Autoimunitná hepatitída

Hepatitída (zápal) pečene autoimunitnej etiológie bola prvýkrát popísaná v roku 1951 v skupine mladých žien. Potom jeho hlavným rysom charakteristickým je považovaná za vysokú úroveň y-globulínu a dobré reakcie na terapiu adrenokortikotropného hormónu.

Moderné názory na autoimunitnú hepatitídu sa výrazne rozšírili vďaka odhaleniu tajomstva imunológie. Avšak pôvodná príčina ochorenia, ktorá vedie k tvorbe protilátok v sére, zostáva nejasná.

Ochorenie je charakterizované chronickým priebehom s exacerbáciami a významným rizikom prechodu na cirhózu pečene. Liečba nie je ešte možná, ale kombinácia cytostatik a steroidných hormónov môže predĺžiť život pacientov.

převládání

Autoimunitná hepatitída sa týka zriedkavých chorôb. V európskych krajinách je na 100 000 obyvateľov 16-18 prípadov. Podľa údajov z roku 2015 dosahuje v niektorých krajinách 25 rokov. Ženy sú choré 3 krát častejšie než muži (niektorí autori veria, že 8 krát). Nedávno bol zdokumentovaný rast ochorenia u mužov i žien.

Štatistiky odhalili dve miery detekcie "vrcholu":

• medzi mladými ľuďmi 20-30 rokov;
• bližšie ku starobe vo veku 50-70 rokov.

Štúdie ukazujú, že v Európe a Severnej Amerike, podiel autoimunitné hepatitída, pätina všetkých chronickej hepatitídy B, a v Japonsku rastie na 85%. Možno je to kvôli vyššej úrovni diagnostiky.

Zjednodušená schéma patogenézy je značne zastaraná a neodpovedá na mnohé otázky

Ako sa mení pečeňové tkanivo?

Histologická analýza určuje prítomnosť zápalových a nekróznych oblastí v žilách okolo žíl (periportálna). Obrázok hepatitídy je vyjadrený mŕtvou nekrózou pečeňového parenchýmu, veľkou akumuláciou plazmatických buniek v infiltrátoch. Lymfocyty môžu tvoriť folikuly v portálových cestách a okolité bunky pečene sa menia na žľazové štruktúry.

Lymfocytová infiltrácia sa nachádza v strede lalokov. Zápal sa rozšíri do žlčových ciest a cholangioles portál traktu, hoci nemení septa a interlobulárnych pohyby. V hepatocytoch, tuku a hydropickej dystrofii sa nachádzajú bunky naplnené tukovými inklúziami a vakuoly s tekutinou.

Aké poruchy imunitnej odpovede spôsobujú hepatitídu?

Výskum Imunológovia zistené, že konečný výsledok imunitných preusporiadanie je prudký pokles imunitných procesov, regulácia na úrovni buniek tkaniva. V dôsledku toho sa v krvi objavujú antinukleárne protilátky proti bunkám hladkého svalstva, lipoproteínom. Často sa vyskytujú porušenia, podobné systémovým zmenám v červenom lupus erythematosus (fenomén LE). Preto sa choroba nazýva tiež "lupoidná hepatitída".

Veľa ľudských antigénov sa podieľa na reakcii s protilátkami. Sú označené imunologickými abecedami a digitálnymi skratkami. Názvy môžu znamenať niečo len pre špecialistov:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Predpokladá sa, že spúšťacou príčinou autoimunitného procesu môžu byť ďalšie faktory vírusy:

• hepatitída A, B, C;
• Epstein-Barrovej;
• herpes (HHV-6 a HSV-1).

Túto úlohu zohrávajú aj produkty rozkladu niektorých liekov

Symptómy autoimunitnej hepatitídy

V polovici prípadov sa prvé symptómy autoimunitnej choroby objavujú vo veku 12 až 30 rokov. Druhý "vrchol" sa objavuje u žien po vzniku menopauzy menopauzy. Časť 1/3 sa vyznačuje akútnym priebehom a neschopnosťou odlíšiť sa od iných akútnych foriem hepatitídy počas prvých 3 mesiacov. V 2/3 prípadoch má choroba postupný vývoj.

Pacienti poznamenávajú:

• rastúce ťažkosti v hypochondriu napravo;
• slabosť a únava;
• u 30% mladých žien sa menštruácia zastaví;
• prípadné žltatie kože a skléry;
• rozšírenie pečene a sleziny.

Charakteristické znaky pečene kombinácii poškodenia s poruchami imunity vyjadrený nasledujúce: kožné vyrážky, svrbenie, ulcerózna kolitída bolesťou a zhoršená stolice progresívne tyreoiditida (zápal štítnej žľazy), žalúdočné vredy.

Patognomické symptómy hepatitídy alergickej povahy chýbajú, preto je potrebné počas diagnostiky vylúčiť:

• vírusová hepatitída;
• Wilson-Konovalovova choroba;
• iné alkoholické a nealkoholické poškodenie pečene (hepatitída liekov, hemochromatóza, tuková dystrofia);
• abnormálne pečeňové tkanivo, ktorá sa vyskytuje v autoimunitné mechanizme (primárna biliárna cirhóza, sklerotizujúca cholangitída).

Nástup autoimunitnej hepatitídy u detí sprevádza najagresívnejší klinický priebeh a skorá cirhóza. Už v štádiu diagnostiky v polovici prípadov sa u detí vyvinula cirhóza pečene.

Jednou z komplikácií patologického procesu

Akými analýzami sú pravdepodobné patológie posudzované?

V analýze krvnej prehliadky:

• Hypergamaglobulinémia so znížením podielu albumínov;
• zvýšenie aktivity transferázy je 5-8 krát;
• pozitívny sérologický test na LE bunky;
• tkaniny a antinukleárne protilátky v tkanive štítnej žľazy, sliznice žalúdka, obličiek, hladkej svaloviny.

Typy autoimunitnej hepatitídy

V závislosti od sérologických reakcií sa detegujú autoprotilátky, rozlišujú sa tri typy ochorení. Ukázalo sa, že sa líšia o, samozrejme, prognóza reakcia na terapeutických opatrení a voľba optimálnu liečbu autoimunitné hepatitídy.

Typ I- bol nazvaný "anti-ANA pozitívny, anti-SMA." V 80% pacientov má antinukleárne protilátky (ANA) alebo antigladkomyshechnye (SMA), viac ako polovica prípadov dávajú pozitívnu reakciu na anti-neutrofilov cytoplazmatických protilátok p-typu (Ranca). Striking každý vek. Najčastejšie - 12-20 rokov a ženy v menopauze.

U 45% pacientov sa ochorenie na 3 roky bez lekárskej intervencie skončí s cirhózou. Včasná liečba poskytuje dobrú odpoveď na terapiu kortikosteroidmi. U 20% pacientov sa udržiava dlhodobá remisia aj po zrušení imunosupplementačnej liečby.

Typ II- vyznačujúci sa tým, prítomnosť protilátok na bunky mikrozómov a hepatocytoch obličky, s názvom "anti-LKM-1 pozitívne". Nachádzajú sa u 15% pacientov, častejšie v detstve. Môže sa kombinovať v kombinácii so špecifickým hepatálnym antigénom. Adrift je agresívnejší.

Cirhóza počas trojročného pozorovania sa rozvíja 2 krát častejšie ako v prvom type. Viac odolné voči liekom. Zrušenie drog je sprevádzané novým zhoršením procesu.

Typ III- "anti-SLA pozitívny" voči pečeňovo rozpustnému antigénu a hepaticko-pankreatickému "anti-LP". Klinické príznaky sú podobné vírusovej hepatitíde, pečeňovej biliárnej cirhóze, sklerotizujúcej cholangitíde. Spôsobuje krížové sérologické reakcie.

Prečo sa vyskytujú krížové reakcie?

Rozdiel v typoch naznačuje, že by sa mal použiť pri diagnostike autoimunitnej hepatitídy. To je vážne narušené krížovými reakciami. Sú typické pre rôzne syndrómy, ktoré zahŕňajú imunitné mechanizmy. Podstatou reakcií - mení stabilné spojenie určitých antigénov a protilátok, bol výskyt nových a ďalších reakcií na iné podnety.

Pôvod krížových reakcií zostáva neznámy

Vysvetlil špeciálnu genetickú predispozíciu a vznik nezávislého ochorenia, hoci nepreskúmaný. Pri autoimunitnej hepatitíde krížové reakcie predstavujú vážne ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike s:

• vírusová hepatitída;
• hepatálna biliárna cirhóza;
• sklerotizujúca cholangitída;
• kryptogénna hepatitída.

V praxi sú známe prípady prechodu hepatitídy na sklerotizujúcu cholangitídu po niekoľkých rokoch. Prierezový syndróm s biliárnou hepatitídou je typickejší u dospelých pacientov a s cholangitídou pre deti.

Ako sa hodnotí vzťah s chronickou hepatitídou C?

Je známe, že priebeh chronickej vírusovej hepatitídy C je poznačený výraznými auto-alergickými znakmi. Z tohto dôvodu niektorí vedci trvajú na svojej totožnosti s autoimunitnou hepatitídou. Okrem toho venujte pozornosť vzťahu vírusovej hepatitídy C s rôznymi extrahepatálnymi imunitnými príznakmi (u 23% pacientov). Mechanizmy tohto združenia sú stále nevysvetliteľné.

Ale zistili sme, že hrá rolu proliferačnej odpovede (zvýšenie počtu) lymfocytov, uvoľňovanie cytokínov, tvorbe autoprotilátok a ukladanie v orgánoch antigénu + protilátky. Nevykázala sa jednoznačná závislosť frekvencie autoimunitných reakcií na génovej štruktúre vírusu.

Najprijateľnejším názorom je, že vírus je aktivátorom (spúšťačom) tvorby autoimunitných procesov

Kvôli svojim vlastnostiam je hepatitída C často sprevádzaná mnohými rôznymi chorobami. Patria medzi ne:

• herpetická dermatitída;
• autoimunitná tyroiditída;
• červený systémový lupus erythematosus;
• ulceratívna nešpecifická kolitída;
• nodálny erytém;
• vitiligo;
• žihľavka;
• glomerulonefritis;
• fibrotizujúca alveolitída;
• zápal ďasien;
• lokálna myozitída;
• hemolytická anémia;
• trombocytopenická idiopatická purpura;
• plochý lichen;
• perniciózna anémia;
• reumatoidná artritída a iné.

Typické zmeny rúk pri reumatoidnej artritíde

diagnostika

Metodologické odporúčania prijaté medzinárodnou skupinou expertov stanovujú kritériá pre pravdepodobnosť diagnostikovania autoimunitnej hepatitídy. Význam markerov protilátok v sére pacienta je dôležitý:

• antinukleárne (ANA);
• na mikrozómy obličiek a pečene (anti-LKM);
• na hladké svalové bunky (SMA);
• hepaticky rozpustný (SLA);
• pečeňovo-pankreatická (LP);
• asialo-glykoproteín na receptory (pečeňový lektín);
• na plazmatickú membránu hepatocytov (LM).

V tomto prípade je potrebné vylúčiť pacienta zo spojenia s použitím hepatotoxických liekov, krvných transfúzií, alkoholizmu. Zoznam obsahuje aj spojenie s infekčnou hepatitídou (pomocou sérových markerov aktivity).

Úroveň typu imunoglobulínu G (IgG) a y-globulín by nemala prekročiť bežné menšie ako 1,5 násobok, sa nachádza v krvi zvýšená transamináz (kyselina asparágová a alanín) a alkalickej fosfatázy.

Odporúčania berú do úvahy, že od 38 do 95% pacientov s biliárnou cirhózou a cholangitídou poskytujú identické reakcie s markermi. Navrhuje sa kombinovať ich s diagnózou "krížového syndrómu". V tomto prípade je klinický obraz choroby zmiešaný (10% prípadov).

Pri biliárnej cirhóze sú ukazovatele krížového syndrómu dva z nasledujúcich faktorov:

• IgG prekračuje normu dvakrát;
• Alanín aminotransamináza sa zvyšuje 5 alebo viac krát;
• protilátky proti hladkému svalovému tkanivu boli detegované v titre (riedení) viac ako 1:40;
• v biopsii pečene sa určuje stupňovaná periportálna nekróza.

Použitie metódy nepriamej imunofluorescencie môže technicky poskytnúť falošne pozitívnu odpoveď na protilátky. Reakcia na skle (in vitro) nie je schopná plne zodpovedať zmenám v tele. To sa musí brať do úvahy v štúdiách.

Pre syndróm adhezívnej cholangitídy sú charakteristické:

• príznaky cholestázy (zadržiavanie žlče) s fibrotizáciou rúrkových stien;
• často dochádza k sprievodnému zápalu čreva;
• cholangiografie - biliárnej priechodnosť štúdia vykonaná pomocou magnetickej rezonancie a perkutánne chrespochechno, retrográdna spôsob odhalil zužujúci prstencové štruktúry vnútri žlčovodu.

pečeňovej biopsie ukazuje zmeny v raných fázach malých intrahepatálna potrubia (opuch a proliferácia alebo úplné vymiznutie), žlč stasis

Diagnostické kritériá pre prierezový syndróm s cholangitídou sú:

• rast transamináz a alkalickej fosfatázy;
• u polovice pacientov je hladina alkalickej fosfatázy normálna;
• zvýšenie koncentrácie imunoglobulínov typu G;
• detekcia sérových protilátok SMA, ANA, pANCA;
• typické potvrdenie cholangiografiou, histologické vyšetrenie;
• s Crohnovou chorobou alebo ulceratívnou kolitídou.

Liečba autoimunitnej hepatitídy

Úlohou terapia - prevencia progresie autoimunitného procesu v pečeni, normalizácie všetkých typov metabolizmu, obsah immunoglobulinov.Patsientu všetky vekové kategórie je ponúkaná prostredníctvom stravy a životného štýlu, aby sa znížila záťaž na pečeň. Fyzická práca by mala byť obmedzená, chorá osoba by mala mať dovolené často odpočívať.

Prísne zakázaný príjem:

• alkohol;
• čokoláda a sladkosti;
• tučné odrody mäsa a rýb;
• všetky výrobky obsahujúce tuky živočíšneho pôvodu;
• údené a ostré výrobky;
• strukoviny;
• šťaveľa;
• špenát.

odporúčané:

• chudé mäso a ryby;
• obilniny;
• polievky, mliečne výrobky a zelenina;
• šaláty s rastlinným olejom;
• jogurt, tvaroh;
• ovocie.

Metóda praženia je vylúčená, všetky jedlá sú varené vo varenej forme alebo v pare. Pri exacerbácii sa odporúča zorganizovať šesť jedál denne, v období remisie je dostatok rutiny.

Problémy s farmakoterapiou

Komplexný patogenetický mechanizmus ochorenia nás núti, aby sme zohľadnili možný vplyv samotných liekov. Preto medzinárodní experti vyvinuli klinické odporúčania, v ktorých boli určené indikácie na liečbu.

Schéma terapie sa vyberá individuálne

Na začiatok liečby by mal mať pacient dostatok klinických príznakov a laboratórnych príznakov patológie:

• Alanín-transamináza je vyššia ako normálne;
• aspartikum - 5 krát vyššia ako normálna hodnota;
• gama globulíny v sére sa zvyšujú dvakrát;
• charakteristické zmeny biopsií pečeňového tkaniva.

Pre relatívna indikácie zahŕňajú: neprítomnosť alebo oslabené symptómov, na úroveň gama-globulín menšia ako dvojnásobok normu, asparágovú koncentrácia transamináza dosiahne 3-9 štandardy, histológie periportálna hepatitídu.

Cieľová liečba je kontraindikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• choroba nemá špecifické príznaky porážky;
• sprevádzaná dekompenzovanou cirhózou pečene s krvácaním z pažeráka kŕčových žíl;
• Asparágová transamináza je menej ako tri normy;
• histologicky, neaktívna cirhóza, znížený počet buniek (cytopénia), portál typu hepatitídy.

Ako patogénna terapia sa používajú glukokortikosteroidy (metylprednizolón, prednizolón). Tieto lieky majú imunosupresívny (podporný) účinok na T bunky. Zvýšená aktivita znižuje autoimunitné reakcie proti hepatocytom. Liečba kortikosteroidmi je sprevádzaná negatívnym účinkom na endokrinné žľazy, vývoj diabetu;

• syndróm "Cushing's";
• hypertenzia;
• osteoporóza kostí;
• menopauza u žien.

Budesonid je citlivejší na bunkové receptory, menej spojené s negatívnymi prejavmi

Predpísaný je jeden typ lieku (monoterapia) alebo kombinácia s cytostatikami (Delagil, Azatioprin). Kontraindikácie pri používaní Azatioprimu sú individuálna intolerancia, podozrenie na zhubné nádory, cytopéniu, tehotenstvo.

Liečba sa vykonáva dlhší čas, pri prvých veľkých dávkach sa aplikuje, potom sa prepnú na podporné dávky. Zrušenie sa odporúča po 5 rokoch pod podmienkou potvrdenia pretrvávajúcej remisie vrátane výsledkov biopsie.

Je dôležité zvážiť, že pozitívne zmeny v histologickom vyšetrení sa objavujú 3-6 mesiacov po klinickom a biochemickom zotavení. V tejto dobe je potrebné pokračovať v užívaní liekov.

S trvalým priebehom ochorenia časté exacerbácie liečebného režimu zahŕňajú:

• Cyklosporín A,
• Mykofenolát mofetil,
• infliximab,
• Rituximab.

Pri identifikácii spojenia s cholangitídou je Ursosan predpisovaný prednizolónom. Niekedy sa odborníci domnievajú, že pri výpočte antivírusového účinku je možné použiť interferónové prípravky na liečbu autoimunitnej hepatitídy:

• Roferon A,
• Pegasys,
• IFN,
• ALFAFERONE,
• Intron A,
• PegIntron.

Prípravky obsahujú aminokyseliny, ktoré sú v zložení najbližšie k ľudskému interferónu

Vedľajšie účinky zahŕňajú depresívny stav, cytopéniu, tyroiditídu (u 20% pacientov), ​​šírenie infekcie orgánmi a systémami. Pri absencii účinnosti liečby počas štvorročného obdobia a pri častých relapsoch je jedinou metódou liečby transplantácia pečene.

Aké faktory určujú prognózu ochorenia?

Prognóza priebehu autoimunitnej hepatitídy je určená predovšetkým aktivitou zápalového procesu. Za týmto účelom sa používajú tradičné biochemické krvné testy: aktivita aspartátaminotransferázy je 10 krát vyššia ako normálne, pozoruje sa značný prebytok počtu gama globulínov.

Zistilo sa, že ak hladina asparágovej transaminázy prekročí normálnu hladinu päťkrát a imunoglobulíny typu E sú dvojnásobne vyššie, 10% pacientov môže dúfať na desaťročný stav prežitia.

Pri nižších kritériách zápalovej aktivity sú ukazovatele výhodnejšie:

• Po dobu 15 rokov môže 80% pacientov počas tohto obdobia žiť s polovičnou cirhózou pečene;
• Pri zapojení centrálnych žíl do zápalu a lalokov pečene uhynie v priebehu piatich rokov 45% pacientov, z ktorých 82% má cirhózu.

Tvorba cirhózy pri autoimunitnej hepatitíde sa považuje za nepriaznivý prognostický faktor. 20% z týchto pacientov zomrie v priebehu dvoch rokov po krvácaní, 55% môže žiť 5 rokov.

Zriedkavé prípady, ktoré nie sú komplikované ascitom a encefalopatiou, poskytujú dobré výsledky pri liečbe kortikosteroidmi u 20% pacientov. Napriek mnohým štúdiám je choroba považovaná za nevyliečiteľnú, hoci existujú prípady samo-hojenia. Existuje aktívne vyhľadávanie metód oddialenia poškodenia pečene.