Leczenie cukrzycowej polineuropatii kończyn dolnych

Polineuropatia cukrzycowa kończyn dolnych jest powikłaniem cukrzycy typu 1 i 2, która może uczynić życie pacjenta po prostu nie do zniesienia. Spalanie i pieczenie, uczucie pełzania, drętwienie nóg i osłabienie mięśni są głównymi objawami uszkodzenia nerwów obwodowych u pacjentów z cukrzycą. Wszystko to znacząco ogranicza pełne życie takich pacjentów. Praktycznie żaden pacjent z tą patologią endokrynologiczną nie może uniknąć bezsennych nocy z powodu tego problemu. Wcześniej czy później problem ten dotyczy wielu z nich. A potem ogromne wysiłki poświęca się walce z chorobą, ponieważ leczenie polineuropatii cukrzycowej kończyn dolnych jest bardzo trudnym zadaniem. Gdy leczenie nie rozpoczyna się w terminie, pacjent może odczuwać nieodwracalne zaburzenia, w szczególności martwicę i zgorzel stopy, co nieuchronnie prowadzi do amputacji. Współczesne metody leczenia polineuropatii cukrzycowej kończyn dolnych zostaną poświęcone temu artykułowi.

Aby skutecznie zwalczać powikłania cukrzycy, konieczne jest przestrzeganie złożoności leczenie, co oznacza równoczesny wpływ na wszystkie ogniwa patogenezy (mechanizm rozwoju) choroba. A porażka nerwów obwodowych nóg nie jest wyjątkiem od tej zasady. Podstawowe zasady leczenia porażki nerwów obwodowych nóg w tej patologii endokrynologicznej można sformułować w następujący sposób:

• jasna regulacja stężenia cukru we krwi, czyli utrzymywanie wartości jak najbardziej zbliżonych do normy na stałym poziomie, bez nagłych wahań;
• stosowanie leków przeciwutleniających, które zmniejszają zawartość wolnych rodników, które uszkadzają nerwy obwodowe;
• stosowanie leków metabolicznych i naczyniowych, które pomagają przywrócić uszkodzone włókna nerwowe i zapobiegają uszkodzeniom nienaruszonym;
• odpowiednie znieczulenie;
• niefarmakologiczne metody leczenia.

Rozważmy bardziej szczegółowo każde ogniwo procesu medycznego.

Monitorowanie stężenia glukozy we krwi

Ponieważ wzrost stężenia glukozy we krwi jest główną przyczyną rozwoju polineuropatii cukrzycowej kończyn dolnych, normalizacja tego wskaźnika ma ogromne znaczenie zarówno dla spowolnienia postępu procesu, jak i dla odwrotnego rozwoju już istniejącego objawy. W przypadku cukrzycy typu 1 w tym celu zaleca się stosowanie insulinoterapii, a w przypadku cukrzycy typu 2: tabletki różnych grup chemicznych (inhibitory alfa-glukozydazy, biguanidy i preparaty sulfonylomoczniki). Wybór dawki insuliny lub preparatu tabletkowo-hipoglikemicznego jest procesem bardzo biżuteryjnym, ponieważ konieczne jest osiągnięcie nie tylko po prostu zmniejszenie poziomu cukru we krwi, ale także w celu zapewnienia, że ​​nie ma ostrych wahań tego wskaźnika (trudniej jest to zrobić, gdy insulinoterapia). A proces ten jest dynamiczny, to znaczy, że dawka leku cały czas się waha. Wpływ na to ma wiele czynników: nawyki żywieniowe pacjenta, doświadczenie choroby, obecność współistniejącej patologii.

Nawet jeśli okaże się, że osiągają one prawidłowy poziom glukozy we krwi, niestety, to nie wystarcza, aby wyeliminować objawy nerwów obwodowych. Klęska nerwów obwodowych jest w tym samym czasie zawieszona, ale aby wyeliminować istniejące znaki, trzeba uciec się do leków z innych grup chemicznych. O nich, a my porozmawiamy poniżej.

Terapia przeciwutleniająca

Złotym standardem wśród przeciwutleniaczy stosowanych w leczeniu uszkodzenia nerwów obwodowych w cukrzycy są preparaty kwasu alfa-liponowego (tioctowego). Są to takie leki jak Thiogamma, Espa-lipon, Tyoktatsid, Tiolepta, Neurolephone, Berlition. Wszystkie zawierają tę samą substancję czynną, różnią się jedynie od producenta. Preparaty kwasu tioktycznego gromadzą się w włóknach nerwowych, pochłaniają wolne rodniki, poprawiają odżywianie nerwów obwodowych. Wymagana dawka leku powinna wynosić co najmniej 600 mg. Przebieg leczenia jest dość długi i waha się od 3 tygodni do 6 miesięcy, w zależności od nasilenia objawów choroby. Najbardziej racjonalnym leczeniem jest następujący schemat leczenia: pierwsza 10-21-dniowa dawka 600 mg podawana jest dożylnie w kroplówce fizjologiczny roztwór soli chlorku sodu, a następnie te same 600 mg są przyjmowane doustnie przez pół godziny przed posiłkami do końca kursu leczenie. Zaleca się okresowe powtarzanie przebiegu leczenia, ich ilość zależy od indywidualnych cech przebiegu choroby.

Leki metaboliczne i naczyniowe

Na pierwszym miejscu wśród leków metabolicznych na polineuropatię cukrzycową kończyn dolnych znajdują się witaminy z grupy B (B1, B6, B12). B1 wspomaga syntezę specjalnej substancji (acetylocholiny), dzięki której impuls nerwowy przenosi się z włókna do włókna. B6 zapobiega akumulacji wolnych rodników, bierze udział w syntezie kilku substancji-przekaźników impulsu nerwowego. B12 poprawia odżywianie tkanki nerwowej, pomaga przywrócić uszkodzoną skorupę nerwów obwodowych, ma działanie przeciwbólowe.Nie jest tajemnicą, że kombinacja tych witamin jest uważana za bardziej skuteczną ze względu na wzmacnianie wzajemnego działania. Pożądane jest stosowanie rozpuszczalnej w tłuszczach postaci witaminy B1 (benfotiaminy), ponieważ w tej formie lepiej penetruje ona strefę włókien nerwowych. Na rynku farmaceutycznym kombinacje tych leków są dość szeroko prezentowane. To jest Milgamma, Kompligam V, Neurobion, Kombilipen, Vitagamma. Zwykle, gdy choroba jest ciężka, rozpoczyna się leczenie formami do wstrzykiwania, a następnie przechodzi w tabletkowanie. Całkowity czas aplikacji wynosi 3-5 tygodni.

Wśród innych leków metabolicznych chciałbym wymienić Actovegin. Lek ten jest pochodną krwi cielęcej, poprawia odżywianie tkanek, wspomaga procesy regeneracji, w tym te, na które wpływają nerwy cukrzycowe. Istnieją dane na temat podobnego do insuliny działania tego leku. Actovegin pomaga przywrócić wrażliwość, zmniejsza zespół bólowy. Przypisać Actovegin w zastrzykach 5-10 ml dożylnie przez 10-20 dni, a następnie przejść do przyjmowania tabletki (1 tabletka 3 razy dziennie). Przebieg leczenia wynosi do 6 tygodni.

Spośród leków naczyniowych Pentaksyfilina (Trental, Vasonite) jest uważana za najbardziej skuteczną w pokonaniu nerwów obwodowych kończyn dolnych z cukrzycą. Lek normalizuje przepływ krwi przez naczynia włosowate, wspomaga rozszerzenie naczyń krwionośnych, pośrednio poprawiając odżywianie nerwów obwodowych. Poza przeciwutleniaczami i lekami metabolicznymi zaleca się stosowanie pentoksyfiliny do pierwszego wstrzyknięcia dożylnego, a następnie utrwalenie efektu tabletkami. Aby lek miał wystarczający efekt terapeutyczny, weź go co najmniej 1 miesiąc.

Odpowiednie znieczulenie

Problem bólu w tej chorobie jest prawie najbardziej dotkliwy spośród wszystkich objawów tej choroby. Zespół bólowy wyczerpuje pacjentów, zakłóca pełny sen i jest trudny do leczenia. Ból w cukrzycy jest neuropatyczny, dlatego proste środki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne nie mają wpływu na tę sytuację. Nie wszyscy pacjenci wiedzą o tym i często używają garści leków tego rodzaju, jest to niezwykle niebezpieczne rozwój powikłań z żołądka, dwunastnicy, jelit, wątroby i krwi system. Aby złagodzić ból w takich przypadkach, zaleca się stosowanie następujących grup leków:

• antydepresanty;
• leki przeciwdrgawkowe;
• leki drażniące i znieczulenia miejscowe;
• leki antyarytmiczne;
• środki przeciwbólowe centralnego działania szeregu nieopioidowego;
• opioidy.

Wśród leków przeciwdepresyjnych Amitryptylina była stosowana od wielu lat. Rozpocznij odbiór z 10-1, mg na noc, a następnie dawka preparatu stopniowo podnosi się na 10-1, mg, zanim osiągnie skuteczne. Maksymalna możliwa dawka dobowa wynosi 150 mg. Jeśli to konieczne, całą dawkę leku można podzielić na 2-3 dawki lub całkowicie podjęte w nocy. Schemat odbioru ustalany jest indywidualnie. Przyjmuj lek nie jest krótszy niż -2 miesiące.Jeśli z jakiegoś powodu Amitryptylina nie jest odpowiednia dla pacjenta, wówczas korzysta z pomocy Imipraminy, leku z tej samej grupy chemicznej. Jeśli leki przeciwdepresyjne z tej grupy chemicznej są przeciwwskazane pacjentowi (na przykład, jeśli zaburzony jest rytm serca lub jaskra z zamkniętym kątem), wówczas można stosować selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (wenlafaksyna od 150 mg do 225 mg na dobę, Duloksetyna 60 do 120 mg na dobę dzień). Efekt przeciwbólowy pojawia się zwykle nie wcześniej niż w drugim tygodniu od początku przyjęcia. Inne leki przeciwdepresyjne (fluoksetyna, paroksetyna, sertralina itp.) Pomagają mniej polineuropatia cukrzycowa kończyn dolnych w tym sensie, że są mniej wyraźne działanie przeciwbólowe. Ich stosowanie jest wskazane z bardziej wyraźnym komponentem depresyjnym i słabą tolerancją innych leków przeciwdepresyjnych.

Wśród środków przeciwdrgawkowych, karbamazepina (Finlepsin), Gabapentin (Neurontin, Gabbagamma) i Pregabalin (teksty) są stosowane jako środki przeciwbólowe. Karbamazepina jest bardziej przestarzałym lekiem niż inne w tej grupie, ale jest również znacznie tańsza. Standardowy schemat leczenia jest następujący: 200 mg rano i 400 mg wieczorem, w razie potrzeby 600 mg 2 razy dziennie. Zarówno gabapentyna, jak i pregabalina są lekami obecnej generacji leków przeciwdrgawkowych, które są bardzo skuteczne w zwalczaniu bólu neuropatycznego.Gabapentynę przyjmuje się z 300 mg w nocy, następnie 300 mg rano i wieczorem, następnie 300 mg 3 razy dziennie, i tak dalej, ze stopniowym zwiększaniem dawki. Zwykle obserwuje się wystarczający efekt przeciwbólowy przy dawce 1800 mg na dzień podzielonej na trzy dawki, w ciężkich przypadkach dawkę można zwiększyć do 3600 mg na dzień. Pregabalina przepisana jest 75 mg dwa razy na dobę. Najczęściej jest to wystarczające, aby zmniejszyć ból, ale w zaniedbanych przypadkach dawka może osiągnąć 600 mg na dzień. Zwykle zespół bólu zmniejsza się w pierwszym tygodniu leczenia, po czym zaleca się zmniejszenie dawki do minimum skutecznego (75 mg 2 razy dziennie).

Preparaty drażniące (Capsicum, Finalgon, Capsaicin) są rzadko stosowane w codziennej praktyce ze względu na fakt, że ich działanie opiera się na wygaśnięciu impulsów bólowych. To znaczy, że po nałożeniu na skórę powodują ból, a po pewnym czasie - spadek. Wiele z nich powoduje zaczerwienienie skóry, silne pieczenie, co również nie sprzyja ich szerokiemu stosowaniu. Od znieczulenia możliwe jest stosowanie lidokainy w postaci powolnych wlewów dożylnych w dawce 5 mg / kg, jak również do nakładania kremów końskich, żeli i tynków Versasitis o zawartości 5% Lidokaina.

W przypadku leków przeciwarytmicznych stosowanych w leczeniu, Mexiletine stosuje się w dawce 450-600 mg na dobę, chociaż ta metoda leczenia nie dotyczy popularnych.

Z nieopioidowych leków przeciwbólowych z efektem centralnym ostatnio stosowany Kadadolon (flupirtyna) w dawce 100-200 mg 3 razy dziennie.

Opioidy stosuje się tylko w przypadku nieskuteczności powyższych leków. W tym celu użyj oksykodonu (37-60 mg na dzień) i tramadolu. Tramadol rozpoczyna się od dawki 25 mg 2 razy na dobę lub 50 mg raz na dobę. Po tygodniu dawkę można zwiększyć do 100 mg na dobę. Jeśli stan się nie poprawi, ból nie zmniejszy się o jeden miesiąc, wtedy możliwe jest dalsze zwiększenie dawki do 100 mg 2-4 razy na dobę. Leczenie Tramadolem trwa co najmniej 1 miesiąc. Istnieje połączenie tramadolu z banałem Paracetamol (Zaldiar), który pozwala zmniejszyć dawkę zażywanego opioidu. Lek Zal'diar stosuje się w 1 tabletce 1-2 razy dziennie, w razie potrzeby należy zwiększyć dawkę do 4 tabletek na dobę. Opioidy mogą wywoływać uzależnienie, dlatego te leki są używane w ostatniej turze.

A jednak nie ma leków, które można by nazwać standardem leczenia bólu w tej chorobie. Dość często w postaci monoterapii są nieskuteczne. Następnie musisz połączyć je ze sobą, aby wzmocnić efekt. Najczęściej stosowaną kombinacją jest lek przeciwdepresyjny z lekiem przeciwdrgawkowym lub przeciwdrgawkowy z opioidem. Można powiedzieć, że strategia eliminowania bólu w tej chorobie jest całą sztuką, ponieważ nie ma standardowego podejścia do leczenia.

Terapie nielekowe

Oprócz leczniczych sposobów walki z polineuropatią cukrzycową kończyn dolnych, fizjoterapeutyczne metody (magnetoterapia, prądy diadynamiczne, elektrostymulacja przezskórna, elektroforeza, balneoterapia, natlenianie hiperbaryczne, akupunktura). W leczeniu bólu można zastosować stymulację elektryczną rdzenia kręgowego poprzez wszczepienie implantów stymulujących. Jest wskazany pacjentom z lekoopornymi formami leczenia.

Jeśli podsumujemy wszystkie powyższe, możemy powiedzieć, że leczenie polineuropatii cukrzycowej kończyn dolnych jest trudne nawet dla doświadczonego lekarza, ponieważ nie można przewidzieć przebiegu choroby i możliwego wpływu przepisanego leczenia nikogo. Ponadto, czas trwania leczenia w większości przypadków całkiem przyzwoitych, pacjenci muszą używać narkotyków przez miesiące, aby osiągnąć co najmniej pewne zmiany. A jednak choroba może zostać zatrzymana. Indywidualne podejście, biorąc pod uwagę cechy kliniczne każdego przypadku, pozwala wyjść zwycięsko z walki z chorobą.

Zgłoś prof. I. B. Gurievoy na temat "Diagnostyka i leczenie neuropatii cukrzycowej