Choroba Whipple'a

tematu wcześniej nieznanej choroby opisane przez amerykańskiego lekarza patologa D. Whipple w 1907 roku wyniki były tak rzadkie, że tylko 1988 skumulowane dane na 1000 pacjentów.

Choroba Whipple'a została zdiagnozowana 100 lat temu tylko w przypadku badania przekrojowego. A teraz są trudności związane z różnymi objawami i przebiegiem. Częściej patologii towarzyszy niestrawność jelitowa, biegunka, znaczna utrata masy ciała, niedokrwistość.

Dotychczas nie zidentyfikowano przyczyny choroby. Pierwszy autor badania zaproponował nazwę „lipodystrofia jelitowa”, podobnie jak we wszystkich przypadkach obserwowano typowy obraz histologiczny: powiększone węzły chłonne jelit, złogi tłuszczu, zapalenie błon surowiczych narządów wewnętrznych.

Współcześni naukowcy ustalili związek ze zmianą odporności komórkowej. Istnieje fakt, że biali biali w wieku 30-60 lat są podatni na chorobę Whipple'a, ale opisano przypadki trzyletnich dzieci. Niektórzy autorzy uważają, że mężczyźni częściej chorują.

Co wiadomo o przyczynach choroby?

Badanie pojedynczych przypadków choroby umożliwiło wyciągnięcie wniosku o głównej roli infekcji. Prawdopodobnie występuje infekcja bakterią podobną do typu promieniczego( zwana Tropheryma whippelii).

Wstępne założenie opierało się na wynikach biopsji próbek węzłów chłonnych makrofagów z resztami bakteryjnymi. Potwierdzenie otrzymano następnie w reakcji łańcuchowej polimerazy. Możliwe było wyizolowanie i hodowanie bakterii na pożywce z ludzkich komórek fagocytów.

Tropheryma whippelii pokryta trzema warstwami membrany zawiera jeden chromosom, mogą tworzyć patogenne i niepatogenne szczepy

jaki drobnoustrój strzela wyraźnie do osoby. Transfery na bliskie kontakty nie występują.W związku z tym istniało podejrzenie, że do zakażenia potrzebne są dodatkowe czynniki. Nie ma zgody co do udziału odporności komórkowej w chorobie Whipple'a, problem nadal jest badany. Badacze zwracają uwagę na zmiany w stosunku typów limfocytów T, zasłaniać utraty zdolności makrofagów zniszczenia bakterii jelitowych.

Co pokazuje histologia?

Badanie histologiczne pozwala ustalić charakterystyczne uszkodzenie błony śluzowej jelit w jej własnej warstwie. Polega na skróceniu i zagęszczeniu kosmków w jelicie cienkim, zmianie ich kształtu, infiltracji błony śluzowej przez makrofagi o dużych rozmiarach.

w cytoplazmie makrofagów w chorobie wykazały znaczną liczbę pelet z glikoprotein mających powinowactwo do określonego koloru( o nazwie PAS pozitivnymi).Typ komórki jest opisany jako "spieniony".Ten znak jest uważany za główny( patognomoniczny) w diagnozie.

Inne elementy komórkowe jelita pozostają niezmienione, ale są znacznie zmniejszone pod względem ilości, ponieważ są zastępowane przez makrofagi.Ściana jelita jest wypełniona szerokimi naczyniami krwionośnymi i kanałami limfatycznymi z inkluzjami tłuszczowymi.

Po zewnętrznej stronie komórek znajdują się również nagromadzone tłuszcze. Warstwa powierzchniowa nabłonka jelitowego może mieć części o niespecyficzne zmiany, ale praktycznie bez zakażenia. Mikroskopia elektronowa

zidentyfikował chorobę Whipple'a we własnym warstwa Bacillus ciała jelit. Najbardziej koncentrują się w strefach wokół statków. Występują również w makrofagach, rzadko w leukocytach, komórkach osocza i śródbłonka.

opracowanie mechanizmu

systematycznego charakteru patologii mówi identyfikacji makrofagów piankowy, nie tylko w jelitach, a także w wątrobie, mózgu, tkanka płuca, węzły chłonne, serce, nadnercza, stawów. Najwyraźniej choroba rozprzestrzenia się w organizmie.

Droga wprowadzenia patogenu pozostaje niejasna. Biorąc pod uwagę maksymalne zmiany w jelitach, można założyć, że zaczyna się tutaj specyficzna reakcja. Po infiltracji własnej warstwy trudno wchłonąć niezbędne substancje przez enterocyty. Krwawe naczynia włosowate i przewody limfatyczne są w stanie ściśniętym.

Węzły chłonne strefy krezkowej( krezki) są znacznie powiększone, grupa ta jest rzadziej atakowana w bramkach wątroby, w warstwie zaotrzewnowej. Jelito cienkie staje się gęstsze, fałdy stają się obrzmiałe, pojawiają się na skórze żółte grudkowe wysypki. Być może zaangażowanie jelita grubego w rozwój podobnych zmian.

jednak zauważyć, że makrofagi z wtrąceniami w błonie śluzowej okrężnicy występuje w raku jelita grubego nie tylko wtedy, gdy choroba Whipple'a, ale również u osób zdrowych, z melanozy i histiocytozy. Stan zapalny płatów otrzewnowych( zapalenie otrzewnej) jest jedną z najpoważniejszych postaci odpowiedzi na zakażenie.bóle

są spastyczne postać w nietypowych przypadkach zaparcia objawów chorobowych

Whipple podczas choroby wybitnych 3 etapy mające swoje objawy. I - rozpoczyna się od objawów pozajelitowych, w 65% przypadków pierwszy pojawia się niestabilny ból w małych i dużych stawach. Nie ma oznak zapalenia( guz, zaczerwienienie).

Zapalenie wielostawowe ma charakter migracyjny, ból występuje w jednym lub w innych stawach. W przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów, nie ma odporności na odkształcenia. W tym samym czasie pacjent ma gorączkę, możliwe jest przedłużone zapalenie tracheobronchitis z kaszlem. Choroba Whipple'a w tej postaci trwa od trzech do ośmiu lat.

II( unfolded) to stadium wyraźnej zmiany jelitowej. Ponieważ jest typowa:

• biegunka, ból przewlekły jest w naturze, liczne stolce do 10 razy dziennie, odchody zawierają dużo tłuszczu, może być krwawienie z typowych „melena”( czarny płyn kału).Brzuch jest spuchnięty.
• Krwawienie wiąże się ze zmniejszoną koagulacją krwi spowodowaną utratą witaminy K, powstrzymując jej wchłanianie z pożywienia.
• Pacjenci skarżą się na ciągły ból wokół pępka, uczucie raspiraniya w jamie brzusznej, zmniejszają się po usunięciu gazów i stolca. Po ostrym ataku pacjent jest zabierany do oddziału chirurgicznego. Podczas badania lekarza zwraca się uwagę na powiększone węzły chłonne na obrzeżach i krezkę jelita. Udaje im się palpować w jamie brzusznej. Węzły są bezbolesne, ruchliwe, nie przylutowane do skóry.
• Stopniowo rośnie objawy niedoboru białka, niedobory witamin: zmniejszenie apetytu, pacjent jest znacznie cieńsza, jest osłabienie i zanik mięśni, jest obrzęk nóg, nietolerancji mleka. Z powodu upośledzonej absorpcji niezbędnych substancji cierpią wszystkie rodzaje metabolizmu.

III( stadium ogólnoustrojowych objawów choroby) - charakteryzujący się rozwojem objawów pozajelitowych. Można je podzielić w zależności od konkretnego uszkodzenia narządu. Objawy niewydolności nadnerczy to: niedociśnienie, odmowa pożywienia( anoreksja), pojawienie się pigmentacji skóry twarzy, szyi, dłoni, nudności, wymioty. W badaniach krwi wykrywa się hipoglikemię i obniża się poziom sodu.

Objawy zmiany skórnej: możliwe jest wystąpienie wysypki rumieniowej w postaci guzków. Objawy okulistyczne: zapalenie błon ocznych( zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie rogówki, zapalenie siatkówki).Naruszenie serca i naczyń objawia się: włókniste zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wielopięcherzykowe. Coronarius daje typowy obraz dławicy piersiowej.

Dotknięty jest obwodowy i centralny układ nerwowy. Pacjenci doświadczają utraty wzroku, słuchu, niedowładu nerwu twarzowego z charakterystyczną asymetrią twarzy, naruszeniem wrażliwości, mobilności, bólu rąk i nóg jako polineuropatii.

Diagnoza

Klinicznie choroba Whipple'a może być podejrzewana u pacjenta z bólem stawów i biegunką.Jest to szczególnie ważne, gdy dana osoba szybko traci wagę, temperatura nieczytelnego pochodzenia pozostaje, powiększone węzły chłonne są dotykane, nie można ustalić rodzaju uszkodzenia stawu.

check pokazuje krwi pacjenta z bólem stawów ujemnym lub słabo dodatni wynik testu dla czynnika reumatoidalnego i normalnego stężenia kwasu moczowego

Laboratorium Laboratorium

objawy choroby nie może potwierdzić przez pośrednich oznak narządu wewnętrznego.

• Ogólna analiza krwi zaobserwowano: hypochromic niedokrwistość, leukocytoza, wysoką szybkość opadania krwinek czerwonych, podwyższony poziom płytek krwi i eozynofili.
• W analizie moczu możliwe jest umiarkowane białkomocz.
• coprology pokazuje: stała wydalanie, znaczna ilość tłuszczu( stolce tłuszczowe), obecność włókien mięśniowych niestrawionych dostępnych Gregersen Reakcja dodatnia krew utajona. Testy biochemiczne potwierdzają

zaburzeń metabolicznych wszystkich rodzajów: znacznie zmniejszonej całkowitej ilości frakcji białka, albuminy z powodu zwiększonych aminotransferaz, bilirubiny, obniża się stężenie żelaza we krwi, wapnia, sodu i potasu. Określono obniżenie poziomu glukozy( hipoglikemii), protrombiny.

Co wykryto za pomocą metod narzędziowych?

Badanie ultrasonograficzne w chorobie Whipple'a nie jest zbyt pouczające, ponieważ ma na celu odkrycie zmian w gęstych tkankach. Pomaga wykrycia podwyższonego jelita grupy węzłów chłonnych w jamie brzusznej( krezkowej zaotrzewnowego, okolopechenochnyh).Badanie prześwietlenia jelita cienkiego

przez pobranie zawiesiny baru przez pacjenta. Jelito cienkie wygląda na powiększone, kontury tworzą wzór o dużych zębach, czasem powiększone węzły chłonne dają obraz wady wypełnienia.

Fałdy na błony śluzowej są pogrubione i powiększone przez infiltrację.Zmniejszona elastyczność.Powiększone zgięcie dwunastnicy wskazuje na wzrost węzłów chłonnych zaotrzewnowych.

Limfografia - metoda jest związana z wprowadzeniem środka kontrastowego do ogólnego przewodu limfatycznego z późniejszym monitorowaniem za pomocą promieni rentgenowskich. Umożliwia wykrycie zjawiska zapalenia, stagnację w przewodach limfatycznych. Na fibroesofagogastroduodenoskopii możliwe jest ujawnienie współistniejącego zapalenia błony śluzowej żołądka.

metoda biopsji

sekcja biopsji błony śluzowej jelita cienkiego - jak dotąd jedynym sposobem, w celu potwierdzenia diagnozy choroba Whipple'a i diagnostykę różnicową z innymi podobnymi zmianami.

Materiał jest zbierany podczas oglądania z endoskopem dwunastnicy. Uważa się, że ta strefa zawiera maksimum dowodów histologicznych już w początkowym stadium choroby.choroby biopsji makrofagi

Whipple'a wykrywany nie tylko w jelitach, ale również w innych narządach( śledziona, wątroba), węzłów chłonnych

następujące objawy są najbardziej wartościowe:

• wykrywanie „spieniony” makrofagów w błonie śluzowej własnej warstwy;
• potwierdzenie obecności granulek PAS-dodatnich w makrofagach przy użyciu koloru fuksyny diamentowej;detekcja
• w mikroskopii elektronowej „komórek Whipple'a” formacji prętowe i makrofagów w przestrzeni zewnątrzkomórkowej;
• gromadzenie wtrętów tłuszczowych w błonie śluzowej, węzłach chłonnych;
• powiększył światło i stagnację w naczyniach limfatycznych.

Jakie choroby są stosowane w diagnostyce różnicowej?

kilka niespecyficzne objawy, takie jak utrata masy ciała, biegunka, zmęczenie, obrzęk węzłów chłonnych wymaga różnicowej diagnozy choroba Whipple'a z następującymi chorobami:

• limfadenopatia różnej etiologii;
• z guzem nowotworowym;
• przez chorobę Crohna;
• z wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy;
• przez zespół Zollingera-Ellisona;
• w wyniku przewlekłego zapalenia jelit;
• wlew;
• z chorobą Addisona.

Leczenie

Pacjent z zaburzeniami wchłaniania składników odżywczych z jelita wymaga odżywiania. W celu korekty dieta powinna zawierać białka zwierzęce do 150 g / dzień, ale ograniczoną ilość tłuszczów( 30 g / dzień).Pacjent wyznaczył specjalne mieszanki składników odżywczych do żywności i dodatkowo dożylnie wstrzykniętego roztworu albuminy, aminokwasów.

trawienie obsługa wymaga użycia preparatach enzymatycznych z lipazą - Pangrola, mezim. W leczeniu choroby Whipple'a stosuje się środki przeciwbakteryjne.

Głównym zadaniem niszczenia czynnika zakaźnego są antybiotyki. Ważne jest stosowanie leków, które mają zdolność przenikania przez barierę krew-mózg, do terapii komórek mózgu.

stosowanych antybiotyków: tetracyklina, doksycyklina, tigecykliny, metacyklinę, pochodne penicyliny, ampicylina, streptomycyna, cefalosporyny leków. Gdy mózg jest dotknięty, stosuje się ryfampicynę i chloramfenikol.

najbardziej skuteczne połączenie antybiotyków trimetoprim-sulfametoksazol( analogi Biseptolum, kotrimoksazol)

Leczenie przedłużony od 2 do 5 miesięcy. Antybiotyki są zmieniane w celu uniknięcia uzależnienia. Następnie 9 miesięcy pacjentowi proponuje się przerywaną terapię( 3 dni na przyjmowanie leków, 4 dni przerwy i powtarzanie).Co-trimoksazol jest przepisywany przez 1-2 lata jako leczenie podtrzymujące.

Wszystkie leki podaje się dożylnie i domięśniowo, biorąc pod uwagę upośledzoną zdolność wchłaniania jelit. W przypadku bólu w jamie brzusznej wykazano środki przeciwskurczowe, są one również w stanie spowolnić perystaltykę jelit. W celu zmniejszenia spożycia wody i elektrolitów w jelicie przepisano imodium, loperamid.

Sorbenty jelitowe i preparaty bizmutu stosuje się do wydalania substancji żużlowych. Eliminacja zaburzeń immunologicznych w przebiegu choroby jest wspomagana przez kursy kortykosteroidów. Pacjenci wymagają leczenia objawowego: witamin( grupy B, C, K), preparatów żelaza, korekcji równowagi elektrolitowej.

Kryteria skuteczności

Bez koniecznej terapii choroba Whipple'a postępuje szybko, a wynik jest śmiertelny. Zastosowanie środków przeciwbakteryjnych pozwala na miesiąc do zlikwidowania bólu w stawach, gorączki. Przywrócenie zaburzeń jelitowych jest powolne.

Skuteczność terapii jest oceniana nie tylko na obserwacjach klinicznych, ale również przez wielokrotne biopsji błony śluzowej jelita. Głównym objawem skuteczności jest zanikanie makrofagów.

Zazwyczaj powtórna biopsja jest wykonywana po roku leczenia

Pod wpływem leczenia przywraca się struktura kosmków błony śluzowej jelita, prądy znikają z przestrzeni międzykomórkowej. W niektórych przypadkach pozostają ogniska makrofagów z rozszerzonymi naczyniami i nagromadzeniami wtrętów tłuszczowych.

Nadal nie ma mowy o pełnym wyleczeniu i zwycięstwie nad chorobą.Nawroty mogą wystąpić po wielu latach. Lekarze uważają, że pacjenci z podejrzeniem choroby Whipple'a powinni być skierowani na leczenie i badania przesiewowe do wyspecjalizowanych ośrodków. Pozwala to szybko zdiagnozować i osiągnąć maksymalne możliwe wyniki terapii.