Whipple-ova bolezen

Whipple bolezen - redka kronična multisistemska patologija infekcijskega izvora. Najpogosteje, njeni splošni obraz zdravniki (zdravnikov) in gastroenerologi, kot najpogostejši Glavni razlog za napotitev k specialistu, so znaki poškodbe sklepov in prebavil trakt.

Prej so bili Whipple bolezen v 100% primerov s smrtnim izidom, zdaj pa ima ugodno prognozo. Ustrezno izbrane antibiotike režimi ne more samo rešiti življenje bolnika, ampak tudi močno izboljša kakovost tudi izraženih fazah bolezni.

zgodovinski podatki

Whipple bolezen - bolezen bakterijskega izvora, ki se prenaša, ki jih odpade-oralni poti.

Whipple bolezen je bila izolirana kot je neodvisna patologija ne tako dolgo nazaj, se imenuje z imenom njo prvič opisal angleški patolog George H. Whipple (George Hoit Whipple). Leta 1907 je objavil članek z posmrtne analize po zakolu kliničnega primeru bolnišničnega J.. Hopkins.

D. Whipple odkrili kompleks nenavadnih sprememb v 36-letnega bolnika organov, ki je za 5 let pred njegovo smrtjo trpi kuge, povečanje bezgavk, trdovraten kašelj, kronična diareja in postopno izgubo teže. Bil je bilo ugotovljeno:

• znaki poraz vseh serozne membrane (poliserozitisa);
• pomembnih več povečane bezgavke v peritonealno votlino;
• netipično odlaganje lipidov v črevesno steno in limfnem tkivu;
• znatno povečanje števila makrofagov celic in pojav teh penastih struktur z argyrophil paličasto-oblikovanih vključkov.

Whipple imenuje lipodistrofija odkrivanje črevesne bolezni, in predlagal, da je nalezljiva značaj. Vendar pa je bil vzrokov te bolezni v drugi polovici XX stoletja opredeliti zanesljivo in po prejemu pozitivne rezultate zdravljenja z antibiotiki.

Trenutno po ICD-10 Whipple boleznijo spada v razred prebavnih bolezni in kodirane šifra K 90.8, so dodatne oznake se uporabljajo, kadar je potrebno navesti, za katere je razvil zunajčrevesne manifestacije. V tem trenutku, nekaj več kot 1000 potrjenih primerov, vendar le v medicinski literaturi je opisano, približno 2000 primerov bolnikov s simptomi Whipple bolezni.

Etologija

Whipple opisal značilne spremembe v bezgavke ali črevesno steno in izpostavil bolezni kot ločeni enoti bolezni, ampak jasno, da ne more dokazati svojo bakterijske etiologije, čeprav je poudaril, da je prisotnost v tkivih tankega črevesa je podobna spirohete mikroorganizmi. Whipple napačno menila, da je vzrok za bolezen - kršitev presnovo maščob.

Leta 1949, z biopsijo bezgavk so bili ugotovljeni ti Pas-pozitivni makrofagi, penasto citoplazmo vključkov, v kateri so proizvodi podobni ostanki celic bakterij. Bakterijski izvor bolezni je bila potrjena tudi ugodne rezultate masivne antibiotično terapijo. Več raziskovalci so ugotovili, paličast bakterijske vključitev v makrofagih, vendar jih ni bilo mogoče preveriti.

Povzročitelj je bil opredeljen mnogo kasneje, ob koncu XX stoletja, s pomočjo verižne reakcije s polimerazo. Izkazali so se za gram pozitivne bakterije, povezane z eno od družin aktinomicete. Ona je bil imenovan Tropheryma whipplei (T. whipplei ali TW), ki izhaja iz grščine. besede trophe - hranilne vrednosti, eryma - pregrado.

Tropheryma whipplei ima podolgovato obliko in 3 plasti velikost po celične stene je okoli x mikronov (včasih, m). Majhen genom bakterije se nahaja v enem obročasto kromosomu, in njene površinski antigeni so podobni z antigeni človeških tkiv in zato ne izzove imunski odziv izražen. To je pomemben vidik patogenezi bolezni.

Epidemiologija

Tropheryma whipplei - povsod bakterija, vendar še vedno najvišje število primerov pripada ljudem, Severne Amerike in Srednje Evrope. Hkrati patogen za ljudi, so le nekateri sevi, vendar je njihov vnos v telo vedno ne vodi do razvoja bolezni. Tropheryma whipplei pogosto posejana z blatom povsem zdrave ljudi.

Razširjenost Whippleove bolezni je približno -1 primera na milijon prebivalcev. Na tej točki na svetu uradno registrirano (in potrdila) v vseh približno 1.000 epizod. 80% bolnikov je bilo ljudem 40-50 let. Hkrati se domneva, da v populaciji obstaja določeno število zdravih nosilcev, od katerih so se mnogi verjetno okužili že v otroštvu. Toda normalen imunski odziv je "gostitelj okužba" v svojem telesu ne zagotavlja možnosti za aktivno reprodukcijo in distribucijo patogenov.

Patogeneza. Vloga imunskih motenj

Okužba osebe se pojavi pri fekalnem oralni poti. Vzročno sredstvo za penetracijo skozi stene gastrointestinalnega trakta ne zahteva prisotnosti mukoznih okvar. Najverjetneje so vstopna vrata tkiva tankega črevesja, tukaj so najbolj izrazite spremembe. V tem primeru ne prizadenejo predvsem enterociti (celice črevesne sluznice), glavne motnje se pojavijo v debelini tkiv in v regionalnih mezenteričnih (mezenteričnih) bezgavkah.

Tropheryma whipplei za razmnoževanje in distribucijo zahteva posebne celice imunskega sistema - makrofagov. To je kršitev njihovega delovanja, ki je ključ do patogeneze Whippleove bolezni.

Običajno makrofagi zajemajo tuje celice, ki prodrejo v telo, jih obdajajo z izrastki, nato pa se, kot je bilo, pihajo v njihovo citoplazmo. Ta postopek je podoben prehrani amebe in se imenuje fagocitoza. Posledično se v viali pojavijo patogeni znotraj citoplazme makrofagov, kjer jih uničijo in razcepljajo encimi. Ampak s Tropheryma whipplei ta zaščitni mehanizem ne deluje.

Menijo, da so predpogoj za razvoj Whippleove bolezni določene imunske motnje, ki so bile najprej prisotne pri osebi, ki se je okužila. Takšna napaka je zelo specifična in ne povzroča povečanega tveganja za nastanek drugih okužb. Dodatno so še druge motnje imunosti, ki nastanejo po uvedbi T. whipplei.

• Makrofagi v Whipplejevi bolezni ohranjajo sposobnost fagocitoze patogena, vendar jih potem ne utekočiniti (raztopiti). Zato Tropheryma whipplei dobi priložnost ne le, da ostane sposobna preživeti v citoplazmi teh imunskih celic, ampak tudi aktivno razmnoževati. Dejansko makrofagi postanejo posodo in prevoznik za bakterije, kar ustvarja pogoje za njihovo širjenje (razpršeno širjenje) po telesu.
• Sprememba razmerja med regulativnimi subpopulacijami CD4 in CD8 T-limfocitov.
• Zmanjšanje sposobnosti makrofagov in nekaterih drugih imunskih celic za proizvodnjo specifičnih protiteles, ki je posledica kršitve prepoznavnosti površinskih antigenov Tropheryma whipplei.
• Aktiviranje proizvodnje interleukina-16 (IL-16), ki zmanjšuje produktivnost lizi makrofagov in istočasno spodbuja povečano replikacijo genoma patogena. Višja je koncentracija tega citokina v krvi, večja je aktivnost bolezni.

Vse te imunološke motnje prispevajo k posplošitvi okužbe pri Whipplejevi bolezni. Zato so simptomi kronični, progresivni in multisistemski.

Mehanizem razvoja glavnih simptomov

Obvezen znak Whipplejeve bolezni je uničenje stene tankega črevesja. Infiltrira jih več grozdov velikih okvarjenih makrofagov, kar bistveno poslabša limfno drenažo iz črevesnih vil in proces asimilacije maščob. Posledično se malabsorpcija vseh hranil (sindroma panmalabsorpcije) razvije z ustreznimi črevesnimi simptomi, maščobne vključitve pa se začnejo usedati v tkivih. Na prizadetih predelih črevesja so raztegnjene in zgoščene, vile na teh območjih so skrajšane in zgoščene.

Absorbirani makrofagi bakterij migrirajo skozi telo, premagujejo tkivne ovire in tvorijo maščobne infiltrate v drugih organih. Nastanejo na seroznih membranah, vodijo k razvoju serozitov in poliartritisa. V številnih primerih je ta simptomatologija ponavljajočega se progresivnega značaja in pred tipičnimi črevesnimi manifestacijami bolezni.

Na določeni stopnji bolezni prizadete makrofage prodrejo v krvno-možgansko pregrado. Spremembe v možganih vključujejo:

• Infiltracija možganskega tkiva vzdolž posode različnih kalibrov. V obeh bele in sive snovi se pojavijo različni žarilni pari z različnimi kalibrirami.
• Pojav v korteksu in podkortičnih strukturah mikroglialnih vozlov z astrocitozo na periferiji. Celice, ki jih tvorijo, vsebujejo PAS-pozitivne vključke (kot v citoplazmi makrofagov) ali celo same bakterije.
• Ko proces raste, je nevronska mreža vključena v proces. Opažamo demielinacijo živčnih procesov, vakuolacijo celic in videz bakterijskih vključkov v njihovi citoplazmi. Postopno zmanjšuje količino možganskega tkiva, zmanjša produktivnost možganov.

Možno je tudi pojav mikrocirkulacije različnih lokacij, kar poslabša nevrološke simptome. To je posledica zapiranja majhnih kalibernih žil v možganih s emboličnim srčnim (kardiogenim) izvorom.

Brez zdravljenja se patološke spremembe Whippleove bolezni stalno in hitro razvijajo, pacientova smrt nastane v ozadju večkratnih kritičnih možganskih motenj in več organov neuspeh.

Klinična slika

Na zgodnji stopnji bolezni oseba ima bolečine v sklepih, se povečajo periferne bezgavke in se razvijejo simptomi splošne zastrupitve.

Trajanje inkubacije v tem trenutku ni zanesljivo znano. Whippleova bolezen ima 3 klinične stopnje:

1. Začetna faza ali stopnja nespecifičnih manifestacij. Zanj je značilna poškodba sklepov, perifernih bezgavk, sklepov, kože, mišic, splošnih simptomov zastrupitve. Kljub neizogibni škodi na stenah prebavnega trakta Whippleova bolezen v veliki večini primerov prvenstvuje z zunajzavednimi manifestacijami. Simptomi se pojavijo in postopoma rastejo, njihova prisotnost pogosto pripisujejo banalnim okužbam ali bolnikovi obstoječi patologiji.
2. Razširjena ali trebušna stopnja, ki jo predvsem zaznamuje razvoj črevesnih motenj. Obenem so že obstoječi simptomi povezani z oslabljeno absorpcijo z razvojem sindroma malabsorpcije, bolečine v trebuhu, kronična driska (ponavadi po vrsti statororje zaradi presežka neprebavljene maščobe v blatu), napenjanje. To vodi v povečanje hipovitaminoze in anemije, prispeva k krčenju vode in metabolizma mineralov ter na splošno izčrpa bolnike.
3. Faza generalizacije okužbe, s porazom številnih organov. V procesu navadno sodelujejo srčni ventili, endokardija, pleura, pljučno tkivo, osrednji živčni sistem (predvsem možgani) in lupine očesnih jabolk. Izgleda maščobnih infiltratov in druge lokalizacije ni izključeno. Simptom postane polimorfen, narašča. Pogoj stalno postaja težji in brez primernega zdravljenja Whippleova bolezen vodi do smrti bolne osebe.

Skupno trajanje bolezni je lahko drugačno. Skupno trajanje 1. in 2. stopnje lahko doseže 20-25 let. Neugoden znak, ki kaže na znatno težo in jasno napredovanje bolezni - pritrditev nevroloških simptomov. Po njihovem pojavu se diagnosticira stopnja 3, trajanje te faze brez zdravljenja običajno ne presega 5 let.

Istočasno se pred značilnimi črevesnimi motnjami odkrijejo nevrološki simptomi. To ne služi kot merilo za izključitev pri diagnozi Whippleove bolezni, ampak se šteje za prognostično neugoden simptom.

Nevrološke manifestacije Whippleove bolezni

Nevrološki simptomi s Whipplejevo boleznijo so precej polimorfni. Njegova narava in resnost sta odvisna od lokalizacije in velikosti infiltratov in krvavitev, nastalih v možganih, resnosti atrofičnih procesov.

Nevrološke manifestacije Whippleove bolezni vključujejo:

• Povečanje intelektualno-zaznavnega (kognitivnega) upada, ki pogosto dosežejo stopnjo demence (demence). Motnje so subkortsko-kortikalne in nepovratne tudi po odstranitvi povzročitelja. Kognitivni upad razlićne resnosti s ćasom se razvije pri 50% bolnikov s Whipplejevo boleznijo.
• Hiperkinetični sindrom, ponavadi v obliki mioklonija. Pogosto razvija okulofastsialnaya Mioritm - kombinacija spontano nihala zbliževanje (konvergentno) nistagmus in ritmični gibanja spodnje čeljusti, mehkega neba, ustnic, jezika, veke. Takšne sinhrone mioklonije očesnih jabolk in obraznih mišic mnogi zdravniki štejejo za patognomonične za simptome simptomov Whipple, čeprav jih opažamo pri približno 20% bolnikov. V ritmični hiperkinezi so lahko vključene tudi mišice vratu, različni deli okončin in deblo, v tem primeru govorijo o razvoju skeletne mioritmije.
• Supranuklearna oftalmoplegija, diagnosticirano v približno 40-50% primerov. Zanj je značilna omejitev samovoljnega gibanja očesnih jabolk, predvsem paresa navpičnega pogleda. Istočasno ni dvojnega vida (diplopija) in strabizma, ohranijo se refleksni kombinirani gibi. oftalmoplegije sindrom je povezana s poškodbami živčnega struktur, ki so odgovorni za inervacije za očesne mišice in se nahajajo nad posameznih jeder lobanjske živcev.
• Konvulzivni sindromz razvojem splošnih ali delnih epileptiformnih napadov.
• Hipotamične motnje. Lahko pride do polidipsije (prekomernega vnosa vode), bulimije (nenadzorovano prehranjevanje prekomerne količine hrane), različne vrste nespečnosti (motnje spanja), spolne motnje, amenoreja pri ženskah. Klinični znaki poraza hipotalamične regije so opaženi v približno 30% primerov.
• Cerebelarna ataksija. V različni stopnji je skoraj ¼ bolnikov s Whipplejevo boleznijo.

Manj pogosti so kortikalne vidne okvare, hemipareza, mielopatija, ki jo povzroča nižja spastična parapareza, hipokinezija.

V večjem številu primerov so opažene duševne motnje in se lahko pojavijo na različnih stopnjah Whippleove bolezni. Obstaja zaskrbljujoče in depresija, psihotični simptomi.

Diagnostika

Polovica ljudi s Whipplejevo boleznijo razvije okvaro inteligence do demence.

Glavna pot za potrditev Whippleove bolezni je preučevanje biopsije tankega črevesja. V tem primeru morfološko najdemo v tkivih:

• Infiltrati intrinzične tablice črevesne sluznice, ki jih tvorijo CHC (ali PAS) -ozitivne velike makrofage s penasto citoplazmo in grobozrnate vključke.
• Strni, skrajša in spreminja obliko vile črevesne sluznice. Postanejo klavati, s prekomernimi količinami limfnih in maščobnih vključkov.
• Ekstra- in znotrajcelično kopičenje maščobe v sluznici tankega črevesja.
• Prisotnost paličastih bakterij v medceličnem prostoru in znotraj celic, kar se razkriva predvsem z elektronsko mikroskopijo biopsijskega vzorca.

Morfološke raziskave priporočamo za dopolnitev metode PCR, ki omogoča zanesljivo preverjanje povzročitelja. Za to lahko uporabimo različne biološke materiale: biopsije črevesja, ledvice, jeter, bezgavke, vzorce cerebrospinalne tekočine in sinovialne tekočine. PCR ima visoko občutljivost in specifičnost, kar omogoča diagnosticiranje bolezni tudi z vprašljivimi in lažno negativnimi rezultati patomorfološkega pregleda.

Vse druge metode raziskovanja dajejo le posredne in nespecifične podatke. Zato splošni klinični in biokemijski krvni testi, koprogrami, instrumentalne metode vizualizacije tkiv ne morejo delovati kot način za potrditev ali izključitev Whipplejeve bolezni.

Zdravljenje

Whippleova bolezen na kateri koli stopnji zahteva sistemsko antibakterijsko zdravljenje, to je začetek uporabe protimikrobnih sredstev v njegovem času, ki omogoča zmanjšanje smrtnosti te patologije. Predpisani antibiotiki morajo imeti baktericidno delovanje, dobro je prodreti v vsa tkiva, v skupni fluid in v alkoholizem.

V skladu s sodobnimi kliničnimi priporočili zdravljenje Whippleove bolezni vključuje:

• Začetno obdobje (prvi dve tedni zdravljenja), v katerem se daje prednost parenteralnemu dajanju antibakterijskih zdravil. Uporabimo lahko ceftriakson (2 g / dan) ali meropenem (3 g / dan) ali kombinacijo benzilpenicilina (12 milijonov enot na dan) s streptomicinom (1 g / dan).
• Podporno zdravljenje (v naslednjem letu, včasih do 2 let). Najpogosteje se uporablja ko-trimoksazol, če se pojavijo znaki upočasnitve pacienta, se prenašajo v kombinacijo doksiciklina in hidroksiklorokina. V prisotnosti nevroloških simptomov se režim zdravljenja dopolni s sulfadiazinom do 4 mg / dan.

Po potrebi se takšno etiotropno zdravljenje dodaja simptomatično. Namenjena je odpravljanju kršitev metabolizma vode in soli ter pomanjkanja vitaminov in osnovnih hranil ter zmanjšanje obstoječih simptomov. Na začetnih stopnjah zdravljenja je potrebna prehrana.

Napoved

Brez ustrezno izbrane antibiotične terapije je Whippleova bolezen nedvoumno smrtonosna. Uvedba protimikrobnih sredstev v shemo zdravljenja je učinkovita celo na stopnji posplošitve okužb. Trenutno je napoved za Whipplejevo bolezen na splošno ugodna.

V ozadju primernega antibiotičnega zdravljenja se intenzivnost črevesnih motenj in zvišana telesna temperatura običajno zmanjšata do konca prvega tedna zdravljenja. V enem mesecu se artikularni sindrom izravnava, obstaja pozitivna dinamika v primeru poškodb oči. Celotno dobro počutje se hitro izboljša, pričetek telesne mase se začne. Toda nevrološke simptome je mogoče redko popolnoma odpraviti, čeprav se lahko postopoma mehčajo v ozadju dolgoročnega kombiniranega zdravljenja.

Tudi z dobrim odzivom na antibakterijsko zdravljenje in bolnikovo skladnost z vsemi zdravniškimi priporočili Razvoj relapsov, katerega obdelava se izvaja po shemi začetnega antibakterijskega zdravila, ni izključena terapija.

Trenutno se nadaljuje izbor učinkovitih in učinkovitih metod diagnoze in zdravljenja Whipplejeve bolezni.

Zdravnik-gastroenterolog E. N. Zinoviev predstavlja poročilo o temi "Whipple's Disease