Zespół serotoninowy: objawy i leczenie

Zespół serotoninowy jest powikłaniem związanym ze stosowaniem leków wpływających na wymianę serotoniny w układzie nerwowym. Najczęściej ten stan występuje, gdy stosuje się selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory monoaminooksydazy (MAO). Przyczyną zespołu serotoninowego jest nadmierna zawartość serotoniny w szczelinie synaptycznej (przestrzeń między błonami dwóch neuronów) lub nadmierne pobudzenie receptorów serotoninowych na membranie neurony. Klasyczny zespół serotoninowy obejmuje trzy grupy objawów: zaburzenia psychiczne, objawy zmian wegetatywnych i zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Istnieją jednak niekompletne sytuacje kliniczne. Zespół serotoninowy zdiagnozowano do tej pory wyłącznie za pomocą danych klinicznych. Brak jest laboratoryjnych metod potwierdzających tę diagnozę. W przypadku leczenia przede wszystkim konieczne jest anulowanie odpowiednich leków, najszybsze usunięcie z organizmu, oraz wsparcie funkcji życiowych organizmu, walka z gorączką i powołanie antagonistów serotoniny receptory. Porozmawiajmy bardziej szczegółowo o problemie zespołu serotoninowego, o jego objawach i leczeniu.

Trafność tematu i tło historyczne

W ostatnich dziesięcioleciach populacja naszej planety niemalże masowo używa antydepresantów z różnych grup chemicznych. A kiedy syntetyzowano SSRI, zaczęto je konsumować jeszcze częściej, ponieważ brakowało im wielu skutków ubocznych innych leków przeciwdepresyjnych. Do pewnego stopnia częste stosowanie leków przeciwdepresyjnych wiąże się z rzeczywistą potrzebą ich stosowania, ponieważ wzrost stanów depresyjnych i poddepresyjnych był ostatnio bardzo duży. Z drugiej strony dostępność leków pozwala im kupować wszystko i wszystko, łącząc ich przyjęcie z innymi lekami bez uprzedniej konsultacji ze specjalistą. I jeszcze jednym aspektem współczesnego życia są narkotyki. Niestety odgrywają ważną rolę w rozwoju zespołu serotoninowego. Ich połączenie z lekami przeciwdepresyjnymi jest straszną i śmiercionośną mieszanką. Czynniki te stały się bezpośrednią przyczyną rozprzestrzeniania się zjawiska, takiego jak zespół serotoninowy.

Po raz pierwszy ten syndrom zaczął mówić w 1960 roku, Oates i Sjoerdsma. Opisali kliniczne objawy zespołu u pacjentów cierpiących na depresję i którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne. Stopniowo okazało się, że takie objawy mogą być spowodowane nie tylko połączeniem poszczególnych leków przeciwdepresyjnych, ale także jednoczesne stosowanie, na przykład, leków na odchudzanie lub kaszel (zawierające Destrometorfan) z leki przeciwdepresyjne. Nawet pojedyncza dawka leku przeciwdepresyjnego może powodować zespół serotoninowy.

Nie ma wiarygodnych statystyk dotyczących liczby przypadków zespołu serotoninowego w Rosji. Raczej niektóre informacje są dostępne, ale nie odzwierciedlają rzeczywistego stanu rzeczy. Jest to ułatwione z kilku powodów:

• nie zawsze pacjenci z objawami zespołu serotoninowego szukają pomocy medycznej;
• nie zawsze, w obecności klinicznych objawów zespołu serotoninowego, pacjent jest dokładnie wystawiony na tę diagnozę;
• Nie ma dowodów laboratoryjnych na zespół serotoninowy. Stężenie leku we krwi nie może przekraczać normy, a podwyższone stężenie niekoniecznie pociąga za sobą rozwój zespołu;
• i znowu narkotyki. Zespół serotoninowy związany z ich stosowaniem, jest jeszcze rzadszą diagnozą. Chociaż jego łatwe objawy można rozpoznać, przechodząc do niemal każdego klubu nocnego.

Jak rozwija się zespół serotoninowy?

Zwykle w niektórych częściach mózgu istnieją neurony, których funkcjonowanie reguluje serotonina. Pewna ilość tego "hormonu szczęścia" (jak to się nazywa) pozwala układowi nerwowemu działać harmonijnie. Serotonina w procesie jednej komórki nerwowej tworzy bąbelki, z którymi jest uwalniana do szczeliny synaptycznej (przestrzeni między dwoma neuronami). Tam serotonina łączy się ze specjalnymi receptorami na błonie innego neuronu, tym samym aktywując ten neuron. Ten ostatni realizuje swoją funkcję.

Ilość serotoniny w szczelinie synaptycznej jest regulowana na kilka sposobów:

• odwrotne przechwytywanie, czyli powrót do procesu pierwszego neuronu;
• feedback (informacja o dostępnej w synaptycznej przestrzeni serotoniny);
• enzymy rozkładające serotoninę.

Maksymalna liczba neuronów serotoninowych jest zawarta w pniu mózgu, w obszarze formacji siatkowej. Regulują:

• cykl snu i czuwania;
• apetyt i uczucie sytości;
• pociąg seksualny;
• termoregulacja;
• emocje;
• poziom percepcji bólu;
• częściowo - napięcie mięśniowe.

Odnotowano rolę procesów serotoninowych w rozwoju migreny. Na peryferiach transfer serotoniny determinuje funkcjonowanie przewodu pokarmowego (jego funkcji motorycznej) i utrzymuje ton naczyń.

Zespół serotoninowy rozwija się z nadmiarem serotoniny w szczelinie synaptycznej. Może to być spowodowane blokowaniem enzymów, które rozkładają serotoninę, z naruszeniem jej powrotu, z nadmierną aktywacją receptorów serotoninowych, ze wzrostem syntezy serotoniny. Wszystkie te zmiany są wywoływane przez przyjmowanie leków wpływających na metabolizm serotoniny. A następnie następuje zakłócenie wszystkich procesów w regulacji, której bierze udział serotonina. Powoduje to objawy kliniczne (naruszenie cyklu snu i czuwania, emocje, termoregulacja, skurcze mięśni, ruchliwość żołądkowo-jelitowa itd., O czym będziemy mówić poniżej).

Jaka kombinacja leków może wywołać zespół serotoninowy?

Lista kombinacji leków, które mogą wywoływać zespół serotoninowy, jest dość długa. Częściej rozwija się zespół serotoninowy z jednoczesnym użyciem:

• inhibitory MAO i SSRI;
• inhibitory MAO i Clomipramine, Imipramine, Amitriptyline, Carbamazepine, hormony tarczycy;
• inhibitory MAO i leki na odchudzanie (Fepranon, Desopimon);
• Inhibitory MAO i / lub SSRI z preparatami dziurawca zwyczajnego, z L-tryptofanem, z Destrometorfanem (substancja wchodząca w skład leków na kaszel. Na przykład Glikodin, Kaffetin Cold, Tussin-plus i inne), lek "ecstasy" (MDMA), preparaty litu (Quilinium, Contemnol i inne);
• SSRI i tramadol, preparaty do migreny dihydroergotaminy i sumatryptanu, lek przeciwparkinsonowski lewodopa.

Oprócz kombinacji tych leków, zespół serotoninowy może rozwinąć się na początku SSRI, jeśli ich dawka zostanie przekroczona lub jeśli zostaną zatrute tymi lekami. Jeśli powyższe kombinacje prawdopodobnie spowodują zespół serotoninowy, wówczas prawie niemożliwe jest przewidzenie jego wystąpienia po zastosowaniu zwykłej dawki leku przeciwdepresyjnego.

Istnieją informacje o możliwości pojawienia się zespołu serotoninowego przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych i alkoholu.

Czasami zespół serotoninowy może się rozwinąć, gdy jeden lek antydepresyjny jest już anulowany, a inny jest przepisywany. Jest to szczególnie prawdopodobne po zniesieniu SSRI i podawaniu inhibitorów MAO bez przerw między nimi. Dotyczy to przypadków, w których lek ma długi okres półtrwania z organizmu. Na przykład okres wykrywania metabolitu fluoksetyny (SSRI) we krwi wynosi około 3 tygodnie (a czasem 5 tygodni). Odpowiednio, jeśli w tym przedziale czasowym pacjent zaczyna stosować inny lek serotoninergiczny, wówczas istnieje wysokie ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Dlatego też oblicza się optymalny czas przerw pomiędzy przyjmowaniem poszczególnych leków, zapewniając usunięcie poprzedniego leku z organizmu. Średni okres "wakacji medycznych" między lekami wpływającymi na metabolizm serotoniny wynosi 2 tygodnie. Istnieją wyjątki od tej reguły:

• od zakończenia stosowania fluoksetyny przed przyjęciem innych inhibitorów SSRI lub inhibitorów MAO powinno wynosić co najmniej 5 tygodni (u osób w podeszłym wieku, 8 tygodni);
• podobna przerwa dla sertraliny, paroksetyna wynosi 2 tygodnie;
• Po leczeniu klomipraminą należy odczekać 3 tygodnie przed przepisaniem kolejnego lekarstwa przeciwdepresyjnego o działaniu serotoninergicznym;
• Przejście z Moclobemide do innych SSRI można przeprowadzić już w ciągu dnia.

Objawy zespołu serotoninowego

Objawy kliniczne zespołu serotoninowego pojawiają się dość szybko:

• w połowie przypadków - w ciągu pierwszych 2 godzin;
• w jednej czwartej przypadków - w ciągu 24 godzin;
• w pozostałym kwartale - po dniu.

Wszystkie przejawy są podzielone na trzy grupy:

• zmiany w sferze mentalnej;
• objawy wegetatywne;
• objawy nerwowo-mięśniowe.

Żaden z objawów nie jest specyficzny. Diagnoza jest dokonywana wyłącznie z uwzględnieniem kombinacji dostępnych zmian.

Zaburzenia psychiki

Emocjonalne nadmierne podniecenie, panika może być oznaką naruszenia wymiany serotoniny.

Objawy te stają się pierwszymi po wystąpieniu zespołu serotoninowego. Są to takie znaki jak:

• silne podniecenie emocjonalne;
• poczucie lęku i strachu, aż do paniki, która znajduje ujście w lęku motorycznym (osoba "pędzi");
• lub odwrotnie - uczucie silnej radości, euforii z niepohamowanym pragnieniem zrobienia czegoś, poruszenia, nieskończonego strumienia mowy;
• halucynacje, delirium;
• zaburzona świadomość.

Naturalnie, nasilenie poszczególnych objawów zależy od ciężkości zespołu serotoninowego. Małe dawki leków, pojedyncza kombinacja leków niekompatybilnych, towarzyszą jedynie pobudzeniu emocjonalnemu i motorycznemu, bez pojawiania się halucynacji i zaburzeń świadomości. Czasami nawet to może być źle zrozumiane (jako zaostrzenie się objawów psychicznych choroby podstawowej, dla której przepisywane jest leczenie), dlatego leczenie trwa. A potem są bardziej poważne zmiany mentalne w postaci zaburzenia świadomości i pojawiania się halucynacji, urojeń, dezorientacji w środowisku i we własnej osobowości.

Objawy wegetatywne

Ich nasilenie koreluje również z ciężkością zespołu. Objawy te obejmują:

• przyspieszenie ruchliwości przewodu żołądkowo-jelitowego, które wywołuje ból brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, rozstrój stolca (biegunka);
• rozszerzone źrenice (rozszerzenie źrenic) i łzawienie;
• wzrost temperatury ciała od 37 ° С do 42 ° С;
• zwiększona częstość oddechów;
• zwiększona częstość akcji serca (tachykardia);
• podwyższone ciśnienie krwi;
• nadmierne pocenie się (w ciężkich przypadkach obfite pocenie się);
• suchość błony śluzowej jamy ustnej;
• dreszcze;
• bóle głowy.

Objawy neuromięśniowe

Pacjenci z zespołem serotoninowym mogą rozwinąć napady padaczkowe, aż do napadów padaczkowych.

Reprezentują dużą grupę objawów, które powstają w wyniku upośledzenia przekazywania impulsów z neuronów do włókien mięśniowych:

• wzmożone odruchy ścięgien (szczególnie od kończyn dolnych, aż po klony);
• zwiększenie napięcia mięśniowego do sztywności mięśni;
• szybkie nieregularne i mimowolne skurcze poszczególnych mięśni lub grup mięśni;
• drżenie kończyn;
• oczopląs - mimowolne ruchy wibracyjne gałek ocznych;
• oculogiczne kryzysy (nagłe mimowolne ruchy gałek ocznych w górę lub w dół. Inna nazwa to skurcz oka);
• zaburzona koordynacja (ataksja);
• niewyraźna mowa z powodu osłabionego skurczu mięśni aparatu artykulacyjnego;
• napady padaczkowe.

Pełny obraz kliniczny zespołu serotoninowego występuje bardzo rzadko. Najczęściej występuje kilka objawów z różnych grup.

Trudność w diagnozowaniu zespołu serotoninowego polega na tym, że jego początkowe objawy mogą być tak nieznaczne, że pacjenci nie od razu szukają pomocy medycznej. Jednak wraz z ciągłym przyjmowaniem substancji serotoninergicznych do organizmu, symptomy rozwijają się dość szybko i możliwe jest zagrożenie życia pacjenta. Przedział czasowy od pierwszych objawów do reanimacji może wynosić tylko kilka dni, a nawet godzin. I, oczywiście, im wcześniej zostanie postawiona prawidłowa diagnoza i odpowiednie leczenie zostanie rozpoczęte, tym lepsze rokowanie dla pacjenta.

Stopnie nasilenia zespołu serotoninowego

Łagodny zespół serotoninowy objawia się niewielkim wzrostem częstości akcji serca, zwiększonym poceniem i lekkim drżeniem kończyn. Temperatura ciała nie wzrasta, źrenice nieznacznie się rozszerzają, odruch nieznacznie się zwiększa. Staje się jasne, dlaczego z takimi objawami pacjent nie biegnie do szpitala iz pewnością nie kojarzy ich wyglądu z użyciem leków przeciwdepresyjnych. A jeśli poprzedziło to stan stresujący (na przykład skandal w domu), to pojawienie się wszystkich wyżej wymienionych znaków wydaje się całkiem logiczne. Właśnie dlatego pierwszy etap jest często pomijany.

Zespół serotoninowy o umiarkowanym nasileniu objawia się znacznym wzrostem częstości akcji serca, podwyższonym ciśnieniem krwi, zwiększoną perystaltyką, bólem w brzuch, wzrost temperatury do 40 ° C, uporczywe poszerzenie źrenic, oczopląs, podniecenie psychiczne i motoryczne, zwiększone odruchy ścięgien i klony z niższych kończyn.

Ciężki zespół serotoninowy stanowi zagrożenie dla życia pacjenta. Wysokie wartości tętna i ciśnienia krwi, hipertermia w 40 ° C (ze zwiększoną temperaturą z powodu nadmiernego skurczu mięśni), gwałtowny wzrost mięśni tonus, dezorientacja w przestrzeni, czas, osobowość z jasnymi i emocjonalnymi halucynacjami, urojeniowe pomysły, obfity pot, upośledzona świadomość - wszystko to prowadzi do powikłania. Pacjent zapada w śpiączkę. Opracuj naruszenia wewnątrznaczyniowej koagulacji, dezintegracji mięśni, kwasicy metabolicznej. Powstawały nerkowe nerki i wątroba, niewydolność wielonarządowa. To może być śmiertelne.

Leczenie zespołu serotoninowego

Pierwszym i najważniejszym działaniem w leczeniu zespołu serotoninowego jest całkowite wycofanie leków serotoninergicznych. Tylko ten fakt przyczynia się do zmniejszenia objawów w ciągu 6-12 godzin. Czasami w ciągu jednego dnia nie ma oznak zespołu serotoninowego. Ale dzieje się tak tylko w przypadkach, które nie zostały wyczyszczone.

Następną pozycją jest usunięcie pozostałego leku z organizmu. Jeśli jest to wskazane, żołądek jest myte, przepisane są sorbenty.

W przypadkach ciężkiego i umiarkowanego zespołu serotoninowego zaleca się stosowanie antagonistów receptorów serotoninowych Tsiproheptadine i Metisergid. Leki blokują działanie serotoniny. Cyproheptadyna stosowana jest w dawce 12-32 mg / dobę, Metisergig - w dawce 4-6 mg / dobę w kilku dawkach.

W przeciwnym razie działania mające na celu pozbycie się zespołu serotoninowego są objawowe.Mają one na celu zwalczanie zmian, które powstały w sferach wegetatywnych, umysłowych i mięśniowych, tak aby ich ekspresja nie zagrażała życiu pacjenta. W tym celu zastosuj:

• Benzodiazepiny (Sibazon, Lorazepam). Są w stanie zmniejszyć napięcie mięśniowe i sztywność, a także usunąć psychiczne zjawiska podniecenia i napadów padaczkowych;
• Paracetamol do obniżania temperatury ciała. Ale tutaj jest jeden niuans: faktem jest, że hipertermia z zespołem serotoninowym, w zasadzie, jest spowodowane zwiększeniem aktywności ruchowej i stałym napięciem mięśniowym, które powoduje dużo ciepła. Właśnie dlatego zwykłe leki przeciwgorączkowe o działaniu przeciwgorączkowym nie mają odpowiedniego działania. Wyjątkiem jest Paracetamol. Temperaturę ciała zmniejsza się również przez wycieranie na zimno, nakładanie lodu i inne zewnętrzne metody chłodzenia. Jeśli temperatura ciała wzrasta powyżej 40 ° C, stosuje się środki zwiotczające mięśnie;
• środki zwiotczające mięśnie. Leki są stosowane, gdy hipertermia zagraża życiu pacjenta. Ponieważ ich stosowanie narusza zdolność osoby do samodzielnego oddychania, pacjent jest najpierw przenoszony do sztucznej wentylacji płuc, a następnie wstrzykuje się leki zwiotczające mięśnie. Promują rozluźnienie mięśni, tym samym obniżając temperaturę ciała i zmniejszając ryzyko wystąpienia zaburzeń krzepnięcia;
• infuzje dożylne różnych płynów. Z zespołem serotoninowym o umiarkowanym i ciężkim stopniu, podwyższonej temperaturze ciała, nieskończonym mięśniu napięcie, lęk motoryczny, obfity pot, biegunka powodują gwałtowny spadek objętości krążąca krew. To pogarsza i tak już trudną sytuację, przyczynia się do rozwoju niewydolności nerek i wątroby na tle rozkładających się włókien mięśniowych (z silnego napięcia i ciągłego skurczu). Dlatego tacy pacjenci potrzebują uzupełnienia strat płynów, które odbywa się za pomocą wlewów.

W przypadku zespołu serotoninowego może zaistnieć potrzeba korekty zaburzeń rytmu serca (tachykardia i arytmie). Zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić z powodu hiperkaliemii (a to z kolei wiąże się z rozpadem włókien mięśniowych z nadmiernego napięcia). Należy również monitorować ciśnienie krwi.

Tak więc zespół serotoninowy jest konsekwencją nierozważnego stosowania leków serotoninergicznych. W wielu przypadkach jest to dość przewidywalne (na przykład przy jednoczesnym stosowaniu kombinacji niektórych leków). Czasami występuje nawet w odpowiedzi na pierwsze dawki leków przeciwdepresyjnych. Diagnoza jest przeprowadzana wyłącznie z przyczyn klinicznych. Brak jest laboratoryjnych metod diagnozowania tego stanu. W większości przypadków po odwróceniu leków wywołujących zespół, osoba odzyskuje. Jednak w ciężkich przypadkach wszystko może się skończyć bardzo smutno. Dlatego wszelkie stosowanie leków serotoninergicznych, w szczególności leków przeciwdepresyjnych, powinno być nadzorowane przez kompetentnego lekarza. Nie warto ryzykować życia, wybierając leki do leczenia lub zastępując je podobnymi lekami.