostrim ukinitvijo korektorjev in antiparkinsonij drog, zato včasih opazimo po ostri iracionalni spremembi terapije pri bolnikih z boleznijo ali sindromom Parkinsonova.

Prednost pri razvoju NSA je obstoječa organska možganska insuficienca, dehidracija, fizična izčrpanost, post, postpartalni period, anemija. Tudi rahla poškodba možganov v preteklosti lahko vpliva na prenašanje nevroleptičnega zdravljenja. Zato so v skupini za razvoj tveganj za nastanek zapletov ljudje s perinatalno poškodbo živčnega sistema, kraniocerebralna travma in nevroinfekcije, ki trpijo zaradi alkoholizma, degenerativnih in demielinizirajočih bolezni možgani.

Glavne značilnosti

Maligni nevroleptični sindrom vključuje vrsto značilnih motenj. Nekateri od njih so obvezni in so vključeni v diagnostična merila, drugi se vedno ne pojavljajo in zato veljajo za neobvezne (neobvezno). Obvezni simptomi vključujejo togost mišic, zvišano telesno temperaturo, avtonomne motnje in duševne motnje.

Rigidnost je povečanje mišičnega tona, kar vodi do njihovega poostritve in omejevanja aktivnih in pasivnih gibov. V fleksorju ton zviša več kot v svojih antagonistih. Zato ima oseba prisilni položaj telesa in udov. Včasih je togost tako izrazita, da je skoraj nemogoče, da bi bolnika z nogo obrnila roko ali nogo. To se imenuje simptom svinčene cevi. Okorelost je ponavadi prvi znak nevroleptike, hitro se gradi in združuje z izrazito in vztrajno hipertermijo.

Povečanje mišičnega tona se pojavi na ekstrapiramidnem tipu, zato se razkrije simptom zobnika (stopenjska gibanja, ko pride do fleksije z majhnimi kretnjami s pauzami med njimi). Pogosto se identificirajo tudi drugi ekstrapiramidni znaki. To je lahko tresenje (tresenje), akatizija (nemir), distonija, okulogične krize (očesni vihi), klonus stopal, povečani refleksi tetov, mioklonus. Pojavi se tudi pojava požiranja, izgovarjanja zvokov, moškosti obraza.

Vegetativne motnje se kažejo v nestabilnosti krvnega tlaka, motenj srčnega ritma, tahikardije (pogosteje srčne palpitacije), potenje, sleenje, značilna kožna utrujenost ob hkratnem zmanjšanju njegove elastičnosti, kršitev uriniranje. Vse to dopolnjujejo znaki dehidracije.

Mentalne motnje se povečujejo z napredovanjem kršitev vodnega elektrolita in metabolizma nevrotransmiterja. Morda so tesnobe, psihomotorične vznemirjenosti, zmedenosti, delirija, onojide, amenije, katatonije, soporja in kome. Pomembno je pravočasno oceniti spremembo bolnikovega stanja in ne spregledati preobrazbe psihoze zaradi naraščajočih sprememb v možganih. To bo v zgodnjih fazah razkrilo maligni nevroleptični sindrom in razveljavilo zdravila, ki so bila pridobljena.

Ko se pojavijo zapleti, se pojavijo simptomi poliorganske insuficience, pljučni edem in edem možganov, se povečajo razne nevrološke motnje.

Diagnostika

Značilnost NSA je povečanje krvne kreatinove fosfokinaze.

Identifikacija NSA temelji na analizi pacientovih simptomov, laboratorijska diagnoza pa pomaga oceniti resnost motenj in spremljati učinkovitost terapije.

V krvni plazmi praktično vsi bolniki s CNS povečajo kreatinin fosfokinazo (CK), ki je posledica uničenja mišičnih celic. Vendar to ni absolutna potrditev diagnoze in ne more služiti kot presejalni test. Konec koncev, če je oseba že imela vsaj blago nevroleptiko, se bo povečanje CFC v njem najverjetneje zgodilo tudi s prehladom in z njo povezano nalezljivo bolezen.

Analize ponavadi kažejo na povečanje ravni levkocitov in ESR, metabolične acidoze in krvavitve Ravnotežje elektrolita, protinurija in azotemija zaradi obstrukcije ledvičnih tubulov s produkti razgradnje mišične celice.

Instrumentalna diagnoza v NSA ni potrebna, ne bo priskrbela nobenih klinično pomembnih informacij. Samo v spornih primerih, da bi se izognili poškodbam možganov, se morda zahteva MRI ali CT skeniranje.

Načela zdravljenja

Resnost stanja in morebitna nevarnost za življenje sta znak nujnega prenosa bolnika v specializirana veja oživljanja in intenzivne nege, če je tak oddelek v medicini institucija. Če to ni mogoče, je bolnik dana pod intenzivnim krožnim nadzorom osebja, njegovo stanje redno spremlja zdravnik. Hkrati se izvajajo ukrepi za ureditev prevoza pacienta v enoto intenzivne nege druge bolnišnice. Pogosto je potrebno posvetovati z nevrologom in terapevtom.

Pojav znakov malignih nevroleptičnih sindromov zahteva takojšen umik nevroleptičnega ali drugega zdravila, ki je povzročil to stanje. Težave se pojavijo, ko se uporabljajo depotne oblike nevroleptičnih zdravil. V tem primeru so čimprej predpisani korektorji, ki zmanjšujejo resnost ekstrapiramidnih in vegetativnih motenj. Ta sredstva so potrebna in pri uporabi kratkotrajnega delovanja nevroleptikov, vendar bo trajanje njihovega sprejema v tem primeru manjše.

Izboljšati bolnikovo stanje, zmanjšati tonično napetost in zmanjšati vznemirjenost s sedativi (pomirjevalci). Prav tako vam omogočajo spremljanje vedenja bolnika pri razvoju motenj zavesti in psihotičnih motenj.

Simptomatsko zdravljenje ZNS vključuje polnjenje pomanjkanja tekočine in izboljšanje reologije krvi, korekcijo kislinsko-baznih ravnovesij in elektrolitsko neravnovesje, terapijo zaplete. Pomembno je spremljati stanje krvnega koagulacijskega sistema, da preprečimo sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DVS) in globoke tromboze. Za to se pogosto uporabljajo subkutane injekcije majhnih odmerkov heparina.

Za nadzor diureze vzpostavite urinski kateter. Zdravila se dajejo intravensko, za katere so osrednje ali periferne vene običajno kateterizirane. Z razvojem odpovedi dihal se lahko odločijo za intubacijo sapnika.

Ni potrebno, da je treba prestrašiti količino vbrizgane tekočine, je potrebna za detoksifikacijo, preprečevanje ledvične odpovedi, odpravo dehidracije in normalizacijo krvne tekočine. In prehrana pacientov na prvi lahko izvedemo parenteralno, za katero se uporabljajo posebne rešitve. Nato se preklopijo na sondo prehrano in po obnovitvi požiranja vrnejo osebo na naraven način prehranjevanja.

Ena izmed precej učinkovitih nefarmakoloških metod zdravljenja malignih nevroleptičnih sindrom je elektrokonvulzivna terapija (ECT). Sodobne metode kažejo na nežen način izvajanja tega postopka, z uporabo mišičnih relaksantov, sedacije ali celo uporabe kratkotrajne anestezije.

Maligni nevroleptični sindrom je zapleten zaplet, ki zahteva zgodnji začetek intenzivnega zdravljenja. Čim prej ugotavljamo diagnozo in prekličemo nevroleptik, boljša je prognoza za bolnika. Včasih tudi po olajšanju tega sindroma oseba, ki mu je prenesla, ima dolgo časa nevrološko motnjo, kar bo zahtevalo nadaljevanje zdravljenja, ki ga priporoča zdravnik.