AVC hemorrágico do cérebro: causas, sintomas e tratamento

O AVC hemorrágico é uma hemorragia na substância do cérebro ou sob as membranas do cérebro. Esta doença refere-se a distúrbios agudos da circulação cerebral. A morbidez e a mortalidade de desordens agudas da circulação sanguínea cerebral na Rússia na maior parte de regiões tomam uma posição principal. A mortalidade com AVC hemorrágico é de 75 a 90%. A cada um minuto e meio, um russo desenvolve um derrame.

Esses indicadores falam por si: a urgência do problema está além de qualquer dúvida. Vamos examinar mais detalhadamente que tipo de doença ela é, o que a causa, quais são as principais razões para isso. Além disso, lembre-se que nomear um tratamento deve apenas um médico de habilidade suficiente.

Causas

Entre as causas mais comuns estão:

• em primeiro lugar é a hipertensão (pode ser combinada com aterosclerose) - ou seja, hipertensão arterial;
• hipertensão arterial sintomática (causada por doença renal, órgãos endócrinos);
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• doen�s vasculares sist�icas de natureza al�gica e infecciosa-al�gica (l�us eritematoso sist�ico, periarterite nodular, vasculite, arterite, etc.);
• aneurismas de vasos cerebrais, malformação (conexão patológica congênita, raramente adquirida entre veias e artérias);
• diátese hemorrágica (coagulopatia);
• trauma cerebral;
• tumores malignos;
• sepse;
• uremia.

Hemorragia ocorre por diferentes mecanismos.

Em um caso, com um aumento na pressão arterial (geralmente aguda, súbita e até alta), o vaso é rompido, a parede que é diluído pelo processo patológico, e o sangue é massivamente vertido nos tecidos circundantes com a formação de um tumor intracerebral hematoma.

O hematoma é uma cavidade com sangue, é formado em questão de minutos. Com este tipo de derrame hemorrágico, muitas vezes ocorre um avanço nos ventrículos do cérebro ou no espaço subaracnóideo. Uma conseqüência disso pode ser uma violação do fluxo venoso, circulação do licor, edema do cérebro, aumento da pressão intracraniana. E isso, por sua vez, leva ao deslocamento (deslocamento) do cérebro, compressão de importantes estruturas do tronco cerebral, responsáveis ​​pela regulação da respiração e atividade cardíaca. Todas essas complicações perigosas de um derrame hemorrágico podem levar a um resultado letal, o que explica a gravidade do processo.

Em outro caso, lenta e gradualmente, devido a uma das doenças descritas acima, a permeabilidade da parede vascular muda, o sangue "impregna-se" com o tecido adjacente do cérebro. Então esses focos encharcados de sangue se fundem. Este tipo de derrame hemorrágico foi chamado de hemorragia por diapedese. Aumento da pressão arterial, neste caso, também pode servir como um mecanismo de gatilho.

Sintomas

Existem dois tipos de AVC hemorrágico: hemorragia parenquimatosa (ou seja, a espessura do tecido cerebral) e hemorragia subaracnóidea (isto é, sob a casca do cérebro).

Hemorragia parenquimatosa

A hemorragia parenquimatosa pode ser acompanhada por uma violação da consciência.

Mais muitas vezes a doença afeta pessoas da idade de trabalho (40-60 anos). O começo é geralmente repentino. Inesperadamente, em um contexto de algum fator de provocação (físico, tensão emocional, consumo de álcool), há uma dor de cabeça aguda. Os pacientes chamam de "acidente vascular cerebral súbito". Às vezes, simultaneamente à dor, a consciência é imediatamente perdida e o paciente cai. A profundidade da perturbação da consciência é diferente: do atordoamento ao coma. Em alguns casos, um golpe de sangue é sentido antes do derrame, os objetos são vistos em vermelho ou "através do nevoeiro".

Dor de cabeça é muitas vezes acompanhada de vômitos, agitação psicomotora. Coberturas da pele são hiperêmicas (cheias de sangue), muitas vezes marcada sudorese profusa, o pulso é tenso, taquicardia, a pressão arterial é aumentada para 180-200 mm Hg. Art. e mais alto. A respiração é perturbada: torna-se freqüente, roncando, com uma exalação ou inalação laboriosa. Pode haver tipos patológicos de respiração: Cheyne-Stokes, Kussmaul.
Sintomas que são característicos de uma doença, como a meningite, aparecem. Com hemorragia parenquimatosa, eles são moderadamente expressos, ocasionalmente ausentes.

Talvez o começo na forma de um ataque epiléptico.

Simultaneamente com sintomas cerebrais, vegetativos, meninges, os chamados sintomas focais também surgem. Esta sintomatologia indica a localização da hemorragia. Cada área do cérebro é responsável por uma função específica. Essas áreas são estudadas e a violação das funções permite determinar a localização da lesão, que é usada no diagnóstico tópico.

Existem três tipos de hemorragia.

1. Hemorragia hemisférica.Parece hemiparesia (fraqueza em um lado do corpo - para a esquerda ou direita) ou hemiplegia (completa falta de força muscular) no lado oposto da hemorragia. Nos mesmos membros, a sensibilidade é perdida, as alterações do tônus ​​muscular (pode diminuir ou aumentar). Desenvolve uma paralisia do olho com a remoção dos olhos na direção oposta aos membros paralisados. Este sintoma é dito - "o paciente está olhando para a lareira". Ie. os olhos não olham para frente, mas estão voltados para a esquerda ou para a direita. Se a consciência do paciente não é perturbada, pode-se detectar um distúrbio de fala - afasia (pode ser violada como uma compreensão da fala, e sua reprodução), violação dos campos de visão - hemianopsia (o paciente não vê a metade esquerda ou direita imagens). A capacidade de ler e contar pode ser prejudicada. Talvez desconhecimento da condição do paciente: o paciente nega a presença de fraqueza nos membros, embora não possa movê-los. Se a consciência do paciente é perdida, então durante o exame inicial é possível identificar sintomas que podem sugerir um acidente vascular cerebral: inflar a bochecha em exalação (sintoma "vela") no lado de paralisia, exteriormente torcer no lado do pé de paralisia, um sintoma (membro paralisado "chicote" em queda flexão mais rápido), baixos reflexos sobre o lado paralisado, a presença de sintomas patológicos específicos (Babinski, Rossolimo Zhukovskogo Gordon Pussep e outros. - quando examinado por um neuropatologista).
2. Hemorragia no tronco do cérebro.Surgem sintomas de lesões dos nervos cranianos (a face muda, o estrabismo convergente ou divergente aparece, a língua desvia da linha média, há uma voz nasal, uma pessoa pode engasgar com a comida, etc.), a atividade cardíaca é imediatamente perturbada e respirando. Uma característica é as chamadas síndromes alternadas: de um lado da face há sinais de derrota algum nervo crânio-cerebral, e do outro lado do corpo, hemiparesia e (ou) chateado sensibilidade. É possível tetraparese - ou seja, paralisia de todos os quatro membros. Quando uma ponte hemorragia cerebral desenvolve paralisia do olhar com os olhos voltando-se para os membros paralisados, "o paciente se afasta de casa". Pode haver uma contração das pupilas, ou a expansão, visão rigidez de todo, ou "movimento dos olhos flutuante talvez violação da deglutição, sintomas cerebelares: instabilidade acentuada e tremores, o paciente pode perder ao tentar pegar um objeto. A sintomatologia definitiva depende de qual parte do tronco encefálico é coberta pela hemorragia.
3. Hemorragia no cerebelo.Parece tonto com um senso de rotação de objetos circunvizinhos, náusea, vômito repetido que não traz alívio. Os pacientes se queixam de dor na nuca, às vezes dor no pescoço. Praticamente sempre imediatamente há sintomas meningealny, especialmente músculos de pescoço rígidos claramente expressos. Uma perda difusa do tônus ​​muscular se desenvolve até a atonia (ausência completa do tônus ​​muscular), ataxia cerebelar, nistagmo. O nistagmo é o movimento involuntário dos globos oculares de natureza oscilatória. Os pacientes não podem apoiar a pose, cambalear, como bêbado. Talvez a aparência da fala cantada: intermitente, irregular, como se estivesse dividida em fragmentos separados.

Para grandes hematomas (o volume superior a 30 centímetros cúbicos), localizado profundamente no tecido cerebral, o sangue pode entrar no sistema ventricular do cérebro. Além disso, hemorragias no tronco cerebral e no cerebelo tendem a quebrar o sangue nos ventrículos do cérebro. Esta condição ameaça a vida do paciente. Clinicamente, isso é acompanhado por uma acentuada deterioração do estado geral, o desenvolvimento instantâneo de coma. Aparece traço característico, grometonia (pseudoconcus). Este termo refere-se ao aumento periódico do tônus ​​muscular nos membros, que dura de alguns segundos a vários minutos. Funções vitais importantes são violadas: respiração e atividade cardíaca. Geralmente muito rapidamente estes sintomas desenvolvem um resultado fatal.

Existem várias variantes do desenvolvimento de hemorragia no cérebro em termos da taxa de desenvolvimento do processo patológico:

• afiada - na maioria das vezes. Em poucos segundos ou minutos, os sintomas neurológicos se desenvolvem. É acompanhado pelo avanço do sangue no sistema ventricular do cérebro ou pelo desenvolvimento de edema do cérebro com deslocamento e compressão das estruturas cerebrais. A probabilidade de um resultado letal é alta;
• subaguda - o começo também dentro de alguns minutos, então as manifestações clínicas um tanto se estabilizam, não há sintomas da cunhagem e deslocação. Após 2-3 dias, o edema do cérebro é formado ou hemorragias repetidas são possíveis, o que é acompanhado pelo agravamento da condição;
• Crônica - uma opção rara, principalmente com impregnação por diapedese.

Hemorragia subaracnoide

Dor de cabeça com hemorragia subaracnóidea é comparada com um "golpe de punhal".

Este tipo de derrame hemorrágico desenvolve-se com a penetração do sangue no espaço subaracnóideo. Está localizado entre as membranas do cérebro. Normalmente preenchido com líquido cefalorraquidiano (líquido cefalorraquidiano).

Esse tipo de hemorragia é típico de jovens (25 a 40 anos) e até de crianças, já que a causa mais frequente é um aneurisma de vasos cerebrais.

Os fatores que provocam a hemorragia subaracnoidea incluem:

• aumento rápido e agudo da pressão arterial;
• estresse físico súbito (elevação da gravidade, ato de defecar com constipação, tosse intensa, relação sexual);
• tensão psico-emocional (emoções negativas e positivas);
• piora marcada do fluxo venoso à noite em pacientes com uma lesão aterosclerótica pronunciada dos vasos cerebrais;
• rápido descompensação das doenças do sangue;
• trauma craniocerebral.

Por via de regra, o ataque da doença é agudo. Há uma forte dor de cabeça ("soco na parte de trás da cabeça"), náuseas e vômitos, um ataque epiléptico pode se desenvolver. Normalmente, antes do desenvolvimento da hemorragia, o paciente não se incomoda. Raramente podem ser precursores, mas são inespecíficos: dor de cabeça, dor nos olhos, moscas voam diante dos olhos, ruído na cabeça, tontura.

Um sintoma muito característico deste tipo de acidente vascular cerebral hemorrágico é a agitação psicomotora. Aparece simultaneamente com uma hemorragia e dura vários dias, depois os pacientes não se lembram bem desse período. Nas primeiras horas hásintomas meníngeossão mais pronunciadas do que na hemorragia parenquimatosa: hiperestesia dos órgãos sensoriais e da pele, rigidez dos músculos do pescoço, sintomas de Kernig, Brudzinsky, Kerer, Bekhterev e outros. A temperatura do corpo aumenta para 38-39 ° C.

Mas os sinais neurológicos focais estão ausentes, já que a hemorragia não captura diretamente o tecido cerebral. Esta hemorragia subaracnóidea difere clinicamente da hemorragia parenquimatosa.

Hemorragia subaracnóide é acompanhada pelo desenvolvimento de espasmo reflexo dos vasos sanguíneos. Tipicamente, o angiospasmo ocorre nos 2-3 dias, 7-10 dias e, raramente, 14-21 dias. Isto leva a um agravamento da condição do paciente e ao aparecimento de sintomas focais.

Os coágulos sanguíneos no espaço subaracnóideo podem se sobrepor à via de saída do líquido cefalorraquidiano (eles agem como um tipo de tampões) que pode levar à hidrocefalia oclusal, isto é, o acúmulo de uma quantidade excessiva de líquido cefalorraquidiano das meninges. Esta é uma condição com risco de vida, pois também leva ao deslocamento de estruturas cerebrais com possível desfecho fatal. Em termos posteriores, coágulos sanguíneos no líquido cefalorraquidiano podem levar a aderências conchas do cérebro com o tecido subjacente do cérebro envolvendo os vasos, nervos cranianos (leptomeningite).

Muito muitas vezes uma hemorragia subarakhnoidalny repetida desenvolve-se.

Diagnóstico

Para estabelecer o diagnóstico do paciente, se a condição permitir, cuidadosamente coletar queixas e anamnese, realizar um exame neurológico. Geralmente isso é suficiente para estabelecer a presença de um distúrbio da circulação cerebral. No entanto, a fim de confirmar a natureza hemorrágica do processo, exames adicionais são necessários. Estes incluem CT ou MRI do cérebro, punção do líquido cefalorraquidiano ao nível lombar. Além disso, tais pacientes mostram-se o complexo mínimo inteiro de testes diagnósticos: eletrocardiograma, testes de laboratório do sangue, urina, etc. A lista de pesquisas pode diferir, é selecionada individualmente.

Tratamento

O tratamento do AVC hemorrágico é dividido em dois tipos: básico e específico.
A base é destinada a estabilizar e manter funções vitais:

• tratamento de distúrbios respiratórios: após a determinação da composição do gás no sangue, a correção desses parâmetros é realizada. Inalações de oxigênio são mostradas. Se a respiração for significativamente prejudicada, a intubação da traqueia e a ventilação artificial podem ser possíveis;
• normalização das funções do sistema cardiovascular: isso inclui a correção da pressão arterial e do ritmo cardíaco. Para pacientes com AVC hemorrágico, a pressão arterial deve ser mantida a não mais que 150/90 mm Hg. Para reduzir a pressão arterial, metoprolol, captopril, clonidina, sulfato de magnésio (drogas de curta duração) podem ser usados. Se a pressão arterial for diminuída, a terapia de infusão é realizada usando solução fisiológica de cloreto de sódio, reopoliglucina, hidroxietilamido, dopamina, noradrenalina, dobutamina. Se forem detetados distúrbios do ritmo cardíaco, é necessária uma consulta pelo cardiologista e a nomeação de medicamentos apropriados;
• redução do equilíbrio hidro-eletrolítico à norma: manutenção de indicadores reológicos em nível adequado, evitando diminuição do volume de sangue circulante, prevenção de edema cerebral;
• diminuição da temperatura corporal: se a temperatura subir acima de 3 ° C, paracetamol, ibuprofeno, analgina com difenidramina são usados;
• normalização dos níveis de glicose no sangue: se o índice for superior a 10 mmol / l (diabetes mellitus), use insulina. Se a concentração de glicose for menor, mmol / L, então a solução de glicose a 10% é injetada por via intravenosa;
• nutrição adequada: se o paciente é consciente e capaz de comer, então a comida é mostrada para ser alta em calorias. Se o paciente estiver em coma, então são indicadas soluções intravenosas especiais. Se houver violações da deglutição, o paciente é colocado sonda nasogástrica e alimentado através dele (prevenção de pneumonia por aspiração);
• tratamento do edema do cérebro: isto é facilitado pela ventilação adequada dos pulmões. De medicamentos usam corticosteróides (dexametasona), diuréticos osmóticos (manitol) em combinação com lasix ou furosemida, L-lisina escinate, sulfato de magnésio. Para a prevenção do edema do cérebro, é necessário que a cabeça e a parte superior do corpo do paciente sejam constantemente elevadas em 20-30 °;
• tratamento de complicações: desde pacientes com AVC hemorrágico são pacientes estacionários graves, obrigados a observar uma quantidade considerável de tempo repouso no leito, eles têm um risco maior de pneumonia, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infecções do trato urinário, decúbito. Todos esses estados exigem uma abordagem diferenciada ao tratamento.

O tratamento específico do AVC hemorrágico é tanto medicação quanto intervenção cirúrgica. As operações são mostradas para pacientes com hemorragia no cerebelo, com hemorragia subaracnóidea devido à ruptura do aneurisma. Em outros casos, a questão do tratamento cirúrgico é decidida individualmente.

Medicação:

• estimulação da hemostase: dicicina, ácido aminocapróico, ácido tranexâmico;
• a introdução de preparações antiespumantes: contra-raciocínio, gordoks;
• tratamento de vasoespasmo, resultando em diminuição do fluxo sanguíneo (vasoespasmo) com hemorragia subaracnóide: nimodipina, sulfato de magnésio é usado.

Muitos aspectos do tratamento de pacientes com derrames hemorrágicos são discutidos pelos médicos até hoje. Medicina continua a procurar remédios eficazes e métodos para eliminar uma patologia tão comum do cérebro, como um derrame hemorrágico.

Vídeo sobre o derrame, suas causas e consequências