Comas: klasyfikacja, znaki, zasady leczenia

Śpiączka to stan całkowitej nieobecności świadomości, gdy osoba nie reaguje na nic. W stanie śpiączki żaden bodziec (ani zewnętrzny, ani wewnętrzny) nie jest w stanie ożywić człowieka. Jest to zagrażająca życiu resuscytacja, ponieważ oprócz utraty przytomności, śpiączka ma nieprawidłowości w funkcjonowaniu ważnych narządów (oddychanie i aktywność serca).

Będąc w stanie śpiączki, osoba nie zdaje sobie sprawy z otaczającego go świata.

Śpiączka jest zawsze komplikacją jakiejkolwiek choroby lub stanu patologicznego (zatrucie, uraz). Wszystkie śpiączki mają wiele wspólnych znaków, niezależnie od przyczyny ich wystąpienia. Ale są też różnice w objawach klinicznych w różnych typach com. Leczenie śpiączki powinno być prowadzone w warunkach resuscytacji. Ma na celu utrzymanie funkcji życiowych organizmu i zapobieganie śmierci tkanki mózgowej. Z tego artykułu dowiesz się, czym są śpiączka, czym są scharakteryzowane i jakie są podstawowe zasady leczenia śpiączki.

Na czym opiera się śpiączka?

U podstawy śpiączki leżą dwa mechanizmy:

• obustronne zmiany rozproszone kory mózgowej;
• pierwotne lub wtórne uszkodzenie pnia mózgu z umieszczoną w nim formą siatkową. Formacja siatkowa zachowuje ton i stan aktywny kory mózgowej. Gdy formacja siatkowa "wyłącza się", dochodzi do głębokiego zahamowania w korze mózgowej.

Pierwotne uszkodzenie pnia mózgu jest możliwe w warunkach takich jak udar, uraz czaszkowo-mózgowy i proces nowotworowy. Wtórne zaburzenia występują podczas przemian metabolicznych (w przypadku zatruć, chorób endokrynologicznych itp.).

Połączenie obu mechanizmów rozwoju śpiączki jest możliwe, co najczęściej obserwuje się.

W wyniku tych zaburzeń normalna transmisja impulsów nerwowych między komórkami mózgu staje się niemożliwa. Jednocześnie utracono koordynację i skoordynowaną działalność wszystkich struktur, przenosząc je do autonomicznego reżimu. Mózg traci funkcje zarządzania całym organizmem.

Klasyfikacja com

Stany Comatose są zwykle podzielone na różne postacie. Najbardziej optymalne są dwie klasyfikacje: czynnik przyczynowy i stopień ucisku świadomości (głębokość śpiączki).

Podczas dzielenia przez czynnik sprawczy, wszystkie śpiączki są konwencjonalnie klasyfikowane jako śpiączka z pierwotnymi zaburzeniami neurologicznymi (kiedy podstawą do rozwoju śpiączki był proces w układ nerwowy) i wtórnych zaburzeń neurologicznych (kiedy uszkodzenie mózgu pojawiło się pośrednio podczas jakiegokolwiek patologicznego procesu poza układem nerwowym). Znajomość przyczyny śpiączki pozwala prawidłowo określić taktykę leczenia pacjenta.

Tak więc, w zależności od przyczyny, która doprowadziła do rozwoju śpiączki, istnieją takie rodzaje com: geneza neurologiczna (pierwotna) i wtórna.

Geneza neurologiczna (pierwotna):

• traumatyczne (z urazem czaszkowo-mózgowym);
• mózgowo-naczyniowe (z ostrymi naczyniowymi zaburzeniami krążenia krwi w mózgu);
• epileptyczny (wynik epi-napadów);
• meningoencefalityczne (wynik chorób zapalnych mózgu i jego błon);
• nadciśnienie (z powodu guza mózgu i czaszki).

Geneza wtórna:

• endokrynologiczne (cukrzyca w cukrzycy (kilka z nich), niedoczynność tarczycy i tyreotoksyczne w chorobach tarczycy gruczoł, hipokortykoida z ostrą niewydolnością nadnerczy, niedoczynność przysadki z całkowitym niedoborem hormonów przysadkowych);
• toksyczne (w niewydolności nerek lub wątroby, gdy zatruwają jakiekolwiek substancje (alkohol, leki, tlenek węgla, i tak dalej), z cholerą, z przedawkowaniem leków);
• niedotlenienie (z ciężką niewydolnością serca, obturacyjną chorobą płuc, niedokrwistością);
• Śpiączka pod wpływem czynników fizycznych (przegrzanie lub przechłodzenie termiczne, porażenie prądem elektrycznym);
• śpiączka ze znacznym deficytem wody, elektrolitów i pokarmu (głodna, z nieugiętymi wymiotami i biegunką).

Według danych statystycznych najczęstszą przyczyną rozwoju śpiączki jest udar, a następnie przedawkowanie narkotyków, trzeci - powikłania cukrzycy.

Konieczność drugiej klasyfikacji wynika z faktu, że czynnik przyczynowy sam w sobie nie odzwierciedla ciężkości stanu pacjenta w śpiączce.

W zależności od ciężkości stanu (głębia ucisku świadomości) zwykle wyróżnia się następujące rodzaje komunikatorów:

• I stopień (łagodny, podkorowy);
• II stopień (umiarkowany, przednio-boczny, "nadaktywny");
• III stopień (głęboki, tylno-boczny, "wiotkie");
• IV stopień (transcendentalny, terminalny).

Ostre rozdzielenie stopni śpiączki jest dość trudne, ponieważ przejście z jednego etapu do drugiego może być bardzo szybkie. Klasyfikacja ta opiera się na różnych objawach klinicznych, które odpowiadają określonemu etapowi.

Objawy śpiączki

Coma I degree

Nazywa się to podkorowo, ponieważ na tym etapie aktywność kory mózgowej jest hamowana i hamuje głębiej leżące części mózgu, zwane formacjami podkorowymi. Charakteryzuje się takimi manifestacjami:

• poczucie, że pacjent jest we śnie;
• całkowita dezorientacja pacjenta w miejscu, czasie, osobowości (niemożliwe jest odhamowanie pacjenta);
• brak odpowiedzi na zadawane pytania. Być może nieartykułowane ryczenie, publikacja różnych dźwięków poza komunikacją z tym, co dzieje się z zewnątrz;
• brak normalnej reakcji na bodziec bólowy (to jest słaba i bardzo powolna reakcja, na przykład, z ukłuciem igłą pacjent nie wycofuje go od razu, ale słabo wygina się lub unosi po pewnym czasie po zastosowaniu bolesnego podrażnienia);
• spontaniczne ruchy aktywne są praktycznie nieobecne. Czasami ruchy ssania, żucia i połykania mogą występować jako manifestacja odruchów mózgowych, które są zwykle tłumione przez kora półkul mózgowych;
• wzrost mięśni;
• głęboki refleks (kolano, Achilles i inne) zwiększa się, a powierzchowny (rogówka, podeszwowa i inne) jest w depresji;
• możliwe patologiczne objawy skórno-podeszwowe (Babinsky, Zhukovsky i inni);
• reakcja źrenic na światło jest zachowana (zwężenie), zez, spontaniczne ruchy gałek ocznych mogą być obserwowane;
• brak kontroli nad narządami miednicy;
• zazwyczaj zachowane jest samoistne oddychanie;
• od strony czynności serca wzrasta częstość akcji serca (tachykardia).

Śpiączka II stopnia

Na tym etapie aktywność formacji podkorowych zostaje zahamowana. Zaburzenia schodzą do przednich części pnia mózgu. Ten etap charakteryzuje się:

• pojawienie się drgawek tonicznych lub okresowych drgawek;
• brak aktywności mowy, kontakt werbalny jest niemożliwy;
• ostre osłabienie reakcji na ból (delikatne poruszanie kończyną podczas nakłuwania);
• ucisk wszystkich odruchów (powierzchownych i głębokich);
• zwężenie źrenic i ich słaba reakcja na światło;
• podwyższona temperatura ciała;
• zwiększone pocenie;
• ostre wahania ciśnienia krwi;
• oznakowany tachykardia;
• naruszenie oddychania (z przerwami, z przerwami, hałaśliwym, z różnymi głębokościami oddechów).

Coma III stopnia

Procesy patologiczne docierają do rdzenia przedłużonego. Ryzyko dla życia wzrasta, a prognozy na ożywienie pogarszają się. Stadium charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi:

• Reakcje ochronne w odpowiedzi na bodziec bólu zostają całkowicie utracone (pacjent nawet nie porusza kończyną w odpowiedzi na wstrzyknięcie);
• nie ma powierzchownych odruchów (w szczególności odruchów rogówkowych);
• gwałtowny spadek napięcia mięśni i odruchów ścięgnistych;
• źrenice są rozszerzone i nie reagują na światło;
• oddychanie staje się powierzchowne i arytmiczne, niezbyt wydajne. W trakcie oddychania bierze udział dodatkowe mięśnie (mięśnie obręczy barkowej), co nie jest normalnie obserwowane;
• ciśnienie krwi jest zmniejszone;
• możliwe są okresowe skurcze.

Śpiączka IV stopnia

Na tym etapie nie ma oznak aktywności mózgu. Jest to manifestowane:

• brak wszystkich odruchów;
• jak najszersze powiększenie uczniów;
• atonia mięśni;
• brak niezależnego oddychania (tylko sztuczna wentylacja wspiera dopływ tlenu do organizmu);
• ciśnienie krwi spada do zera bez leków;
• spadek temperatury ciała.

Osiągnięcie śpiączki stopnia IV wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu, zbliżając się do 100%.

Należy zauważyć, że niektóre objawy różnych stadiów śpiączki mogą różnić się w zależności od przyczyny śpiączki. Ponadto niektóre rodzaje śpiączki mają dodatkowe objawy, w niektórych przypadkach są diagnostyczne.

Kliniczne cechy niektórych gatunków śpiączki

Śpiączka mózgowo-naczyniowa

Zawsze staje się wynikiem globalnej katastrofy naczyniowej (udar niedokrwienny lub krwotoczny, pęknięcie tętniaka), a więc rozwija się nagle, bez prekursorów. Zwykle świadomość traci się niemal natychmiast. W tym samym czasie pacjent ma czerwoną twarz, chrapliwy oddech, wysokie ciśnienie krwi, napięty tętno. Oprócz objawów neurologicznych, charakterystycznych dla śpiączki, występują ogniskowe objawy neurologiczne (na przykład przekrzywiona twarz, nadymanie jednego policzka podczas oddychania). Pierwszemu stadium śpiączki może towarzyszyć pobudzenie psychoruchowe. Jeśli wystąpił krwotok podpajęczynówkowy, określa się pozytywne objawy opon mózgowych (sztywne mięśnie karku, objawy Kerniga, Brudzińskiego).

Traumatyczna śpiączka

Ponieważ zwykle rozwija się w wyniku ciężkiego urazu głowy, możliwe jest wykrycie uszkodzenia skóry na głowie pacjenta. Może wystąpić krwawienie z nosa, ucho (czasami wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego), siniaczenie wokół oczu (objaw "okularów"). Dość często uczniowie mają różny rozmiar po prawej i lewej stronie (anisocoria). Podobnie jak w przypadku śpiączki mózgowo-naczyniowej, istnieją ogniskowe objawy neurologiczne.

Epileptyczna śpiączka

Zwykle jest to konsekwencja powtarzania jednego po epimetails. W tej śpiączce twarz pacjenta nabiera cyjanotycznego odcienia (jeśli atak był bardzo niedawno), źrenice stają się szerokie i nie reagują na światło, mogą być ślady ugryzienia języka, piany na wargach. Gdy ataki się zatrzymają, źrenice są nadal szerokie, napięcie mięśni maleje, odruchy nie są wywoływane. Występuje tachykardia i szybkie oddychanie.

Zapaść meningawergiczna

Występuje na tle istniejącej choroby zapalnej mózgu lub jej błon, więc rzadko jest nagły. Zawsze wzrasta temperatura ciała, o różnym nasileniu objawów meningalnych. Możliwe jest wysypki na ciele. We krwi obserwuje się znaczny wzrost zawartości leukocytów i ESR, aw płynie mózgowo-rdzeniowym zwiększa się ilość białka i leukocytów.

Nadciśnienie w śpiączce

Występuje w wyniku znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego w obecności dodatkowego wykształcenia w jamie czaszki. Śpiączka rozwija się z powodu ucisku pewnych części mózgu i jego naruszenia w obojczyku nerwu móżdżku lub dużym otworze potylicznym. Towarzyszy temu bradykardia (spowolnienie rytmu serca), zmniejszenie częstości oddechów, wymioty.

Śpiączka wątrobowa

Rozwija się stopniowo na tle zapalenia wątroby lub marskości wątroby. Od pacjenta pochodzi specyficzny zapach wątroby (zapach "surowego mięsa"). Pokrywy skóry są żółte, z wyraźnymi krwotokami i miejscami zarysowania. Odruchy ścięgna są zwiększone, mogą pojawić się drgawki. Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca są niskie. Źrenice są rozszerzone. Wątroba pacjenta ma powiększony rozmiar. Mogą występować oznaki nadciśnienia wrotnego (na przykład "głowa meduzy" - rozszerzenie i krętość podskórnych żył brzucha).

Zapalenie nerek

Rozwija się również stopniowo. Pacjent wydziela zapach moczu (amoniaku). Pokrywy skóry są suche, jasnoszare (jak brudne), ze śladami zarysowań. Obrzęk w strefie dolnej części pleców i kończyn dolnych, obrzęk twarzy. Ciśnienie tętnicze jest niskie, odruchy ścięgien są wysokie, źrenice wąskie. Mogą wystąpić mimowolne skurcze mięśni w oddzielnych grupach mięśni.

Śpiączka alkoholowa

Rozwija się stopniowo, kiedy nadużywasz alkoholu i za dużo. Oczywiście istnieje zapach alkoholu (ale powinieneś pamiętać, że jeśli jest to objaw śpiączki, może być inny, na przykład, traumatyczny. Tylko osoba mogła pić alkohol przed urazem). Częstość akcji serca rośnie, a ciśnienie krwi spada. Pokrowce na skórki są czerwone, mokre od potu. Ton mięśni i odruchy są niskie. Uczniowie są wąscy.

W śpiączce zatrucie tlenkiem węgla

Towarzyszy temu tachykardia z niskim ciśnieniem tętniczym, płytkim oddechem (możliwe porażenie oddechowe). Charakteryzują się szerokimi źrenicami bez reakcji na światło. Bardzo specyficznym objawem jest cerę i błony śluzowe: czerwień wiśniowa (ten kolor daje karboksyhemoglobinę), kończyny mogą być niebieskawe w tym samym czasie.

Coma for poisoning with pills nasenne (barbiturany)

Coma rozwija się stopniowo, będąc kontynuacją snu. Typowa bradykardia (niskie tętno) i niskie ciśnienie krwi. Oddychanie staje się powierzchowne i rzadkie. Skóra jest blada. Odruchowa aktywność układu nerwowego jest tak uciskana, że ​​nie ma reakcji na ból, odruchy ścięgniste nie są wywoływane (lub są ostro osłabione). Zwiększone wydzielanie śliny.

Śpiączka z przedawkowaniem narkotyków

Charakteryzuje się spadkiem ciśnienia krwi, spadkiem częstości akcji serca, słabym tętnem i płytkim oddechem. Usta i koniuszki palców mają siniczny kolor, skóra jest sucha. Ton mięśni jest silnie osłabiony. Charakteryzuje się tak zwanymi "punktowymi" uczniami, tak zwężonymi. Mogą wystąpić ślady po wstrzyknięciach (chociaż nie jest to konieczne, ponieważ sposobem na zażywanie narkotyków może być na przykład donosowa).

Śpiączka cukrzycowa

Lepiej jest powiedzieć, że nie śpią, ale śpiączkę. Ponieważ mogą być kilku z cukrzycą. Ten ketoacydotyczny (z nagromadzeniem produktów metabolizmu tłuszczów we krwi i wzrostem poziomu glukozy), hipoglikemiczny (ze spadkiem poziomu glukoza i nadmiar insuliny), hiperosmolarny (z ciężkim odwodnieniem) i laktacemiczny (z nadmiarem kwasu mlekowego we krwi). Każdy z tych gatunków ma swoje własne objawy kliniczne. Na przykład w śpiączce ketonowej występuje zapach acetonu od pacjenta, skóra jest blada i sucha, źrenice zwężone. W przypadku śpiączki hipoglikemicznej nie odczuwa się obcego zapachu pacjenta, skóra jest blada i wilgotna, a źrenice rozszerzone. Oczywiście przy określaniu typu śpiączki cukrzycowej główną rolę odgrywają dodatkowe metody badania (ilość glukozy we krwi, w moczu, obecność acetonu w moczu itd.).

Zasady leczenia śpiączki

Coma jest warunkiem, przede wszystkim, wymagającym pilnych środków, aby utrzymać żywotną aktywność organizmu. Te środki są podejmowane niezależnie od przyczyny, która spowodowała śpiączkę. Najważniejsze to nie pozwolić pacjentowi umrzeć i utrzymać komórki mózgowe w jak największym stopniu od uszkodzeń.

Środki, które zapewniają funkcje życiowe organizmu obejmują:

• wspomagają oddychanie. Jeśli to konieczne, oczyszcza się drogi oddechowe w celu przywrócenia ich drożności (ciała obce są usuwane, wyprostowane język zapadnięty), zainstalowany jest kanał powietrzny, maska ​​tlenowa, przeprowadzana jest sztuczna wentylacja;
• wspomaganie układu krążenia (stosowanie leków podnoszących ciśnienie krwi w niedociśnieniu, oraz redukcja z nadciśnieniem; oznacza normalizację rytmu serca; normalizacja objętości krwi krążącej).

Objawy są również stosowane w celu usunięcia istniejących naruszeń:

• duże dawki witaminy B1 w przypadku podejrzenia zatrucia alkoholem;
• leki przeciwdrgawkowe w obecności napadów;
• środki przeciwwymiotne;
• środki uspokajające podczas wzbudzenia;
• dożylnie wstrzykniętą glukozę (nawet jeśli przyczyna śpiączki nie jest znana, ponieważ ryzyko uszkodzenia mózgu spowodowane niskim poziomem glukozy we krwi jest wyższe niż wysokie. Wprowadzenie pewnej ilości glukozy o wysokiej zawartości we krwi nie zaszkodzi zbytnio);
• płukanie żołądka w przypadku podejrzenia zatrucia lekami lub złej jakości żywnością (w tym grzybami);
• leki obniżające temperaturę ciała;
• jeśli występują oznaki zakaźnego procesu, wskazane jest stosowanie antybiotyków.

Przy najmniejszym podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego (lub jeśli nie można go wykluczyć), konieczna jest stabilizacja tego obszaru. Zwykle w tym celu stosuje się oponę w postaci obroży.

Po ustaleniu przyczyny, która spowodowała kogoś, leczą podstawową chorobę. Następnie jest już określona konkretna terapia skierowana przeciwko konkretnej dolegliwości. Może to być hemodializa w niewydolności nerek, podawanie naloksonu w przypadku przedawkowania leków, a nawet interwencja chirurgiczna (na przykład z krwiakiem mózgu). Rodzaj i ilość leczenia zależy od ustalonej diagnozy.

Coma jest zagrażającym życiu powikłaniem wielu stanów patologicznych. Wymaga natychmiastowej pomocy medycznej, ponieważ może doprowadzić do śmierci. Istnieje duża różnorodność gatunków ze względu na dużą liczbę stanów patologicznych, które mogą je komplikować. Leczenie śpiączki odbywa się w warunkach oddziału intensywnej terapii i ma na celu ratowanie życia pacjenta. Jednocześnie wszystkie środki powinny zapewniać zachowanie komórek mózgowych.