Porfiria - choroba wymiany pigmentowej

Porfiria to cała grupa chorób metabolicznych, która polega na naruszeniu syntezy hemu i niektórych enzymów łańcucha oddechowego, detoksykacji, układu antyoksydacyjnego. Hem jest prekursorem hemoglobiny, pigmentu, który nadaje czerwony kolor krwi. Hemoglobina jest głównym nośnikiem tlenu w ludzkim ciele.

Transport hemoglobiny jest przeprowadzany przez krwinki czerwone. Enzymy detoksykacji i system antyoksydacyjny pozwalają osobie radzić sobie ze szkodliwym wpływem środowiska. W porfirii organizm gromadzi nadmierną zawartość prekursorów hemu-porfiryny, któremu towarzyszy zatrucie i szereg innych objawów klinicznych.

Ponieważ synteza hemu zachodzi w szpiku kostnym (w szczególności w czerwonych krwinkach - erytrocytach) oraz w wątrobie, w medycynie zwyczajowo izoluje się erytropoetyczne i wątrobowe formy porfirii. Każdy z nich ma swoje własne cechy kliniczne. Przyjrzyjmy się bliżej odmianom porfirii, chorobom pigmentacyjnym, ich przyczynom, objawom i sposobom leczenia.

Klasyfikacja

Porfiria jest chorobą heterogenną. W medycynie zwyczajowo wyodrębnia się dwie grupy porfirii, biorąc pod uwagę lokalizację hemu:

• erytropoetyczny;
• wątrobowy.

Na kursie klinicznym są:

• ostra porfiria (w połączeniu z kursem kryzysowym, z okresami zaostrzeń i względnych remisji);
• porfiria z dominującym uszkodzeniem skóry (formy z przewlekłym przebiegiem choroby, głównie z objawami skórnymi bez ostrych napadów).

Do ostrej porfirii m należą:

• porfiria, spowodowana niedoborem dehydratazy kwasu δ-aminolewulinowego;
• ostra przerywana porfiria;
• dziedziczna koproporfiria;
• variegate porphyria.

Do porfirii z objawami skórnymi należą:

• wrodzona porfiria erytropoetyczna (choroba Güntera, uroporfiria erytropoetyczna);
• protoporfizm erytropoetyczny;
• Późna porfiria skóry (urokopororfia).

Przyczyny

W sercu większości odmian porfirii znajdują się wady genetyczne, czyli sytuacje, w których wszelkie mutacje szkodliwego czynnika występują przed urodzeniem w materiale dziedzicznym, który jest odpowiedzialny za syntezę hemu i enzymy. Dziecko rodzi się z takim "niepoprawnym" zbiorem genów, który następnie objawia się jako objawy porfirii. W sumie 8 enzymów jest potrzebnych do prawidłowego stadium tworzenia się hemu, a wada którejkolwiek z nich powoduje porfirię.

Jedyną formą porfirii, jaką można nabyć w procesie życiowym, jest późna porfiria skórna. Jego występowanie jest zwykle związane z toksycznym działaniem na organizm alkoholu, ołowiu, benzyny, soli ciężkich metale, z długim spożyciem leków estrogenowych, barbituranów, o ciężkiej postaci zapalenie wątroby.

Pojawienie się objawów choroby jest czasem związane z wpływem czynników prowokujących. Może to być:

• głodzenie (mała ilość węglowodanów w żywności);
• nadmierne nasłonecznienie;
• przenoszone infekcje;
• okresy zmian hormonalnych w organizmie (dojrzewanie, ciąża, poród i tak dalej);
• przyjmowanie leków (leków przeciwdepresyjnych, uspokajających, przeciwalergicznych, diuretyków, sulfonamidów, syntetycznych hormonów płci żeńskiej i niektórych innych).

Zwykle takie czynniki prowokujące są istotne dla porfirii późnej, ostrej porfirii przerywanej, porfirii o zmiennym zabarwieniu. Na pojawienie się erytropoetycznych odmian porfirii nie mają one żadnego wpływu.

Mechanizm rozwoju porfirii

Ze względu na naruszenie syntezy hemu we krwi, produkty progenitorowe kumulują się: uroporfiryna, koproporfiryna i niektóre inne. Uroporfiryna wydalana z moczem, koproporfiryryna wraz z żółcią - do jelita. Jednak nadal są one zbyt duże w ciele. W wysokich stężeniach porfiryny są toksycznymi związkami, a przepływ krwi rozprzestrzenia się w organizmie, dostając się do różnych narządów i tkanek.

Gromadząc się w skórze, są przyczyną zwiększonej wrażliwości na światło słoneczne. Pod wpływem światła słonecznego, porfiryny w skórze przyczyniają się do powstawania różnego rodzaju wysypek, pigmentacji. Wysypki mogą prowadzić do powstawania owrzodzeń, w których w ciężkich przypadkach występują blizny. Długie występowanie choroby powoduje, że blizny mogą powodować przykurcze stawów, zniekształcenie twarzy.

Porfiryny powodują skurcz naczyń krwionośnych, co wiąże się z występowaniem bólu brzucha, zaparcia, zmniejszeniem ilości moczu. Wszystkie porfiryny fluoryzują, dając czerwony kolor. Dlatego mocz pacjenta z porfirią jest czerwony lub różowy.

Układ nerwowy jest bardzo wrażliwy na działanie porfiryn, co powoduje częste pojawianie się objawy jego porażki (najbardziej zróżnicowane: od niewielkiego bólu i swędzenia do paraliżu i śpiączki stan).

Objawy

Każda forma kliniczna porfirii ma swoją własną charakterystykę, a jednocześnie jest między nimi wiele wspólnego. Dlatego wskazane jest rozważenie objawów porfirii ze względu na ich podział na formy ostre i dermalne.

Oznaki ostrej porfirii

Charakterystyczną cechą wszystkich odmian ostrej porfirii jest przebieg kryzysu, czyli przemiana napadów nagłego pogorszenia stanu z okresami względnej remisji. Ostre ataki lub ataki mogą wystąpić przy takich znakach:

• ostry ból w jamie brzusznej. Nie występują objawy podrażnienia otrzewnej. Ból pojawia się nagle i jest tak wyraźny, że może dać kliniki ostry brzuch. Dlatego często tacy pacjenci przechodzą nieuzasadnioną interwencję chirurgiczną;
• przydział czerwonego lub różowego moczu w momencie ataku;
• zaburzenia wegetatywne. Może to być wzrost częstości akcji serca, pojawienie się zaburzeń rytmu serca, zaparcia, nudności i wymioty, podwyższone ciśnienie krwi, upośledzenie oddawania moczu (mała ilość moczu i rzadka potrzeba), gorączka ciało. Wszystkie te zmiany są spowodowane toksycznym działaniem porfiryn na autonomiczny układ nerwowy;
• polineuropatia. Objawy polineuropatii z porfirią są bardzo zróżnicowane. Może to być ból z dotykiem pieczenia w dowolnej części ciała, uczucie pełzania, obecność obcego ciała, drętwienie, utrata czułości; są to zaburzenia motoryczne w postaci osłabienia w dowolnych mięśniach, aż do porażenia układu oddechowego muskulatura. Czasami osoba podczas ataku w ogóle się nie porusza;
• zmiany w psychice: uczucie lęku, nagłe podniecenie, halucynacje, urojenia, pobudzenie psychoruchowe. Możliwe zaburzenia snu, depresja, zaburzenia psychiczne;
• napady padaczkowe;
• wzrost poziomu leukocytów we krwi, wzrost poziomu enzymów wątrobowych ALAT i ASAT, niedokrwistość hemolityczna (to jest zmniejszenie liczby czerwonych krwinek z powodu ich zwiększonego zniszczenia).

Należy pamiętać, że żadna z powyższych cech nie jest specyficzna. Ostra porfiria charakteryzuje się jednoczesnym występowaniem wielu objawów, a jedynie kompleksowa ocena wszystkich zmian pomaga podejrzewać obecność porfirii.

I jeszcze jeden niuans: ostry atak porfirii - to poważny stan, który może nawet zagrozić życiu pacjenta. Według statystyk ryzyko śmierci w momencie ataku sięga 20%. co jest związane z naruszeniem oddychania i czynności serca.

Skórne objawy porfirii

Wysypka pigmentowa pojawia się na odsłoniętych obszarach ciała pod wpływem światła słonecznego.

Objawy nasilają się wiosną i latem, kiedy dana osoba jest bardziej podatna na nasłonecznienie. Odroczona w skórze uroporfiryna pod wpływem światła słonecznego powoduje uwolnienie histaminy i rozwój procesu zapalnego. Klinicznie objawia się to pojawieniem się wysypki, pojawienia się swędzenia, pieczenia. W otwartych obszarach skóry (bardziej na twarzy, szyi, rękach), na miejscu mogą pojawić się zabarwione plamy - bąbelki z przezroczystą zawartością. Przy ciągłej ekspozycji na słońce pęcherzyki rosną, pękają i powstają wrzody. Możliwe dołączenie infekcji i ropienie wrzodów.

W porfirii same powłoki mają zwiększoną podatność. W miejsce wrzodów, jeśli są powierzchowne, po uzdrowieniu pozostaje pigmentacja brudnego szarego, brązowawego, brązowego koloru. Głębokie wrzody goją się przez tworzenie się blizn. Prowadzi to do deformacji stawów (i pojawienia przykurczów), zniekształceń twarzy (deformacji nosa, krycia ust). Deformacja i zniszczenie paznokci są możliwe. W łagodnych przypadkach z porfirią występują obszary zgrubiałej skóry - nadmierne rogowacenie.

Pacjenci z porfirią mogą cierpieć na zwiększone owłosienie, tak zwane nadmierne owłosienie. Miejsca nadmiernego porostu włosów znajdują się na skroniach, na twarzy. Rzęsy i brwi rosną szybko i mają ciemny kolor.

Oczywiście nie wszystkie formy porfirii objawiają się jako ciężkie zmiany skórne. Czasami uszkodzenie skóry jest minimalne, w całym okresie wiosenno-letnim występuje tylko jedno zaostrzenie w postaci niewielkiego obszaru i głębokości zmian wysypki.

Oprócz ogólnych cech przebiegu klinicznego, każdy gatunek porfirii ma swój własny. Należy zauważyć niektóre z nich:

• erytropoetyczna uroporphyria (choroba Günthera) charakteryzuje się pojawieniem się objawów w pierwszych tygodniach życia dziecka. Jest to poważna choroba o szorstkim uszkodzeniu skóry. Wrzody są bliznowacone jedynie na tle terapii antybiotykowej, deformują poszczególne części ciała. Takie dzieci mogą w ogóle nie mieć włosów i paznokci, mogą być całkowicie ślepe. U pacjentów z tą postacią śledziona ulega powiększeniu, zmniejsza się żywotność erytrocytów. W młodym wieku tacy pacjenci stają się niepełnosprawni, zgony są bardzo częste;
• protoporfiria erytropoetyczna charakteryzuje się korzystniejszym przebiegiem niż poprzednia forma. Charakteryzuje się zwiększoną wrażliwości skóry na światło słoneczne, ale stopień uszkodzenia skóry rzadko osiąga wrzody i blizny. Zawartość uroporfiryny i współ-proporfiryny może być prawidłowa w moczu i erytrocytach. Czasami krwawienie jest możliwe, związane z uszkodzeniem ścian naczyń krwionośnych. Śledziona nie rośnie;
• Ostra przerywana porfiria charakteryzuje się falistym prądem. Ataki są zwykle ciężkie, z silnym bólem brzucha, paraliżem mięśni, psychozą, a nawet zlewem w śpiączce. Ryzyko śmierci jest wysokie. Tego rodzaju dziedziczenia, że ​​w każdym pokoleniu choroba objawia się koniecznie;
• dziedziczna coproporfiria przejawia się również w każdym pokoleniu, ale przebieg choroby jest korzystniejszy, co wiąże się z niższym poziomem porfiryn w moczu, kale i krwi;
• barwny porfirię podobne do objawów ostrej przerywanej porfirii, ale w tej postaci może nawet uszkodzenie narządu przydziału z rozwojem niewydolności nerek;
• Późna porfiria skóry występuje częściej u mężczyzn (ponieważ częściej używają napojów alkoholowych i dymu, kontaktują się z różnymi substancjami hepatotoksycznymi). Główne objawy są skórne, ale wymiary wątroby również wzrastają, a jej stan funkcjonalny jest zaburzony. U takich pacjentów zwiększa się ryzyko zachorowania na raka wątroby.

Diagnostyka

Sposób diagnostyczny w porfirii w oparciu o zestaw danych klinicznych, a także wartości laboratoryjne wzrost zawartości porfiryn w moczu, kału, surowica, erytrocyty. W okresie ostrych ataków to wystarczy. Aby wyjaśnić różnorodność porfirii podczas remisji, konieczne jest określenie aktywności enzymów zaangażowanych w syntezę hemu (w krwinkach), jak również analizę DNA.

Ponieważ w większości przypadków porfiria jest dziedziczną chorobą, po postawieniu diagnozy należy również zbadać krewnych pacjenta w celu określenia ukrytych postaci choroby.

Leczenie

Do tej pory medycyna nie ma radykalnych sposobów walki z tą chorobą. Głównym środkiem zapobiegawczym pojawiania się objawów jest ochrona przed promieniowaniem słonecznym.

Ostre ataki porfirii wymagają obowiązkowej hospitalizacji. Pokazane są następujące preparaty:

• Hem Arginate w dawce 3 mg / kg na 100 ml soli fizjologicznej przez 1-4 dni lub duże dawki glukozy dożylnie (200-500 g / dzień). Takie środki zmniejszają produkcję porfiryn;
• β-adrenoblockery (Obsidan, anaprilin) ​​do eliminacji zaburzeń wegetatywnych (tachykardia, podwyższone ciśnienie krwi, i tak dalej);
• w leczeniu silnego bólu stosuje się opiaty (środki odurzające). Należy zauważyć, że analgin, barbiturany, środki uspokajające są przeciwwskazane w porfirii, ponieważ ich stosowanie, wręcz przeciwnie, powoduje zaostrzenie choroby;
• witaminy C, E, B, kwas foliowy, Riboxin 600-800 mg dziennie;
• jeżeli zastosowanie wyżej wymienionych środków jest nieskuteczne, wówczas prowadzone są kursy plazmaferezy. Zazwyczaj wystarcza 3-4 kursy z kilkutygodniową przerwą na zastąpienie osocza krwi preparatami z albuminy, świeżo mrożonym osoczem i tak dalej.

W leczeniu późnej porfirii skórnej preparat Delagil okazał się bardzo skuteczny. Wiąże porfiryny skóry i usuwa je z moczem, zmniejszając w ten sposób ich zawartość w skórze. Delagil najpierw stosuje się, 25 g 2 razy w tygodniu przez 14 dni, następnie po 25 g co drugi dzień przez 14 dni, a przy dobrej tolerancji kontynuować 25 g codziennie przez 3 miesiące. Czasami można zaobserwować dobry efekt przy łączeniu takiej metody delagilu z riboksyną przez 2-3 miesiące. Alternatywą dla tej metody leczenia późnej porfirii skórnej jest usunięcie czerwonych krwinek z organizmu poprzez powtarzające się krwawienie (pobiera się około 400 ml krwi, tak jak w przypadku dawstwa). Powtarzające się płody krwi są wykonywane po określeniu poziomu hemoglobiny i białek w osoczu krwi.

Protoporfirię erytropoetyczną leczy się za pomocą β-karotenu. β-karoten zwiększa tolerancję światła słonecznego, zmniejszając w ten sposób objawy choroby.

Tak więc porfiria jest chorobą wielopłaszczyznową z wieloma objawami klinicznymi, z których żadna nie jest specyficzna. Dlatego taka diagnoza rzadko jest wykazywana. W większości przypadków przyczyną porfirii są wady genetyczne. Choroba ma przewlekły nawracający przebieg. Leczenie ogólnie jest objawowe, a główną metodą zapobiegania jest minimalne narażenie na światło słoneczne.