Avtoimunski hepatitis

Hepatitis (vnetje) jeter avtoimunske etiologije je bil prvič opisan leta 1951 v skupini mladih žensk. Njena glavna značilnost je bila visoka raven gama globulina in dobra reakcija na zdravljenje z adrenokortikotropnim hormonom.

Sodobni pogledi na avtoimunski hepatitis so se zaradi razširjenosti skrivnosti imunologije znatno razširili. Vendar izvorni vzrok bolezni, ki vodi do nastajanja protiteles v serumu, ostaja nejasen.

Za bolezen je značilen kronični potek z obdobji poslabšanja in znatno tveganje za prehod na cirozo jeter. Zdravilo še ni mogoče, vendar lahko kombinacija citostatikov in steroidnih hormonov podaljša življenjsko dobo bolnikov.

Razširjenost

Avtoimunski hepatitis se nanaša na redke bolezni. V evropskih državah je na okoli 100.000 prebivalcev 16-18 primerov. Po podatkih leta 2015 je v nekaterih državah doseženih 25. Ženske so bolne 3-krat pogosteje kot moški (nekateri avtorji verjamejo, da jih 8-krat). Nedavno je bila dokumentirana rast bolezni pri moških in ženskah.

Statistični podatki so pokazali dve stopnji odkrivanja:

• med mladimi 20-30 let;
• bližje starosti v 50-70 letih.

Študije kažejo, da v Evropi in Severni Ameriki, delež avtoimunskega hepatitisa, petino vseh kroničnega hepatitisa B, in na Japonskem raste za 85%. Morda je to posledica višje stopnje diagnoze.

Poenostavljena shema patogeneze je precej zastarela in ne odgovarja na številna vprašanja

Kako se spremeni jetrno tkivo?

Histološka analiza določa prisotnost v jetrih vnetij in območij nekroze okoli žil (periportal). Barvanje hepatitisa izraženo premostitveno nekroza parenhima jeter, velik kopičenja plazemskih celic v infiltrati. Limfociti lahko na portalskih načinih tvorijo folikle, okrogle jetrne celice pa se pretvorijo v žlezasto strukturo.

Limfocitna infiltracija se nahaja v središču lupin. Vnetje zajema žolčnih vodov in cholangioles portala trakt, čeprav ne spremeni veziva in interlobular poteze. V hepatocitih najdemo maščevje in hidropično distrofijo, celice napolnimo z maščobnimi vključki in vakuolami s tekočino.

Katere motnje imunskega odziva povzročajo hepatitis?

Raziskave imunologi ugotovila, da je končni rezultat imunskih prerazporeditve oster padec v procesih imunskih ureditve na ravni tkivnih celic. Kot rezultat, antinuklearna protitelesa za gladke mišične celice, lipoproteini pojavijo v krvi. Pogosto se odkrijejo kršitve, podobne sistemskim spremembam rdečega eritematoznega lupusa (pojav LE). Zato se bolezen imenuje tudi "lupoidni hepatitis".

Veliko človeških antigenov je vključenih v reakcijo s protitelesi. Imunologi jim določijo abecedne in digitalne okrajšave. Imena lahko pomenijo nekaj le za specialiste:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Verjamejo, da je sprožilni vzrok avtoimunskega procesa lahko dodatni dejavniki - virusi:

• hepatitis A, B, C;
• Epstein-Barra;
• herpes (HHV-6 in HSV-1).

To vlogo imajo tudi produkti razpadanja nekaterih zdravil

Simptomi avtoimunskega hepatitisa

V polovici primerov se začetni simptomi avtoimunske bolezni pojavijo v starosti od 12 do 30 let. Drugi "vrh" se pojavi pri ženskah po vzpostavitvi menopavze v menopavzi. 1/3 del je značilen po akutnem poteku in nezmožnosti razlikovanja od drugih akutnih oblik hepatitisa v prvih 3 mesecih. V 2/3 primerih se bolezen postopoma razvija.

Bolniki opombe:

• naraščajoča težnost hipohondrija na desni;
• šibkost in utrujenost;
• v 30% prekinitev menstruacije mladih žensk;
• morda rumeno kožo in sklero;
• povečanje jeter in vranice.

Značilne poškodbe kombinacije jeter z boleznimi imunskega sistema, izraženih v nadaljevanju: kožni izpuščaji, srbenje, ulcerativni kolitis z bolečino in slabovidne blata progresivno tiroiditis (vnetje ščitnice), želodčne razjede.

Patognomonični simptomi hepatitisa alergijske narave so odsotni, zato je pri diagnostiki potrebno izključiti:

• virusni hepatitis;
• Wilson-Konovalovova bolezen;
• druga alkoholna in brezalkoholna okvara jeter (hepatitis zdravil, hemohromatoza, maščobna distrofija);
• nenormalno jetrno tkivo, ki se pojavi pri avtoimunskim mehanizmom (primarne biliarne ciroze, sklerozirajoči holangitis).

Nastop avtoimunskega hepatitisa pri otrocih spremlja najbolj agresiven klinični potek in zgodnja ciroza. Že v fazi diagnoze v polovici primerov so otroci razvili cirozo jeter.

Eden od komplikacij patološkega procesa

S kakšnimi analizami so ocenjene verjetne patologije?

V analizi krvnega programa:

• Hipergamaglobulinemija z zmanjšanjem deleža albuminov;
• povečanje aktivnosti transferaze je 5-8-krat;
• pozitiven serološki test za celice LE;
• tkiva in protinukrvnih protiteles proti tkivu ščitnice, sluznice želodca, ledvicah, gladkih mišicah.

Vrste avtoimunskega hepatitisa

Odvisno od seroloških odzivov, odkritih avtoobstojnih organov, se razlikujejo tri vrste bolezni. Izkazalo se razlikujejo na, seveda, prognoza odziv na terapevtskih ukrepov in izbira optimalne obravnave avtoimunskega hepatitisa.

Tip I- je bil imenovan "anti-ANA pozitivna, anti-SMA." Pri 80% bolnikov ima Protijedrna protitelesa (ANA) ali antigladkomyshechnye (SMA), več kot polovica primerov dajejo pozitiven odziv proti nevtrofilcev citoplazme avtoprotiteles p-tipa (Ranca). Izogibanje starosti. Najpogosteje - 12-20 let in ženske v menopavzi.

Za 45% bolnikov bo bolezen za 3 leta brez medicinskega posredovanja prenehala s cirozo. Pravočasno zdravljenje zagotavlja dober odziv na zdravljenje s kortikosteroidi. Pri 20% bolnikov se vzdržuje dolgoročna odpustitev tudi z odpravo imunosupplementacije.

Tip II- značilna prisotnost protiteles za celice mikrosomov in hepatocitih ledvico, ki se imenuje "anti-LKM-1 pozitivno". Najdemo jih pri 15% bolnikov, pogosteje v otroštvu. Lahko se kombinira v kombinaciji s specifičnim jetrnim antigenom. Adrift je bolj agresiven.

Ciroza med triletnim opazovanjem se razvije dvakrat pogosteje kot v prvem tipu. Odpornejša je na zdravila. Odprava drog spremlja novo poslabšanje procesa.

Tip III- "anti-SLA pozitivno" proti hepatično topnemu antigenu in hepatično-pankreasnemu "anti-LP". Klinični znaki so podobni virusnemu hepatitisu, jetrni cirozi jeter, sklerozirajočemu holangitisu. Daje medsektorske reakcije.

Zakaj pride do navzkrižnih reakcij?

Razlika v tipih kaže, da jo je treba uporabiti pri diagnozi avtoimunskega hepatitisa. To navadno ovirajo navzkrižne reakcije. Značilni so za različne sindrome, v katerih sodelujejo imunski mehanizmi. Bistvo reakcij - spremeni stabilno povezavo nekaterih antigenov in protiteles, nastanku novih in dodatnih učinkov na druge dražljaje.

Izvor navzkrižnih reakcij ostaja neznan

Pojasnila je posebno genetsko nagnjenje in pojav neodvisne bolezni, medtem ko je bila neraziskana. Pri avtoimunskem hepatitisu navzkrižne reakcije predstavljajo resne težave pri diferencialni diagnozi z:

• virusni hepatitis;
• jetrna ciroza ciroze jeter;
• sklerozirajoč holangitis;
• kriptogeni hepatitis.

V praksi so znani primeri prehoda hepatitisa v sklerozirajoči holangitis po nekaj letih. Presečni sindrom z žolčnim hepatitisom je bolj značilen za odrasle paciente in s holangitisom za otroke.

Kako je ocenjen odnos s kroničnim hepatitisom C?

Znano je, da je potek kroničnega virusnega hepatitisa C označen z izrazitimi avto-alergijskimi lastnostmi. Zaradi tega nekateri znanstveniki vztrajajo pri svoji identiteti z avtoimunskim hepatitisom. Poleg tega bodite pozorni na razmerje virusnega hepatitisa C z različnimi ekstrahepatičnimi imunskimi znaki (pri 23% bolnikov). Mehanizmi tega združenja so še vedno nepojasnjeni.

Toda bilo ugotovljeno, da igra vlogo odziva orožja (povečanega števila) limfocitov, sproščanje citokinov, tvorba avtoprotiteles in odlaganje v organih antigena + protitelesa. Odkrita odvisnost pogostnosti avtoimunskih reakcij na genski strukturi virusa ni bila ugotovljena.

Najbolj sprejemljiv pogled je, da je virus aktivator (sprožilec) tvorbe avtoimunskih procesov

Zaradi svojih lastnosti hepatitisu C pogosto spremljajo številne različne bolezni. Te vključujejo:

• herpes dermatitis;
• avtoimunski tiroiditis;
• rdeči sistemski lupus eritematozus;
• ulcerativni nespecifični kolitis;
• nodalna eritema;
• vitiligo;
• urtikarija;
• glomerulonefritis;
• fibroski alveolitis;
• gingivitis;
• lokalni miozitis;
• hemolitična anemija;
• trombocitopenična idiopatska purpura;
• ravno lišaj;
• pernicious anemia;
• revmatoidni artritis in drugi.

Tipične spremembe v rokah revmatoidnega artritisa

Diagnostika

Metodološka priporočila, ki jih je sprejela mednarodna skupina strokovnjakov, določajo merila za verjetnost diagnosticiranja avtoimunskega hepatitisa. Pomembnost markerjev protiteles v serumu bolnika je pomembna:

• antinuklearna (ANA);
• mikrosomom ledvic in jeter (anti-LKM);
• za glajenje mišičnih celic (SMA);
• jetrno topno (SLA);
• jetrno-pankreasni (LP);
• asialo-glikoprotein do receptorjev (jetrni lektin);
• na plazemsko membrano hepatocitov (LM).

V tem primeru je bolnika nujno izključiti iz povezave s hepatotoksičnimi zdravili, transfuzijami krvi in ​​alkoholizmom. Seznam vsebuje tudi povezavo z nalezljivim hepatitisom (s serumskimi označevalci aktivnosti).

Stopnja tipa imunoglobulina G (IgG) in y-globulin ne sme presegati običajnih manj kot 1,5-kratna, se nahaja v krvnih povečala transaminaze (asparaginsko kislino in alanin) in alkalno fosfatazo.

Priporočila upoštevajo, da 38 do 95% bolnikov s biliarne ciroze in holangitisom dal isti odgovor na markerje. Predlaga se kombinacija z diagnozo "križnega sindroma". V tem primeru je klinična slika bolezni pomešana (10% primerov).

Indikatorji križnega sindroma so pri žolčni cirozi naslednji:

• IgG presega normo za 2-krat;
• Alanin aminotransaminaza se poveča 5 ali večkrat;
• protitelesa za gladko mišično tkivo se odkrijejo v titru (redčenje) več kot 1:40;
• v biopsiji jeter so določena stopanska perikortalna nekroza.

Uporaba indirektne imunofluorescenčne tehnike lahko tehnično daje lažno pozitiven odziv na protitelesa. Reakcija na steklo (invitro) ne more popolnoma ustrezati spremembam v telesu. To je treba upoštevati v študijah.

Za sindrom adhezivnega holangitisa so značilni:

• znaki holestaze (zadrževanje žolča) s fibroziranjem cevastih sten;
• pogosto je sočasno vnetje črevesja;
• cholangiography - biliarna študija prehodnost z magnetno resonanco in perkutano chrespochechno izvesti, retrogradna način pokazala zožitev obročasto strukturo znotraj žolčevoda.

Jetrni biopsiji kaže spremembe v zgodnjih fazah malih intrahepatičnih vodov (nabrekanja in proliferacijo ali popolno izginotje), žolčne staza

Diagnostična merila za presečni sindrom s holangitisom so:

• rast transaminaz in alkalne fosfataze;
• pri polovici bolnikov je raven alkalne fosfataze normalna;
• povečanje koncentracije imunoglobulinov tipa G;
• odkrivanje serumskih protiteles SMA, ANA, pANCA;
• tipična potrditev s holangiografijo, histološki pregled;
• povezava s Crohnovo boleznijo ali ulceroznim kolitisom.

Zdravljenje avtoimunskega hepatitisa

Naloga terapije - preprečevanje napredovanja avtoimunskega procesa v jetrih, normalizacija vseh vrst metabolizma, je immunoglobulinov.Patsientu vsebin vseh starosti na voljo prek prehrane in življenjskega sloga, da se zmanjša breme za jetra. Fizično delo je treba omejiti, bolniku je treba dovoliti, da se počiva pogosto.

Strogo prepovedan sprejem:

• alkohol;
• čokolada in sladkarije;
• maščobne sorte mesa in rib;
• vsi proizvodi, ki vsebujejo maščobe živalskega izvora;
• prekajeni in ostri izdelki;
• fižol;
• kislina;
• špinača.

Priporočeno:

• pusto meso in ribe;
• kaša;
• juhe, mleko in zelenjavo;
• solate, oblečene z rastlinskim oljem;
• jogurt, skuta;
• sadje.

Metoda praženja je izključena, vse jedi kuhamo v kuhani obliki ali paramo. Ob poslabšanju je priporočljivo organizirati šest obrokov na dan, v obdobju remisije je dovolj rutina.

Težave z zdravljenjem z zdravili

Kompleksni patogenetski mehanizem bolezni nas prisili, da računamo z morebitnim vplivom samih drog. Zato so mednarodni strokovnjaki razvili klinična priporočila, v katerih so bili določeni indikacije za zdravljenje.

Shema terapije je izbrana posamično

Za začetek poteka zdravljenja bolnik mora imeti dovolj kliničnih simptomov in laboratorijskih znakov patologije:

• Alanin transaminaza je večja od običajne;
• aspartic - 5-krat višja od normalne vrednosti;
• gama globulin v serumu se dvakrat povečajo;
• značilne spremembe v biopsiji jetrnega tkiva.

Za relativnih indikacij vključujejo: odsotnost ali šibko izražanje simptomov, raven gama globulin manj kot dvakrat norma, asparaginska koncentracija transaminaze doseže 3-9 standarde, histologijo periportalno hepatitis.

Ciljno zdravljenje je kontraindicirano v naslednjih primerih:

• bolezen nima posebnih simptom poraz;
• ki jo spremlja dekompenzirana ciroza jeter s krvavitvijo iz požiralnika razširjenih žil;
• Asparticna transaminaza je manj kot tri norme;
• histološko, neaktivna ciroza, zmanjšano število celic (citopenija), portal vrste hepatitisa.

Kot patogenetska terapija se uporabljajo glukokortikosteroidi (metilprednizolon, prednizolon). Ta zdravila imajo imunosupresivni (podporni) učinek na celice T. Povečana aktivnost zmanjšuje avtoimunske reakcije proti hepatocitom. Zdravljenje s kortikosteroidi spremlja negativen učinek na endokrine žleze, razvoj sladkorne bolezni;

• sindrom "Cushing's";
• hipertenzija;
• osteoporoza kosti;
• menopavza pri ženskah.

Budezonid je bolj občutljiv na celične receptorje, manj pa pri negativnih manifestacijah

Predpisana je ena vrsta zdravila (monoterapija) ali kombinacija s citostatiki (Delagil, Azathioprine). Kontraindikacije za uporabo zdravila Azathioprim so posamezna nestrpnost, sum maligne neoplazme, citopenije, nosečnosti.

Zdravljenje poteka že dolgo, najprej se uporabljajo velike dozacije, nato pa se preklopijo na nosilne. Odpoved je priporočljiva po 5 letih, odvisno od potrditve vztrajne remisije, vključno z rezultati biopsije.

Pomembno je upoštevati, da se pozitivne spremembe v histološkem pregledu pojavijo 3-6 mesecev po kliničnem in biokemičnem okrevanju. Zaenkrat je treba še naprej jemati droge.

S stalnim potekom bolezni pogosto poslabšanje v režimu zdravljenja vključuje:

• Ciklosporin A,
• Mikofenolat mofetil,
• Infliximab,
• Rituksimab.

Pri določanju povezave s holangitisom je zdravilo Ursosan predpisano z zdravilom Prednisolone. Včasih strokovnjaki menijo, da je pri izračunu protivirusnega učinka možno uporabljati interferonske pripravke za zdravljenje avtoimunskega hepatitisa:

• Roferon A,
• Pegasys,
• Reaferon,
• Alfaferon,
• Intron A,
• Pegintron.

Priprave vsebujejo aminokisline, ki so v kompoziciji najbližje človeškemu interferonu

Neželeni učinki vključujejo depresivno stanje, citopenijo, tiroiditis (pri 20% bolnikov), širjenje okužbe na organe in sisteme. V odsotnosti učinkovitosti zdravljenja za štiriletno obdobje in pogostih recidivov je edina metoda zdravljenja presaditev jeter.

Kateri dejavniki določajo prognozo bolezni?

Napoved poteka avtoimunskega hepatitisa določa predvsem aktivnost vnetnega procesa. Za to se uporabljajo tradicionalni biokemični krvni testi: aktivnost aspartat-aminotransferaze je 10-krat večja od običajne, opazimo znaten presežek števila gama-globulina.

Ugotovljeno je bilo, da če je raven asparaginskega transaminaze za 5-krat večja od normalne ravni in imunoglobulinov tipa E dvakrat večji, lahko 10% bolnikov upa na desetletno preživetje.

Z nižjimi kriteriji za vnetno aktivnost so kazalniki ugodnejši:

• V zadnjih 15 letih 80% bolnikov lahko v tem obdobju živi s polovično jetrno cirozo;
• Z vključevanjem osrednjih ven v vnetje in jetrne lupine 45% bolnikov umre v petih letih, pri 82% jih ima cirozo.

Tvorba ciroze pri avtoimunskem hepatitisu se šteje za neugoden prognostični dejavnik. 20% teh bolnikov umre v dveh letih po krvavitvi, 55% jih lahko živi 5 let.

Redki primeri, ki niso zapleteni z ascitesom in encefalopatijo, dajejo dobre rezultate pri zdravljenju s kortikosteroidi pri 20% bolnikov. Kljub številnim študijam se bolezen šteje za neozdravljivo, čeprav obstajajo primeri samozdravljenja. Obstaja aktivno iskanje načinov odložitve poškodb jeter.