Nozokomiálna pneumónia

Nozokomiálna pneumónia

V súlade s v súčasnosti prijatými kritériami nosokomiálnej pneumónie (synonymá: nemocničná pneumónia, pneumónia spojená s ventilátorom)) zahŕňajú iba prípady infekčného poškodenia pľúc, ktoré sa vyvinuli nie skôr ako 48 hodín po prijatí pacienta do lekárskej inštitúcie. Nozokomiálne pneumóniou (NP) spojený s mechanickou ventiláciu (NPIVL), - zápal pľúc, je nie skôr ako po 48 hodinách od okamihu intubáciu a začiatkom mechanickej ventilácie, v neprítomnosti príznakov pľúcnej infekcie v čase intubácia. Avšak, v mnohých prípadoch je prejav chirurgických pacientov nozokomiálne pneumónie je možný aj k skoršiemu dátumu.

Epidemiológia nosokomiálnej pneumónie

Nozokomiálnou pneumónie II prebieha v štruktúre nozokomiálne infekcie a je 15 až 18%. Frekvencia vývoja nechirurgickej liečby u chirurgických pacientov po plánovaných operáciách je 6% po núdzovom brušnom operácie (zápalové a deštruktívne ochorenia) - 15% NP - najčastejšia infekčná komplikácia v roku 2008 ICU. NPIVL predstavuje 36% všetkých prípadov pooperačnej pneumónie. Výskyt NPIVL - 22 až 55% v plánovanou operáciou, kedy ventilátor dlhšie ako 2 dni, v núdzovom brušnej chirurgie - 3%, s ARDS - 55%. Výskyt nozokomiálnej pneumónie, chirurgické JIP pacientov, ktoré nemajú vykonávajú ventilátor nepresahuje 15%. Úmrtnosť v NP - 19 až 45% (v závislosti od závažnosti základného ochorenia a množstvo prevádzky). Úmrtnosť v NPIVL gnoynosepticheskoy v brušnej chirurgii dosahuje 50-70%, v závislosti na základným ochorením, patogénov a primeranosti taktiky liečby. Prirodzená úmrtnosť s NPIVL je 23% alebo viac. Prevalencia NRIV na konkrétnej JIS počas určitého časového obdobia sa vypočíta podľa vzorca:

Frekvencia vývoja NPIVL x 1000 / celkový počet dní IVL

Neplodnosť v priebehu NRIV závisí od patogénu zisteného na oddelení.

Lethality s nozokomiálnou pneumóniou spojenou s umelou ventiláciou v závislosti od patogénu

patogény	úmrtnosť%
Ps. aeruginosa	70-80
Gram-pozitívne baktérie	5-20
Aeróbne gramnegatívne baktérie	20-50

Etiologická štruktúra nozokomiálnej pneumónie

Spektrum NP patogénov závisí od "mikrobiologickej krajiny" konkrétnej lekárskej inštitúcie a JIS. Navyše, etiologická štruktúra nozokomiálnej pneumónie je ovplyvnená sprievodnými ochoreniami (najmä COPD) a povahou základnej patologický proces, ktorý vyžadoval použitie mechanickej ventilácie (traumatický šok s odsávaním, ťažká sepse, chirurgické zákroky u pacientov s vysokou stupeň rizika). Všeobecne platí, že keď NPIVL chirurgické pacientov prevažujú negatívne mikroorganizmy Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter zástupcovia Enterobactriaceae rodine, nieto ešte identifikovať H. Influenzae. Medzi grampozitívne koky v rozvoji nozokomiálne pnemonii zaujíma osobitné miesto Staphylococcus aureus, podľa etiologického úlohu výrazne prekonala S. pneumoniae. V mnohých prípadoch (4-6%) majú huby rodu Candida úlohu pri udržiavaní pneumónie.

Patogenéza nozokomiálnej pneumónie spojená s umelou ventiláciou pľúc

Existujú dva zdroje infekcie pacienta s JIS:

• exogénne,
• endogénnej.

Exogénne zdroje infekcie pľúc zahŕňajú objektov prostredia priamo alebo nepriamo v styku s respiračným traktom vzduch pacient inhalovali medicinálnych plynov, pre mechanické vzduchotechnických zariadení (endotracheálnej a tracheostomickú, respirátorov, dýchacie okruhy, katétre pre rehabilitačné tracheobronchiálneho stromu, bronchoskopy), ako aj flóru ostatných pacientov a lekárskych personálu.

Endogénne pľúcna infekcia source - flóra orofaryngálny, gastrointestinálny trakt, koža, močového ústrojenstva, dutiny, nosohltanu a aktivátory alternatívnych miestach infekcie.

Vysoko kontaminované tajomstvo orofaryngu preniká cez tracheobronchiálny strom prostredníctvom mikroaspirácie. Nebezpečenstvo sa zvyšuje aspirácie orofaryngeálnej sekrécie u pacientov podstupujúcich mechanickú ventiláciu, v dôsledku prítomnosti endotracheálnej trubice, poškodenie rotglotki sliznice a tracheálne mukociliárna funkcie porušenie a zabraňuje ako spontánny vykašliavanie spúta a pôsobí prehĺtanie. Bakteriálna kolonizácia orofaryngu zvyšuje riziko NPIVL kvôli možnosti migrácie baktérií okolo manžety endotracheálnej trubice.

Hlavnou úlohou v patogenéze nozokomiálnej pneumónie je translokácia oportunistických baktérií z tráviaceho traktu. V zažívacom trakte zdravých ľudských životov toľko mikróby - ako anaeróbne a aeróbne Tvrdí adekvátne motor, sekrečné a metabolické Táto funkcia GI anaeróbne časť črevnej mikroflóry zaisťuje odolnosť proti kolonizácii a inhibuje rast potenciálne patogénnych aeróbne bakteriálne mikroflóry. Avšak pod vplyvom traumy, hemodynamických a metabolických porúch alebo iných patologických stavov stavuje sa vývoj ischémie črevnej steny a poruchy motorických, sekrečných a bariérových funkcií čriev. Existuje spätná kolonizácia črevnej mikroflóry horného gastrointestinálneho traktu a tiež porušenie bariérovej funkcie enterocytov, translokácia baktérií a ich toxínov do portálu a systémové prietok krvi. Polysystémová multifaktoriálna bakteriologická analýza u pacientov s JIS potvrdila dynamiku kontaminácie brušnej dutiny, gastrointestinálneho traktu, krvného kanála a tiež pľúcneho tkaniva závisí od morfofunkčnej nedostatočnosti čriev.

Vývoj infekčného procesu v pľúcach možno považovať za dôsledok porušenia rovnováhy medzi faktormi agresie, prispievajúc k prieniku veľkého množstva vysoko virulentných mikroorganizmov do dýchacieho traktu a faktorov protiinfekčnej ochrany. Iba v podmienkach kritického oslabenia ochranných faktorov sú patogény schopné prejaviť svoju patogenitu a spôsobiť vznik infekčného procesu.

Vlastnosti nosokomiálnej pneumónie v chirurgii

• Skorý vývoj (v prvých 3-5 dňoch pooperačného obdobia - 60-70% všetkých nozokomiálnych zápalov)
• Multifaktorová infekcia.
• Ťažkosti nosologickej a diferenciálnej diagnostiky.
• Zložitosť predpisovania empirickej liečby.
• Incidencia IVPVL u pacientov s hnisavými zápalovými ložiskami v brušnej dutine je 64%.

Príčiny vysokého výskytu NT u pacientov s abdominálnou sepsou:

• predĺžené vetranie,
• opakované operácie a anestézia,
• aplikácia "invazívnych" lekárskych a diagnostických postupov,
• výrazný syndróm črevnej nedostatočnosti, predispozície k translokácii patogénnych mikroorganizmov a ich toxínov z tráviaceho traktu,
• možnosť hematogénnej a lymfatickej infekcie zo septických ložísk v brušnej dutine,
• syndróm akútneho poškodenia pľúc spojený s brušnou sepsou - "úrodná" pôda na rozvoj nozokomiálnej pneumónie.

Faktory prispievajúce k skorému vývoju nosokomiálnej pneumónie:

• závažnosť ochorenia (vysoké skóre podľa APACHE II),
• brušnej sepse,
• masívna aspirácia,
• vek nad 60 rokov,
• asociovanej CHOCHP,
• zhoršené vedomie,
• núdzová intubácia,
• vykonávanie dlhej (viac ako 72 hodín) vetrania,
• použitie invazívnych lekárskych a diagnostických techník, ktoré zvyšujú riziko exogénnej infekcie,
• vývoj syndrómu akútnej respiračnej tiesne ako nešpecifická odpoveď pľúc,
• nedostatočnosť predchádzajúcej antibiotickej liečby,
• opakovaná hospitalizácia počas 6 mesiacov,
• hrudníka alebo brucha,
• nasotracheálna a nasogastrická intubácia,
• pozícia na zadnej strane s nižšou hlavou postele (uhol menší ako 30 °).

Diagnóza nozokomiálnej pneumónie

zdravotné odporúčania. A. Vedecká politika americkej školy hrudných lekárov, 2000.

Podozrenie na nosokomiálnu pneumóniu pri vykonávaní vetrania by sa malo vyskytnúť, ak existujú dva alebo viac z nasledujúcich príznakov:

• purulentný charakter spúta,
• horúčka & g; 8 ° C alebo hypotermie
• leukocytóza & g; 1x109 / ml alebo leukopénia 9 / ml, posun leukocytového vzorca doľava (≥ 0% stab alebo ľubovoľný počet mladých foriem),
• paO2 / FiO2 (respiračný index)

Pri absencii vyššie uvedených symptómov nie je potrebné ďalšie vyšetrenie, odporúča sa vykonať dohľad (dôkazy na úrovni II).

Pri prítomnosti dvoch alebo viacerých z vyššie uvedených symptómov je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie. Pri bežnom rádiografe je potrebné hľadať alternatívne príčiny symptómov (dôkazy úrovne III).

V prítomnosti infiltrátov na roentgenograme sú možné dve taktické možnosti (dôkaz úrovne III).

V prítomnosti infiltrátov na roentgenograme sa uskutoční mikrobiologické vyšetrenie (kvantitatívne metódy endobronchiálneho odsávania, BAL, chránené kefy, bronchoskopické metódy) a predpísať empirickú antibiotickú terapiu (ABT) Adekvátna empirická ABT u pacientov s podozrením na zápal pľúc zvyšuje prežitie (dôkaz úrovne II). Pri absencii bakteriologického potvrdenia v stabilnom stave pacienta sa ABT môže zastaviť.

Aby sme objektivizovali hodnotenie klinických, laboratórnych a rádiografických údajov u pacientov s podozrením na NIVIL, odporúčame použiť CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

• Teplota, ° C
  • 3, -3, - 0 bodov,
  • & g;, alebo
  • & g; 9 alebo
• Leukocyty, x109
  • 4-11 - 0 bodov,
  • 11 - 1 bod + 1 bod za prítomnosti mladých formulárov
• Bronchiálna sekrécia
  • nutnosť sanitácie LDP
  • potreba sanitácie LDP & g; 4 = 1 bod + 1 bod, ak sú sekréty purulentné
• paO2 / FiO2 mmHg
  • & g; 40 alebo PLA / ARDS - 0 bodov,
• Rádiografia pľúc
  • absencia infiltrátov - 0 bodov,
  • difúzne infiltráty - 1 bod,
  • lokalizovaná infiltrácia - 2 body.
• Mikrobiologická analýza tracheálneho aspirátu (semikvantitatívna metóda 0, +, ++ alebo +++)
  • žiadny rast alebo 0 - + - 0 bodov.
  • ++ - +++ - 1 bod + 1 bod, keď je priradený rovnaký mikroorganizmus (farbenie Gram).

Diagnóza NIVIL sa považuje za potvrdená v 7 alebo viacerých bodoch na stupnici CPIS.

Vzhľadom k tomu, že CPIS nepohodlné v bežnej praxi, sa stala prijateľnejšie modifikovaná verzia - rozsahu DOP (diagnózu a vyhodnotenie stupnice pneumónie gravitácie), ktorá je zastúpená v tabuľke.

Citlivosť stupnica je 92%, špecificita - 88% stupeň 6-7 zodpovedá stredne závažné pneumónie 8-9 - ťažký, viac ako 10 - veľmi závažné pneumónie. Diagnostická hodnota Doppleru je dokázaná. Jeho použitie je užitočné pri dynamickom monitorovaní pacientov, ako aj pri hodnotení účinnosti terapie

Rozsah diagnostiky a hodnotenie závažnosti pneumónie

indikátor	hodnota	body
Teplota tela, С	3, -3, 3, -3, 3,	0 1 2
Počet leukocytov, x109	, -1, 11 0-17 0 alebo & g; 0 palíc & g;, alebo prítomnosť ľubovoľného počtu mladých foriem	0 1 2
Respiračný index pO2 / FiO2	& g; 00 300-226 225-151	0 1 2 3
Bronchiálna sekrécia	+/-	0
+++	2
Infiltráty v pľúcach (na základe výsledkov radiografie)	Absencia	0
miestna	1
Drenáž, bilaterálne, s abscesom	2

U pacientov s podozrením na NPIVL boli tri diagnostické skupiny

• Skupina I - diagnóza pneumónie je spoľahlivá v prítomnosti klinických, röntgenových a mikrobiologických kritériá Ako dokazuje klinická skúsenosť, možno identifikovať celý rad diagnostických funkcií u 31% pacienti.
• II je pravdepodobná diagnóza zápalu pľúc v prítomnosti len klinických a laboratórnych alebo klinických a rádiologických alebo laboratórnych a röntgenologických kritérií. Táto "diagnostická súprava" môže byť zistená u 47% pacientov.
• III skupina - pochybná diagnóza zápalu pľúc - existujú len klinické alebo len laboratórne alebo len rádiologické príznaky zápalu pľúc. Táto diagnostická skupina je 22% u všetkých pacientov s podozrením na NPIVL.

Antimikrobiálna liečba je povinná pre pacientov s I a II diagnostickými skupinami. Pri pochybnej diagnostike nozokomiálnej pneumónie sa odporúča ďalšie dynamické monitorovanie.

Vlastnosti mikrobiologickej diagnostiky nozokomiálnej pneumónie

Odber vzoriek materiálu na mikrobiologické vyšetrenie sa musí vykonať pred začiatkom (alebo nahradením) antibakteriálnej liečby.

Pre zber a mikrobiologické vyšetrenie materiálu z tracheobronchiálneho stromu sa najčastejšie používajú tieto metódy.

Diagnostická bronchoskopia a výplach brúsneho chlopňa

Štúdiu predchádza preoxygenácia s FiO2 = počas 10 až 15 minút. Postup sa vykonáva v celkovej intravenóznej anestézie, pretože použitie lokálnych anestetík je obmedzené, vzhľadom na ich potenciálny baktericídny účinok. Odber vzoriek sa vykonáva zo zóny najväčšieho poškodenia, určeného z údajov rádiografického zobrazenia a vizuálne. V prípade difúznej pľúcnej infiltrácie sa vzorky materiálu odoberajú zo stredného laloku pravého pľúc alebo zo segmentu väzov ľavej časti pľúc. Oddeliteľná (tekutá laváž) dolného dýchacieho traktu z vnútorného katétra sa umiestni do sterilnej skúmavky a ihneď sa dodá do mikrobiologického laboratória.

Technika používania "slepého" chráneného katétra

Po 5-minútovej predo-oxygenácii s FiO2 = je katéter najviac distálne vložený cez endotracheálnu alebo tracheostomickú skúmavku. Potom vložte vnútorný katéter (s deštrukciou filmu, ktorý chráni vnútorný katéter pred kontamináciou ciest). Nasávanie sa uskutočňuje s použitím 20 ml sterilnej injekčnej striekačky pripojenej k proximálnemu koncu vnútorného katétra. Zariadenie sa potom odstráni z endotracheálnej trubice a odnímateľného spodného dýchacieho traktu Vnútorný katéter sa umiestni do sterilnej skúmavky a ihneď sa dodá do mikrobiologického stavu laboratórium.

Diagnostický význam kvantitatívnych kultúr endotracheálnych aspiracií závisí od stupňa bakteriálnej kontaminácie a predchádzajúceho použitia antibiotík.

Citlivosť a špecifickosť kvantitatívnych metód diagnostiky nozokomiálnej pneumónie spojenej s umelou pľúcnou ventiláciou

technika	Diagnostická hodnota, cfu / ml	Pocity prietok,%	Špecifickosť,%
Kvantitatívna endotracheálna aspirácia	105-106	67-91	59-92
"Chránená" štetinová biopsia	& g; 03	64-100	60-95
BAL	& g; 04	72-100	69-100
"Chránené" BAL	& g; 04	82-92	OT-97
"Chránený slepý" katéter	& g; 04	100	8,

Bronchoskopické (invazívne) metódy vyžadujú použitie špeciálneho zariadenia, prilákanie dodatočného personálu a nízku reprodukovateľnosť. Invazívna diagnostika NPIVL nevedie k výraznému zlepšeniu dlhodobých výsledkov liečby.

Kritériá pre závažný priebeh nosokomiálnej pneumónie

• Závažné respiračné zlyhanie (BH & g, 0 za minútu).
• Vývoj kardiovaskulárneho zlyhania (SBP)
• Telesná teplota & g; 9 ° C alebo
• Porušenie vedomia.
• Viacnásobné alebo dvojstranné poškodenie.
• Klinické príznaky dysfunkcie orgánov.
• Hyperleukocytóza (? 0x109 / L) alebo leukopénia (9 / L).
• Hypoxémia (pao2

Antibiotická liečba nosokomiálnej pneumónie u chirurgických pacientov

Ak chcete priradiť adekvátnu empirickú liečbu, mali by sa brať do úvahy tieto základné faktory:

• vplyv na údajnú etiológiu dĺžky trvania ochorenia pacienta na JIS a dĺžku trvania vetrania,
• Špecifické charakteristiky špecifického zloženia NPIVD patogénov a ich citlivosti na antimikrobiálne lieky v konkrétnej zdravotníckej inštitúcii,
• Vplyv predchádzajúcej antibakteriálne terapie na etiologické rozsahu NPIVL a citlivosti k antimikrobiálnym látkam.

Schémy empirickej antibiotickej liečby nosokomiálnej pneumónie u chirurgických pacientov

Klinická situácia	Spôsob antibiotickej liečby
Nozokomiálna pneumónia u pacientov s chirurgickým oddelením	cefalosporíny II generácie (Cefuroxím), cefalosporíny III generácie, ktoré nemajú žiadnu aktivitu (antipsevdomonadnoy ceftriaxonu, cefotaxím), fluorochinolóny (ciprofloxacín, pefloxacín, levofloxacín), Amoxicilín / klavulanát
Nozokomiálna pneumónia u pacientov s ICU bez ventilátora	generácie cefalosporínov III majú antipsevdomonadnoy aktivitu (ceftazidím, ceftazidím), generácia cefalosporíny IV Fluorchinolóny Cefoperazón + sulfbaktam
Nozokomiálna pneumónia bez SPON (APACHE II je menej ako 15)	Cefalosporíny tretej generácie s antipseudomonóznou aktivitou (ceftazidím, cefoperazón) + amikacín Cefalosporíny štvrtej generácie (cefepim) Cefoperazón + sulfbaktám Fluorochinolóny (ciprofloxacín)
NPivl + SPON (APACHE II je viac ako 15)	Imipenem + cilastatín meropeném Cefalosporíny štvrtej generácie (cefepim) ± amikacín Cefoperazón + sulfbaktám

poznámky

• Pri rozumnom podozrení na MRSA môže byť ktorýkoľvek z režimov doplnený vankomycínom alebo linezolidom.
• S vysokým rizikom vdýchnutia alebo jeho klinicko-diagnostické metódy overovania antibakteriálnych nie pôsobiaci proti anaeróbnym patogénom, je vhodné kombinovať s metronidazolom alebo klindamycín.

Príčiny neúčinnosti antibiotickej liečby nosokomiálnej pneumónie:

• nehygienické zameranie chirurgickej infekcie,
• závažnosti stavu pacienta (APACHE II <5),
• vysoká antibiotická odolnosť patogénov NPIVL,
• pretrvávanie problémových patogénov (MRSA, R. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia)
• mikroorganizmy "je spektrum" krokov empirickú liečbu (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., S. carinnii)
• Vývoj superinfekcie (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Huby, Clostridium difficile),
• nedostatočný výber liekov,
• oneskorený nástup primeranej antibiotickej liečby,
• nedodržanie dávkovacích režimov drog (na spôsobe podania, jediná dávka, interval medzi dávkami),
• nízkymi dávkami a koncentráciou antibiotika v plazme a tkanivách.

Prevencia nozokomiálnej pneumónie

Prevencia NPIVL môžu byť účinné len vtedy, ak sa vykonáva v spoločnom systéme kontrolu infekcie, zahŕňajúce všetky prvky liečby a diagnostického procesu a zamerané na prevenciu rôznych typov nosokomiálnych ochorení infekcie. Tu sú len niektoré z aktivít, najviac priamo zameraná na prevenciu nozokomiálnej pneumónie. Činnosti, ako je napríklad, izoláciu pacientov s infekčnou komplikácie, zavedenie princípu "jeden sestra - jedného pacienta zníženie predoperačnej obdobie, včasné rozpoznanie a adekvátne chirurgické kanalizácie alternatívne ohniska nákazy, samozrejme hrajú dôležitú úlohu pri Prevencia nozokomiálnej pneumónie, rovnako ako iné formy nozokomiálne infekcie, ale majú univerzálny charakter a tento dokument nie je zamyslel.

Všetky požiadavky stanovené v tomto pododdiele vychádzajú z výsledkov vedeckého výskumu a praktické skúsenosti, brať do úvahy požiadavky legislatívy Ruskej federácie a medzinárodné praxou. Tu je použitý nasledujúci systém hodnotenia pre rozsah ich platnosti.

Požiadavky, ktoré sú povinné na vykonanie a ktoré sú presvedčivo doložené údajmi metodologicky vyspelých experimentálnych, klinických alebo epidemiologické štúdie (metaanalýzy, systematické preskúmanie randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT), individuálne studne organizované RCT). V texte sú označené - 1A.

Požiadavky, ktoré sú povinné pre výkon a sú založené na množstve pozoruhodných experimentálnych, klinických alebo epidemiologických štúdií s nízkou pravdepodobnosťou systematická chyba a vysoká pravdepodobnosť vzniku vzťahu medzi príčinami (kohortové štúdie bez randomizácie, štúdie zamerané na kontrolu prípadov atď.) a presvedčivé teoretické zdôvodnenie. V texte sú označené - 1B.

Požiadavky, ktoré musia byť vynútené platnými federálnymi alebo miestnymi právnymi predpismi. V texte sú označené - 1B.

Požiadavky odporúčané na výkon, ktoré sú založené na predpokladaných údajoch o klinickej alebo epidemiologické štúdie a majú určitý teoretický základ (spoliehajú sa na názory viacerých autoritativní experti). V texte sú označené číslom 2.

Požiadavky, ktoré sa tradične odporúčajú na vykonanie, však nie sú žiadne presvedčivé dôkazy, či sú "pre" alebo "proti" ich vykonávanie a názory expertov sa líšia. V texte sú označené číslom 3.

Vyššie uvedený systém hodnotenia neznamená hodnotenie účinnosti činností a odráža len kvalita a množstvo štúdií, ktorých údaje tvorili základ pre vývoj navrhovaných udalosti.

Boj proti endogénnej infekcii

Profylaxia aspirácie

• Je potrebné odstrániť invazívne zariadenia, ako je endotracheálna, tracheostómia a (alebo) enterálne (naso orogastrických, -intestinálnych) skúmaviek, aby okamžite eliminovali klinické indikácie pre ich použitie (1B).
• Pri septickom akútnom poškodení pľúc (APL) alebo syndróme akútnej respiračnej tiesne (ARDS) je neinvazívne mechanické vetranie neúčinné a život ohrozujúce.
• Ak je to možné, vyhnite sa opakovanej endotracheálnej intubácii u pacientov s mechanickou ventiláciou (1B).
• Riziko vývoja NPVIL s nasotracheálnou intubáciou je vyššie ako u orotracheálnej (1B).
• Je žiadúca stála aspiracia tajomstva z supramangulárneho priestoru (1B).
• Pred extubáciou trachey (deflácia manžety) je potrebné zabezpečiť, aby tajomstvo bolo odstránené z nadmagulárneho priestoru (1B).
• U pacientov s vysokým rizikom aspiračnej pneumónie (nachádzajúcich sa na IVL so nasogastrickou, naso-črevnou trubicou) by sa mal hlavový koniec lôžka zvýšiť o 30-45 ° (1B).
• Na prevenciu orofaryngálnej kolonizácie je potrebné vykonať adekvátnu toaletu orofaryngu - aspiráciu hlienu pomocou špeciálneho katétra, ako aj liečbu antiseptickými roztokov (napr. roztok 2% chlorhexidínu biglukonátu) u pacientov po operácii srdca (2) a iných pacientov s vysokým rizikom vzniku pneumónie (3).

Boj proti exogénnej infekcii

Hygiena rúk zdravotníckeho personálu

• Hygiena rúk je všeobecný pojem pre celý rad činností, vrátane umývania rúk, ručnej antiseptickej a kozmetickej starostlivosti o pokožku rúk zdravotníckeho personálu.
• V prípade kontaminácie umyte ruky vodou a mydlom, v ostatných prípadoch by sa mala použiť hygienická ručná antiseptická látka s alkoholovým antiseptikom (1A). Hygienická ručná antiseptická látka je antiseptikom rúk zdravotníckeho personálu, ktorého cieľom je odstrániť alebo zničiť prechodnú mikroflóru.
• Mal by to byť hygienické antiseptické ruky, aj keď sú ruky vizuálne nečisté (1A)

Hygienická antiseptická ruka by mala byť vykonaná:

• pred priamym kontaktom s pacientom,
• pred nasadením sterilných rukavíc pri nasadení centrálneho intravaskulárneho katétra,
• pred umiestnením močových katétrov, periférnych cievnych katétrov alebo iných invazívnych zariadení, ak tieto manipulácie nevyžadujú chirurgický zákrok,
• po kontakte s neporušenou kožou pacienta (napríklad pri meraní pulzu alebo krvného tlaku, posúvaní pacienta atď.),
• po vybratí rukavíc (1B).

Hygienické ručné antiseptické látky pri manipulácii s pacientmi by sa mali vykonávať pri prechode z kontaminovaných oblastí tela pacienta na čistenie, ako aj po kontakte s environmentálnymi objektmi (vrátane zdravotníckych zariadení) umiestnenými v tesnej blízkosti pacienta (2).

Nepoužívajte na antiseptické ručné obrúsky / guľôčky impregnované antiseptikom (1B).

Opatrenia na zlepšenie hygieny rúk by mali byť integrálnou súčasťou programu na kontrolu infekcie v zdravotníckom zariadení a mali by mať prioritné financovanie (1B).

Starostlivosť o pacientov s tracheostómii

Tracheostómia sa má vykonať za sterilných podmienok (1B).

Nahradenie tracheostomickej trubice by sa malo uskutočňovať za sterilných podmienok, tracheostomické rúrky by sa mali sterilizovať alebo dezinfikovať na vysokej úrovni (1B).

Sanitácia dýchacích ciest

Pri sanácii tracheobronchiálneho stromu (TBD) je potrebné nosiť sterilné alebo čisté jednorazové rukavice (3).

Ak sa používajú otvorené systémy na aspiráciu sekrécie dýchacieho traktu, mali by sa použiť sterilné katétre na jednorazové použitie (2).

Starostlivosť o dýchacie zariadenie

Nesmie byť bez špeciálnych indikácií (zrejmé znečistenie, nefunkčnosť atď.), Ktoré by sa mali nahradiť respiračný obvod, ak sa používa u jedného pacienta len na základe trvania jeho používania (1A).

Pred použitím opätovne použiteľných dýchacích okruhov ich sterilizujte alebo dezinfikujte na vysokej úrovni (1B-B).

Je nevyhnutné včas odstrániť kondenzát v okruhu (1A).

Pri vykonávaní mechanickej ventilácie (2) sa odporúča používať bakteriálne filtre.

Na plnenie zásobníkov zvlhčovačov sa má použiť sterilná alebo pasterizovaná destilovaná voda (1B).

Odporúča sa používať filtre na teplo a vlhkosť (TBE) (2).

Uzavreté aspiračné systémy (CAS) sú určené na sanáciu, výplach tracheobronchiálneho stromu a zber separovaného tracheobronchiálneho stromu (TBD) pre mikrobiologickú analýzu v uzavretom režime, e. v podmienkach úplne oddelených od prostredia. Účelom týchto systémov bolo odstránenie kontaminácie dolných dýchacích ciest cez lumen endotracheálnej trubice pri "tradičnej" sanantsii LDP a znižuje negatívny vplyv poriadku Na tracheálnu ventilačných parametrov v "agresívne" ventilačnými režimami Uzamknuté aspiračná systém začlenený do slučky "pacient-ventilátor" medzi dýchacím filtrom a endotracheálnej trubice. Ak sa počas vetrania používa aktívne navlhčenie so stacionárnym zvlhčovačom, systém sa inštaluje medzi endotracheálnu trubicu a konektorom dýchacieho okruhu v tvare V.

Vytvorí sa teda jeden uzavretý uzavretý priestor "ventilátor - dýchací filter - uzavretý aspiračný systém - intubácia - pacient". V distálnej časti systému je ovládacie tlačidlo vákua a konektor, ku ktorému je pripojená vákuová odsávacia rúrka, ak je to potrebné, zariadenie na odber tracheo-bronchiálneho odsávania pre laboratórne a mikrobiologické vyšetrenie výskum. Pretože uzavretý aspiračný systém predpokladá ochranu odsávacieho katétra pred kontaktom s vonkajším stredný, je pokrytý špeciálnym ochranným puzdrom, ktorého prítomnosť vylučuje kontakt s rukami personálu s povrchom katéter. Súčasne je vzduch obsiahnutý v ochrannom puzdre (potenciálne kontaminovaných pacienta flóry) zavádzanie katétra do endotracheálnej trubice odstránená do exteriéru médium a vzduch prichádzajúci z vonkajšieho prostredia do ochranného puzdra pri odstraňovaní katétra z priedušnice môže byť naopak kontaminovaný flórou cudzím pacientovi. Opakovaný neobmedzený pohyb vzduchu v oboch smeroch s opakovanými epizódami sanitácie priedušnice sa stáva zdrojom vzájomnej infekcie pacienta a prostredia oddelenia. Je zrejmé, že v ideálnom prípade sa vzduch prechádzajúci z ochranného obalu a chrbta musí podrobiť mikrobiologickému "čisteniu". Z tohto hľadiska je v podmienkach JIS výhodnejšie použiť skutočne uzavreté odsávacie systémy, ktoré sú vybavené vlastným vstavaným antibakteriálny filter bez možnosti vzájomnej kontaminácie prostredia JIS a pacienta s patogénnou mikroflórom. Súčasné údaje o použití ZAS so zabudovaným filtrom naznačujú významné zníženie počtu nosokomiálnych tracheobronchitíd a pneumónie spojených s ventiláciou, významné zvýšenie priemerného času od začiatku mechanickej ventilácie po začiatok pneumónie, čo môže byť účinným prostriedkom prevencie respiračných infekcií pacientov s predĺženou ventiláciou.

ilive.com.ua

Príčiny, príznaky a liečba nozokomiálnej pneumónie

Nozokomiálna pneumónia je zápal, ktorý sa vyvinie v dýchacom systéme tela. Choroba sa môže objaviť v nemocnici druhý alebo tretí deň. Pacienti získavajú také ochorenie v dôsledku patogénnych baktérií, ktoré žijú v stenách zdravotníckych zariadení a už vyvinuli rezistenciu voči rôznym liekom.

Vlastnosti a klasifikácia choroby

Nozokomiálne typ pneumónie je jedným z najčastejších ochorení pľúc. Okrem toho tento typ ochorenia najčastejšie vedie k smrti.Riziko ochorenia je, že aj tak oslabený pacient v podmienkach hospitalizácie stáva ťažkou formou zápalu pľúc.

Podľa existujúcej klasifikácie ochorenia možno rozlíšiť niekoľko foriem pneumónie:

1. Vnehspitalnaya - je získaná pred vstupom do zdravotníckeho zariadenia.
2. Nozokomiálne - získané v podmienkach hospitalizácie.
3. Aspirácia - vzniká v dôsledku prenikania tekutín alebo pevných potravín do pľúc.
4. Forma pneumónie získaná v dôsledku vážneho poškodenia imunity.

Pneumónia nozokomiálna sa nazýva nemocnica (alebo nemocnica). Takáto choroba je klasifikovaná podľa závažnosti vývoja. Rozdelené na ľahkú, strednú a ťažkú ​​pneumóniu. Najčastejšie miernu alebo stredne ťažkou formy pneumónie boli zlúčené do jednej skupiny, pretože vyliečiť takmer totožné.

Silný priebeh ochorenia má celkom jasné príznaky a komplexný liečebný obraz. Choroba sa vyvíja veľmi rýchlo, sprevádzané intoxikácie organizmu, septický šok, ťažkou poruchou funkcie dýchania. Ak táto forma ochorenia nevyžaduje naliehavú intenzívnu liečbu, pacient zomrie.

Pneumónia nosokomiálnej povahy má svoj vlastný jasný symptomatický obraz. Jeho hlavným rysom je výskyt na X-ray infiltrative ohnísk 2-3 dni po prijatí pacienta na nemocničnom lôžku. Avšak výnimkou je to, že pacient bol schopný podať infekciu, ktorá nemohla byť detekovaná, ako tomu bolo v inkubačnej fáze vývoja.

Definícia nosokomiálnej pneumónie je najmä jej vývoj. Tento druh ochorenia sa vyvíja rýchlo, zdá sa pomerne rýchlo a má odolnosť voči mnohým drogám.

Prečo sa choroba vyskytuje?

Intrahospital pneumónia sa objavuje v určitej kategórii hospitalizovaných pacientov. Hlavným faktorom, ktorý spúšťa vývoja ochorenia, je zraniteľnosť imunitného systému na relatívne silné a nebezpečných infekčných mikroorganizmov. Ohrození sú starší pacienti a deti, ktoré majú buď stratili v priebehu doby, väčšina z ochranných funkcií, alebo nie sú zakúpené.

Hlavné príčiny nemocnice pneumónia, odborníci sú rozdelené do kategórií:

1. Mechanické - vzniku infekcie v pľúcach a dýchacích ciest v dôsledku traumy, kovové intervencie (dýchacej trubice, katétre, sondy).
2. Nasávacie - infekcie vzhľadom k nosnom sekréte vstupujúce do respiračného oddelenia telesné tekutiny alebo pevnej stravy.
3. Šírenie infekcií nie je z ohniska hrudníka.

Nemocničná pneumónia sa vyvíja u pacientov, ktorí sa nachádzajú hlavne v oddeleniach traumatológie a chirurgie. Pneumónia tohto typu môže spôsobiť pacientov, ktorí dostali kraniocerebrálne poranenia, závažné porušenie muskuloskeletálneho systému. V chirurgických a resuscitačných oddeleniach, ako aj v jednotkách intenzívnej starostlivosti sa môže objaviť nemocničná pneumónia pacientov so zraneniami v pľúcnom systéme, ľudí spojených so zariadením, umelo podporujúcich funkcie dýchacích ciest Systém.

Akákoľvek forma nozokomiálnej pneumónie je založená na infekcii. V závislosti od obdobia vývoja môže choroba mať rôzne infekčné faktory, ktoré jej vyvolávajú. Ranná nozokomiálna pneumónia sa objaví v druhom alebo piatom dni po prijatí pacienta do nemocnice.

Aktivátory také formy sú multirezistentnej baktérie sa antibiotiká zo skupiny piperacilín, ceftazidímu a cefalosporíny a fluorochinolóny.

Takéto patogény vo väčšine prípadov majú citlivosť na úplne bežné a dostupné antibiotiká. Preto je prognóza pre všeobecný priebeh liečby a návrat pacienta priaznivá.

Neskorá forma nozokomiálnej pneumónie sa začína rozvíjať v šiesty deň pobytu v nemocnici. Napriek tomu, že táto forma ochorenia je zvyčajne spôsobená infekčnou infekciou mutovanými vírusmi, celková prognóza pomerne priaznivé, pretože existuje množstvo účinných a účinných liekov, pre ktoré majú tieto mikroorganizmy vysokú hodnotu citlivosť.

Novšie formy nozokomiálnou pneumóniou má ťažký priebeh a nie sú tak optimistické predpovede odborníkov, pretože vo väčšine prípadov vznikať najmä rezistentných patogénov bez citlivosti na mnohých účinných antimikrobiálnych liekov fondy.

Odborníci považujú za najnebezpečnejší mikroorganizmus Pseudomonas aeruginosa. Je to ona, ktorá spôsobuje hnisavé choroby, ktoré sa vyvíjajú v pľúcach a iných orgánoch. Táto baktéria je najviac odolná voči mnohým moderným antibakteriálnym činidlám. Môže sa rýchlo rozvinúť, čo vedie k silnej intoxikácii celého tela a smrti.

Ako sa choroba prejavuje sama?

Nemocnice forma pneumónie nie je vyjadrený príznaky, ktoré nie sú príliš odlišné od prejavov iných ochorení pľúcneho systému. Tieto príznaky môžu byť často "opotrebované" a nemajú žiadne živé prejavy, čo značne komplikuje včasnú diagnostiku ochorení. Najzreteľnejšie príznaky hospitalizovanej pneumónie možno zvážiť:

1. Zvýšenie teploty.
2. Kašeľové útoky
3. Nástup dyspnoe.
4. Zvýšenie počtu leukocytov v krvi.
5. Vzhľad hlienu.
6. Ťažká únava a všeobecná nevoľnosť.
7. Vzhľad infiltračných ohniskov na röntgen.

Každá forma ochorenia má špecifické znaky, ktoré sa môžu prejaviť ako nezvyčajné pocity bolesti. Ak je príčinou infekcie bolo niekoľko druhov mikroorganizmov okamžite, zatiaľ čo celkový klinický obraz môže byť upravený. V prvých štádiách môžu byť príznaky ťažkosti s dýchaním, zvýšený tlak. Potom sa vyvíja všeobecný intoxikácii organizmu, následný krok spôsobuje anoxiu mozgových buniek a smrti.

Ako odstrániť ochorenie?

Diagnóza hospitalizácie alebo hospitalizácie, pneumónia je často komplikovaná slabými alebo rôznorodými príznakmi. Najspoľahlivejšími metódami určenia choroby sú rádiológia a počítačová tomografia dýchacieho systému. Akonáhle je diagnóza je dobre zavedený špecialista predpisuje rad výskumu a analýzy pre stanovenie patogén.

Liečba tohto druhu pneumónie je často komplikovaná necitlivosťou pôvodcu, ktorý vyvolal chorobu.

Všeobecný lekársky kurz pozostáva z postupného užívania liekov a ich výberu v závislosti od charakteristík pacienta ako doktor nedokáže presne povedať a určiť, ktoré antibiotiká budú fungovať dobre na patogénne mikroorganizmus. Okrem toho je ťažké diagnostikovať liečbu. Výsledky analýzy citlivosti na lieky je možné získať až po niekoľkých týždňoch.

Keď mikrobiologická štúdia nepriniesla pozitívne výsledky a príčinný činiteľ zostal neznámy, rovnako ako a jeho citlivosť na lieky, špecialista predpisuje silné antibiotiká so širokým spektrom expozície.

Okrem toho hlavnou úlohou lekára je podporovať imunitný systém pacienta tak, aby jeho obrany boli aktivované a schopné bojovať proti infekcii. Preto sa všeobecné odporúčania špecialistov obmedzujú na vytvorenie dobrých podmienok pre pacienta na rýchle obnovenie tela.

.

Pacientovi sa odporúča posilnené jedlo, prechádzky na čerstvom vzduchu, masáže a špeciálna gymnastika, ak to ľudská podmienka dovoľuje.

respiratoria.ru

Nemocnica získaná pneumónia

Intrahospitálna pneumónia sa vyvinie najmenej 48 hodín po hospitalizácii. Najčastejšími patogénmi sú gram-negatívne bacily a Staphylococcus aureus; mikroorganizmov rezistentných voči liekom sú významným problémom. Príčiny sú rovnaké ako pri pneumónii získanej v komunite, ale zápal pľúc u pacientov s vetraním môže byť tiež spojený so zhoršením okysličenia a zvýšením sekrécie trachey. Diagnóza je podozrivá na základe klinických prejavov a RTG hrudníka a je potvrdená bakteriologické vyšetrenie krvi alebo vzoriek odobratých z dolných dýchacích ciest pri bronchoskopia. Liečba sa vykonáva s antibiotikami. Nosocomálna pneumónia v nemocniciach má nepriaznivú prognózu, čiastočne kvôli sprievodnej patológii.

Kód pre pneumóniu ICD-10 J18 bez špecifikácie patogénu

Príčiny nozokomiálnej pneumónie

Najbežnejšou príčinou nozokomiálnej pneumónie je mikroaspirácia baktérií, ktoré kolonizovali orofaryngu a horných dýchacích ciest u kriticky chorých pacientov.

Patogény a rozsah ich rezistencie voči antibiotikám sa líšia v rôznych inštitúciách a môžu sa líšiť v rámci tej istej inštitúcie v krátkom čase (napríklad mesačne). Všeobecne platí, že najdôležitejšie patogénom je Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), ktorý sa vyskytuje najčastejšie, keď pneumónia získaná v podmienkach intenzívnej liečby, u pacientov s cystickou fibrózou, neutropéniou, včasným AIDS a bronchiektázie. Ďalšími dôležitými mikroorganizmami sú črevná gramnegatívna flóra (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter) a citlivý a meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae sú častejšie, keď sa vyvíja v priebehu pneumónie 4-7 dní po hospitalizácii a intestinálnych gramnegatívnych mikroorganizmov so zvýšeným trvaním intubácia.

Predchádzajúca antibiotická terapia značne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku polymikrobiálnej infekcie, infekcie rezistentné organizmy, najmä Staphylococcus aureus rezistentný na meticilín, a infekcie Pseudomonas. Infekcia rezistentnými organizmami významne zvyšuje letalitu a komplikuje priebeh ochorenia.

Glukokortikoidy vo vysokých dávkach zvyšujú riziko infekcie Legionella a Pseudomonas.

Rizikové faktory

Endotracheálna intubácia s umelou ventiláciou je najväčším spoločným rizikom; príbuzný s pneumónia pneumónia je viac ako 85% všetkých prípadov, pneumónia sa vyskytuje u 17-23% tých na ventilátore pacienti. Endotrach.intubace porušuje ochranu dýchacích ciest, kašeľ sa zhoršuje a mukociliárna klírens a uľahčuje mikroaspiráciu tajomstva infikovaného baktériou, ktoré sa hromadí nad nafúknutou manžetou intubácie trubice. Okrem toho, baktérie tvoria biofilm na endotracheálnej trubice, a ktorá ich chráni pred antibiotík a imunity hostiteľa.

U neindukovaných pacientov zahŕňajú rizikové faktory predchádzajúcu liečbu antibiotikami, vysoké pH žalúdočnej šťavy (kvôli preventívnej liečbe stresových vredov) a súbežnej srdcovej, pľúcnej, pečeňovej a obličkovej zlyhanie. Medzi hlavné rizikové faktory pre pooperačné pneumóniu - vek nad 70 rokov, chirurgie v brušnej alebo hrudnej dutiny a závislé funkčného stavu.

Symptómy nosokomiálnej pneumónie

Všeobecne platí, že príznaky nozokomiálne pneumónie neintubovaných pacientov je rovnaké ako u komunitné pneumónie. Pneumónia získaná v nemocniciach u kriticky ťažkých, mechanicky vetraných pacientov častejšie spôsobuje horúčku a zvýšenú frekvenciu respiračné pohyby a / alebo srdcové kontrakcie alebo zmeny v rýchlosti dýchania, ako je zvýšené purulentné vylučovanie alebo poškodenie hypoxémia. Mali by sme byť vylúčené neinfekčné príčinu zhoršenia pľúcne funkcie, ako je napríklad syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS), pneumotorax a pľúcny edém.

tvar

Pneumónia získaná v nemocnici zahŕňa pneumóniu spojenú s ventiláciou, pooperačnou pneumóniou a pneumóniou, ktoré sa vyvíjajú u pacientov bez mechanickej ventilácie, ale sú hospitalizovaní v nemocniciach s miernym stupňom závažnosti alebo ťažký.

Komplikácie a následky

Úmrtnosť spojená s nozokomiálnou pneumónia spôsobená gramnegatívnymi infekcie, približne 25 až 50%, a to napriek dostupnosti účinných antibiotík. Nie je jasné, či smrť je výsledkom veľkej choroby alebo samotnej pneumónie. Riziko úmrtia u žien je vyššie. Úmrtnosť z pneumónia spôsobená Staphylococcus aureus, od 10 do 40%, čiastočne z dôvodu závažnosti chorobných (napr. potreba mechanického vetrania, staršieho veku, chemoterapie u malígnych novotvarov, chronického pľúcneho ochorenia choroba).

Diagnóza nosokomiálnej pneumónie

Diagnóza je nedokonalá. Prakticky hospitalizovaná pneumónia je často podozrivá na základe výskytu nového infiltrátu na roentgenograme hrudníka alebo leukocytózy. Avšak žiadne príznaky nozokomiálnej pneumónie, znakov alebo rádiografické nálezy nie sú citlivé ani špecifické pretože všetky príznaky môžu byť spôsobené atelectázou, pľúcnou embolizáciou alebo pľúcnym edémom a môžu byť súčasťou klinického obrazy ARDS. Uskutočniteľnosť Gramovej škvrny, analýza spúta a bakteriologické vyšetrenie endotracheálnych aspirátov zostávajú sporné, pretože vzorky sa často vyskytujú kontaminovaný baktériami, ktoré sú alebo kolonizovať alebo patogénne, takže pozitívne kultúra nemusí nutne znamenať etiologicky úlohu zvýraznené mikroorganizmus. Bronchoskopickom sekréty plot z dolných dýchacích ciest, pravdepodobne poskytuje robustnejší vzorku, ale účinnosť tohto prístupu je sporný. Štúdium zápalových mediátorov v tekutine získanej bronchoalveolárnej lavážou môže hrať úlohu v diagnostike v budúcnosti; napríklad koncentráciou rozpustný spúšťací receptor exprimovaný myeloidnými bunkami (tento proteín je exprimovaný imunitnými bunkami počas infekcie) viac ako 5 pg / ml môže pomôcť odlíšiť bakteriálnu a plesňovú pneumóniu od neinfekčných príčin klinických a rádiologických zmien Vetranie pacienta. Tento prístup si však vyžaduje ďalší výskum a jediný nález, ktorý spoľahlivo identifikuje a pneumónia a mikroorganizmus, ktorý ju spôsobil, je kultúra respiračného patogénu izolovaná z krvi alebo z krvi pleurálna tekutina.

Liečba nosokomiálnej pneumónie

Niektorí pacienti môžu mať index rizika zápalu pľúc tak nízky, že je potrebné vyhľadať alternatívnu diagnózu. Napriek tomu sa liečba nosokomiálnej pneumónie uskutočňuje s empiricky vybranými antibiotikami založenými na povahe vnímania určitých rizikových faktorov u pacienta a podmienok.

Nekontrolované používanie antibiotík je hlavným dôvodom vzniku antimikrobiálnej rezistencie. Preto liečba môže začať vymenovaním širokej škály liekov, ktoré sú nahradené najviac špecifická droga účinná proti mikroorganizmom identifikovaným v kultúre. Alternatívne stratégie na obmedzenie rezistencie, ktoré sa ukázali ako neúčinné, zahŕňajú zastavenie antibiotík po 72 hodinách pacientov, ktorých pľúcna infekcia sa znížila na menej ako 6, a pravidelné striedanie empiricky predpísaných antibiotík (napr. 3-6 mesiacov).

Inštitucionálne antibiotiká

Existuje mnoho režimov, ale všetky by mali zahŕňať antibiotiká, ktoré zahŕňajú rezistentné gram-negatívne a grampozitívne mikroorganizmy. Voľba zahŕňa karbapenémy (imipenem-cilastatín 500 mg intravenózne každých 6 hodín alebo meropeném 1-2 g intravenózne každých 8 hodín), monobaktámy (aztreonam 1-2 g intravenózne každých 8 hodín) alebo antipseudomonasálne beta-laktámy (tikarcilín 3 g intravenózne s kyselinou klavulanovou alebo bez nej každé 4 hodiny, piperacilín 3 g intravenózne s alebo bez tazobaktámu každé 4-6 hodiny, ceftazidím 2 g intravenózne každých 8 hodín alebo cefepim 1-2 g každých 12 hodín) podávaných samostatne alebo v kombinácii s aminoglykozid (gentamicín alebo tobramycín, mg / kg intravenózne každých 8 hodín alebo 5-6 mg / kg raz denne alebo amikacín 15 mg / kg každých 24 hodín) a / alebo vankomycín 1 g každých 12 hodín. Linezolid sa môže použiť pri niektorých pľúcnych infekciách, vrátane methicilín-rezistentného Staphylococcus aureus (MRSA), najmä u pacientov, ktorým nie je možné predpisovať vankomycín. Daptomycín sa nemá používať na liečbu pľúcnych infekcií.

prevencia

Neinvazívne vetranie s použitím kontinuálneho pozitívneho tlaku dýchacích ciest (CPAP) alebo dvojitého pozitívneho tlaku dýchacích ciest (BiPAP) zabraňuje narušeniu ochrany dýchacích ciest pri endotracheálnej intubácii a eliminuje potrebu intubácie v niektorých pacienti. Poloregulárna alebo vertikálna poloha znižuje riziko aspirácie a zápalu pľúc v porovnaní so sklonenou polohou.

Kontinuálne ašpirácie sublingválna sekrétov cez špeciálny endotracheálnej trubice pripojenej k sacej čerpadla je pravdepodobné, aby sa znížilo riziko vdýchnutia.

Selektívna dekontaminácia orofaryngu (použitie lokálnych foriem gentamycínu, kolistínu a vankomycínového krému) alebo celého gastrointestinálneho traktu (s použitím polymyxínu, aminoglykozidy alebo chinolóny a / alebo nystatín alebo amfotericín B), zrejme tiež účinné, aj keď to môže zvýšiť riziko kolonizácie odolný organizmy.

Nemocnem získanú pneumóniu sa zabraňuje monitorovaním kultúry a rutinne vymeniteľných ventilačných slučiek alebo endotracheálnych trubíc.

ilive.com.ua

Nozokomiálna pneumónia: patogény, liečba a prevencia

Nozokomiálnou pneumónia - je akútne infekčné proces vyskytujúce sa v organizme pod vplyvom aktívneho života patogénnych baktérií. Charakteristické črty choroby je pľúcna dýchacích ciest lézie karta s vnútorným akumuláciu veľkého objemu kvapaliny. Exsudát následne prechádza cez bunky a preniká do tkaniva obličiek.

Aktualizované národné odporúčania pre nosokomiálnu pneumóniu

Spoločnosť Respiratory Society od roku 2014 predstavuje svetové klinické odporúčania. Sú založené na algoritme pre diagnostiku a liečbu v situáciách, keď existuje podozrenie, že pacient postupuje nozokomiálne pneumónie. Národné odporúčania vypracovali špecialisti, lekári, ktorí pomáhajú zdravotníckym pracovníkom, ktorí sa stretávajú s akútnymi respiračnými infekciami.

Stručne povedané, algoritmus sa skladá zo štyroch bodov.

1. Určenie potreby hospitalizácie pacienta. Pozitívne rozhodnutie sa urobí, ak pacient má jasne vyjadrené respiračné zlyhanie zníženie perfúzie tkaniva, akútna autointoxikácia, zhoršené vedomie, nestabilná arteriálna Tlak. Pri umiestnení do nemocnice stačí určiť aspoň jeden príznak.
2. Určite príčinu ochorenia. Na tento účel je pacientovi pridelené množstvo laboratórnych štúdií biologických materiálov: kultúra výsev krvi z žily, spitový bacil, vysokorýchlostný test na stanovenie antigenicity bakteriálneho charakteru.
3. Definícia lehoty liečby. Za predpokladu, že choroba je bakteriálneho pôvodu, ale skutočná príčina nie je stanovená, terapia sa vykonáva desať dní. S rôznymi komplikáciami alebo extrapulmonárnou lokalizáciou zamerania môže byť terapeutický kurz až 21 dní.
4. Potrebné opatrenia na pobyt v nemocnici. V ťažkom stave potrebujú pacienti respiračnú alebo neinvazívnu ventiláciu.

Preventívne opatrenia sú tiež predpísané v národných odporúčaniach. Najefektívnejšie je očkovanie proti chrípke a pneumokokom, predpísané hlavne pacientom s chronickou pneumóniou a ľuďom staršej vekovej skupiny.

Vlastnosti pneumónie získanej v Spoločenstve

Nozokomiálna pneumónia získaná v komunite má iný bežný názov - mimo nemocnice. Ochorenie je spôsobené infekciou bakteriálnej etiológie. Hlavnou cestou infekcie je životné prostredie. V súlade s tým bude definícia nasledovná: zápalová lézia pľúcneho oddelenia vzdušné kvapôčky, zatiaľ čo pred kontaktom s nosičmi infekcie v lekárskej inštitúcii u pacienta nie je Bolo to.

Pneumónia bakteriálneho pôvodu získaná v komunite a nozokomiálna pneumónia je častejšie diagnostikovaná u pacientov so zníženou hodnotou imunitu, keď telo nie je schopné vydržať patogénne mikroorganizmy (pneumokoky, hemofília, Klebsiella). Prenikajú do pľúcnej dutiny cez nosohltanu.

Riziková skupina zahŕňa deti mladšej vekovej skupiny a pacientov s chronickými patologickými stavmi pľúc. V tomto prípade je činidlom spôsobujúcim Staphylococcus aureus.

Nozokomiálna pneumónia získaná v Spoločenstve: princípy klasifikácie ochorenia

Na dosiahnutie správnej liečby je pneumónia klasifikovaná podľa nasledujúcich parametrov:

• choroba, ktorá nie je sprevádzaná znížením ochranných funkcií tela;
• choroba, ktorá vznikla na pozadí nízkej imunity;
• ochorenie, ktoré sa vyskytlo v akútnom štádiu AIDS;
• choroba vzniknutá v súvislosti s inými ochoreniami.

Diagnóza je spravidla potvrdená u pacientov, ktorí majú problém vo forme zníženej imunity na pozadí onkológie alebo hematológie. Tiež rizikom sú pacienti, ktorí už dlho užívajú vysoké dávky glukokortikoidov. Existujú aj situácie, keď sa choroba vyskytuje u pacientov s chronickými imunologickými patologiami.

Okrem toho, samostatná kategória zahŕňa tento druh zápalu pľúc, aspirácia.

Lekári hovoria, že v súčasnosti v mechanizme vzniku akéhokoľvek druhu aspiračnej pneumónie existujú cudzie telá, keď sa dostanú do choroby.

Vlastnosti nosokomiálnej pneumónie

V tomto koncepte lekári investujú taký stav pacienta, keď sa zápalový proces v pľúcnom oddelení prejaví približne 72 hodín po infekcii. Nebezpečenstvo spočíva v tom, že nozokomiálna nozokomiálna pneumónia má zložitý priebeh a najčastejšie končí smrteľným výsledkom. Je to spôsobené tým, že baktérie, ktoré žijú v stenách zdravotníckeho zariadenia, sú odolné voči väčšine liekov, takže je veľmi ťažké vybrať správne antibiotikum od prvej.

Intrahospital Nosocomial Pneumonia: Princípy klasifikácie ochorenia

Prioritný nosocomiálny zápal pľúc je zaradený do štádia infekcie:

1. Skoré štádium - v prvých piatich dňoch pobytu pacienta v nemocnici sa začína objavovať zjavné príznaky choroby.
2. Neskoré štádium - prejav symptómov sa predlžuje viac ako päť dní.

V závislosti od etiológie vývoja choroby sa rozlišujú tri typy:

1. Aspiračná nozokomiálna pneumónia.
2. Pooperačné.
3. Ventilátor asociované.

Stojí za zmienku, že prezentovaná klasifikácia podľa typu je podmienená a vo väčšine prípadov je pneumónia diagnostikovaná v zmiešanej forme. To na druhej strane výrazne zaťažuje stav pacienta a znižuje riziko návratnosti.

ašpirácie

Predložená forma ochorenia je najčastejšie. Keď infikovaný hlien nazofaryngu vstúpi do pľúcneho kanála, dôjde k autoinfekcii.

Nasofaryngeálna tekutina je ideálnym miestom pre kŕmenie patogénnych baktérií, preto sa dostanú do pľúc, mikroorganizmy sa začnú aktívne rozmnožovať, čo prispieva k rozvoju aspiračnej pneumónie.

pooperačné

Predpísaný typ pneumónie je diagnostikovaný v 18 klinických prípadoch zo 100 a nachádza sa výlučne u pacientov, ktorí podstúpili operáciu.

V tomto prípade sa infekcia vyskytuje rovnakým spôsobom ako pri aspiračnej pneumónii, do nazofaryngeálnej tekutiny sa pridáva iba žalúdočné tajomstvo, ktoré nie je menej nebezpečné. Nevylučujte infekciu pacienta pomocou lekárskych prístrojov a prístrojov. Prostredníctvom sondy alebo katétra sa infekcia môže ľahko rozšíriť do dolných dýchacích ciest.

ventilátor asociované

Diagnóza u pacientov, ktorí sú v dlhšom čase v podmienkach umelého vetrania. Bezpečné obdobie nie je v tomto stave dlhšie ako 72 hodín a potom sa každý deň zvyšuje riziko vzniku pneumónie.

Patogény nosokomiálnej pneumónie

Nozokomiálna nemocničná pneumónia je častejšie spôsobená pneumokokmi. Takéto diagnózy sa pohybujú od 30 do 50% všetkých klinických prípadov.

Najmenej agresívnymi baktériami sú chlamýdie, mykoplazma a legionella. Pod ich vplyvom sa pneumónia vyvíja v nie viac ako 30% prípadov, ale nie menej ako 8%.

Najmenej častým je ochorenie, ktoré vzniklo na pozadí aktívnej aktivity: hemofilná tyčinka, Staphylococcus aureus, Klebsiella a enterobaktérie.

Ďalším patogénom nozokomiálnej pneumónie je chrípka A a B, parainfluenza, adenovírus, respiračný syncyciálny vírus.

Najčastejšími patogénmi nosokomiálnej pneumónie agresívneho typu, schopnými vypuknúť epidémie, sú mykoplazma a legionella. V prvom prípade sú adolescenti a mladí ľudia vo veku do 25 rokov najčastejšie chorí. A infekcia s legionelou sa vyskytuje cez vodu, napríklad vo verejnej sprche, bazéne a tak ďalej.

Metódy modernej diagnostiky

Ak má pacient mimonemocničnú pneumóniu, je často diagnostikovaný počas lekárskej prehliadky. V každom klinickom prípade je pre uľahčenie monitorovania stavu pacienta a symptómov ochorenia stanovená samostatná karta alebo história ochorenia.

Postupná ambulantná diagnostika je nasledovná:

• Rádiografia hrudníka - metóda radiačnej diagnostiky, ktorá na obrázkoch zobrazuje stav pľúc v niekoľkých rovinách. Pri prítomnosti tmavých, hustých škvŕn sa diagnóza potvrdí. Diagnóza je zobrazená dvakrát: na začiatku liečby a po antibiotickej terapii.

• Laboratórne testy - pacient bude musieť darovať krv na všeobecnú analýzu a stanovenie počtu leukocytov, glukózy a elektrolytov.
• Mikrobiologické štúdie - analýza pleurálnej tekutiny a sfarbenie dolných dýchacích ciest sa uskutoční a stanoví sa prítomnosť antigénov v moči.

Výsledky týchto diagnostických postupov sú dostatočné na stanovenie definitívnej diagnózy a na vypracovanie plánu liečby.

Odporúčania pre liečbu pacientov

Klinické odporúčania na liečbu nosokomiálnej pneumónie sú hlavným účelom širokého antibiotika.

Po obdržaní výsledkov vyšetrení v kompetencii lekára na zmenu predtým predpisovanej drogy na účinnejšiu. Ako základ sa berie druh patogénnych mikroorganizmov.

Zásady liečby pacientov s nozokomiálnou pneumóniou

Liečba nosokomiálnej pneumónie pozostáva z výberu správneho antibiotika, režimu jeho podávania, spôsobu podávania a dávkovania. Toto je len ošetrujúci lekár. Neoddeliteľnou súčasťou terapie je aj postup sanitácie dýchacieho traktu (vylučovanie nahromadenej tekutiny).

Dôležitým bodom je nájdenie pacienta v motorickej aktivite. Je potrebné vykonať dýchaciu gymnastiku a malé fyzické aktivity vo forme squatov. Pacientom vo vážnom stave pomáhajú zdravotné sestry. Zapájajú sa do pravidelnej zmeny polohy pacienta, čo umožňuje, aby sa na jednom mieste stagnovali kvapaliny.

Zabrániť opakovanému ochoreniu pomôže zabrániť nosokomiálnej pneumónii, ktorá podrobne povie ošetrujúcemu lekárovi.

Antibiotická terapia

Liečba zameraná na boj proti baktériám má dva typy: účelné a empirické. Na začiatku sa všetci pacienti podrobia empirickému typu liečby a určený je určený po určení patogénu.

Najdôležitejšie podmienky pre obnovu sú:

1. Rozvoj správnej antibakteriálnej liečby.
2. Zníženie používania antimikrobiálnych látok.

Ak chcete vyzdvihnúť antibakteriálne lieky, a tiež ich dávkovanie môže iba ošetrujúci lekár, nezávislá náhrada prípravkov je neprípustná.

Prognóza pre zotavenie

V závislosti od správnosti vybraných liekov, závažnosti ochorenia a celkového stavu pacienta, výsledku liečby môže byť nasledovné: zotavenie, drobné zlepšenie stavu, neúčinná liečba, relaps, smrťou.

Pri nozokomiálnej pneumónii je pravdepodobnosť smrteľného výsledku výrazne vyššia ako pravdepodobnosť vzniku formy komunity.

Preventívne opatrenia

Prevencia nosokomiálnej pneumónie predstavuje komplex lekárskych a epidemiologických opatrení:

• včasné liečenie sprievodných ochorení;
• dodržiavanie hygienických pravidiel a noriem;
• príjem imunomodulačných činidiel;
• očkovanie.

Je veľmi dôležité zlepšiť stav pacienta - zabrániť relapsom - monitorovať jeho dodržiavanie jednoduché pravidlá: pravidelná hygiena ústnej dutiny, odvykanie nahromadenej tekutiny, fyzické Aktivitu.

fb.ru

Súvisiace články