Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Zapalenie wątroby (zapalenie) wątroby o autoimmunologicznej etiologii zostało po raz pierwszy opisane w 1951 roku w grupie młodych kobiet. Wtedy jego główną cechą wyróżniającą był wysoki poziom gamma globulin i dobra reakcja na terapię hormonem adrenokortykotropowym.

Współczesne poglądy na autoagresyjne zapalenie wątroby znacznie się rozszerzyły dzięki ujawnieniu tajników immunologii. Jednak pierwotna przyczyna choroby, która prowadzi do wytwarzania przeciwciał w surowicy, pozostaje niejasna.

Choroba charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem z okresami zaostrzeń i znacznym ryzykiem przejścia do marskości wątroby. Utwardzanie nie jest jeszcze możliwe, ale połączenie cytostatyków i hormonów steroidowych może przedłużyć życie pacjentów.

Prewalencja

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby odnosi się do rzadkich chorób. W krajach europejskich jest 16-18 przypadków na 100 000 mieszkańców. Według danych z 2015 r. W niektórych krajach dochodzi do 25. Kobiety chorują 3 razy częściej niż mężczyźni (niektórzy autorzy uważają, że 8 razy). Ostatnio udokumentowano wzrost choroby u mężczyzn i kobiet.

Statystyki ujawniły dwie "szczytowe" wskaźniki wykrywalności:

• wśród młodzieży 20-30 lat;
• bliższy starości 50-70 lat.

Badania pokazują, że w Europie i Ameryce Północnej autoimmunologiczne zapalenie wątroby stanowi jedną piątą wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia wątroby, aw Japonii wzrasta do 85%. Być może wynika to z wyższego poziomu diagnozy.

Uproszczony schemat patogenezy jest znacznie przestarzały i nie odpowiada na wiele pytań

Jak zmienia się wątrobowa tkanka?

Analiza histologiczna determinuje obecność w wątrobie stanów zapalnych i martwicy wokół żył (okołonortalne). Obraz zapalenia wątroby jest wyrażany przez nekrozę mostkową miąższu wątroby, dużą akumulację komórek plazmy w naciekach. Limfocyty mogą tworzyć folikany w sposób portalowy, a otaczające komórki wątroby zamieniają się w struktury gruczołowe.

Infiltracja limfocytarna znajduje się w centrum płatów. Zapalenie rozciąga się na drogi żółciowe i cholangiowe w odcinku wrotnym, chociaż ruchy przegrody i międzyosiowe nie zmieniają się. W hepatocytach stwierdza się dystrofię tłuszczową i wodnistą, komórki są wypełnione wtrętami tłuszczowymi i wakuolami z płynem.

Jakie zaburzenia odpowiedzi immunologicznej powodują zapalenie wątroby?

Badania immunologów wykazały, że końcowym wynikiem rekonstrukcji immunologicznej jest gwałtowny spadek procesów immunoregulacji na poziomie limfocytów tkankowych. W rezultacie przeciwciała przeciwjądrowe na komórki mięśni gładkich, lipoproteiny pojawiają się we krwi. Często dochodzi do naruszeń, podobnych do ogólnoustrojowych zmian w czerwonym toczniu rumieniowatym (zjawisko LE). Dlatego też choroba jest również nazywana "Wątrobowym zapaleniem wątroby".

Wiele ludzkich antygenów bierze udział w reakcji z przeciwciałami. Są one oznaczone przez immunologów skrótami alfabetycznymi i cyfrowymi. Nazwy mogą znaczyć coś tylko dla specjalistów:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Uważa się, że przyczyną wyzwalającą proces autoimmunologiczny mogą być dodatkowe czynniki - wirusy:

• zapalenie wątroby typu A, B, C;
• Epstein-Barra;
• opryszczka (HHV-6 i HSV-1).

Tę rolę odgrywają również produkty rozpadu niektórych leków

Objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby

W połowie przypadków początkowe objawy choroby autoimmunologicznej pojawiają się w wieku od 12 do 30 lat. Drugi "szczyt" pojawia się u kobiet po okresie menopauzy menopauzy. 1/3 części charakteryzuje się ostrym przebiegiem i niezdolnością do odróżnienia od innych ostrych postaci zapalenia wątroby w ciągu pierwszych 3 miesięcy. W 2/3 przypadków choroba rozwija się stopniowo.

Pacjenci zwracają uwagę:

• rosnąca ciężkość w hipochondrium po prawej;
• osłabienie i zmęczenie;
• u 30% kobiet kończy się miesiączka;
• prawdopodobnie zażółcenie skóry i twardówki;
• powiększenie wątroby i śledziony.

Charakterystyczne oznaki uszkodzenia wątroby połączeniu z zaburzeniami immunologicznymi wyrazić w następujący: wysypka, swędzenie, wrzodziejące zapalenie jelita grubego ból i zaburzenia kału postępującego zapalenia tarczycy (zapalenie tarczycy), wrzody żołądka.

Objawy patognomoniczne zapalenia wątroby o charakterze alergicznym są nieobecne, dlatego w trakcie diagnostyki należy wykluczyć:

• wirusowe zapalenie wątroby;
• Choroba Wilsona-Konovalova;
• inne alkoholowe i bezalkoholowe uszkodzenia wątroby (wirusowe zapalenie wątroby, hemochromatoza, dystrofia tłuszczowa);
• patologia tkanki wątrobowej, w której zachodzi mechanizm autoimmunologiczny (pierwotna marskość żółci, stwardniające zapalenie dróg żółciowych).

Początkowi autoimmunologicznego zapalenia wątroby u dzieci towarzyszy najbardziej agresywny przebieg kliniczny i wczesna marskość wątroby. Już na etapie diagnozy w połowie przypadków u dzieci rozwinęła się marskość wątroby.

Jedno z powikłań procesu patologicznego

Według jakich analiz ocenia się prawdopodobne patologie?

W analizie pokazu krwi:

• Hipergammaglobulinemia ze zmniejszeniem proporcji albumin;
• wzrost aktywności transferazy jest 5-8 razy;
• pozytywny test serologiczny dla komórek LE;
• tkanki i przeciwciała przeciwjądrowe do tkanek tarczycy, błony śluzowej żołądka, nerek, mięśni gładkich.

Rodzaje autoimmunologicznego zapalenia wątroby

W zależności od odpowiedzi serologicznej, wykryto autoprzeciwciała, rozróżnia się trzy typy chorób. Okazało się, że różnią się one przebiegiem, prognozą odpowiedzi na środki terapeutyczne i wyborem optymalnego leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby.

Wpisz I- został nazwany "anty-ANA pozytywny, anty-SMA". U 80% pacjentów ma przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) lub antigladkomyshechnye (SMA), ponad połowa przypadków dających pozytywną odpowiedź na przeciwciała anty-neutrofili cytoplazmatycznych przeciwciał typu p (Ranca). Uderzenie w każdym wieku. Najczęściej - 12-20 lat i kobiety w okresie menopauzy.

Dla 45% pacjentów choroba przez 3 lata bez interwencji medycznej zakończy się marskością. Terminowe leczenie zapewnia dobrą odpowiedź na leczenie kortykosteroidami. U 20% pacjentów długotrwała remisja utrzymuje się nawet po zniesieniu leczenia immunosuplementacyjnego.

Typ II- różni się obecnością przeciwciał przeciwko komórkowym mikrosomom hepatocytów i nerek, nazywany jest "anty-LKM-1 dodatni". Występują u 15% pacjentów, częściej w dzieciństwie. Można łączyć w połączeniu z konkretnym antygenem wątrobowym. Adrift jest bardziej agresywny.

Marskość podczas trzyletniej obserwacji rozwija się 2 razy częściej niż w pierwszym typie. Bardziej odporny na leki. Zniesieniu leków towarzyszy nowe zaostrzenie procesu.

Typ III- "anty-SLA-dodatni" względem antygenu rozpuszczalnego w wątrobie i "anty-LP" wątroby i trzustki. Objawy kliniczne są podobne do wirusowego zapalenia wątroby, wątrobowej marskości żółciowej, stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Daje reakcje krzyżowo-serologiczne.

Dlaczego występują reakcje krzyżowe?

Różnica typów sugeruje, że powinna być stosowana w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Jest to poważnie utrudnione przez reakcje krzyżowe. Są typowe dla różnych zespołów, w które zaangażowane są mechanizmy odpornościowe. Istotą reakcji jest zmiana w stabilnym połączeniu pewnych antygenów i autoprzeciwciał, pojawienie się nowych dodatkowych reakcji na inne bodźce.

Pochodzenie reakcji krzyżowych pozostaje nieznane

Wyjaśnił szczególne predyspozycje genetyczne i pojawienie się niezależnej choroby, podczas gdy nie zbadano jej. W przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby reakcje krzyżowe stwarzają poważne trudności w diagnostyce różnicowej dzięki:

• wirusowe zapalenie wątroby;
• wątrobowa żółciowa marskość wątroby;
• stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
• kryptogenne zapalenie wątroby.

W praktyce znane są przypadki przejścia zapalenia wątroby na stwardniające zapalenie dróg żółciowych po kilku latach. Zespół przekroju poprzecznego z żółciowym zapaleniem wątroby jest bardziej typowy dla dorosłych pacjentów i z zapaleniem dróg żółciowych u dzieci.

W jaki sposób ocenia się związek z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C?

Wiadomo, że przebieg przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C charakteryzuje się wyraźnymi cechami autoalergicznymi. Z tego powodu niektórzy naukowcy nalegają na jego tożsamość z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby. Ponadto należy zwrócić uwagę na związek wirusowego zapalenia wątroby typu C z różnymi pozawątrobowymi objawami immunologicznymi (u 23% pacjentów). Mechanizmy tego związku są wciąż niewytłumaczalne.

Jednak okazało się, że odgrywa ona rolę w odpowiedzi proliferacyjnej (wzrost liczby) limfocytów, uwalnianie cytokin, tworzenie się autoprzeciwciał i osadzania w narządach antygenu + przeciwciała. Nie stwierdzono wyraźnej zależności częstotliwości występowania reakcji autoimmunologicznych na strukturę genową wirusa.

Najbardziej akceptowalnym poglądem jest to, że wirus jest aktywatorem (wyzwalaczem) powstawania procesów autoimmunologicznych

Ze względu na swoje właściwości wirusowemu zapaleniu wątroby typu C często towarzyszy wiele różnych chorób. Należą do nich:

• opryszczkowe zapalenie skóry;
• autoimmunologiczne zapalenie tarczycy;
• czerwony układowy toczeń rumieniowaty;
• wrzodziejące niespecyficzne zapalenie okrężnicy;
• guzkowy rumień;
• bielactwo;
• pokrzywka;
• kłębuszkowe zapalenie nerek;
• zwłóknienie pęcherzyków płucnych;
• zapalenie dziąseł;
• miejscowe zapalenie mięśni;
• niedokrwistość hemolityczna;
• trombocytopeniczna idiopatyczna plamica;
• płaskie porosty;
• niedokrwistość złośliwa;
• reumatoidalne zapalenie stawów i inne.

Typowe zmiany w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Diagnostyka

Zalecenia metodologiczne przyjęte przez międzynarodową grupę ekspertów ustalają kryteria prawdopodobieństwa rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Istotne znaczenie mają markery przeciwciał w surowicy pacjenta:

• przeciwjądrowy (ANA);
• do mikrosomów nerek i wątroby (anty-LKM);
• do wygładzania komórek mięśniowych (SMA);
• rozpuszczalny w wątrobie (SLA);
• wątrobowo-trzustkowy (LP);
• asialo-glikoproteina do receptorów (lektyna wątrobowa);
• do błony komórkowej hepatocytów (LM).

W tym przypadku konieczne jest wykluczenie pacjenta z połączenia z użyciem leków hepatotoksycznych, transfuzji krwi, alkoholizmu. Lista zawiera również związek z zakaźnym zapaleniem wątroby (według markerów aktywności w surowicy).

Poziom typu immunoglobuliny G (IgG) i y-globuliny nie powinna przekraczać normalne mniejsza niż 1,5 razy, to znajduje się we krwi zwiększenie aktywności aminotransferaz (kwas asparaginowy i alaninę) i fosfatazy alkalicznej.

W zaleceniach bierze się pod uwagę, że od 38 do 95% pacjentów z żółciową marskością wątroby i zapaleniem dróg żółciowych daje identyczne reakcje na markery. Proponuje się połączyć je z rozpoznaniem "zespołu krzyżowego". W tym przypadku obraz kliniczny choroby jest mieszany (10% przypadków).

W przypadku marskości żółciowej wskaźnikami zespołu krzyżowego są dwa z następujących czynników:

• IgG przekracza normę 2 razy;
• Aminotransaminazę alaninową zwiększa się 5 lub więcej razy;
• przeciwciała przeciwko gładkiej tkance mięśniowej wykrywa się w mianie (rozcieńczenie) więcej niż 1:40;
• w biopsji wątroby określa się stopniową martwicę okołowrotną.

Zastosowanie techniki pośredniej immunofluorescencji może technicznie dać fałszywie dodatnią odpowiedź na przeciwciała. Reakcja na szkle (invitro) nie jest w stanie w pełni odpowiadać zmianom w ciele. Należy to wziąć pod uwagę w badaniach.

Dla zespołu klejącego zapalenia dróg żółciowych są charakterystyczne:

• oznaki cholestazy (zatrzymanie żółci) ze zwłóknieniem ścianek rurkowych;
• często występuje współistniejące zapalenie jelit;
• cholangiografii - badanie drożności dróg żółciowych przeprowadzono za pomocą rezonansu magnetycznego, oraz przezskórnie chrespochechno, wstecznie wykazały zwężenie strukturę pierścieniową wewnątrz przewodu żółciowego.

Biopsja wątroby pokazuje na wczesnym etapie zmiany w małych kanałach wewnątrzwątrobowych (obrzęk i proliferacja lub całkowite zniknięcie), stagnacja żółci

Kryteria diagnostyczne dla zespołu przekrojowego z zapaleniem dróg żółciowych to:

• wzrost transaminaz i fosfatazy alkalicznej;
• u połowy pacjentów poziom fosfatazy alkalicznej jest prawidłowy;
• wzrost stężenia immunoglobulin typu G;
• wykrywanie przeciwciał surowicy SMA, ANA, pANCA;
• typowe potwierdzenie przez cholangiografię, badanie histologiczne;
• związek z chorobą Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Zadaniem terapii - zapobieganie progresji procesu autoimmunologicznego w wątrobie, normalizacja wszystkich rodzajów metabolizmu, immunoglobulinov.Patsientu treści wszystkich grup wiekowych jest oferowana za pomocą diety i stylu życia w celu zmniejszenia obciążeń na wątrobę. Praca fizyczna powinna być ograniczona, chory powinien mieć możliwość częstego odpoczynku.

Ściśle zabronione odbiór:

• alkohol;
• czekolada i słodycze;
• tłuste odmiany mięsa i ryb;
• wszelkie produkty zawierające tłuszcze pochodzenia zwierzęcego;
• produkty wędzone i ostre;
• fasola;
• szczaw;
• szpinak.

Zalecane:

• chude mięso i ryby;
• owsianka;
• zupy, nabiał i warzywa;
• sałatki ubrane w olej roślinny;
• jogurt, twarożek;
• owoc.

Metoda pieczenia jest wykluczona, wszystkie potrawy gotowane są w formie gotowanej lub gotowane na parze. Przy zaostrzeniu zaleca się organizowanie sześciu posiłków dziennie, w okresie remisji jest wystarczająco dużo rutyny.

Problemy terapii lekowej

Złożony mechanizm patogenetyczny choroby zmusza nas do liczyć się z możliwym wpływem samych leków. Dlatego eksperci międzynarodowi opracowali zalecenia kliniczne, w których określono wskazania do leczenia.

Schemat terapii dobierany jest indywidualnie

Aby rozpocząć kurs leczenia, pacjent powinien mieć wystarczające objawy kliniczne i laboratoryjne objawy patologii:

• Transaminazy alaninowe są wyższe niż normalnie;
• asparaginian - 5 razy wyższy niż wartość normalna;
• globuliny gamma w surowicy zwiększają się 2 razy;
• charakterystyczne zmiany w biopsjach tkanki wątroby.

Względne wskazania to: brak objawów lub słaba ekspresja, poziom gamma globulin poniżej normy podwójnej, stężenie transaminazy asparaginianowej osiąga 3-9 norm, obraz histologiczny okołoporodowego zapalenia wątroby.

Ukierunkowane leczenie jest przeciwwskazane w następujących przypadkach:

• choroba nie ma konkretnych objawów porażki;
• towarzyszy temu niewyrównana marskość wątroby z krwawieniem z przełyku żylaków;
• Transaminaza asparaginowa jest mniejsza niż trzy normy;
• histologicznie nieaktywna marskość wątroby, zmniejszona liczba komórek (cytopenia), portalowy typ zapalenia wątroby.

Jako terapię patogenetyczną stosuje się glikokortykosteroidy (Methylprednisolone, Prednisolone). Leki te działają immunosupresyjnie (wspomagająco) na komórki T. Zwiększona aktywność zmniejsza reakcje autoimmunologiczne przeciwko hepatocytom. Leczeniu kortykosteroidami towarzyszy negatywny wpływ na gruczoły dokrewne, rozwój cukrzycy;

• zespół "Cushinga";
• nadciśnienie;
• osteoporoza kości;
• menopauza u kobiet.

Budezonid jest bardziej wrażliwy na receptory komórkowe, mniej związany z negatywnymi objawami

Jeden rodzaj leku jest przepisywany (monoterapia) lub połączenie z cytostatykami (Delagil, Azathioprine). Przeciwwskazania do stosowania azatioprimu to indywidualna nietolerancja, podejrzenie złośliwego nowotworu, cytopenia, ciąża.

Zabieg wykonywany jest przez długi czas, początkowo stosuje się duże dawki, następnie przechodzą na podtrzymujące. Anulowanie zaleca się po 5 latach, z zastrzeżeniem potwierdzenia trwałej remisji, w tym wyników biopsji.

Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że pozytywne zmiany w badaniu histologicznym pojawiają się 3-6 miesięcy po odzyskaniu klinicznym i biochemicznym. Konieczne jest kontynuowanie zażywania narkotyków przez cały ten czas.

Przy stałym przebiegu choroby częste zaostrzenia w schemacie leczenia obejmują:

• Cyklosporyna A,
• Mycophenolate mofetil,
• Infliksymab,
• Rituximab.

Podczas identyfikacji związku z zapaleniem dróg żółciowych Ursosan przepisywany jest prednizononem. Czasami eksperci uważają, że możliwe jest stosowanie preparatów zawierających interferon w leczeniu autoimmunologicznego zapalenia wątroby w celu obliczenia działania przeciwwirusowego:

• Roferon A,
• Pegasys,
• Reaferon,
• Alfaferon,
• Intron A,
• Pegintron.

Preparaty zawierają aminokwasy znajdujące się najbliżej ludzkiego interferonu

Działania niepożądane obejmują stan depresyjny, cytopenię, zapalenie tarczycy (u 20% pacjentów), rozprzestrzenianie się zakażenia na narządy i układy. W przypadku braku skuteczności terapii przez okres czterech lat i częstych nawrotów jedyną metodą leczenia jest przeszczepienie wątroby.

Jakie czynniki determinują rokowanie choroby?

Rokowanie przebiegu autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest determinowane przede wszystkim przez aktywność procesu zapalnego. W tym celu stosuje się tradycyjne biochemiczne testy krwi: aktywność aminotransferazy asparaginianowej jest 10 razy większa niż normalnie, obserwuje się znaczny nadmiar liczby gamma globulin.

Stwierdzono, że jeśli poziom aminotransferaz asparaginianowych przekracza normalny poziom o 5 razy, a immunoglobuliny typu E są dwa razy wyższe, 10% pacjentów może liczyć na 10-letnie przeżycie.

Przy niższych kryteriach dla aktywności zapalnej wskaźniki są bardziej korzystne:

• Przez 15 lat 80% pacjentów może w tym czasie żyć w półpłynnej marskości wątroby;
• Przy udziale centralnych żył w zapaleniu i płatach wątroby 45% pacjentów umiera w ciągu pięciu lat, 82% z nich ma marskość.

Powstanie marskości w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby jest uważane za niekorzystny czynnik prognostyczny. 20% tych pacjentów umiera w ciągu dwóch lat od krwawienia, 55% może żyć 5 lat.

Rzadkie przypadki, nieskomplikowane przez wodobrzusze i encefalopatię, dają dobre wyniki leczenia kortykosteroidami u 20% pacjentów. Pomimo wielu badań, choroba jest uważana za nieuleczalną, chociaż zdarzają się przypadki samoleczenia. Istnieje aktywne poszukiwanie metod opóźniania uszkodzenia wątroby.