Żółtaczka żółciowa

Marskość oznacza utratę funkcjonujących komórek, ich zastąpienie przez blizny. Marskość żółciowa powoduje przedłużone przekrwienie żółci (cholestaza). Ustalono, że jest częściej wykrywany u kobiet w dojrzałym wieku. Skutkiem zniszczenia organizmu jest niewydolność wątroby. W ICD jest on liczony w ogólnej grupie "zwłóknienia i marskości wątroby" z kodem K74. Choroba dzieli się na pierwotną i wtórną.

Statystyka rozpowszechniania

Pierwotna marskość wątroby (PBC) w 90% przypadków to kobiety w wieku 35-70 lat. Wśród populacji dorosłych częstość występowania wynosi 23-25 ​​na 1 000 000. Różne dane dla terytoriów i krajów wynikają z niskiej dostępności testów diagnostycznych.

Choroba ujawnia się wśród członków tej samej rodziny od sióstr, bliźniaków, matek i córek. Przeprowadzone badania wykazały, że udział rodzinnych przypadków marskości żółciowej w dużych miastach wynosi od 1 do 7% wszystkich przypadków pierwotnej choroby.

Większość dziedziczenia jest dokonywana przez matczyną linię do córek. Ważne jest, aby potomstwo z drugiej generacji objawów choroby pojawiło się w młodszym wieku.

Jaka jest różnica między marskością pierwotną a wtórną?

Podział marskości żółciowej na 2 grupy wiąże się z badaniem przyczyny zmian patologicznych. W pierwotnym procesie nie udało się jeszcze ustalić dokładnej etiologii choroby. Ustalono, że w drogach żółciowych proces zapalny (zapalenie dróg żółciowych) jest ciągle bezobjawowy.

Istnieje proliferacja (proliferacja) wewnętrznej warstwy nabłonka. Nagromadzenie kwasów żółciowych powoduje i wspiera stan zapalny w miąższu wątroby. Wokół centralnych stref płatów rozwija się zwłóknienie.

Zmiany dotyczą tylko przewodów wewnątrzwątrobowych

Jednym z ustalonych faktów jest wykrywanie swoistych przeciwciał w 95% przypadków właśnie w PBC. Antygeny są substancjami z wewnętrznej błony mitochondriów komórek nabłonka. Jak się okazało, nie niszczą komórek, nie niszczą przewodów, powodują nagromadzenie pewnych typów limfocytów T. Podobny mechanizm zmiany odnosi się do chorób autoimmunologicznych.

Pierwotna forma choroby często łączy się z zapaleniem naczyń, twardziną, celiakią, reumatoidalnym zapaleniem stawów, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, która również wpływa na układ odpornościowy organizmu i istnieje naruszenie jego regulacji.

Czynniki predysponujące obejmują:

• dziedziczna predyspozycja;
• obniżona odporność;
• przenoszone infekcje, szczególnie wirusowe (najprawdopodobniej wpływ wirusów opryszczki i Epsteina-Barr).

Wtórne nazywa się żółciową marskością z oczywistą przyczyną. W takich przypadkach niedrożność kanałów jest spowodowana:

• kamienie;
• guz;
• anomalie strukturalne;
• blizny pooperacyjne;
• obrzęk trzustki z zapaleniem trzustki;
• powiększone węzły chłonne z zapaleniem węzłów chłonnych.

Jakie zmiany występują w składzie immunologicznym krwi pacjenta?

Przeciwciała przeciwmitochondrialne są tworzone przez immunoglobuliny typu M (IgM). Naukowcy zbadali 9 rodzajów antygenów do powłoki mitochondrialnej, z czego:

• M2- są dostępne we wszystkich przypadkach z pierwotną marskością żółciową, są uważane za patognomoniczne (określające chorobę);
• M4- określić, czy przewód żółciowy jest połączony z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby;
• M8- jest wykrywane z ciężką postępującą postacią choroby;
• M9- wskazuje wczesny etap marskości żółciowej.

Oprócz przeciwciał przeciwmitochondrialnych, przeciwciała wykrywane są w wątrobie PBC:

• przeciwjądrowe do jąder komórek (20-40% przypadków);
• do białek mięśni gładkich (u połowy pacjentów);
• na innych składnikach przewodu żółciowego (60%);
• do receptora acetylocholiny;
• antylimfocytarny;
• przeciwtarczycowy;
• przeciwpłytkowe;
• czynnik reumatoidalny.

Są mało specyficzne dla diagnozy.

Strzałka pokazuje zarośnięty kanał w płatku wątroby

Zmiany w budowie wątroby

Badanie objawów histologicznych pozwoliło rozróżnić cztery etapy powstawania marskości żółciowej. Są bardziej typowe dla podstawowego procesu. Początkowe (pierwsze) - w przewodach zrazików wątrobowych ujawniają przewlekłe zapalenie z naciekami, rozpoczyna się niszczenie komórek nabłonkowych. Poza kanałami zapalenie nie znika.

Drugi - dookoła dochodzi do proliferacji tkanki bliznowatej, wzrasta liczba komórek nabłonkowych. W miąższu wątroby tworzą się ogniska kiełkowania. Liczba przejść jest zmniejszona.
Trzeci (zwłóknienie) - tkanka łączna z ognisk rozciąga się na wszystkie płaty wątroby. W tym samym czasie rozwija się wiele obszarów zapalenia. Jest stagnacja żółci.

Czwarta (właściwie marskość) - większość przewodów jest nieobecna, wyrażona stagnacja żółci, płaty wątroby zostają zastąpione przez tkankę łączną.

Objawy marskości żółciowej

Objawy kliniczne pierwotnej i wtórnej postaci są takie same. Początkowa manifestacja choroby (w pierwszym etapie) dotyczy ciemnienia skóry (chociaż w rzeczywistości proces patologiczny rozpoczął się na długo przedtem).

Brązowe plamy pojawiają się najpierw na plecach w obszarze łopatki, na stawach na powierzchni prostownika, a następnie na innych miejscach (w 25% przypadków). Spowodowane przez upośledzoną pigmentację i depozycję melaniny. Są zmiany, zwane lichenizacją skóry (zgrubienie, zgrubienie, wyraźniejsze podkreślenie wzoru).

Swędzenie skóry dręczy osobę w połowie przypadków przez kilka miesięcy i lat. Pacjenci najczęściej zwracają się do dermatologa.

Objawy są spowodowane nagromadzeniem kwasów żółciowych we krwi, podrażniają zakończenia nerwowe na skórze. Ponadto w chorej wątrobie powstają specjalne substancje (pruritigeny), które promują swędzenie skóry.

Kantelasta powstają na powiekach (co dziesiąty pacjent) - małe żółte wystające formacje w postaci blaszek z cholesterolu. Mogą być umiejscowione na skórze klatki piersiowej, dłoni, pleców, w okolicy wyprostnej powierzchni łokci i stawów kolanowych, na pośladkach.

Możliwe nudne bóle w podbrzuszu po prawej, uczucie ciężkości, gorycz w jamie ustnej. Pogorszenie stanu pacjentów wiąże się z przejadaniem tłustych potraw, piciem alkoholu. Wątroba jest powiększona i umiarkowanie bolesna u 25% pacjentów, a śledziona w 15%.

Żółknięcie skóry i twardówki (u 10% pacjentów) spowodowane jest rozładowaniem bilirubiny do krwi. Żółtaczka u większości pacjentów rozwija się w ciągu sześciu miesięcy lub dwóch lat po pierwszym wystąpieniu świądu. U ¼ pacjentów pojawiają się one razem.

Obecność jednej żółtaczki bez swędzenia skóry nie jest typowa dla żółciowej marskości wątroby

Szybko rosnąca intensywność żółtaczki jest uważana za niekorzystny objaw wysokiej aktywności tego procesu. U kobiet w ciąży w trzecim trymestrze, swędzenie i żółtaczka są uważane za objaw tymczasowej cholestazy.

Często łączą się: ból mięśni, zmęczenie, osłabienie. Objawy takie jak "dłonie wątrobowe" i "naczyniowe gwiazdki" na twarzy w początkowym stadium są rzadkie. Pacjenci nie zwracają się do lekarza na tym etapie, starają się leczyć ziołami, pocierają. Wiele objawów związanych jest z wiekiem lub zaburzeniami menopauzalnymi.

Postępowi tego procesu towarzyszy gwałtowny wzrost objawów. Intensywny swędzenie skóry nie pozwala zasnąć, dręczy człowieka w ciągu dnia, nasila się po ciepłej kąpieli. Grzebienie puchnie, ciało pokryte jest wysypką. Na skórze powstają gojące się strupy, białe plamki, podobne do bielactwa.

Wątroba i śledziona zwiększają się do dużych rozmiarów, gęste przy badaniu palpacyjnym. Ból w hipochondrium po prawej staje się intensywny. Z powodu poważnych słabości utracono niepełnosprawność. Brak energii determinowany jest przez zmniejszenie reakcji biochemicznych w tkance wątrobowej. Pogarsza się apetyt, masa ciała spada. Może wystąpić wzrost temperatury.

Rozszerzone żyły przełykowe są widoczne przy fibroadastroscopy

Wzrost ciśnienia w układzie żyły wrotnej z powodu ucisku przez bliznę prowadzi do rozszerzenia żył przełyku i części żołądka. Dlatego możliwe są objawy krwawienia z żołądka z wymiotami krwi, czarne stolce. Krwawienie jest podtrzymywane przez opóźnioną syntezę w wątrobie substancji z układu protrombiny i układu krzepnięcia.

Zmiana w procesie trawienia przejawia się w nudnościach, wymiotach, bólu wzdłuż całego brzucha, niestabilnym stolcu (skłonność do biegunki). Jest to spowodowane niewystarczającym wchłanianiem żółci do jelita.

Zakłócony metabolizm bilirubiny powoduje ciemnienie moczu i zmianę koloru stolca na jasno szary odcień.

Awitaminoza - powstaje w wyniku utraty funkcji wątroby w celu syntetyzowania witamin, białek, upośledzenia trawienia i przetwarzania pokarmów w jelitach. Zespół złego wchłaniania (upośledzenie wchłaniania) witamin rozpuszczalnych w tłuszczach jest spowodowany atrofią kosmków jelita cienkiego.

Brak witaminy D objawia się bólem w stawach ("reumatyzm żółciowy"), kościach, żebrach, kręgosłupie. Rzadko rozwija się osteoporoza, która jest oceniana na podstawie częstych złamań, pojawiania się pęknięć w kościach na tle niewielkiego wysiłku fizycznego. Pacjenci są niszczeni, a zęby wypadają.

Zmniejszenie wchłaniania witaminy A powoduje upośledzenie wzroku, pogarsza objawy skórne

W celu zmniejszenia spożycia witaminy K typowy jest rozwój zespołu krwotocznego. Jednocześnie pacjent może wykryć manifestację kłębuszkowego zapalenia nerek, zmian w gruczołach ślinowych i innych zespołach wątrobowych.

W 3-4 stadiach choroby pacjent manifestuje się:

• wodobrzusze - przejście płynu do jamy brzusznej, powiększenie brzucha, poszerzenie żył podskórnych wokół pępka;
• objawy encefalopatii - senność w ciągu dnia i bezsenność w nocy, zmiany mentalne, gwałtowny spadek pamięci, bóle głowy.

Zespoły uszkodzenia wątroby

W klinicznych objawach marskości żółciowej lekarze identyfikują szereg zespołów:

• Syndrom Sjogrena- ujawnia się najczęściej. Powstaje w związku z równoczesnym uszkodzeniem gruczołów łzowych i ślinowych, ustaniem ich funkcjonowania. Przejawia się w suchych oczach, jamie ustnej, zapaleniu gruczołów ślinowych (ślinotoku przyusznego).
• Zespół poliglindularny- Kompleksy immunologiczne wpływają na narządy wewnątrzwydzielnicze. Trzustka jest szczególnie wrażliwa. Naruszenie produkcji insuliny. U kobiet ustaje wydzielanie hormonów płciowych, co objawia się brakiem miesiączki u mężczyzn - wtórne zmiany cech płciowych, jądra ulegają atrofii, następuje impotencja. Istnieje niedoczynność kory nadnerczy i podwzgórza.
• Zespół płucny- tkanka płuc traci swą przewiewność, przegroda między guzkami jest zgrubiała, powstaje zwłóknienie.

Połączenie z innymi chorobami autoimmunologicznymi

Pierwotna marskość żółciowa ma tę samą patogenezę z innymi chorobami autoimmunologicznymi, więc w diagnozie zwraca się uwagę na kombinację objawów uszkodzenia ogólnoustrojowego. Najczęściej objawia się w związku z chorobami tkanki łącznej (reumatoidalne zapalenie stawów, liszaj płaski, zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy). 4% pacjentów ma twardzinę ze zmianami skórnymi, twarzą, łysinkami, suchymi oczami, brakiem śliny.

Co piąty pacjent ma autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, znane są przypadki rozlanego wole toksycznego. Zanik błony śluzowej jelita czczego przypomina celiakię, w esicy i bezpośrednio - powoduje wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Wykazano zależność jednoczesnego rozwoju w cholestazie autoimmunologicznej małopłytkowości, zapaleniu szpiku zakończeń nerwowych.

Z nerek obserwuje się błonowe kłębuszkowe zapalenie nerek. Ze względu na zwiększone odkładanie się miedzi w kanalikach, tworzą się kwasowe formy kanalików. Zwykle dołącza się infekcja z dalszymi objawami odmiedniczkowego zapalenia nerek.

W przewodach żółciowych, oprócz procesu autoimmunologicznego, powstają kamienie typu pigmentowego. Rzadko powodują one klinikę w przypadku kamicy żółciowej, nie przenoszą się do przewodu żółciowego wspólnego. Niewydolność trzustki jest ważna.

U 80% chorych na MRI w bramkach wątroby występują powiększone węzły chłonne, przerost osierdzia i węzłów chłonnych krezki

U mężczyzn obserwowano związek z rakiem jelita grubego, limfogranulomatozą, prostatą i guzami oskrzeli.

Jak przebiega diagnoza?

W diagnostyce zawsze wykluczaj inne podobne objawy kliniczne choroby wątroby. Aby zidentyfikować żółciową marskość wątroby, należy zbadać dolegliwości pacjenta, wyjaśnić cechy dziedziczności, przeanalizować funkcjonowanie wątroby za pomocą możliwych testów laboratoryjnych, połączyć badania immunologiczne i metody instrumentalne.

Ocena danych laboratoryjnych

W ogólnym badaniu krwi wykrywa się niedokrwistość, wzrost wartości ESR, leukocytozę, pancytopenię w przypadku rozwoju zespołu hipersplenistycznego. Analiza moczu wykazuje zwiększoną zawartość białka, bilirubinurię w nieobecności urobiliny. Analiza stolca daje ujemny lub nieznacznie dodatni wynik testu na sterkobilinę.

W badaniach biochemicznych krwi na charakterystycznym zespole cholestazy wskazać:

• Hiperbilirubinemia (ze względu na wzrost frakcji sprzężonej);
• wzrost gamma globulin, zmniejszenie frakcji albuminy;
• zwiększona zawartość enzymów (fosfataza alkaliczna, glutamylotranspekidaza, aminotransferazy);
• zwiększone stężenie kwasów żółciowych (zwłaszcza litocholowy);
• zaburzony metabolizm tłuszczów ze zmienionym stosunkiem cholesterolu, fosfolipidów, beta-lipoprotein;
• wzrost niezestryfikowanych kwasów tłuszczowych;
• zawartość żelaza jest zmniejszona, a miedź jest zwiększona.

Zmiany można wykryć przy bezobjawowym przepływie. Immunologiczne testy krwi w PBC wykazują spadek całkowitej liczby limfocytów T, wzrost zawartości immunoglobulin typu M, rzadziej IgA i IgG, obecność przeciwciał antymitochondrialnych we wczesnych stadiach. Czasem występuje w surowicy przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie, czynnik reumatoidalny.

Rola egzaminu instrumentalnego

Wśród technik instrumentalnych objawy marskości żółciowej pomagają wykryć następujące metody diagnostyczne. Ultradźwięki wątroby i dróg żółciowych - rejestrowane są zmiany wielkości wątroby, brak zmian w dużych przewodach żółciowych. U 1/3 pacjentów w przewodzie żółciowym stwierdza się obecność złogów.

Ultradźwięki śledziony są typowo znaczącym wzrostem wielkości narządu. Komputerowa i magnetyczna rezonansowa tomografia wykonywana jest w celu diagnostyki różnicowej. Fibroesofagogastroduodenoskopia - na etapie zmian marskości wątroby obserwuje się powiększoną żylną sieć żołądka i przełyku. Badanie jest niezbędne w celu ustalenia przyczyny wtórnej marskości żółciowej.

Badanie radioizotopowe z lekiem znakowanym izotopami jodu ujawnia stopień uszkodzenia tkanki wątroby

Cholangiografii - prowadzi się przez dożylne podawanie środków kontrastowych (tylko wtedy, gdy zawartość bilirubiny większe niż normalne 4 razy). W tym przypadku widoczne są zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, najczęściej bez zmian.

Co daje biopsja wątroby?

Badanie histologiczne pierwszorzędne znaczenie przypisane do znaków identyfikacyjnych zniszczenia wewnątrzwątrobowych międzypłatowe i przegrody przejściach. Ustalenie stadium choroby nie jest najważniejsze. Ponieważ zmiany różnią się w ogniskach, rozwijają się w różnym tempie na każdej stronie.

Nie ma wyraźnych różnic morfologicznych między etapami. Największe trudności pojawiają się podczas porównywania etapów II i III. Przy bezobjawowym przepływie można zidentyfikować trzeci etap procesu. Badanie próbek biopsji w dynamice wykazało, że jeden etap może stabilnie utrzymywać się przez wiele lat.

Diagnostyka różnicowa

Aby rozwiązać kwestię wyboru leczenia marskości żółciowej, należy przede wszystkim rozróżnić choroby pierwotne i wtórne. Podstawowy proces jest zróżnicowany:

• ze stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych;
• aktywne zapalenie wątroby z zastojem żółci;
• Lek zapalenie wątroby (cholestaza prowadzi do znacznego hormonów odbioru anaboliczne, chlorpromazyna, doustne środki antykoncepcyjne, metylotestosteron, chlorpropamid, sulfonamidy);
• rak wątroby i dróg żółciowych.

Leczenie

Pacjent został przepisany obowiązkowego diety, z wyłączeniem napojów alkoholowych, żadnych substancji, które podrażniają wątrobę, posiadająca najsilniejszy alergików działania: tłustych mięs, smażone i wędzone żywności, gorący sos, czekolada, kawa, kakao, przyprawy, owoce cytrusowe, truskawki i dzikie truskawki, porzeczki.

Zaleca się jedzenie przygotowane przez gotowanie, gotowane na parze lub duszone, pulpety, klopsy z mięsa, ryb, warzyw, zapiekanek, zup niskotłuszczowych produktów mlecznych, niskotłuszczowy twaróg, łagodny ser. Jabłka, śliwki, gruszki można dodać, jeśli lekarz dopuszcza. Aby znormalizować odpływ żółci, najczęściej podaje się leki z kwasu ursodeoksycholowego.

Lek musi brać długie kursy, ma działanie przeciwzwłóknieniowe

Hepatoprotector (Essentiale, Karsil, opadach 52 Phosphogliv, Esliver, Hofitol sylimaryna, Gepabene) może chronić komórki przed uszkodzeniem wątroby, opóźnić tworzenie się marskość. Do usuwania świąd skóry polecam: leki przeciwhistaminowe (mało skuteczne), kolestyraminę, promieniowanie ultrafioletowe. W celu uzupełnienia bilansu zalecanych witamin: witaminy D z wapniem, Retinolem lub Aevitem, kalcytoniną.

Stosowanie kortykosteroidów w kombinacji z lekami immunosupresyjnymi (azatiopryna, penicylamina, chlorambucil) daje lepsze, ale niepożądane z powodu aktywacji osteoporozy. Cyklosporyna A, metotreksat, jest przewidziane długie przedmioty pod kontrolą niekorzystnego wpływu na nerki, w połączeniu z kolchicyny. W procesie wtórnym mogą być wymagane antybiotyki.

Techniki chirurgiczne stosowane w pierwotnej marskości żółciowej wątroby, na wypływ żółci (transyugulyarnoe wewnątrzwątrobowych wrotno manewrowej) lub bocznego portocaval instalowania stentów. Metoda krótko opóźnia końcową fazę choroby.

Udowodniono, że usuwanie kamieni żółciowych, jeśli nie powodują ostrych objawów, nie powinno być, zabiegi nie są tolerowane przez pacjentów. Najważniejszą interwencją w tej patologii jest transplantacja wątroby. Drugorzędna postać pokazuje usunięcie pęcherzyka żółciowego, aby zapobiec stagnacji żółci.

Komplikacje i prognozy

Marskość żółciowa jest utrudniona przez następujące stany:

• krwawienie z przełyku;
• złamania;
• encefalopatia wątrobowa (jest rzadka);
• dróg żółciowych - zwyrodnienie zapalenia raka.

Pacjenci mają 4,4-krotny wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia raka piersi. W przypadku pierwotnej marskości przeżycie jest niekorzystne. Zabieg pozwala na przedłużenie życia maksymalnie na 15 lat. Śmiertelny wynik pochodzi z krwawienia lub śpiączki wątrobowej.

Przeżycie po przeszczepieniu wątroby przez pięć lat wynosi 60-70%. Stan poprawia się zauważalnie, chociaż przeciwciała pozostają we krwi pacjentów, więc w ¼ przypadków proces się powtórzy i konieczna jest druga operacja.

Pierwotna forma marskości żółciowej wciąż odnosi się do chorób nieuleczalnych. Zastosowane opcje leczenia nie potwierdzają w praktyce oczekiwanej skuteczności. Pacjenci powinni być identyfikowane na wczesnym etapie, szczególnie zagrożonych grup i rozpocząć leczenie w przedklinicznej fazie choroby.