Hepatite Autoimune

A hepatite (inflamação) do fígado de etiologia auto-imune foi descrita pela primeira vez em 1951 em um grupo de mulheres jovens. Em seguida, sua principal característica distintiva foi um alto nível de gamaglobulinas e uma boa reação à terapia com hormônio adrenocorticotrófico.

Os pontos de vista modernos sobre hepatite auto-imune expandiram-se significativamente, graças à divulgação dos segredos da imunologia. No entanto, a causa original da doença, que leva à produção de anticorpos no soro, ainda não está clara.

A doença é caracterizada por um curso crônico com períodos de exacerbações e um risco significativo de transição para cirrose do fígado. Cura ainda não é possível, mas a combinação de citostáticos e hormônios esteróides pode prolongar a vida dos pacientes.

Prevalência

Hepatite auto-imune refere-se a doenças raras. Nos países europeus, há 16-18 casos por 100.000 habitantes. Segundo os dados de 2015, em alguns países chega a 25. As mulheres adoecem três vezes mais que os homens (alguns autores acreditam que 8 vezes). Recentemente, o crescimento da doença em homens e mulheres foi documentado.

As estatísticas revelaram duas taxas de detecção "pico":

• entre os jovens 20-30 anos;
• mais perto da velhice em 50-70 anos.

Estudos mostram que, na Europa e na América do Norte, a hepatite autoimune é responsável por um quinto de todas as hepatites crônicas e, no Japão, aumenta para 85%. Talvez isso se deva a um maior nível de diagnóstico.

O esquema simplificado de pathogenesis está consideravelmente desatualizado e não responde muitas perguntas

Como o tecido hepático muda?

A análise histológica determina a presença no fígado de áreas de inflamação e necrose ao redor das veias (periportal). O quadro da hepatite exprime-se pela necrose de ponte do parênquima de fígado, uma grande acumulação de células plasmáticas em infiltrações. Os linfócitos podem formar folículos nas vias do portal, e as células do fígado ao redor se transformam em estruturas glandulares.

A infiltração linfocitária está localizada no centro dos lobos. A inflamação se estende aos ductos biliares e colangióis do trato portal, embora os movimentos septal e interlobular não se alterem. Nos hepatócitos, a distrofia gordurosa e hidrópica é encontrada, as células são preenchidas com inclusões gordurosas e vacúolos com fluido.

Quais distúrbios da resposta imune causam hepatite?

Investigações de imunologistas revelaram que o resultado final das reconstruções imunológicas é uma diminuição acentuada nos processos de imunorregulação no nível dos linfócitos teciduais. Como resultado, anticorpos antinucleares para células musculares lisas, as lipoproteínas aparecem no sangue. Muitas vezes, violações são encontradas, semelhantes às alterações sistêmicas no lúpus eritematoso vermelho (fenômeno LE). Portanto, a doença também é chamada de "hepatite lupóide".

Muitos antígenos humanos estão envolvidos na reação com anticorpos. Eles são designados por imunologistas, abreviações alfabéticas e digitais. Os nomes podem significar algo apenas para especialistas:

• HLA,
• MHC,
• B14
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Acredita-se que a causa desencadeante de um processo auto-imune pode ser mais um fator-vírus:

• hepatite A, B, C;
• Epstein-Barra;
• herpes (HHV-6 e HSV-1).

Esse papel também é desempenhado pelos produtos de decaimento de alguns medicamentos

Sintomas de hepatite auto-imune

Em metade dos casos, os sintomas iniciais da doença autoimune aparecem aos 12 a 30 anos de idade. O segundo "pico" aparece em mulheres após o estabelecimento da menopausa na menopausa. 1/3 parte é caracterizada por curso agudo e incapacidade de distinguir de outras formas agudas de hepatite nos primeiros 3 meses. Em 2/3 casos, a doença tem um desenvolvimento gradual.

Nota dos pacientes:

• o peso crescente no hipocôndrio à direita;
• fraqueza e fadiga;
• em 30% das mulheres jovens a menstruação pára;
• possivelmente amarelecimento da pele e esclera;
• aumento do fígado e baço.

sinais característicos de combinação danos no fígado com distúrbios imunes expressas no seguinte: erupções da pele, prurido, colite ulcerosa com dor e fezes prejudicada tiroidite progressiva (inflamação da tiróide), úlceras do estômago.

sintomas patognomônicos de hepatite natureza alérgica estão ausentes, assim, no decorrer do diagnóstico tem que excluir:

• hepatite viral;
• Doença de Wilson-Konovalov;
• outra doença hepática alcoólica e não-alcoólica (hepatite induzida por drogas, hemocromatose, esteatose);
• patologia do tecido hepático, em que ocorre um mecanismo auto-imune (cirrose primária biliar, colangite esclerosante).

O início da hepatite auto-imune em crianças é acompanhado pelo curso clínico mais agressivo e pela cirrose precoce. Já na fase de diagnóstico, em metade dos casos, as crianças desenvolveram cirrose hepática.

Uma das complicações do processo patológico

Por quais análises são prováveis ​​as patologias julgadas?

Na análise do show de sangue:

• Hipergamaglobulinemia com diminuição da proporção de albuminas;
• o aumento da atividade da transferase é de 5-8 vezes;
• teste sorológico positivo para células LE;
• tecido e anticorpos antinucleares para os tecidos da glândula tireóide, mucosa do estômago, rins, músculos lisos.

Tipos de hepatite auto-imune

Dependendo das respostas sorológicas, os autoanticorpos detectados, três tipos de doença são distinguidos. Descobriu-se que diferem no curso, no prognóstico da resposta às medidas terapêuticas e na escolha do tratamento ideal para a hepatite autoimune.

Tipo I- foi chamado de "anti-ANA positivo, anti-SMA". Anticorpos anticorpos (ANA) ou anticorpos anti-músculo liso (SMA) são encontrados em 80% dos pacientes, mais da metade dos casos dão uma resposta positiva aos autoanticorpos antineutrófilos citoplasmáticos do tipo p (pANCA). Golpeando qualquer idade. Muitas vezes - 12-20 anos e mulheres na menopausa.

Para 45% dos pacientes, a doença por 3 anos sem intervenção médica terminará com cirrose. O tratamento oportuno fornece uma boa resposta à terapia com corticosteróides. Em 20% dos pacientes, a remissão a longo prazo é mantida mesmo com a abolição do tratamento de imunossuplementação.

Tipo II- difere a presença de anticorpos para microssomas celulares de hepatócitos e rins, é chamado de "anti-LKM-1 positivo". Eles são encontrados em 15% dos pacientes, mais freqüentemente na infância. Pode ser combinado em combinação com um antígeno hepático específico. A deriva é mais agressiva.

A cirrose durante a observação de três anos desenvolve-se duas vezes mais frequentemente do que no primeiro tipo. Mais resistente a medicamentos. A abolição das drogas é acompanhada por um novo agravamento do processo.

Tipo III- "anti-SLA positivo" para o antigénio solúvel hepático e para o "anti-LP" hepático-pancreático. Os sinais clínicos são semelhantes aos da hepatite viral, cirrose hepática biliar, colangite esclerosante. Dá reações cruzadas sorológicas.

Por que reações cruzadas ocorrem?

A diferença nos tipos sugere que ela deve ser usada no diagnóstico da hepatite autoimune. Isso é seriamente prejudicado por reações cruzadas. Eles são típicos de diferentes síndromes em que os mecanismos imunológicos estão envolvidos. A essência das reações é uma mudança na conexão estável de certos antígenos e autoanticorpos, o surgimento de novas reações adicionais a outros estímulos.

A origem das reações cruzadas permanece desconhecida

Explicou uma predisposição genética especial e o surgimento de uma doença independente, enquanto inexplorada. Para hepatite auto-imune, reações cruzadas apresentam sérias dificuldades no diagnóstico diferencial com:

• hepatite viral;
• cirrose biliar hepica;
• colangite esclerosante;
• hepatite criptogênica.

Na prática, casos de transição da hepatite para colangite esclerosante após vários anos são conhecidos. A síndrome transversal com hepatite biliar é mais típica em pacientes adultos e com colangite em crianças.

Como é avaliada a relação com a hepatite C crônica?

Sabe-se que o curso da hepatite viral crônica C é marcado por características auto-alérgicas pronunciadas. Por causa disso, alguns cientistas insistem em sua identidade com hepatite auto-imune. Além disso, preste atenção à relação da hepatite C viral com vários sinais imunes extra-hepáticos (em 23% dos pacientes). Os mecanismos dessa associação ainda são inexplicáveis.

Mas foi estabelecido que um certo papel é desempenhado pela reação de proliferação (aumento do número) de linfócitos, a liberação de citocinas, a formação de autoanticorpos e a deposição de complexos antígeno + anticorpo nos órgãos. Uma dependência definitiva da freqüência de reações autoimunes na estrutura gênica do vírus não foi revelada.

A visão mais aceitável é que o vírus é um ativador (gatilho) da formação de processos auto-imunes

Devido às suas propriedades, a hepatite C é frequentemente acompanhada por muitas doenças diferentes. Estes incluem:

• dermatite por herpes;
• tiroidite auto-imune;
• lus eritematoso sistico vermelho;
• colite não específica ulcerativa;
• eritema nodal;
• vitiligo;
• urticária;
• glomerulonefrite;
• alveolite fibrosante;
• gengivite;
• miosite local;
• anemia hemolítica;
• púrpura idiopática trombocitopênica;
• Líquen plano;
• anemia perniciosa;
• artrite reumatóide e outros.

Alterações típicas nas mãos da artrite reumatóide

Diagnóstico

As recomendações metodológicas adotadas pelo grupo internacional de especialistas estabelecem critérios para a probabilidade de diagnóstico de hepatite autoimune. A importância dos marcadores de anticorpos no soro de um paciente é importante:

• antinuclear (ANA);
• para microssomas dos rins e fígado (anti-LKM);
• para alisar células musculares (SMA);
• solel hepico (SLA);
• hepático-pancreático (LP);
• asialoglicoproteína para receptores (lectina hepática);
• para a membrana plasmática dos hepatócitos (LM).

Neste caso, é necessário excluir o paciente da conexão com o uso de medicamentos hepatotóxicos, transfusões de sangue, alcoolismo. A lista também inclui um link com hepatite infecciosa (por marcadores de atividade sérica).

O nível de imunoglobulina tipo G (IgG) e γ-globulinas deve exceder o normal não menos de 1,5 vezes, no sangue há um aumento de transaminases (aspártico e alanina) e fosfatase alcalina.

As recomendações levam em conta que de 38 a 95% dos pacientes com cirrose biliar e colangite apresentam reações idênticas aos marcadores. Propõe-se combiná-los com o diagnóstico de "síndrome cruz". Nesse caso, o quadro clínico da doença é misto (10% dos casos).

Para a cirrose biliar, os indicadores de síndrome cruzada são dois dos seguintes:

• IgG excede a norma em 2 vezes;
• A aminotransaminase de alanina é aumentada 5 ou mais vezes;
• anticorpos para o tecido muscular liso são detectados em títulos (diluição) acima de 1:40;
• na biópsia do fígado são determinados necrose periportal escalonada.

A aplicação da técnica de imunofluorescência indireta pode tecnicamente dar uma resposta falsa-positiva aos anticorpos. A reação no vidro (invitro) não é capaz de corresponder totalmente às mudanças no corpo. Isso deve ser levado em conta nos estudos.

Para a síndrome da colangite adesiva são características:

• sinais de colestase (retenção de bile) com fibrosamento das paredes tubulares;
• muitas vezes há inflamação concomitante do intestino;
• colangiografia - o estudo da patência dos ductos biliares é realizado por ressonância magnética, transdermicamente e transversalmente, estruturas estreitas retrógradas, em forma de anel dentro dos ductos biliares são revelados.

A biópsia hepática mostra, em um estágio inicial, alterações nos pequenos dutos intra-hepáticos (edema e proliferação ou desaparecimento completo), estagnação da bile

Os critérios diagnósticos para síndrome transversal com colangite são:

• o crescimento de transaminases e fosfatase alcalina;
• na metade dos pacientes, o nível de fosfatase alcalina é normal;
• aumento na concentração de imunoglobulinas do tipo G;
• detecção de anticorpos séricos SMA, ANA, pANCA;
• confirmação típica por colangiografia, exame histológico;
• associação com doença de Crohn ou colite ulcerativa.

Tratamento da hepatite autoimune

A tarefa da terapia - prevenção da progressão do processo auto-imune no fígado, a normalização de todos os tipos de metabolismo, immunoglobulinov.Patsientu conteúdo todas as idades é oferecido através de dieta e estilo de vida para reduzir a carga sobre o fígado. O trabalho físico deve ser limitado, a pessoa doente deve poder descansar com freqüência.

Recepção estritamente proibida:

• álcool;
• chocolate e doces;
• variedades gordurosas de carne e peixe;
• quaisquer produtos que contenham gorduras de origem animal;
• produtos defumados e afiados;
• feijão;
• azeda;
• espinafre.

Recomendado:

• carne magra e peixe;
• mingau de aveia;
• sopas, laticínios e vegetais;
• saladas vestidas com óleo vegetal;
• iogurte, queijo cottage;
• fruta.

O método de torrefação é excluído, todos os pratos são cozidos em forma fervida ou cozidos no vapor. Em uma exacerbação recomenda-se organizar seis refeições por dia, no período da remissão há bastante rotina.

Problemas da terapia medicamentosa

O complexo mecanismo patogenético da doença nos força a considerar a possível influência das próprias drogas. Portanto, especialistas internacionais desenvolveram recomendações clínicas em que as indicações para o tratamento foram determinadas.

O esquema da terapia seleciona-se individualmente

Para iniciar um curso de terapia, o paciente deve ter sintomas clínicos e sinais laboratoriais suficientes de patologia:

• A transaminase da alanina é mais alta que o normal;
• aspártico - 5 vezes maior que o valor normal;
• gamaglobulinas no soro são aumentadas 2 vezes;
• alterações características em biópsias de tecido hepático.

As indicações relativas são: ausência de sintomas ou expressão fraca, nível de gamaglobulina abaixo do dobro da norma, concentração de transaminase aspártica atinge 3-9 normas, quadro histológico de hepatite periportal.

O tratamento direcionado é contra-indicado nos seguintes casos:

• a doença não tem sintomas específicos de derrota;
• acompanhada de cirrose descompensada do fígado com sangramento do esôfago de veias varicosas;
• A transaminase aspártica é inferior a três normas;
• histologicamente, cirrose inativa, número reduzido de células (citopenia), tipo portal de hepatite.

Como terapia patogénica, são utilizados glucocorticosteróides (metilprednisolona, ​​prednisolona). Estas drogas têm um efeito imunossupressor (suporte) nas células T. O aumento da atividade reduz as reações autoimunes contra hepatócitos. O tratamento com corticosteróides é acompanhado por um efeito negativo sobre as glândulas endócrinas, o desenvolvimento de diabetes;

• síndrome de "Cushing's";
• hipertensão;
• osteoporose de ossos;
• menopausa em mulheres.

A budesonida é mais sensível aos receptores celulares, menos associada a manifestações negativas

Um tipo de medicamento é prescrito (monoterapia) ou uma combinação com citostáticos (Delagil, Azatioprina). Contra-indicações para o uso de Azatioprim são intolerância individual, suspeita de neoplasia maligna, citopenia, gravidez.

O tratamento é realizado por um longo período de tempo, a princípio, doses grandes são aplicadas e, em seguida, elas são substituídas por outras de suporte. O cancelamento é recomendado após 5 anos, sujeito a confirmação de remissão persistente, incluindo resultados de biópsia.

É importante considerar que mudanças positivas no exame histológico aparecem 3-6 meses após a recuperação clínica e bioquímica. É necessário continuar tomando drogas todo este tempo.

Com um curso estável da doença, as exacerbações frequentes no regime de tratamento incluem:

• Ciclosporina A,
• Micofenolato mofetil,
• Infliximab,
• Rituximab

Ao identificar uma ligação com colangite, o Ursosan é prescrito com Prednisolona. Às vezes, os especialistas acreditam que é possível usar preparações de interferon para o tratamento da hepatite auto-imune no cálculo do efeito antiviral:

• Roferon A,
• Pegasys,
• Reaferon,
• Alfaferon,
• Intron A,
• Pegintron

As preparações contêm aminoácidos que estão mais próximos na composição do interferon humano

Os efeitos colaterais incluem estado depressivo, citopenia, tireoidite (em 20% dos pacientes), disseminação da infecção para órgãos e sistemas. Na ausência de eficácia da terapia por um período de quatro anos e a presença de recaídas freqüentes, o único método de terapia é o transplante hepático.

Quais fatores determinam o prognóstico da doença?

O prognóstico do curso da hepatite auto-imune é determinado principalmente pela atividade do processo inflamatório. Para isso, são utilizados os exames bioquímicos tradicionais: a atividade da aspartato aminotransferase é 10 vezes maior que o normal, observando-se um excesso significativo da contagem de gamaglobulinas.

Verificou-se que se o nível de transaminase aspártica excede o nível normal em 5 vezes e as imunoglobulinas do tipo E são duas vezes mais elevadas, 10% dos pacientes podem esperar uma taxa de sobrevivência de dez anos.

Com menores critérios para atividade inflamatória, os indicadores são mais favoráveis:

• Durante 15 anos, 80% dos pacientes podem viver, durante esse período, metade da cirrose hepática;
• Com o envolvimento de veias centrais na inflamação e lobos do fígado, 45% dos pacientes morrem dentro de cinco anos, 82% deles têm cirrose.

A formação de cirrose na hepatite autoimune é considerada um fator prognóstico desfavorável. 20% destes pacientes morrem dentro de dois anos de sangramento, 55% podem viver 5 anos.

Casos raros, não complicados por ascite e encefalopatia, dão bons resultados na terapia com corticosteróides em 20% dos pacientes. Apesar de numerosos estudos, a doença é considerada incurável, embora existam casos de autocura. Há uma busca ativa de métodos para retardar os danos ao fígado.