Comas: klasifikácia, znaky, princípy liečby

Kóma je stav úplnej absencie vedomia, keď človek nereaguje na nič. V kóme nie je žiadny stimul (ani vonkajší, ani vnútorný) schopný priviesť človeka k životu. Toto je život ohrozujúca resuscitácia, pretože okrem straty vedomia má aj kóma abnormality vo funkciách životne dôležitých orgánov (dýchanie a srdcová aktivita).

Keď sa nachádzate v stave kómy, človek si neuvedomuje ani svet okolo seba, ani sám.

Kóma je vždy komplikáciou akejkoľvek choroby alebo patologického stavu (otravy, traumy). Všetky kómy majú niekoľko bežných znakov, bez ohľadu na príčinu ich výskytu. Existujú však aj rozdiely v klinických príznakoch u rôznych typov kom. Liečba kómy sa má vykonať v podmienkach oddelenia resuscitácie. Zameriava sa na udržanie vitálnych funkcií tela a prevenciu úmrtia mozgového tkaniva. Z tohto článku sa dozviete, čo sú kóma, čo sú charakterizované a aké sú základné princípy liečby kómy.

Aký je základ kómy?

Na spodku kómy leží dva mechanizmy:

• bilaterálne difúzne lézie mozgovej kôry;
• primárne alebo sekundárne poškodenie mozgového kmeňa s retikulárnou formáciou nachádzajúcou sa v ňom. Retikulárna formácia udržuje tón a aktívny stav mozgovej kôry. Keď sa retikulárna forma "vypne v mozgovej kôre sa vyvíja hlboká inhibícia.

Primárna lézia mozgového kmeňa je možná za takých podmienok, ako je mŕtvica, kraniocerebrálna trauma a nádorový proces. Sekundárne poruchy sa vyskytujú počas metabolických zmien (otravy, endokrinné ochorenia atď.).

Kombinácia oboch mechanizmov vývoja kómy je možná, čo je najčastejšie pozorované.

V dôsledku týchto porúch je normálny prenos nervových impulzov medzi mozgovými bunkami nemožný. Súčasne sa stratí koordinácia a koordinovaná činnosť všetkých štruktúr, prenesú sa na autonómny režim. Mozog stráca svoje riadiace funkcie v celom organizme.

Klasifikácia com

Komatózne stavy sa zvyčajne delia na rôzne znaky. Najoptimálnejšie sú dve klasifikácie: kauzálny faktor a stupeň útlaku vedomia (hĺbka kómy).

Pri rozdelení na príčinný faktor sú všetky kómy klasicky klasifikované do kómy s primárnymi neurologickými poruchami (keď základom pre vznik kómy bol proces samotný nervový systém) a sekundárne neurologické poruchy (keď sa poškodenie mozgu objavilo nepriamo počas akéhokoľvek patologického procesu mimo nervového systému) systém). Poznať príčinu kómy vám umožňuje správne určiť taktiky liečby pacienta.

Takže v závislosti od príčiny, ktorá viedla k vzniku kómy, existujú takéto typy neurologických (primárnych) a sekundárnych genéz.

Neurologická (primárna) geneza:

• traumatické (s kraniocerebrálnou traumou);
• cerebrovaskulárne (s akútnymi vaskulárnymi poruchami krvného obehu v mozgu);
• epileptický (výsledok epi-záchvatov);
• meningoencefalitika (výsledok zápalových ochorení mozgu a jeho membrán);
• hypertenzia (v dôsledku nádoru v mozgu a lebke).

Sekundárny vznik:

• endokrinné (diabetes diabetes mellitus (niekoľko z nich), hypotyroidné a tyreotoxické pri ochoreniach štítnej žľazy, hypokortikoidu s akútnou nedostatočnosťou nadobličiek, hypopituitary s celkovou deficienciou hormónov hypofýza);
• (pre renálnu alebo hepatálnu insuficienciu, pre otravu akoukoľvek látkou (alkohol, drogy, oxid uhoľnatý a pod.), s cholerou a predávkovaním drogy);
• hypoxické (s ťažkým zlyhaním srdca, obštrukčnou chorobou pľúc, anémiou);
• Kóma pod vplyvom fyzických faktorov (tepelné prehriatie alebo prechladnutie, zásah elektrickým prúdom);
• kómu s významným deficitom vody, elektrolytov a potravy (hladné, s nezdravým vracaním a hnačkou).

Podľa štatistických údajov najčastejšou príčinou vzniku kómy je mozgová príhoda, po ktorej nasleduje predávkovanie liekmi, tretí - komplikácie diabetu.

Potreba druhej klasifikácie je spôsobená skutočnosťou, že samotný kauzálny faktor neodráža závažnosť stavu pacienta v kóme.

V závislosti od závažnosti stavu (hĺbka útlaku vedomia) je zvykom rozlišovať tieto typy kom:

• Stupeň I (mierny, subkortikálny);
• Stupeň II (mierny, anterolaterálny, "hyperaktívny");
• Stupeň III (hlboký, posterolaterálny, "tichý");
• Stupeň IV (transcendentálna, koncová).

Ostré oddelenie stupňov kómy je pomerne zložité, pretože prechod z jedného štádia do druhého môže byť veľmi rýchly. Táto klasifikácia je založená na rôznych klinických príznakoch, ktoré zodpovedajú určitému štádiu.

Príznaky kómy

Coma I stupeň

Nazýva sa to subkortikum, pretože v tomto štádiu je inhibícia aktivity mozgovej kôry a odzbrojenie hlbších ležiacich častí mozgu nazývaných subkortikálne formácie. Vyznačuje sa takými prejavmi:

• pocit, že pacient je vo sne;
• úplná dezorientácia pacienta na mieste, čas, osobnosť (nie je možné pacienta dezinhibovať);
• nedostatok odpovedí na otázky. Možno niekedy neobjasnený, publikovanie rôznych zvukov mimo komunikácie s tým, čo sa deje z vonkajšej strany;
• nedostatok normálnej reakcie na bolestivý stimul (to znamená, že reakcia je slabá a veľmi pomalá, napríklad s ihlovým prick pacientova ruka ju neodtrhne naraz, ale po chvíli sa po bolesti slabne ohnú alebo zotaví podráždenie);
• spontánne aktívne pohyby prakticky chýbajú. Niekedy sa môžu vyskytnúť sacie, žuvacie a prehltávacie pohyby ako prejavy mozgových reflexov, ktoré sú normálne potlačené kôrou mozgových hemisfér;
• zvýšený svalový tonus;
• hlboké reflexy (koleno, Achilles a ďalšie) sa zvyšujú a povrchové (rohovky, plantar a iné) sú depresívne;
• možné patologické symptómy karpálneho a nohy (Babinský, Žukovský a ďalší);
• reakcia žiakov na svetlo sa zachováva (zúženie), strabizmus, spontánne pohyby očných lôpt;
• nedostatočná kontrola panvových orgánov;
• obvykle dochádza k izolovanému dýchaniu;
• zo strany srdcovej aktivity dochádza k zvýšeniu srdcovej frekvencie (tachykardie).

Stupeň Coma II

V tomto štádiu je inhibícia aktivity subkortikálnych útvarov. Poruchy klesajú na predné časti mozgového kmeňa. Táto fáza je charakterizovaná:

• výskyt tonických kŕčov alebo periodických chvenia;
• absencia rečovej aktivity, verbálny kontakt je nemožný;
• prudké oslabenie reakcie na bolesť (mierne prehĺbenie končatiny pri aplikácii pichnutia);
• útlak všetkých reflexov (povrchných aj hlbokých);
• zúženie žiakov a ich slabá reakcia na svetlo;
• zvýšená telesná teplota;
• zvýšené potenie;
• prudké kolísanie krvného tlaku;
• výrazná tachykardia;
• porušenie dýchania (s prestávkami, so zarážkami, hlučné, s rôznou hĺbkou dychu).

Stupeň Coma III

Patologické procesy dosahujú medulla oblongata. Riziko pre život sa zvyšuje a prognóza zotavenia sa zhoršuje. Fáza je charakterizovaná nasledujúcimi klinickými príznakmi:

• Ochranné reakcie v reakcii na bolestivý podnet sa úplne stratia (pacient sa v reakcii na injekciu ani nehýbe končatín);
• nie sú žiadne povrchné reflexy (najmä rohovkové reflexy);
• prudké zníženie svalového tonusu a reflexov šliach;
• žiaci sú rozšírené a nereagujú na svetlo;
• dýchanie sa stáva povrchné a arytmické, nie veľmi produktívne. Pri dýchacom zákroku sa vyskytuje ďalšie svalstvo (svaly ramenného pletenca), ktoré sa zvyčajne nepozoruje;
• pokles krvného tlaku;
• sú možné periodické kŕče.

Coma IV stupeň

V tomto štádiu nie sú žiadne príznaky mozgovej aktivity. Toto sa prejavuje:

• absencia všetkých reflexov;
• čo najširšie rozšírenie žiakov;
• svalová ató- nia;
• nedostatok nezávislého dýchania (iba umelé vetranie podporuje zásobovanie tela kyslíkom);
• krvný tlak klesá na nulu bez liekov;
• pokles telesnej teploty.

Dosiahnutie stupňa IV kómy má vysoké riziko smrteľných následkov, blížiace sa k 100%.

Treba poznamenať, že niektoré príznaky rôznych štádií kómy sa môžu líšiť v závislosti od príčiny kómy. Navyše niektoré typy kómy majú ďalšie príznaky, v niektorých prípadoch sú diagnostikované.

Klinické znaky niektorých druhov kómy

Cerebrovaskulárna kóma

Vždy sa stáva výsledkom globálnej vaskulárnej katastrofy (ischemická alebo hemoragická mŕtvica, prasknutie aneuryzmy), takže sa vyvíja náhle bez prekurzorov. Zvyčajne sa vedomie stratilo takmer okamžite. Súčasne má pacient červenú tvár, drsné dýchanie, vysoký krvný tlak, napätý pulz. Okrem neurologických symptómov, ktoré sú charakteristické pre kómu, existujú ohniskové neurologické príznaky (napríklad skosená tvár, inflácia jednej tváre počas dýchania). Prvá fáza kómy môže byť sprevádzaná psychomotorickou agitáciou. Ak sa vyskytne subarachnoidálne krvácanie, určujú sa pozitívne meningeálne symptómy (stuhnuté svaly krku, symptómy Kernig, Brudzinsky).

Traumatické kóma

Pretože sa zvyčajne vyvíja v dôsledku vážneho poranenia hlavy, je možné zistiť poškodenie kože na hlave pacienta. Môže sa vyskytnúť krvácanie z nosa, ucha (niekedy únik mozgovomiechovej tekutiny), podliatiny okolo očí (symptóm "okuliarov"). Často často majú žiaci inú veľkosť vpravo a vľavo (anisokoria). Rovnako ako pri cerebrovaskulárnej kóme existujú ohniskové neurologické príznaky.

Epileptická kóma

Zvyčajne je to dôsledok opakovania po jednej epimetole. S touto kómou získa tvár pacienta kyanotický odtieň (ak bol útok veľmi nedávno), žiaci sa rozširujú a nereagujú na svetlo, môžu sa vyskytnúť stopy z kousnutia jazyka, pena na perách. Keď sa útoky zastavia, žiaci sú stále široci, svalový tonus klesá, reflexy sa neozývajú. Vyskytuje sa tachykardia a rýchle dýchanie.

Meningoencephalitická kóma

Vyskytuje sa na pozadí existujúceho zápalového ochorenia mozgu alebo jeho membrán, takže je zriedka náhle. Vždy dochádza k zvýšeniu telesnej teploty, rôznym stupňom meningeálnych príznakov. Môže sa vyskytnúť vyrážka na tele. V krvi dochádza k významnému zvýšeniu obsahu leukocytov a ESR a v cerebrospinálnej tekutine dochádza k zvýšeniu množstva proteínov a leukocytov.

Hypertenzný kóma

Vyskytuje sa v dôsledku významného zvýšenia intrakraniálneho tlaku v prítomnosti ďalšieho vzdelávania v lebečnej dutine. Kóma sa vyvíja v dôsledku kompresie určitých častí mozgu a jej porušenia v kĺbovej hlave cerebrálneho nervu alebo veľkého okcipitálneho otvorenia. Táto kóma je sprevádzaná bradykardiou (spomalením srdcovej frekvencie), znížením dýchania, vracaním.

Pečeňová kóma

Vyvíja sa postupne na pozadí hepatitídy alebo cirhózy pečene. Od pacienta príde špecifický pečeňový zápach (vôňa "surového mäsa"). Kožné kryty sú žlté, s presnými krvácaním a miestami poškriabania. Zvyšujú sa reflexy šliach, môžu sa vyskytnúť kŕče. Arteriálny tlak a srdcová frekvencia sú nízke. Žiaci sú rozšírené. Pečeň pacienta je zväčšená. Môžu sa objaviť príznaky portálnej hypertenzie (napríklad "medúza hlavy" - expanzia a pretrhnutie podkožných žíl brucha).

Renálna kóma

Rozvíja sa tiež postupne. Pacient vyžaruje zápach moču (amoniak). Kožné kryty sú suché, svetlo sivé (akoby špinavé), s stopami poškriabaniu. V oblasti spodnej časti chrbta a spodných končatín sa zhoršuje opuch tváre. Arteriálny tlak je nízky, reflexné šľachy sú vysoké, žiaci sú úzke. Môžu sa vyskytnúť nedobrovoľné svalové zášklby v oddelených svalových skupinách.

Alkoholická kóma

Rozvíja sa postupne, keď zneužívate alkohol a vezmete príliš veľa. Samozrejme, existuje zápach alkoholu (ale mali by ste mať na pamäti, že ak sa vyskytne tento príznak kómy, môže to byť ďalší, napríklad traumatický. Len jeden človek mohol piť alkohol pred zranením). Zvyšuje sa srdcová frekvencia a klesá krvný tlak. Kožné kryty sú červené, vlhké s potením. Svalový tón a reflexy sú nízke. Žiaci sú úzko.

Kóma pri otravách oxidom uhoľnatým

Táto kóma sprevádza tachykardia s nízkym arteriálnym tlakom, plytké dýchanie (možné ochrnutie dýchania). Charakterizované veľkými žiakmi bez odpovede na svetlo. Veľmi špecifickým príznakom je pleť a sliznice: čerešňa červená (táto farba poskytuje karboxyhemoglobín), končatiny môžu byť súčasne modrasté.

Kóma pre otravu so spacími tabletami (barbituráty)

Kóma sa postupne rozvíja a je pokračovaním spánku. Typická bradykardia (nízka srdcová frekvencia) a nízky krvný tlak. Dýchanie sa stáva povrchné a zriedkavé. Koža je bledá. Reflexná aktivita nervového systému je tak utlačovaná, že neexistuje žiadna reakcia na bolesť, reflexie šľachy sa neozývajú (alebo sú ostro oslabené). Zvýšená slinenie.

Kóma s predávkovaním drogami

Je charakterizovaná poklesom krvného tlaku, poklesom srdcovej frekvencie, slabým pulzom a plytkým dýchaním. Pery a prsty majú cyanotickú farbu, pokožka je suchá. Svalový tonus je ostro oslabený. Charakterizované takzvanými "bodovými" žiakmi, tak zúženými. Z injekcií sa môžu vyskytnúť stopy (aj keď to nie je potrebné, pretože spôsob užívania drog môže byť napríklad intranazálny).

Diabetická kóma

Je pravdou povedať nie kóma, ale kóma. Pretože môžu byť s diabetom niekoľko. Táto ketoacidóza (s akumuláciou produktov metabolizmu tukov v krvi a zvýšenie hladín glukózy), hypoglykemická (na jeseň hladiny glukózy a nadbytok inzulínu), hyperosmolárne (so silnou dehydratáciou) a laktakidemická (s prebytkom kyseliny mliečnej v v krvi). Každý z týchto druhov má svoje vlastné klinické príznaky. Takže napríklad s ketoacidóznou kómou sa od pacienta objaví vôňa acetónu, koža je bledá a suchá, žiaci sú zúžené. Pri hypoglykemickej kóme sa z pacienta necítia žiadne cudzie zápachy, koža je bledá a vlhká a žiaci sú rozšírené. Samozrejme, pri určovaní typu diabetickej kómy zohrávajú hlavnú úlohu ďalšie metódy vyšetrenia (množstvo glukózy v krvi, v moči, prítomnosť acetónu v moči atď.).

Princípy liečby kómy

Kóma je podmienkou, ktorá vyžaduje predovšetkým naliehavé opatrenia na udržanie vitálnej činnosti organizmu. Tieto opatrenia sa prijímajú bez ohľadu na dôvod, ktorý spôsobil kómu. Hlavnou vecou nie je nechať pacienta zomrieť a čo najviac udržať mozgové bunky pred poškodením.

Medzi opatrenia, ktoré zabezpečujú vitálne funkcie tela patria:

• podporte dýchanie. V prípade potreby sa vykonáva sanácia dýchacích ciest s cieľom obnoviť ich priechodnosť (odstránenie cudzích teliesok, vyhladený jazyk), vzduchový kanál, kyslíková maska ​​je inštalovaná, umelá ventilácia sa vykonáva pľúca;
• podpora obehového systému (použitie liekov, ktoré zvyšujú krvný tlak pri hypotenzii, a zníženie s hypertenziou; znamená normalizáciu srdcového rytmu; normalizácia objemu obehu v krvi).

Symptomatické opatrenia sa používajú aj na odstránenie existujúcich porušení:

• veľké dávky vitamínu B1 pre podozrenie na otravu alkoholom;
• antikonvulzíva v prítomnosti záchvatov;
• antiemetické lieky;
• sedatíva počas excitácie;
• intravenózne vstreknutá glukóza (aj keď príčina kómy nie je známa, pretože riziko poškodenia mozgu spôsobené nízkou hladinou glukózy v krvi je vyššie ako z vysokého. Zavedenie určitého množstva glukózy s vysokým obsahom glukózy v krvi nepoškodí);
• výplach žalúdka v prípade podozrenia na otrave s liekmi alebo nekvalitnými potravinami (vrátane húb);
• lieky na zníženie telesnej teploty;
• ak sú príznaky infekčného procesu, je indikované používanie antibiotík.

Pri najmenšom podozrení na traumu krčnej chrbtice (alebo ak to nie je možné vylúčiť) je stabilizácia tejto oblasti nevyhnutná. Zvyčajne sa na tento účel používa pneumatika vo forme goliera.

Po určení príčiny, ktorá spôsobila niekoho, liečia základnú chorobu. Potom je predpísaná špecifická terapia zameraná na konkrétnu chorobu. Môže to byť hemodialýza pri zlyhaní obličiek, podávanie Naloxonu pri predávkovaní liekom a dokonca aj pri chirurgickom zákroku (napríklad s hematómom mozgu). Typ a množstvo liečby závisí od stanovenej diagnózy.

Kóma je život ohrozujúca komplikácia mnohých patologických stavov. Vyžaduje okamžitú lekársku starostlivosť, pretože môže viesť k smrti. Existuje veľké množstvo druhov kvôli veľkému počtu patologických stavov, ktoré ich môžu komplikovať. Liečba kómy sa uskutočňuje v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti a je zameraná na záchranu života pacienta. Zároveň by mali všetky opatrenia zabezpečiť ochranu mozgových buniek.