Síndrome serotoninérgica: sintomas e tratamento

A síndrome serotoninérgica é uma complicação do uso de medicamentos que afetam a troca de serotonina no sistema nervoso. Na maioria das vezes, essa condição ocorre quando se usam inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) e inibidores da monoamina oxidase (MAO). A causa da síndrome serotoninérgica é o conteúdo excessivo de serotonina na fenda sináptica (o espaço entre as membranas de dois neurônios) ou na hiperexcitação dos receptores de serotonina na membrana neurônios. Síndrome de serotonina clássica inclui três grupos de sintomas: transtornos mentais, sintomas de alterações vegetativas e distúrbios neuromusculares. No entanto, existem situações clínicas incompletas. A síndrome da serotonina é até agora diagnosticada exclusivamente com a ajuda de dados clínicos. Não existem métodos laboratoriais para confirmar este diagnóstico. Para o tratamento, em primeiro lugar, é necessário cancelar as drogas apropriadas, a remoção mais rápida do corpo, e apoio das funções vitais do corpo, a luta contra a febre e a nomeação de antagonistas da serotonina receptores. Vamos falar mais detalhadamente sobre o problema da síndrome serotoninérgica, sobre seus sintomas e tratamento.

Relevância do tema e histórico

Nas últimas décadas, a população do nosso planeta usa quase em massa antidepressivos de vários grupos químicos. E quando os ISRSs foram sintetizados, eles começaram a ser consumidos com ainda mais frequência, uma vez que lhes faltam muitos dos efeitos colaterais de outros antidepressivos. Até certo ponto, o uso frequente de antidepressivos está associado a uma necessidade real de seu uso, uma vez que o crescimento dos estados depressivos e subdepressões tem sido muito alto recentemente. Por outro lado, a disponibilidade de medicamentos permite-lhes comprar tudo e tudo, combinar a sua recepção com outros medicamentos sem antes consultar um especialista. E mais um aspecto da vida moderna é as drogas. Eles, infelizmente, desempenham um papel importante no desenvolvimento da síndrome da serotonina. Sua combinação com antidepressivos representa uma mistura terrível e mortal. Esses fatores se tornaram as causas diretas da propagação de um fenômeno como a síndrome da serotonina.

Pela primeira vez esta síndrome começou a falar em 1960, Oates e Sjoerdsma. Eles descreveram as manifestações clínicas da síndrome em pacientes que sofriam de depressão e que tomavam antidepressivos. Aos poucos, tornou-se conhecido que tais sintomas podem ser causados ​​não só por uma combinação de antidepressivos individuais, mas também uso simultâneo, por exemplo, de drogas para perda de peso ou de tosse (contendo Destrometorfan) com antidepressivos. E até uma dose única de um antidepressivo pode causar uma síndrome de serotonin.

Não há estatísticas confiáveis ​​sobre o número de casos de síndrome serotoninérgica na Rússia. Em vez disso, algumas informações estão disponíveis, mas não refletem o estado real das coisas. Isso é facilitado por vários motivos:

• nem sempre os pacientes com sintomas da síndrome da serotonina procuram ajuda médica;
• nem sempre, na presença de sintomas clínicos da síndrome de serotonina, o paciente é exposto precisamente este diagnóstico;
• Não há evidências laboratoriais de síndrome serotoninérgica. A concentração da droga no sangue não pode exceder a norma, e uma concentração elevada não implica necessariamente o desenvolvimento da síndrome;
• e novamente drogas. Síndrome serotoninérgica associada ao seu uso, um diagnóstico ainda mais raro. Embora suas manifestações fáceis possam ser diagnosticadas indo a quase qualquer boate.

Como a síndrome da serotonina se desenvolve?

Normalmente, em algumas partes do cérebro existem neurônios, cujo funcionamento é regulado pela serotonina. Uma certa quantidade desse "hormônio da felicidade" (como é chamado) permite que o sistema nervoso trabalhe harmoniosamente. A serotonina no processo de uma célula nervosa forma bolhas, com as quais é liberada na fenda sináptica (o espaço entre os dois neurônios). Lá, a serotonina se junta aos receptores especiais na membrana de outro neurônio, ativando desse modo esse neurônio. Este último percebe sua função.

A quantidade de serotonina na fenda sináptica é regulada de várias maneiras:

• captura reversa, isto é, devolvê-lo ao processo do primeiro neurônio;
• feedback (informação sobre o disponível no espaço sináptico da serotonina);
• enzimas que quebram a serotonina.

O número máximo de neurônios de serotonina está contido no tronco cerebral, na região da formação reticular. Eles regulam:

• ciclo de sono e vigília;
• apetite e saciedade;
• atração sexual;
• termorregulação;
• emoções;
• nível de percepção da dor;
• tom parcialmente muscular.

O papel dos processos de serotonina no desenvolvimento da enxaqueca tem sido observado. Na periferia, a transferência de serotonina determina o funcionamento do trato gastrointestinal (sua função motora) e mantém o tônus ​​dos vasos.

A síndrome da serotonina se desenvolve com um excesso de serotonina na fenda sináptica. Isto pode ser devido ao bloqueio de enzimas que quebram a serotonina, com uma violação de seu retorno de retorno, com ativação excessiva de receptores de serotonina, com um aumento na síntese de serotonina. Todas essas mudanças são provocadas pela ingestão de medicamentos que afetam o metabolismo da serotonina. E então há uma ruptura de todos os processos na regulação dos quais a serotonina participa. Isso causa sintomas clínicos (violação do ciclo de sono e vigília, emoções, termorregulação, contrações musculares, motilidade gastrintestinal e assim por diante, dos quais falaremos a seguir).

Qual combinação de drogas pode desencadear uma síndrome serotoninérgica?

A lista de combinações de drogas com potencial para provocar a síndrome da serotonina é bastante longa. Mais muitas vezes a síndrome de serotonin desenvolve-se com o uso simultâneo:

• inibidores de MAO e SSRIs;
• inibidores de MAO e Clomipramina, Imipramina, Amitriptilina, Carbamazepina, hormonas tiroideias;
• inibidores de MAO e drogas para perda de peso (Fepranon, Desopimon);
• Inibidores da MAO e / ou SSRIs com preparações de erva de São João, com L-triptofano, com Destrometorphan (uma substância que faz parte dos medicamentos para a tosse. Por exemplo, Glikodin, Kaffetin Cold, Tussin-plus e outros), a droga "ecstasy" (MDMA), preparações de lítio (Quilinium, Contemnol e outros);
• SSRIs e Tramadol, preparações para enxaqueca dihidroergotamina e sumatriptano, droga antiparkinsoniana Levodopa.

Além das combinações dessas drogas, a síndrome da serotonina pode se desenvolver no início dos ISRS, se a dose for excedida ou se forem envenenados com essas drogas. Se as combinações acima são susceptíveis de causar uma síndrome de serotonina, então é quase impossível prever a sua ocorrência a partir do uso da dose usual de um antidepressivo.

Há informações sobre a possibilidade do surgimento da síndrome serotoninérgica com o uso simultâneo de antidepressivo e álcool.

Às vezes, uma síndrome da serotonina pode se desenvolver quando um antidepressivo já foi cancelado e outro é prescrito. É especialmente provável que ocorra após a abolição dos ISRSs e a administração de inibidores da MAO sem interrupção entre eles. Isso se aplica aos casos em que a droga tem uma meia-vida longa do corpo. Assim, por exemplo, o período de detecção do metabolito fluoxetina (SSRIs) no sangue é de cerca de 3 semanas (e às vezes 5 semanas). Por conseguinte, se neste intervalo o paciente começar a usar outro fármaco serotoninérgico, então ele tem um alto risco de uma síndrome de serotonina. Portanto, o tempo ideal de interrupções entre a ingestão de medicamentos individuais, garantindo a remoção do medicamento anterior do corpo, é calculado. O período médio de "feriados médicos" entre as drogas que afetam o metabolismo da serotonina é de 2 semanas. Existem exceções a esta regra:

• a partir do final do uso de fluoxetina antes de tomar outros ISRSs ou inibidores da MAO deve ser pelo menos 5 semanas (em idosos, 8 semanas);
• uma pausa semelhante para a sertralina, a paroxetina é de 2 semanas;
• Após o tratamento com Clomipramina, deve-se esperar 3 semanas antes de outro antidepressivo serotoninérgico ser prescrito;
• A transição de Moclobemide para outros SSRIs pode ser realizada logo em um dia.

Sintomas da síndrome serotoninérgica

Os sintomas clínicos da síndrome da serotonina aparecem rapidamente:

• na metade dos casos - durante as primeiras 2 horas;
• em um quarto dos casos - dentro de 24 horas;
• no quarto restante dos casos - depois de um dia.

Todas as manifestações são divididas em três grupos:

• mudanças na esfera mental;
• sintomas vegetativos;
• sinais neuromusculares.

Nenhum dos sintomas é específico. O diagnóstico só é feito levando em consideração uma combinação das mudanças disponíveis.

Distúrbios da psique

Superexcitação emocional, pânico pode ser sinais de uma violação da troca de serotonina.

Estes sintomas tornam-se os primeiros quando há uma síndrome serotoninérgica. Estes são sinais como:

• forte excitação emocional;
• uma sensação de ansiedade e medo, até o pânico, que encontra uma saída na ansiedade motora (uma pessoa "corre");
• ou vice-versa, um sentimento de forte alegria, euforia com um desejo irreprimível de fazer alguma coisa, movimento, uma corrente interminável de fala;
• alucinações, delírio;
• consciência prejudicada.

Naturalmente, a gravidade dos sintomas individuais depende da gravidade da síndrome da serotonina. Pequenas doses de drogas, uma única combinação combinada de drogas incompatíveis é acompanhada apenas por excitação emocional e motora, sem o aparecimento de alucinações e consciência prejudicada. Às vezes, até mesmo isso pode ser mal entendido (como uma exacerbação dos sintomas mentais da doença subjacente, para os quais o tratamento é prescrito), e é por isso que a medicação continua. E depois há mudanças mentais mais severas na forma de uma perturbação da consciência e o aparecimento de alucinações, delírios, desorientação no ambiente e na própria personalidade.

Sintomas vegetativos

Sua gravidade também se correlaciona com a gravidade da síndrome. Esses sintomas incluem:

• aceleração da motilidade do trato gastrointestinal, que provoca dor abdominal, náuseas, vômitos, flatulência, perturbação das fezes (diarréia);
• pupilas dilatadas (midríase) e lacrimejamento;
• aumento na temperatura do corpo de 37 ° С a 42 ° С;
• taxa respiratória aumentada;
• aumento da frequência cardíaca (taquicardia);
• aumento da pressão arterial;
• transpiração excessiva (em casos graves para profudir o suor);
• secura da mucosa oral;
• calafrios;
• dores de cabeça.

Sintomas neuromusculares

Pacientes com síndrome serotoninérgica podem desenvolver convulsões, até crises epilépticas.

Eles representam um grande grupo de sinais que surgem como resultado do comprometimento da transferência de impulsos dos neurônios para as fibras musculares:

• aumento dos reflexos tendinosos (especialmente das extremidades inferiores, até clones);
• aumento do tônus ​​muscular até rigidez muscular;
• contrações rápidas, irregulares e involuntárias de músculos ou grupos de músculos individuais;
• tremor dos membros;
• nistagmo - movimentos vibratórios involuntários dos globos oculares;
• crises oculógicas (súbita involuntária rolando de olhos para cima ou para baixo. Outro nome é um espasmo do olho);
• coordenação prejudicada (ataxia);
• fala embaçada devido à contração muscular prejudicada do aparato articulatório;
• convulsões epilépticas.

Um quadro clínico completo da síndrome da serotonina é muito raro. Na maioria das vezes, há vários sintomas de diferentes grupos.

A dificuldade em diagnosticar a síndrome serotoninérgica reside no fato de que as manifestações iniciais podem ser tão insignificantes que os pacientes não procuram imediatamente ajuda médica. No entanto, com a ingestão contínua de substâncias serotoninérgicas no corpo, a sintomatologia está crescendo muito rapidamente, e uma ameaça à vida do paciente é possível. O intervalo de tempo entre os primeiros sintomas e a ressuscitação pode ser de apenas alguns dias ou até horas. E, claro, quanto mais cedo o diagnóstico correto for feito e o tratamento apropriado for iniciado, melhor será o prognóstico para o paciente.

Graus de gravidade da síndrome serotoninérgica

A síndrome da serotonina ligeira manifesta-se como um ligeiro aumento da frequência cardíaca, aumento da sudação e um ligeiro tremor nos membros. A temperatura do corpo não aumenta, as pupilas dilatam-se ligeiramente, os reflexos aumentam ligeiramente. Torna-se bastante claro por que com tais sintomas o paciente não corre para o hospital e certamente não associa sua aparência ao uso de antidepressivos. E se isso foi precedido por um estado estressante (por exemplo, um escândalo em casa), então a aparência de todos os sinais acima mencionados parece bastante lógica. É por isso que o primeiro estágio é frequentemente negligenciado.

A síndrome serotoninérgica de gravidade moderada manifesta-se por um aumento significativo da frequência cardíaca, aumento da pressão arterial, aumento do peristaltismo, dor na abdómen, aumento da temperatura até aos 40 ° C, dilatação persistente das pupilas, nistagmo, excitação mental e motora, aumento dos reflexos tendinosos e clones da parte inferior extremidades.

Síndrome serotoninérgica grave é uma ameaça para a vida do paciente. Números elevados de freqüência cardíaca e pressão arterial, hipertermia para 40 ° C (com aumento da temperatura devido ao excesso de contração muscular), um aumento acentuado no músculo tônus, desorientação no espaço, tempo, personalidade com alucinações emocionais e brilhantes, idéias delirantes, suor profuso, consciência prejudicada - tudo isso leva a complicações. O paciente entra em coma. Desenvolver violações da coagulação intravascular, desintegração dos músculos, acidose metabólica. Rins renais e fígado, falência de múltiplos órgãos está se desenvolvendo. Isso pode ser fatal.

Tratamento da síndrome serotoninérgica

A primeira e mais importante medida no tratamento da síndrome da serotonina é a retirada completa das drogas serotoninérgicas. Somente este fato contribui para a redução dos sintomas dentro de 6 a 12 horas. Às vezes, em um dia, não há sinais de síndrome serotoninérgica. Mas isso acontece apenas nos casos que não foram apagados.

O próximo item é a remoção do medicamento restante do corpo. Se for aconselhável, então o estômago é lavado, os absorventes são prescritos.

Nos casos de síndrome serotoninérgica grave e moderada, os antagonistas dos receptores de serotonina Tsiproheptadine e Metisergid são prescritos. As drogas bloqueiam a ação da serotonina. Cyproheptadine usa-se em uma dose de 12-32 mgs / dia, Metisergig - em 4-6 mgs / dia em várias doses.

Caso contrário, as medidas para se livrar da síndrome da serotonina são sintomáticas.Elas visam combater as mudanças que surgiram nas esferas vegetativa, mental e muscular, de modo que sua expressão não ameace a vida do paciente. Para este efeito, aplicar:

• Benzodiazepinas (Sibazon, Lorazepam). Eles são capazes de reduzir o tônus ​​muscular e a rigidez, bem como remover fenômenos mentais de excitação e convulsões epilépticas;
• Paracetamol para baixar a temperatura corporal. Mas aqui há uma nuance: o fato é que a hipertermia com síndrome da serotonina, basicamente, é causada por um aumento na atividade motora e uma tensão muscular constante, que produz muito calor. É por isso que a classe usual de fármacos antipiréticos de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais não tem o efeito adequado. Uma exceção é o paracetamol. A temperatura corporal também é reduzida pela limpeza a frio, aplicando um bloco de gelo e outros métodos externos de resfriamento. Se a temperatura do corpo subir acima de 40 ° C, então relaxantes musculares são usados;
• relaxantes musculares. Drogas são usadas quando a hipertermia ameaça a vida do paciente. Uma vez que seu uso viola a capacidade de uma pessoa respirar por conta própria, o paciente é primeiro transferido para uma ventilação pulmonar artificial e, em seguida, os relaxantes musculares são injetados. Promovem o relaxamento muscular, reduzindo a temperatura corporal e reduzindo o risco de desenvolver distúrbios de coagulação;
• infusões intravenosas de vários fluidos. Com síndrome da serotonina de grau moderado e grave, temperatura corporal elevada, músculo infinito tensão, ansiedade motora, suor profuso, diarréia causam uma diminuição acentuada no volume sangue circulante. Isso agrava a situação já difícil, contribui para o desenvolvimento de insuficiência renal e hepática no contexto de fibras musculares em decomposição (de forte tensão e contração constante). Portanto, esses pacientes precisam de reposição de perdas de fluidos, o que é realizado com a ajuda de infusões.

Com a síndrome da serotonina, pode haver necessidade de correção de arritmias cardíacas (taquicardia e arritmias). As arritmias podem ocorrer devido à hipercalemia (e isso, por sua vez, está associado à quebra das fibras musculares do excesso de tensão). A pressão arterial também deve ser monitorada.

Assim, a síndrome serotoninérgica é uma consequência do uso indevido de drogas serotoninérgicas. Em vários casos, é bastante previsível (por exemplo, com o uso simultâneo de uma combinação de certas drogas). Às vezes, ocorre mesmo em resposta às primeiras doses de antidepressivos. O diagnóstico é feito exclusivamente por motivos clínicos. Não existem métodos laboratoriais para diagnosticar esta condição. Na maioria dos casos, com a reversão das drogas que provocaram a síndrome, uma pessoa se recupera. No entanto, em casos graves, tudo pode acabar muito triste. Portanto, qualquer uso de drogas serotoninérgicas, em particular antidepressivos, deve estar sob a supervisão de um médico competente. Não vale a pena arriscar a sua vida, escolhendo-se medicamentos para tratamento ou substituindo-os por medicamentos semelhantes.