Progresívna supranukleárna paralýza: príznaky, liečba

Pokrok v supranukleárnej (supranukleárnej) paralýze je relatívne zriedkavé neurodegeneratívne ochorenie skupiny taupatií, nazývané tiež Steele-Richardson-Olszewskiho choroba. Jeho symptómy sú dôsledkom akumulácie patologického proteínu v neurónoch mozgu. Proces je nezvratný a progresívny a vo významnej fáze sa vytvorí skôr charakteristický klinický obraz.

História štúdia

Až do polovice 20. storočia sa táto choroba nepovažovala za nezávislú nosológiu, bola mylne interpretovaná ako následky rozšírenej epidémie encefalitídy. Faktom je, že veľké množstvo prípadov polymorfného postencefalitického parkinsonizmu maskovalo zriedkavejšie patológie, ktoré boli považované za atypické formy. A pri absencii žiadnej histórie údajov o neuroinfekcii sa predpokladalo, že pacienti preniesli encefalitídu v vymazanej (subklinickej) a nediagnostikovanej forme.

Progresívna supranukleárna paralýza ako samostatná neuropatológia bola izolovaná v rokoch 1963-1964. skupina kanadských lekárov: neurológov J. Steel a J. Richardson a patológ J. Olszewski. Popísali a analyzovali 7 prípadov neurodegenerácie s charakteristickým klinickým obrazom. V ZSSR bola progresívna supranukleárna paralýza poprvýkrát spomínaná v roku 1980 lekármi kliniky nervových ochorení Moskovskej lekárskej akadémie pomenovanej podľa A.Ya. IM Sechenov, ktorý pozoroval dvoch pacientov.

Neskôr sa choroba naďalej skúmala, bola v domácom a svetovom klasifikácii identifikovaná ako samostatná nosologická jednotka. V ICD-10 sa progresívna supranukleárna paralýza vzťahuje na ochorenia nervového systému (časť extrapyramidovej a iné poruchy motora, podkapitola iných degeneratívnych ochorení bazálnych ganglií) je zakódovaná G23.1.

převládání

V srdci ochorenia je progresívna degenerácia neurónov, ktorá vzniká v dôsledku akumulácie patologického proteínu v nich.

Podľa modernej lekárskej štatistiky spôsobuje progresívna supranukleárna paralýza 4-7% prípadov diagnostikovaného parkinsonizmu. Ale aj teraz niektorí pacienti s touto chorobou majú nesprávne diagnózy, najmä v počiatočných štádiách. Celková prevalencia progresívnej supranukleárnej paralýzy v populácii je v priemere 5 prípadov na 100 tisíc. obyvateľstva, od prípadov v rôznych krajinách.

Choroba je zistená najmä u ľudí staršej vekovej skupiny, dokonca aj dedične podmienené formy sa zvyčajne objavujú vo veku 50 rokov.

Etiológia: prečo sa táto choroba vyvíja

Dôvody vývoja progresívnej supranukleárnej paralýzy nie sú spoľahlivo známe. Táto choroba nie je spojená s akoukoľvek infekciou, je traumatizovaná alebo vystavená vonkajším nepriaznivým faktorom.

Pokrok v supranukleárnej paralýze sa považuje za sporadickú patológiu (manifestovanú v populácii náhodne). Súčasne od roku 1995 boli zverejnené informácie o výskyte zriedkavých prípadov ochorenia rodiny s autozomálnym dominantným typom dedičstva. Tento variant ochorenia je spojený s heterozygotnou mutáciou génu kódujúceho tau proteín a nachádza sa na 17q21.31.

Patogenéza: čo sa deje v mozgu?

Vývoj symptómov progresívnej supranukleárnej paralýzy je spojený s nevratnou a neustále sa zvyšujúcou degeneráciou neurónov v určitých oblastiach mozgu. Tento deštruktívny proces je založený na nadmernej intracelulárnej akumulácii neurofibrilárnych glomerulov a neuropilických vlákien, ktoré stratili štruktúru. Prerušujú fungovanie neurónov, podporujú ich predčasnú apoptózu (programovaná sebestačnosť).

Neurofibrilárne spletence v cytoplazme neurónov mozgu sú tvorené špeciálnym proteínom (tau-proteín), ktorý je v patologickom hyperfosforylovanom stave. Obvykle je pripojený k mikrotubulám tubulínu, zodpovedným za ich polymerizáciu a stabilizáciu mikrotubulov a fixáciu niektorých intracelulárnych enzýmov.

Hlavné funkcie normálneho tau proteínu sú:

1. účasť na procesoch udržiavania neuronálneho cytoskeletu (kostra nervových buniek);
2. tvorba a predĺženie axonálnych procesov;
3. obnovenie neurónov po poškodení;
4. regulácia intracelulárneho transportu vezikúl (cytoplazmatických vezikúl) so syntetizovanými neuropeptidmi.

Hyperfosforylovaný tau proteín už nie je schopný zachovať štruktúru mikrotubulov. Rozpadajú sa a abnormálne proteíny tvoria nepravidelne tvarované vlákna (tubuly), ktoré sa zhromažďujú v cytoplazme do neurofibrilárnych spletiek. Ovplyvnená bunka je zlomený biochemický kontakt s inými neurónmi, schopnosťou tvorba a udržanie axonálnych spojení, cytoskelet sa stáva nestabilným, výrazne zníženým životnosti. Takáto neurodegenerácia je nezvratná a postupná, postupne sa šíri z charakteristických primárnych zón do celého mozgu.

Neurofibrilárne spletence v neurónoch sú tvorené nielen progresívnou supranukleárnou paralýzou. Podobné degeneratívne zmeny v mozgu sa vyskytujú aj v Alzheimerovej chorobe, kortikobazálna degenerácia, frontotemporálna demencia a niektoré ďalšie, zriedkavejšie choroby. Majú veľa spoločných symptómov a sú kombinované do skupiny pacientov s parkinsonizmom. Tiež sa nazývajú choroby "parkinsonizmu plus čo naznačuje povinnú prítomnosť extrapyramidálnych porúch v klinike v kombinácii s inými príznakmi.

Štúdium rôznych túžob, vývoj otázok ich diferenciálnej diagnózy a spresnenie nosologických kritérií Špeciálne vytvorená pracovná skupina v Reisenburgu (Reisensburgová pracovná skupina pre tauopatie s Parkinsonizmus).

Čo ovplyvňuje postupujúcu supranukleárnu paralýzu

Pri pokročilej supranukleárnej paralýze začína neurodegenerácia vo väčšine prípadov v subkortikálnych a stonkových formáciách. Kôra mozgových hemisfér je spočiatku zachytená v menšom rozsahu, ale keď choroba postupuje, proces sa neúnavne šíri. Predovšetkým sú postihnuté predné časti mozgových hemisfér.

Lokalizácia hlavných zmien:

• čierna látka;
• subtalamické a pedunkulárne jadrá;
• svetlý balón;
• talamus;
• stredný mozog;
• kmeňová časť retikulárnej formácie;
• časových a prefrontalických zón mozgovej kôry mozgových hemisfér.

Primárna lézia týchto oblastí vysvetľuje charakteristickú sekvenciu nástupu symptómov a typický parkinsonický debut choroby. Povinná prítomnosť okulomotorických porúch je spojená s degeneráciou chrbticovej časti stredného mozgu, čo vedie k oddeleniu stredov medzi stredmi pohľadu v kôre a mozgovom kmeni. Jadrá kraniálnych nervov zodpovedné za svaly očných svalov zostávajú neporušené. Paralýza sa preto nazýva supranukleárna.

Klinický obraz

Tremor odpočinku pri postupovaní supranukleárnej paralýzy nie je typický.

Všetky príznaky progresívnej supranukleárnej paralýzy sú zoskupené do niekoľkých skupín:

• Oculomotorické poruchy vo forme paralýzy oka a mnoho ďalších symptómov sprevádzaných zatahovaním horných očných viečok s vytvorením charakteristického "prekvapeného" výrazu tváre.
• Parkinsonizmus (akineticky tuhá forma). Navyše extrapyramidové poruchy v klasickom priebehu progresívnej supranukleárnej paralýzy majú množstvo znakov, ktoré umožňujú správnu diferenciálnu diagnostiku. Charakteristické je prevaha tuhosti svalov krku a ramenného pletenca s vytvorením charakteristickej "pyšnej" pozície, bradykinéza (pomalosť pohybov), symetria porúch aj v počiatočných štádiách, skorý vzhľad posturálnej nestabilita. Táto extrapyramidová symptomatológia nie je korigovaná anti-paskánskymi liekmi. Tremor oddychu, pádu, zrejmé vegetatívne a panvové poruchy nie sú charakteristické.
• Poruchy chôdze, zvyčajne podľa typu subkortikálnej astázy s výrazným vplyvom posturálnej nestability. Zároveň sa dĺžka kroku, plocha podpory a začiatok pohybov nezmenšujú, zachovávajú sa priateľské pohyby rúk a chodidiel. Ľudia s progresívnou supranukleárnou obrnou už ľahko strácajú stabilitu v počiatočných štádiách ochorenia počas ohybov, zmien rýchlosti, otupenia, chôdze na šikmom povrchu. Počas prvého roku ochorenia klesá a bez snahy udržať rovnováhu.
• Kognitívne poškodenie s pomerne rýchlym rozvojom demencie frontálneho subkortikálneho typu. Reč zomrie, abstraktná abilita a generalizácia sú stratené, apatia, správanie v teréne, nízka rečová aktivita, echopraxia sú charakteristické.
• Pseudobulbarov syndróm spôsobený poškodením frontálnej kôry a regulačnými cestami, ktoré prichádzajú z nej. Skorý vývoj dyzartrie (fuzzy zvuk), dysfágia (poruchy prehĺtania a s konzervovaný a dokonca zvýšený faryngálny reflex), príznaky orálneho automatizmu, násilný smiech a plače.

Pre progresívnu supranukleárnu paralýzu, ilúzie, syndróm halucinácie a halucinácie, kvalitatívne a kvantitatívne poruchy vedomia, jasné afektívne poruchy nie sú charakteristické.

Možné atypické klinické formy progresívnej supranukleárnej paralýzy: s prevahou parkinsonizmu a vznikom asymetrická dystónia končatín s debutom vo forme rýchlo rastúceho kognitívneho poškodenia s prevahou primárnej progresívna afázia.

Poruchy ochorenia s progresívnou supranukleárnou obrnou

Sú povinným prejavom ochorenia a vyznačujú sa charakteristickou kombináciou príznakov:

• Strata schopnosti ľubovoľne pohybovať očné bulvy: zvyčajne spočiatku vo vodorovnej a potom vo vertikálnej rovine. Výsledkom je úplná out-palmoplergy s neschopnosťou účelne preložiť pohľad.
• Zníženie konvergencie, ktorá už v počiatočných štádiách choroby sprevádza sťažnosti na rozmazané videnie a dvojité videnie v očiach pri preklade pohľadu na nesúvislé objekty.
• Zachovanie reflexných pohybov očných bulbov.
• Vzhľad fenoménu loutkových očí, keď očné bulvy naďalej nedobrovoľne fixujú objekt pri pohybe hlavy. Je to spôsobené nedostatočnou supresiou vestibulo-okulárneho syndrómu. V skorších štádiách je zaznamenaná nespojitosť a "zaostávanie" sledovania pohyblivého predmetu pohľadom (keď vyšetrenie - neurologická malleus), čo vedie k vzniku náhleho "dobiehania" pohybov oka jablká.
• Postupné vyhynutie amplitúdy a rýchlosti ľubovoľných saccadických pohybov očných bulbov. Počas neurologického vyšetrenia sa to prejaví pri kontrole následných pohybov, pri každom opakovanom preklade pohľad na extrémne-vedľajšie vedenia sprevádza zvyšujúce sa obmedzenie pohyblivosti očí (hypometria).
• Absencia spontánneho nystagmu.

Spôsob vyvolania optokinetického nystagmusu sa môže použiť s otáčaním pruhovaného bubna pred tvárou pacienta. Pri progresívnej supranukleárnej paralýze sa rýchla fáza nystagmu spočiatku spomalí vo vertikálnej rovine av neskorších štádiách ochorenia nie je vôbec spôsobená.

Prvé známky oftalmopatie sa zvyčajne objavujú už v počiatočných štádiách ochorenia. Navyše je často zistené zníženie konvergencie, zmeny v optokinetickom nystagme a zníženie ľubovoľných vertikálnych saccad, pri absencii sťažností na zhoršenie zraku u pacienta. Aby sme mohli predpokladať diagnózu, je potrebné mať aspoň obmedzenie pohľadu smerom nadol v kombinácii s inými príznakmi neurodegeneratívneho procesu.

diagnostika

Pri diagnostike progresívnej supranukleárnej paralýzy sa používa neurologické vyšetrenie a kontrola kognitívnych funkcií. Napriek prítomnosti veľkého množstva inštrumentálnych techník zostáva klinická analýza príznakov hlavnou cestou diagnostiky pokroku v supranukleárnej paralýze.

Ďalšie metódy:

• MRI - umožňuje potvrdiť prítomnosť mozgovej atrofie v predných častiach mozgovej hemisféry, v kryte stredného mozgu. Používa sa predovšetkým na diferenciálnu diagnostiku, aby sa vylúčilo množstvo ďalších ochorení, ktoré sa vyskytujú pri parkinsonizme a kognitívnej poruche.
• EEG. Slúži ako pomocná diagnostická metóda, hoci je schopná odhaliť skôr charakteristické zmeny vo forme všeobecného spomalenia rytmu s dominanciou D vln v prednej alebo prednej oblasti.
• EMG a ENMG - s progresívnou supranukleárnou paralýzou nie sú informatívne, neodhaľujú žiadne špecifické zmeny, ukazujú bezpečnosť neuromuskulárneho prenosu.
• Všeobecné klinické laboratórne testy krvi a moču nie sú informatívne.

Pokrok v supranukleárnej paralýze musí byť diferencovaný s inými ochoreniami od skupiny tau-patium (degenerácia kortikobazár, ochorenie Alzheimerova, frontotemporálna demencia), Parkinsonova choroba, násobná systémová atrofia, postencefalitický a toxický parkinsonizmus, ochorenie Whipple a kol.

liečba

Liečba je výlučne symptomatická a predpísaná pacientovi s ohľadom na jednotlivé charakteristiky priebehu jeho ochorenia.

Bohužiaľ, v súčasnosti neexistujú žiadne skutočne účinné metódy liečby, obmedzenia vývoja choroby alebo dokonca hmatateľná úľava od stavu. Postupujúca supranukleárna paralýza sa týka chronických, postupne sa rozvíjajúcich a nevyliečiteľných ochorení mozgu. Predpísaná terapia je zameraná na zmiernenie symptómov.

Pri liečbe sa používajú nasledujúce:

• Prípravky levodopy, v niektorých prípadoch až 1500-2000 mg / deň. Približne u 50% pacientov táto liečba niekedy uľahčuje prejav parkinsonizmu, aj keď nie je schopná radikálne ovplyvniť oligoboradikéziu a poruchy chôdze.
• Prípravky amantadínu (do 200 mg / deň). Dávajú dočasný čiastočný účinok približne v 20% prípadov.
• SSRI a SSRI. Predpísané sú niektorí odborníci na zmiernenie posturálnej nestability a niektoré ďalšie príznaky. Niekedy sa používajú aj antidepresíva s neselektívnym mechanizmom účinku.
• Lieky na memantín ovplyvňujú kognitívne deficity.

Všeobecne platí, že žiadne z použitých liekov a ich kombinácie nie sú dostatočne účinné pri prekonávaní supranukleárnej paralýzy.

výhľad

Postupujúca supranukleárna paralýza je charakterizovaná trvalou progresiou neurodegeneratívneho procesu a nárastom symptómov. Najzávažnejším faktorom je najprv posturálne poruchy a v ťažších štádiách sú dôsledky nečinnosti a porúch prehĺtania čoraz dôležitejšie. Celková očakávaná dĺžka života po objavení zjavných príznakov ochorenia nepresiahne 10-15 rokov a počet pacientov už v priebehu 5 až 7 rokov od debutu je skutočne polopriestorný.

Príčinou úmrtia pri prebiehajúcej supranukleárnej obrne sú zvyčajne interkurentné infekcie, aspiračná pneumónia, spánková apnoe.