Nosocomial pneumonia

Nosocomial pneumonia

Zgodnie z obecnie przyjętymi kryteriami szpitalnego zapalenia płuc (synonimy: szpitalne zapalenie płuc, związane z zapaleniem płuc wywołane przez respirator)) obejmują tylko przypadki zakaźnego uszkodzenia płuc, które wystąpiły nie wcześniej niż 48 godzin po przyjęciu pacjenta do placówki medycznej. Nosocomial pneumonia (NP), związane z wentylacją (NIIV), jest zapalną chorobą płuc, która rozwinęła się nie wcześniej niż 48 godzin po intubacji i rozpoczęciu wentylacji, w przypadku braku objawów infekcji płucnej w tym czasie intubacja. Jednak w wielu przypadkach manifestacja szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów chirurgicznych jest możliwa we wcześniejszym czasie.

Epidemiologia Zapalenia Zapalenia Nowotworowego

Nosocomial pneumonia zajmuje drugie miejsce w strukturze wszystkich powikłań zakaźnych w szpitalach i wynosi 15-18%. Częstotliwość rozwoju niechirurgicznej terapii u pacjentów chirurgicznych po planowanych operacjach wynosi 6%, po nagłym wycięciu brzucha operacje (choroby zapalne i niszczące) - 15% NP - najczęstsze powikłania zakaźne w ORIT. NPIVL stanowi 36% wszystkich przypadków pooperacyjnego zapalenia płuc. Częstość NPIVL - 22-55% w planowej operacji kiedy respirator więcej niż 2 dni, w trybie nagłym zabiegu chirurgicznym brzucha - 3%, przy ARDS - 55%. Częstość występowania szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów chirurgicznie leczonych na OIT, którzy nie są wentylowani, nie przekracza 15%. Lethality z NP wynosi 19-45% (zależy od ciężkości podstawowej choroby i objętości operacji). Śmiertelność w NPIVL gnoynosepticheskoy w chirurgii jamy brzusznej sięga 50-70%, w zależności od przebiegu choroby, czynników chorobotwórczych i adekwatności taktyki leczenia. Atrybutowa śmiertelność z NPIVL wynosi 23% lub więcej. Częstość występowania NRIV w określonym OIOM przez pewien czas jest obliczana według wzoru:

Częstotliwość rozwoju NPIVL x 1000 / Całkowita liczba dni IVL

Śmiertelność w przebiegu NRIV zależy od wykrytego patogenu w oddziale.

Śmiertelność z szpitalnym zapaleniem płuc związanym ze sztuczną wentylacją, w zależności od patogenu

Patogeny	Śmiertelność,%
Ps. aeruginosa	70-80
Bakterie Gram-dodatnie	5-20
Tlenowcowe bakterie Gram-ujemne	20-50

Struktura etiologiczna szpitalnego zapalenia płuc

Spektrum patogenów NP zależy od "krajobrazu mikrobiologicznego" konkretnej placówki medycznej i oddziału intensywnej terapii. Ponadto, na etiologiczną strukturę szpitalne zapalenie płuc wpływają choroby współistniejące (zwłaszcza POChP) i natura proces patologiczny wymagający zastosowania wentylacji mechanicznej (wstrząs urazowy z aspiracją, ciężka sepsa, interwencje chirurgiczne u pacjentów z stopień ryzyka). Na ogół, gdy pacjenci chirurgiczne NPIVL przeważają negatywne mikroorganizmy Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter przedstawicieli Enterobactriaceae rodziny, a tym bardziej identyfikować H. Influenzae. Wśród Gram-dodatnich ziarniaków w rozwoju szpitalnego pnemonii zajmuje miejsce szczególne Staphylococcus aureus, zgodnie z etiologicznego roli znacznie przewyższa S. pneumoniae. W wielu przypadkach (4-6%) grzyby z rodzaju Candida odgrywają rolę w utrzymaniu zapalenia płuc.

Patogeneza zapalnego zapalenia płuc związanego ze sztuczną wentylacją płuc

Istnieją dwa źródła infekcji pacjenta z OIOM:

• egzogenny,
• endogenny.

Egzogenne źródła infekcji płuc obejmują obiekty środowiskowe bezpośrednio lub pośrednio w kontakcie z drogami oddechowymi powietrze pacjenta, wdychane gazy medyczne, sprzęt do wentylacji (rurki dotchawicze i tracheostomijne, respiratory, kontury oddechowe, cewniki do rehabilitacji drzewa tchawiczo-oskrzelowego, bronchoskopy), a także mikroflorę innych pacjentów i personel.

Endogennym źródłem infekcji płuc - flory jamy ustnej i gardła, przewodu pokarmowego, skóry, układu moczowego, zapalenie zatok, nosogardzieli i aktywatorami alternatywnych miejsc infekcji.

Wysoce zanieczyszczony sekret jamy ustnej i gardła przenika drzewo tchawiczkowe poprzez mikroaspirację. Ryzyko aspiracji wydzielania części ustnej gardła zwiększa się u pacjentów poddawanych wentylacji z powodu obecności rurki intubacyjnej, która uszkadza rotglotki śluzowej tchawicy i śluzowo-rzęskowy funkcja naruszania i zapobiega zarówno spontanicznej odkrztuszanie plwociny i działa połykanie. Kolonizacja bakteryjna jamy ustnej i gardła zwiększa ryzyko rozwoju NPIVL z powodu możliwości migracji bakterii w pobliżu mankietu rurki intubacyjnej.

Główną rolę w patogenezie szpitalnych zapalenia płuc odgrywa translokacja oportunistycznych bakterii z przewodu pokarmowego. W przewodzie żołądkowo-jelitowym osoby zdrowej występuje wiele drobnoustrojów - zarówno beztlenowych, jak i tlenowych, które wspomagają odpowiedni motor, wydzielanie i metabolizm. funkcje przewodu pokarmowego Jest to beztlenowa część mikroflory jelitowej, która zapewnia odporność na kolonizację i hamuje rozwój potencjalnie patogennych bakterii tlenowych mikroflora. Jednak pod wpływem urazów, zaburzeń hemodynamicznych i metabolicznych lub innych patologicznych powstaje niedokrwienie ściany jelita, a funkcje motoryczne, sekrecyjne i bariery zostają zakłócone jelita. Istnieje wsteczna kolonizacja mikroflory jelit górnego odcinka przewodu pokarmowego, a także, ze względu na naruszenie funkcji bariery enterocytów, translokacja bakterii i ich toksyn do portalu i układowego przepływ krwi. Wieloskładnikowa analiza bakteriologiczna u pacjentów z OIOM potwierdziła dynamikę zanieczyszczenia jama brzuszna, przewód pokarmowy, kanał krwi, a także tkanka płucna zależy od niewydolności morfofunkcjonalnej jelita.

Rozwój procesu zakaźnego w płucach można uznać za wynik naruszenia równowagi między czynnikami agresji, przyczynianie się do przedostawania się dużej liczby wysoce zjadliwych mikroorganizmów do dróg oddechowych i czynników ochrona przeciwzakaźna. Jedynie w warunkach krytycznego osłabienia czynników ochronnych patogeny mogą przejawiać swoją patogenność i powodować rozwój procesu zakaźnego.

Cechy Nosocomial Pneumonia in Surgery

• Wczesny rozwój (w ciągu pierwszych 3-5 dni po operacji - 60-70% wszystkich szpitalnych zapalenia płuc)
• Infekcja wieloczynnikowa.
• Trudności w diagnozie nozologicznej i różnicowej.
• Złożoność przepisywania terapii empirycznej.
• Częstość występowania IVPVL u pacjentów z ogniskami ropno-zapalnymi w jamie brzusznej wynosi 64%.

Przyczyny dużej częstości występowania NT u pacjentów z posocznicą brzuszną:

• przedłużona wentylacja,
• wielokrotne operacje i znieczulenie,
• stosowanie "inwazyjnych" procedur medycznych i diagnostycznych,
• wyraźny zespół niewydolności jelitowej, predysponujący do translokacji patogennych mikroorganizmów i ich toksyn z przewodu pokarmowego,
• możliwość krwiotwórczego i limfogennego zakażenia ognisk septycznych w jamie brzusznej,
• zespół ostrego uszkodzenia płuc związanego z posocznicą brzuszną - "żyzna" gleba do rozwoju szpitalnego zapalenia płuc.

Czynniki przyczyniające się do wczesnego rozwoju szpitalnego zapalenia płuc:

• nasilenie choroby (wysoki wynik według APACHE II),
• sepsa brzuszna,
• masowe aspiracje,
• wiek powyżej 60 lat,
• Powiązana POChP,
• zaburzona świadomość,
• awaryjna intubacja,
• przeprowadzenie długiej (ponad 72 godzin) wentylacji,
• stosowanie inwazyjnych technik medycznych i diagnostycznych, co zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji egzogennej,
• rozwój zespołu ostrej niewydolności oddechowej jako niespecyficznej reakcji płuc,
• nieadekwatność poprzedniej antybiotykoterapii,
• powtarzana hospitalizacja przez 6 miesięcy,
• operacje klatki piersiowej lub brzucha,
• intubacja dotchawicza i nosowo-żołądkowa,
• pozycja z tyłu z opuszczoną głową łóżka (kąt mniejszy niż 30 °).

Rozpoznanie nikotomijnego zapalenia płuc

Zdrowie. A. Polityka naukowa amerykańskiego kolegium kliniki piersi, 2000 r.

Podejrzenie szpitalne zapalenie płuc podczas prowadzenia wentylacji powinno wystąpić, jeśli występują dwa lub więcej z następujących objawów:

• ropny charakter plwociny,
• gorączka i g; 8 ° C lub hipotermia
• leukocytoza i g; 1x109 / ml lub leukopenia 9 / ml, przesuwając wzór leukocytów w lewo (≥ 0% stabu lub dowolnej liczby młodych form),
• paO2 / FiO2 (wskaźnik oddychania)

W przypadku braku powyższych objawów nie ma potrzeby dalszego badania, wskazane jest przeprowadzenie nadzoru (dowód II poziomu).

W przypadku wystąpienia dwóch lub więcej z powyższych objawów konieczne jest badanie rentgenowskie. Przy normalnym zdjęciu radiologicznym - należy szukać alternatywnych przyczyn objawów (dowód III poziomu).

W obecności nacieków na rentgenogramie możliwe są dwie opcje taktyczne (dowód poziomu III).

W obecności nacieków na rentgenogramie, badanie mikrobiologiczne (ilościowe metody aspiracji dooskrzelowej, BAL, chronione szczotki, metody bronchoskopowe) i przepisują empiryczną antybiotykoterapię (ABT) Odpowiednia empiryczna ABT u pacjentów z podejrzeniem zapalenia płuc zwiększa przeżycie (dowód poziomu II). W przypadku braku potwierdzenia bakteriologicznego w stabilnym stanie pacjenta, ABT można zatrzymać.

Aby zobiektywizować ocenę danych klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych u pacjentów z podejrzeniem NIVIL, zaleca się stosowanie CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

• Temperatura, ° C
  • 3, -3, - 0 punktów,
  • & g;, lub
  • & g; 9 lub
• Leukocyty, X109
  • 4-11 - 0 punktów,
  • 11 - 1 punkt + 1 punkt, w obecności młodych form
• Oskrzela
  • konieczność sanitacji LDP
  • konieczność sanitacji LDP & g; 4 = 1 punkt + 1 punkt, jeśli wydzieliny są ropne
• paO2 / FiO2 mmHg
  • & g; 40 lub PLA / ARDS - 0 punktów,
• Radiografia płuc
  • brak infiltratów - 0 punktów,
  • rozproszone nacieki - 1 punkt,
  • zlokalizowana infiltracja - 2 punkty.
• Analiza mikrobiologiczna aspiratu tchawicy (metoda półilościowa 0, +, ++ lub +++)
  • brak wzrostu lub 0 - + - 0 punktów.
  • ++ - +++ - 1 punkt + 1 punkt, gdy przydzielono ten sam mikroorganizm (barwienie metodą Grama).

Diagnozę NIVIL uważa się za potwierdzoną w 7 lub więcej punktach w skali CPIS.

Biorąc pod uwagę, że CPIS jest niewygodny w rutynowej praktyce, jego zmodyfikowana wersja stała się bardziej akceptowalna - Doppler (skala diagnozy i ocena nasilenia zapalenia płuc), która jest przedstawiona w tabeli.

Czułość skali wynosi 92%, swoistość 88%, a wynik 6-7 punktów odpowiada umiarkowanemu nasileniu zapalenia płuc, 8-9 - ciężkim, 10 i więcej - bardzo ciężkiemu zapaleniu płuc. Udowodniono wartość diagnostyczną Dopplera. Jego zastosowanie jest przydatne do dynamicznego monitorowania pacjentów, a także do oceny skuteczności terapii

Skala diagnozy i ocena nasilenia zapalenia płuc

Wskaźnik	Znaczenie	Punkty
Temperatura ciała, С	3, -3, 3, -3, 3,	0 1 2
Liczba leukocytów, x109	, -1, 11 0-17 0 lub & g; 0 patyczków & g; lub obecność dowolnej liczby młodych form	0 1 2
Wskaźnik oddechowy pO2 / FiO2	& g; 00 300-226 225-151	0 1 2 3
Oskrzela	+/-	0
+++	2
Infiltruje w płucach (na podstawie wyników radiografii)	Brak	0
Lokalny	1
Drenaż, obustronny, z ropniem	2

Wśród pacjentów z podejrzeniem NPIVL, trzy grupy diagnostyczne

• Grupa I - rozpoznanie zapalenia płuc jest wiarygodne w obecności klinicznej, rentgenowskiej i mikrobiologicznej kryteria Jak pokazuje doświadczenie kliniczne, pełny zakres funkcji diagnostycznych można zidentyfikować w 31% pacjenci.
• Grupa II jest prawdopodobną diagnozą zapalenia płuc, w obecności tylko klinicznych i laboratoryjnych lub klinicznych i radiologicznych lub laboratoryjnych i rentgenologicznych kryteriów. Ten "zestaw diagnostyczny" można wykryć u 47% pacjentów.
• Grupa III - wątpliwa diagnoza zapalenia płuc - istnieją jedynie objawy kliniczne lub tylko laboratoryjne lub tylko radiologiczne objawy zapalenia płuc. Ta grupa diagnostyczna stanowi 22% wśród wszystkich pacjentów z podejrzeniem NPIVL.

Leczenie przeciwbakteryjne jest obowiązkowe dla pacjentów z I i II grupami diagnostycznymi. W przypadku wątpliwej diagnozy szpitalne zapalenie płuc zaleca się dalsze dynamiczne monitorowanie.

Cechy diagnostyki mikrobiologicznej szpitalnego zapalenia płuc

Pobieranie próbek materiału do badań mikrobiologicznych musi być wykonane przed rozpoczęciem (lub zastąpieniem) leczenia przeciwbakteryjnego.

Do zbierania i badania mikrobiologicznego materiału z drzewa tchawiczo-oskrzelowego najczęściej stosuje się następujące metody.

Diagnostyczna bronchoskopia i płukanie bromowo-zastawkowe

Badanie poprzedza wstępne natlenienie za pomocą FiO2 przez 10-15 min. Zabieg wykonuje się w warunkach całkowitego znieczulenia dożylnego, ponieważ stosowanie miejscowych środków znieczulających jest ograniczone, z uwagi na ich możliwy efekt bakteriobójczy. Pobieranie próbek odbywa się ze strefy największego uszkodzenia, określonej na podstawie danych radiogramu i wizualnie. W przypadku rozproszonego nacieku płucnego próbki materiału pobiera się ze środkowego płata prawego płuca lub z odcinka więzadłowego lewego płuca. Odpinany (płyn do płukania) dolnych dróg oddechowych z cewnika wewnętrznego umieszcza się w jałowej probówce i natychmiast dostarcza do laboratorium mikrobiologicznego.

Technika korzystania z "niewidomego" chronionego cewnika

Po pięciominutowym wstępnym utlenianiu za pomocą FiO2 = cewnik jest najbardziej dystalnie wprowadzany przez rurkę dotchawiczą lub tracheostomijną. Następnie należy odsłonić wewnętrzny cewnik (ze zniszczeniem folii chroniącej wewnętrzny cewnik przed zanieczyszczeniem dróg). Aspirację przeprowadza się przy użyciu 20 ml sterylnej strzykawki przymocowanej do bliższego końca wewnętrznego cewnika. Następnie urządzenie usuwa się z rurki intubacyjnej i odłączany dolny układ oddechowy Cewnik wewnętrzny umieszcza się w jałowej probówce i natychmiast dostarcza do mikrobiologicznego laboratorium.

Znaczenie diagnostyczne ilościowych hodowli aspirat tchawicy zależy od stopnia zanieczyszczenia bakteryjnego i wcześniejszego stosowania antybiotyków.

Czułość i swoistość ilościowe metody diagnozowania szpitalnego zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną

Metodologia	Wartość diagnostyczną CFU / ml	Czułość,%	Swoistość,%
Ilościowe aspiracje tchawicy	105-106	67-91	59-92
"Chroniona" biopsja szczoteczkowa	& g; 03	64-100	60-95
BAL	& g; 04	72-100	69-100
"Chronione" BAL	& g; 04	82-92	VZ-97
Cewnik "Protected blind"	& g; 04	100	8,

Bronchoskopii (inwazyjne) metody wymagają specjalnego wyposażenia, dodatkowego personelu i mają niską powtarzalność. "Inwazyjne" rozpoznanie NPIVL nie prowadzi do istotnej poprawy długoterminowych wyników leczenia.

Kryteria dotyczące ciężkiego przebiegu szpitalnego zapalenia płuc

• Ciężka niewydolność oddechowa (BH, 0 na minutę).
• Rozwój niewydolności sercowo-naczyniowej (SBP
• Temperatura ciała & g; 9 ° C lub
• Naruszenie świadomości.
• Obrażenia wieloboczne lub obustronne.
• Kliniczne objawy dysfunkcji narządu.
• Hiperleukocytoza (? 0x109 / L) lub leukopenia (9 / L).
• Niedotlenienie (pao2

Antybiotykoterapia szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów chirurgicznych

Aby wyznaczyć odpowiednią terapię empiryczną, należy wziąć pod uwagę następujące podstawowe czynniki:

• wpływ na domniemaną etiologię czasu trwania choroby pobytu pacjenta w OIOM i czas trwania wentylacji,
• Specyficzne cechy specyficznego składu patogenów NPIVD i ich wrażliwość na leki przeciwdrobnoustrojowe w konkretnej placówce medycznej,
• Wpływ poprzedzających leczenie antybakteryjne w etiologii zakresie NPIVL i wrażliwość na środki przeciwdrobnoustrojowe.

Schematy empirycznej antybiotykoterapii szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów chirurgicznych

Sytuacja kliniczna	Tryb antybiotykoterapii
Nosocomial pneumonia u pacjentów z oddziałem chirurgicznym	cefalosporyny II generacji (cefuroksym), cefalosporyny III Wytwarzanie bez aktywności antipsevdomonadnoy (ceftriaksonu, cefotaksym), fluorochinolony (cyprofloksacyna, pefloksacyna, lewofloksacyna) Amoksycylina / klawulanian
Nosocomial pneumonia u pacjentów z ICU bez respiratora	cefalosporyny trzeciej generacji wykazują aktywność antipsevdomonadnoy (ceftazydym, Ceftazidime), cefalosporyny IV generacji Fluorochinolony Cefoperazon + sulbaktam
Nosocomial pneumoniae bez SPON (APACHE II ma mniej niż 15)	cefalosporyny trzeciej generacji posiadające aktywność antipsevdomonadnoy, ceftazydymu (Ceftazidime) + amikacyny Cefalosporyny czwartej generacji (cefepime) Cefoperazon + sulbaktam Fluorochinolony (ciprofloksacyna)
NPivl + SPON (APACHE II ma więcej niż 15)	Imipenem + cilastatyna Meropenem Cefalosporyny czwartej generacji (cefepime) ± amikacyna Cefoperazon + sulbaktam

Uwagi

• Mając uzasadnione podejrzenie MRSA, każdy ze schematów może być uzupełniony wankomycyną lub linezolidem.
• Przy wysokim ryzyku aspiracji lub jej weryfikacji za pomocą klinicznych metod diagnostycznych, leki przeciwbakteryjne, nie o aktywności przeciwko beztlenowym patogenom, zaleca się łączenie z metronidazolem lub klindamycyna.

Przyczyny nieskuteczności antybiotykoterapii szpitalnego zapalenia płuc:

• nieanitarne ognisko infekcji chirurgicznej,
• nasilenie stanu pacjenta (APACHE II? 5),
• wysoka odporność na antybiotyki patogenów NPIVL,
• utrzymywanie się patogenów problemowych (MRSA, R. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia),
• mikroorganizmy "spoza spektrum" działania terapii empirycznej (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• rozwój nadkażenia (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., grzyby, Clostridium difficile),
• nieodpowiedni dobór leków,
• późne rozpoczęcie odpowiedniej antybiotykoterapii,
• nieprzestrzeganie schematu dawkowania leków (droga podawania, pojedyncza dawka, przerwa pomiędzy podaniami),
• niskie dawki i stężenie antybiotyku w osoczu i tkankach.

Zapobieganie nikotomemu zapaleniu płuc

Zapobieganie NRIV może być skuteczne tylko wtedy, gdy jest przeprowadzane w ramach wspólnego systemu kontroli zakażeń, obejmujące wszystkie elementy procesu leczenia i diagnostyki oraz mające na celu zapobieganie różnego rodzaju szpitalom infekcje. Oto niektóre z działań najbardziej bezpośrednio ukierunkowanych na zapobieganie wyłącznie szpitalnemu zapaleniu płuc. Środki takie jak np. Izolacja pacjentów z powikłaniami infekcyjnymi, wprowadzenie zasady "jedna siostra - jeden pacjent redukcja okres przedoperacyjny, terminowe wykrywanie i odpowiednie sanacja chirurgiczna alternatywnych ognisk infekcji, z pewnością odgrywają ważną rolę w zapobieganie szpitalnemu zapaleniu płuc, a także innym formom zakażeń szpitalnych, ale mają one bardziej uniwersalny charakter iw tym dokumencie rozważone.

Wszystkie wymagania określone w niniejszym podrozdziale są oparte na wynikach badań naukowych i praktyczne doświadczenie, należy wziąć pod uwagę wymagania ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej i międzynarodowe praktyka. W tym przypadku stosuje się następujący system rankingowy w zakresie ich ważności.

Wymogi, które są obowiązkowe do wykonania i są przekonująco uzasadnione danymi metodologicznie zaawansowanych eksperymentalnych, klinicznych lub badania epidemiologiczne (metaanalizy, przeglądy systematyczne randomizowanych badań kontrolowanych (RCT), pojedyncze odwierty zorganizowane RCT). W tekście są one oznaczone - 1A.

Wymogi, które są obowiązkowe dla wyników i opierają się na szeregu godnych odnotowania eksperymentalnych, klinicznych lub epidemiologicznych badaniach z niskim prawdopodobieństwem błąd systematyczny i wysokie prawdopodobieństwo związku przyczynowo-skutkowego (badania kohortowe bez randomizacji, badania kontroli przypadku itp.) i przekonujące teoretyczne uzasadnienie. W tekście są one oznaczone - 1B.

Wymogi, które muszą być egzekwowane przez odpowiednie ustawodawstwo federalne lub lokalne. W tekście są one oznaczone - 1B.

Wymogi zalecane dla osiągów, które opierają się na przypuszczalnych danych klinicznych lub badania epidemiologiczne i mają pewną podstawę teoretyczną (opierają się na opinii kilku osób) autorytatywni eksperci). W tekście są one oznaczone numerem 2.

Wymogi tradycyjnie zalecane do realizacji, jednak nie ma rozstrzygających dowodów "za" lub "przeciw" ich realizacji, a opinie ekspertów są różne. W tekście są oznaczone numerem 3.

Powyższy system rankingowy nie implikuje oceny efektywności działań i odzwierciedla jedynie jakość i ilość badań, których dane stanowiły podstawę do opracowania proponowanego działania.

Walka z infekcją endogenną

Profilaktyka aspiracji

• Konieczne jest usunięcie inwazyjnych urządzeń, takich jak tchawica, tracheostomia i (lub) enteral (naso żołądkowo-jelitowe) natychmiast, aby wyeliminować kliniczne wskazania do ich stosowania (1B).
• W przypadku septycznego ostrego uszkodzenia płuc (APL) lub zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) nieinwazyjna wentylacja mechaniczna jest nieskuteczna i zagraża życiu.
• O ile to możliwe, należy unikać wielokrotnej intubacji dotchawiczej u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej (1B).
• Ryzyko wystąpienia NPVIL w przypadku intubacji dotchawiczej jest większe niż w przypadku podawania dotchawiczego (1B).
• Pożądane jest stałe dążenie do sekretu z przestrzeni ponadnaczyniowej (1B).
• Przed ekstubacją tchawicy (opróżnienia mankietu) należy upewnić się, że sekret został usunięty z przestrzeni ponadgranicznej (1B).
• U pacjentów z dużym ryzykiem zasysania płuc (na wentylację mechaniczną, przy nosowo, nazointestinalny rury), przy czym głowica złoża należy podwyższyć do 30-45 ° C (1B).
• W celu zapobiegania kolonizacji jamy ustnej i gardła należy wykonać odpowiednią toaletę jamy ustnej i gardła - aspirację śluzu przez specjalny cewnik, a także leczenie antyseptyczne roztwory (np. 2% roztwór biglukonianu chlorheksydyny) u pacjentów po operacji kardiochirurgicznej (2) i innych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju zapalenia płuc (3).

Zwalczanie infekcji egzogennej

Higiena rąk personelu medycznego

• Higiena rąk to ogólne określenie szeregu czynności, w tym mycia rąk, antyseptycznego i kosmetycznego do pielęgnacji skóry rąk personelu medycznego.
• W przypadku zanieczyszczenia umyć ręce wodą z mydłem, w innych przypadkach zastosować higieniczny środek antyseptyczny z alkoholem (1A). Higieniczny antyseptyk do rąk jest środkiem antyseptycznym rąk personelu medycznego, którego celem jest usunięcie lub zniszczenie przejściowej mikroflory.
• Powinno to być higieniczne, antyseptyczne dłonie, nawet jeśli dłonie są wizualnie nieczyste (1A)

Należy wykonać higieniczny antyseptyczny środek do rąk:

• przed bezpośrednim kontaktem z pacjentem,
• przed założeniem sterylnych rękawiczek podczas umieszczania centralnego cewnika wewnątrznaczyniowego,
• przed umieszczeniem cewników moczowych, obwodowych cewników naczyniowych lub innych inwazyjnych urządzeń, jeżeli te zabiegi nie wymagają interwencji chirurgicznej,
• po kontakcie z nienaruszoną skórą pacjenta (na przykład podczas pomiaru pulsu lub ciśnienia krwi, zmiany pacjenta itp.),
• po zdjęciu rękawic (1B).

Higieniczny środek antyseptyczny rąk w wykonywaniu zabiegów do pielęgnacji pacjenta powinien być przeprowadzany przy przejściu ze skażonych obszarów ciała pacjenta do czyszczenia, jak również po kontakcie z obiektami środowiskowymi (w tym sprzętem medycznym) znajdującymi się w bezpośredniej bliskości pacjenta (2).

Nie stosować na antyseptyczne serwetki / kulki, impregnowane środkiem antyseptycznym (1B).

Środki mające na celu poprawę higieny rąk powinny stanowić integralną część programu kontroli zakażeń w placówce opieki zdrowotnej i mieć priorytetowe finansowanie (1B).

Opieka nad pacjentami z tracheostomią

Tracheostomię należy wykonywać w sterylnych warunkach (1B).

Zastąpienie rurki tracheostomijnej powinno być wykonywane w sterylnych warunkach, rurki tracheostomijne powinny być sterylizowane lub dezynfekowane na wysokim poziomie (1B).

Drogi oddechowe dróg oddechowych

Podczas wykonywania sanacji drzewa tchawiczo-oskrzelowego (TBD) należy nosić sterylne lub czyste rękawiczki jednorazowe (3).

Przy stosowaniu systemów otwartych do zasysania wydzieliny dróg oddechowych należy używać jałowych cewników jednorazowego użytku (2).

Pielęgnacja sprzętu oddechowego

Nie powinno być bez specjalnych oznaczeń (oczywiste zanieczyszczenie, wadliwe funkcjonowanie itp.) obwód oddechowy stosowany u jednego pacjenta w oparciu o czas jego stosowania (1A).

Przed użyciem wielorazowych obwodów oddechowych należy je sterylizować lub dezynfekować na wysokim poziomie (1B-B).

Konieczne jest szybkie usunięcie kondensatu z obwodu (1A).

Podczas wentylacji mechanicznej zaleca się stosowanie filtrów bakteryjnych (2).

Aby wypełnić zbiorniki nawilżaczy, należy użyć sterylnej lub pasteryzowanej wody destylowanej (1B).

Zaleca się stosowanie filtrów ciepła i wilgoci (TBE) (2).

Zamknięte systemy zasysające (CAS) przeznaczone są do sanitacji, płukania drzewa tchawiczo-oskrzelowego oraz zbiór oddzielonego drzewa tracheoskronowego (TBD) do analizy mikrobiologicznej w trybie zamkniętym, e. w warunkach całkowicie oddzielonych od otoczenia. Celem takich systemów było wyeliminowanie zanieczyszczeń dolnych dróg oddechowych przez światło rurki intubacyjnej w „tradycyjnych” sanantsii LDP i ograniczenie ujemnego wpływu wewnętrznego sanacja tchawicy parametrów wentylacyjnych w "agresywnych" trybach wentylacji Zamknięty układ aspiracji jest zintegrowany z konturem "pacjent-respirator" pomiędzy filtrem oddechowym a rurką dotchawiczą. Jeżeli podczas wentylacji stosowane jest aktywne nawilżanie za pomocą stacjonarnego nawilżacza, system instaluje się między rurką dotchawiczą a złączką V układu oddechowego.

W ten sposób powstaje jedna zamknięta zamknięta przestrzeń "respirator - filtr oddechowy - zamknięty układ aspiracyjny - rurka intubacyjna - pacjent". W dalszej części systemu znajduje się przycisk kontroli podciśnienia i złącze, do którego podłączona jest rurka zasysająca i jeśli to konieczne, urządzenie do pobierania aspiracji tchawiczno-oskrzelowej do wykonywania badań laboratoryjnych i mikrobiologicznych badania. Ponieważ zamknięty system zasysania zakłada ochronę cewnika aspiracyjnego przed kontaktem z zewnętrznym medium, pokryta jest specjalnym rękawem ochronnym, którego obecność wyklucza kontakt rąk personelu z powierzchnią cewnik. Jednocześnie powietrze w rękawie ochronnym (potencjalnie zanieczyszczone florą pacjenta), po włożeniu cewnika do rurki intubacyjnej, jest usuwane na zewnątrz medium i powietrze wchodzące z otoczenia zewnętrznego do rękawa ochronnego podczas usuwania cewnika z tchawicy mogą z kolei być zanieczyszczone rośliną obcą dla pacjenta. Powtarzający się swobodny ruch powietrza w obu kierunkach z powtarzającymi się odcinkami sanacji tchawicy staje się źródłem wzajemnej infekcji pacjenta i środowiska separacji. Oczywiście, w idealnym przypadku powietrze przemieszczające się z tulei ochronnej iz powrotem musi zostać poddane mikrobiologicznemu "czyszczeniu". Z tego punktu widzenia, w warunkach OIOM zaleca się stosowanie prawdziwie zamkniętych systemów ssących, które są wyposażone we własne wbudowane filtr antybakteryjny, z wyłączeniem możliwości wzajemnego zanieczyszczenia środowiska OIOM i pacjenta chorobotwórczą mikroflorą Dane zgromadzone w chwili obecnej w sprawie stosowania ZAS z wbudowanym filtrem wskazują na znaczące zmniejszenie liczby szpitalnych zapaleń tchawiczycowych i płuc związanych z wentylacją, znaczny wzrost średniego czasu od początku wentylacji mechanicznej do początku zapalenia płuc, który może być skutecznym sposobem zapobiegania infekcjom dróg oddechowych w pacjenci z przedłużoną wentylacją.

ilive.com.ua

Przyczyny, objawy i leczenie nosokomialnego zapalenia płuc

Nosocomial pneumonia to zapalenie, które rozwija się w układzie oddechowym organizmu. Choroba może pojawić się w szpitalu drugiego lub trzeciego dnia. Pacjenci nabywają taką dolegliwość z powodu patogennych bakterii, które żyją w ścianach placówek medycznych i mają już rozwiniętą odporność na różne leki.

Cechy i klasyfikacja choroby

Zapalenie płuc typu szpitalnego jest jedną z najczęstszych dolegliwości płucnych. Ponadto ten rodzaj choroby najczęściej prowadzi do śmierci.Niebezpieczeństwo tej choroby polega na tym, że już osłabiony pacjent w warunkach leczenia szpitalnego nabiera ciężkiej postaci zapalenia płuc.

Zgodnie z istniejącą klasyfikacją choroby można wyodrębnić kilka postaci zapalenia płuc:

1. Vnehspitalnaya - nabywana przed wejściem do medycznej placówki medycznej.
2. Nosocomial - nabyte w warunkach leczenia szpitalnego.
3. Aspiracja - występuje w wyniku przedostania się płynów lub pokarmów stałych do płuc.
4. Forma zapalenia płuc nabyta z powodu poważnego upośledzenia odporności.

Pneumonia szpitalne nazywa się szpitalem (lub szpitalem). Taki przypadek jest klasyfikowany zgodnie z intensywnością rozwoju. Podzielony na lekkie, średnie i ciężkie zapalenie płuc. Najczęściej łagodne i umiarkowane formy zapalenia płuc są połączone w jedną grupę, ponieważ przebieg leczenia jest prawie identyczny.

Ciężki przebieg choroby ma dość żywe objawy i złożony obraz leczniczy. Choroba rozwija się bardzo szybko, czemu towarzyszy zatrucie organizmu, wstrząs septyczny, ciężka niewydolność oddechowa. Jeśli ta forma choroby nie wymaga pilnie intensywnej terapii, pacjent umrze.

Zapalenie płuc o charakterze szpitalnym ma swój własny, jasny obraz symptomatyczny. Jego główną cechą jest pojawienie się na zdjęciu rentgenowskim ognisk infiltracyjnych w ciągu 2-3 dni po przyjęciu pacjenta do łóżka szpitalnego. Ale wyjątek stanowi fakt, że pacjent mógł przywieźć ze sobą infekcję, której nie można było wykryć, ponieważ znajdował się na etapie rozwoju inkubacji.

Definicja szpitalne zapalenie płuc jest w szczególności jego rozwoju. Ten rodzaj dolegliwości rozwija się szybko, pojawia się dość szybko i ma oporność na wiele leków.

Dlaczego choroba występuje?

Śródszpitalne zapalenie płuc występuje u pewnej kategorii hospitalizowanych pacjentów. Głównym czynnikiem, który wywołuje rozwój dolegliwości, jest układ odpornościowy bezbronny wobec dość silnych i niebezpiecznych zakaźnych mikroorganizmów. W grupie ryzyka są pacjenci w podeszłym wieku i dzieci, które utraciły większość funkcji ochronnych w czasie lub nie kupiły ich.

Główne przyczyny zapalenia płuc w szpitalu, eksperci są podzielone na kategorie:

1. Mechaniczne - infekcja dróg oddechowych i płuc spowodowana urazami, interwencja sprzętowa (przewody oddechowe, cewniki, sondy).
2. Aspiracja - infekcja wydzieliny nosogardzieli z powodu przedostania się płynnego lub stałego pokarmu do układu oddechowego organizmu.
3. Rozprzestrzenianie się infekcji nie jest spowodowane ogniskiem klatki piersiowej.

Szpitalne zapalenie płuc rozwija się u pacjentów hospitalizowanych, głównie w oddziałach traumatologii i chirurgii. Zapalenie płuc tego rodzaju może powodować u pacjentów, u których wystąpiły urazy czaszkowo-mózgowe, poważne naruszenia układu mięśniowo-szkieletowego. W oddziałach chirurgicznych i resuscytacyjnych, a także na oddziałach intensywnej terapii, może pojawić się zapalenie płuc w szpitalu pacjenci z urazami układu oddechowego, osoby związane ze sprzętem, sztucznie wspierające funkcje oddechowe system.

Każda forma szpitalnego zapalenia płuc jest oparta na infekcji. W zależności od okresu rozwoju choroba może mieć różne czynniki infekcyjne, które wywołują jej pojawienie się. Wczesne zapalenie płuc szpitalne pojawia się w drugim lub piątym dniu po przyjęciu pacjenta do szpitala.

Aktywatory takie formy są odporne na wiele leków bakteria z antybiotykiem z grupy piperacyliny, ceftazydym i cefalosporyny i fluorochinolony.

Takie patogeny w większości przypadków mają wrażliwość na całkowicie normalne i niedrogie antybiotyki. W związku z tym rokowanie dla ogólnego przebiegu leczenia i powrotu do zdrowia pacjenta jest korzystne.

Późna postać szpitalnego zapalenia płuc zaczyna się rozwijać w szóstym dniu pobytu w szpitalu. Pomimo faktu, że ta postać dolegliwości jest zwykle spowodowana zakaźną infekcją zmutowanymi wirusami, ogólne prognozy całkiem korzystne, ponieważ istnieje wiele skutecznych i skutecznych leków, dla których te mikroorganizmy mają wysoką wrażliwość.

Późniejsze formy szpitalnego zapalenia płuc mają trudny przebieg, a nie takie optymistyczne przewidywania specjalistów, ponieważ w większości przypadków oni powstają ze szczególnie opornych mikroorganizmów chorobotwórczych, które nie są wrażliwe na wiele skutecznych leków przeciwdrobnoustrojowych znaczy.

Eksperci uważają, że najbardziej niebezpiecznym mikroorganizmem jest Pseudomonas aeruginosa. To ona powoduje ropne dolegliwości rozwijające się w płucach i innych narządach. Ta bakteria jest najbardziej oporna na wiele nowoczesnych środków przeciwbakteryjnych. Może szybko się rozwinąć, co prowadzi do silnego upojenia całego ciała i śmierci.

W jaki sposób objawia się choroba?

Forma szpitalne zapalenie płuc nie wyraziła objawy, które nie są zbyt różni się od objawów innych chorób układu oddechowego. Takie objawy często mogą być "usunięte" i nie mają jasnych objawów, co znacznie komplikuje wczesną diagnozę choroby. Można rozważyć najbardziej oczywiste objawy zapalenia płuc w szpitalu:

1. Wzrost temperatury.
2. Ataki kaszlu
3. Początek duszności.
4. Zwiększenie liczby leukocytów we krwi.
5. Pojawienie się flegmy.
6. Ciężkie zmęczenie i ogólne złe samopoczucie.
7. Pojawienie się na zdjęciu rentgenowskim ognisk infiltracyjnych.

Każda forma choroby ma określone objawy, które mogą objawiać się jako nietypowe odczucia bólowe. Jeśli przyczyną infekcji jest kilka rodzajów mikroorganizmów jednocześnie, ogólny obraz kliniczny można zmodyfikować. Na pierwszych etapach mogą wystąpić oznaki trudności w oddychaniu, zwiększony nacisk. Następnie następuje ogólne zatrucie organizmu, a kolejny etap powoduje niedobór tlenu w komórkach mózgu i śmiertelny wynik.

Jak wyeliminować dolegliwość?

Rozpoznanie szpitala lub szpitala, zapalenie płuc często komplikują słabe lub zróżnicowane objawy. Najbardziej wiarygodnymi metodami określania dolegliwości są radiologia i tomografia komputerowa układu oddechowego. Po dokładnym ustaleniu rozpoznania specjalista przypisuje serię badań i analiz w celu określenia czynnika sprawczego.

Leczenie tego rodzaju zapalenia płuc jest często komplikowane przez niewrażliwość czynnika wywołującego chorobę.

Ogólny kurs medyczny składa się z etapowego stosowania leków i ich selekcji zgodnie z charakterystyką pacjenta w jaki sposób lekarz nie jest w stanie dokładnie określić i ustalić, który z antybiotyków będzie dobrze działał na chorobotwórczy mikroorganizm. Ponadto trudno jest zdiagnozować leczenie. Wyniki analizy wrażliwości na leki można uzyskać dopiero po kilku tygodniach.

Gdy badanie mikrobiologiczne nie przyniosło pozytywnych wyników, a czynnik sprawczy pozostała nieznany, jak również i jego wrażliwość na leki, specjalista zaleca silne antybiotyki o szerokim spektrum działania wpływ.

Ponadto głównym zadaniem lekarza jest wspomaganie układu odpornościowego pacjenta, tak aby jego mechanizmy obronne były aktywowane i zdolne do walki z infekcją. W związku z tym ogólne zalecenia specjalistów ograniczają się do tworzenia dobrych warunków dla pacjenta, aby szybko przywrócić ciało.

.

Pacjentowi zaleca się wzmocnione posiłki, spacery na świeżym powietrzu, procedury masażu i specjalną gimnastykę, jeśli pozwala na to stan człowieka.

respiratoria.ru

Szpitalowe zapalenie płuc

Śródszpitalne zapalenie płuc rozwija się co najmniej 48 godzin po hospitalizacji. Najczęstszymi patogenami są bakterie Gram-ujemne i Staphylococcus aureus; drobnoustroje oporne na leki są poważnym problemem. Przyczyny są takie same jak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc, ale zapalenie płuc u wentylowanych pacjentów może być również związane z pogorszeniem natlenienia i zwiększeniem wydzielania tchawicy. Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie objawów klinicznych i prześwietlenia klatki piersiowej i potwierdza badanie bakteriologiczne krwi lub próbki pobrane z dolnych dróg oddechowych przy ul bronchoskopia. Leczenie odbywa się za pomocą antybiotyków. Szpitalne szpitalne zapalenie płuc ma niekorzystne rokowanie, częściowo z powodu współistniejącej patologii.

Kod dla zapalenia płuc ICD-10 J18 bez określania patogenu

Przyczyny nikosomalnego zapalenia płuc

Najczęstszą przyczyną szpitalnego zapalenia płuc jest mikroaspiracja bakterii, które skolonizowały jamę ustną i górne drogi oddechowe u pacjentów w stanie krytycznym.

Patogeny i zakres ich oporności na antybiotyki są różne w różnych instytucjach i mogą różnić się w obrębie tej samej instytucji w krótkim czasie (na przykład co miesiąc). Na ogół najważniejszym patogenem jest Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), który występuje najczęściej, gdy zapalenie płuc nabyte w warunkach intensywnej terapii, u pacjentów z mukowiscydozą, neutropenią, wczesnym AIDS i rozedma płuc. Inne ważne mikroorganizmy to jelitowa flora gram-ujemna (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter) oraz wrażliwy i oporny na metycylinę Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococcus i Haemophilus influenzae są częstsze, gdy zapalenie płuc rozwija się podczas 4-7 dni po hospitalizacji i jelitowe mikroorganizmy Gram-ujemne ze zwiększonym czasem trwania intubacja.

Poprzedzenie antybiotykoterapii znacznie zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia wielobakteriami, infekcjami oporne organizmy, w szczególności oporny na metycylinę Staphylococcus aureus i infekcje Pseudomonas. Zakażenie odpornymi organizmami znacznie zwiększa śmiertelność i komplikuje przebieg choroby.

Glukokortykoidy w dużych dawkach zwiększają ryzyko zakażenia bakteriami Legionella i Pseudomonas.

Czynniki ryzyka

Intubacja dotchawicza ze sztuczną wentylacją jest największym wspólnym ryzykiem; związany z zapaleniem płuc zapalenie płuc jest ponad 85% wszystkich przypadków, zapalenie płuc występuje w 17-23% tych na respiratorze pacjenci. Intubacja dotchawicza zakłóca ochronę dróg oddechowych, pogarsza kaszel i klirens nabłonka rzęskowego ułatwia mikroaspirację sekretu zakażonego bakterią, który gromadzi się powyżej nadętego mankietu intubacji tuba. Ponadto bakterie tworzą biofilm w rurce dotchawicznej i chronią je przed antybiotykami i odpornością gospodarza.

U niezaintubowanych pacjentów czynniki ryzyka obejmują wcześniejsze leczenie antybiotykami, wysokie pH soku żołądkowego (ze względu na profilaktyczne leczenie wrzodów stresowych) i współistniejących chorób serca, płuc, wątroby i nerek niewydolność. Głównymi czynnikami ryzyka pooperacyjnego zapalenia płuc są: wiek powyżej 70 lat, interwencja chirurgiczna jamy brzusznej lub klatki piersiowej oraz zależny status czynnościowy.

Objawy szpitalne zapalenie płuc

Ogólnie objawy zapalenia płuc szpitalnego u pacjentów niezaintubowanych są takie same jak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc. Szpitalne zapalenie płuc u krytycznie ciężkich, wentylowanych mechanicznie pacjentów częściej powoduje gorączkę i zwiększa częstotliwość ruchy oddechowe i / lub skurcze serca lub zmiany częstości oddechów, takie jak zwiększone wycieki ropne lub upośledzenie ruchowe niedotlenienie. Należy wykluczyć niezakaźne przyczyny pogorszenia czynności płuc, np. Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), odma opłucnowa i obrzęk płuc.

Formularze

Szpitalne zapalenie płuc obejmuje zapalenie płuc związane z wentylacją, pooperacyjnym zapaleniem płuc i zapaleniem płuc, który rozwija się u pacjentów bez mechanicznej wentylacji, ale hospitalizowany w szpitalach w stanie umiarkowanego nasilenia lub ciężki.

Komplikacje i konsekwencje

Śmiertelność związana ze szpitalnym zapaleniem płuc wywołanym zakażeniem Gram-ujemnym wynosi około 25-50%, pomimo dostępności skutecznych antybiotyków. Nie jest jasne, czy śmierć jest wynikiem poważnej choroby, czy też zapalenia płuc. Ryzyko zgonu u kobiet jest wyższe. Śmiertelność w wyniku zapalenia płuc wywołanego przez Staphylococcus aureus wynosi od 10 do 40%, częściowo z powodu ciężkości współwystępowania (np. potrzeba wentylacji mechanicznej, wiek podeszły, chemioterapia w przypadku nowotworów złośliwych, przewlekłe zapalenie płuc choroba).

Rozpoznanie szpitalne zapalenie płuc

Diagnoza jest niedoskonała. Praktycznie szpitalne zapalenie płuc jest często podejrzane na podstawie pojawienia się nowego nacieku na rentgenogramie klatki piersiowej lub leukocytozie. Jednak żadne objawy szpitalne zapalenie płuc, objawy lub wyniki radiologiczne nie są wrażliwe lub specyficzne diagnozy, ponieważ wszystkie objawy mogą być spowodowane niedodmą, zatorowością płucną lub obrzękiem płuc i mogą być częścią obrazy ARDS. Możliwości barwienia metodą Grama, analizy plwociny i badania bakteriologicznego aspirat tchawicy pozostają wątpliwe, ponieważ często występują próbki są skażone bakteriami, które są kolonizujące lub patogenne, tak że dodatnia hodowla nie zawsze wskazuje na etiologiczną rolę izolowanych mikroorganizm. Bronchoskopowe wydzielanie fekali z dolnych dróg oddechowych może przynieść bardziej wiarygodne okazy, ale skuteczność tego podejścia jest kontrowersyjna. Badanie mediatorów stanu zapalnego w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego może odgrywać rolę w diagnozie w przyszłości; na przykład koncentracja rozpuszczalny receptor wyzwalający ekspresjonowany przez komórki mieloidalne (to białko ulega ekspresji przez komórki odpornościowe podczas zakażenia) więcej niż 5 pg / ml może pomóc w odróżnieniu bakteryjnego i grzybiczego zapalenia płuc od niezakaźnych przyczyn zmian klinicznych i radiologicznych w Wentylacja pacjenta. Jednak takie podejście wymaga dalszych badań, a jedyne znalezisko to niezawodnie identyfikuje i zapalenie płuc i mikroorganizm, który je spowodował, to hodowla patogenów układu oddechowego wyizolowana z krwi lub z organizmu płyn w opłucnej.

Leczenie szpitalnego zapalenia płuc

U niektórych pacjentów wskaźnik ryzyka zapalenia płuc może być tak niski, że konieczne jest znalezienie alternatywnej diagnozy. Niemniej jednak, leczenie szpitalne zapalenie płuc odbywa się za pomocą antybiotyków, które są wybrane empirycznie, w oparciu o charakter percepcji niektórych czynników ryzyka u pacjenta i warunków.

Niekontrolowane stosowanie antybiotyków jest główną przyczyną rozwoju oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Dlatego leczenie może rozpocząć się od wyboru szerokiej gamy leków, które są zastępowane przez najbardziej specyficzny lek skuteczny przeciwko mikroorganizmom zidentyfikowanym w kultura. Alternatywne strategie ograniczania oporności, które okazały się nieskuteczne, obejmują zatrzymanie antybiotyków po 72 godzinach pacjentów, u których częstość infekcji płucnych zmniejszyła się do mniej niż 6, oraz regularne naprzemienne podawanie empirycznie przepisanych antybiotyków (np. 3-6 miesięcy).

Inocjalnych antybiotyków

Istnieje wiele reżimów, ale wszystkie powinny obejmować antybiotyki, które obejmują oporne mikroorganizmy Gram-ujemne i Gram-dodatnie. Do wyboru są karbapenemy (imipenem-cilastatyna 500 mg dożylnie co 6 godzin lub meropenem 1-2 g dożylnie co 8 godzin), monobaktamy (aztreonam 1-2 g dożylnie co 8 h), lub beta-laktamów antytytoniowych (tikarcylina 3 g dożylnie z kwasem klawulanowym lub bez niego co 4 h, piperacylina 3 g dożylnie z tazobaktamem lub bez niego co 4-6 h, ceftazydym 2 g dożylnie co 8 godzin lub cefepim 1-2 g co 12 godzin), podawany sam lub w skojarzeniu z aminoglikozyd (gentamycyna lub tobramycyna, mg / kg dożylnie co 8 godzin lub 5-6 mg / kg mc. raz na dobę lub amikacyna 15 mg / kg co 24 godziny) i / lub wankomycyna 1 g co 12 godzin. Linezolid można stosować w niektórych zakażeniach płucnych, w tym w opornym na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA), zwłaszcza u pacjentów, którym nie można zalecić wankomycyny. Daptomycyny nie należy stosować w leczeniu zakażeń płuc.

Zapobieganie

Wentylacja nieinwazyjna z zastosowaniem ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) lub dwupoziomowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (BiPAP) zapobiega naruszeniom dróg oddechowych, które występują przy intubacji dotchawicznej i eliminuje potrzebę intubacji w niektórych pacjenci. Pozycja pół-pionowa lub pionowa zmniejsza ryzyko aspiracji i zapalenia płuc w porównaniu do pozycji podatnej.

Ciągłe zasysanie wydzieliny podjęzykowej przez specjalną rurkę intubacyjną przymocowaną do aspiratora prawdopodobnie zmniejsza ryzyko aspiracji.

Selektywne odkażanie jamy ustnej gardła (stosowanie miejscowych form gentamycyny, kolistyny ​​i kremu wankomycyny) lub całego przewodu żołądkowo-jelitowego (stosując polimyksynę, aminoglikozydy lub chinolon i / lub nystatyna lub amfoterycyna) wydaje się również być skuteczna, chociaż może zwiększać ryzyko kolonizacji przez organizmy.

Szpitalne zapalenie płuc zapobiega się monitorując hodowlę i rutynowo wymienialne pętle wentylacyjne lub rurki dotchawicze.

ilive.com.ua

Nosocomial pneumonia: patogeny, leczenie i profilaktyka

Nosocomial pneumonia jest ostrym procesem zakaźnym, który występuje w organizmie pod wpływem aktywnej żywotnej aktywności patogennych bakterii. Charakterystyczną cechą choroby jest porażenie dróg oddechowych w oddziale płucnym z wewnętrzną akumulacją dużej objętości płynu. Wysięk następnie przenika przez komórki i przenika do tkanki nerek.

Zaktualizowano krajowe zalecenia dotyczące szpitalnego zapalenia płuc

Od 2014 r. Towarzystwo ds. Układu Oddechowego przedstawiło światu zalecenia kliniczne. Opierają się na algorytmie diagnozy i terapii w sytuacjach, w których podejrzewa się, że pacjent przechodzi przez szpitalne zapalenie płuc. Krajowe zalecenia zostały opracowane przez specjalistów, praktykujących lekarzy, aby pomóc personelowi medycznemu, który styka się z ostrymi infekcjami dróg oddechowych.

W skrócie, algorytm składa się z czterech punktów.

1. Określenie potrzeby hospitalizacji pacjenta. Pozytywna decyzja jest podejmowana, jeśli pacjent ma wyraźną niewydolność oddechową, jest redukcja perfuzji tkanek, ostra autointoksy- kacja, zaburzenia świadomości, niestabilna tętnica ciśnienie. W przypadku umieszczenia w szpitalu wystarczy określić co najmniej jeden objaw.
2. Określ przyczynę choroby. W tym celu pacjentowi przydzielono szereg badań laboratoryjnych materiałów biologicznych: kultury wysiew krwi z żyły, plwociny, szybki test do określania antygenowości bakterii postać.
3. Definicja terminu leczenia. O ile choroba ma pochodzenie bakteryjne, ale prawdziwa przyczyna nie została ustalona, ​​terapia trwa dziesięć dni. Przy różnych komplikacjach lub pozapłucnej lokalizacji skupienia, kurs terapeutyczny może trwać do 21 dni.
4. Niezbędne środki pobytu w szpitalu. W ciężkim stanie, pacjenci potrzebują wentylacji oddechowej lub nieinwazyjnej.

Środki prewencyjne są również określone w zaleceniach krajowych. Najskuteczniejsze jest szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom, przepisywane głównie pacjentom z przewlekłym zapaleniem płuc oraz osobom w starszym wieku.

Cechy nabytej w środowisku zapalenia płuc

Nabytego w społeczności szpitalne zapalenie płuc ma inną wspólną nazwę - poza szpitalem. Choroba jest spowodowana infekcją o etiologii bakteryjnej. Główną ścieżką infekcji jest środowisko. Odpowiednio, definicja będzie następująca: zapalne zmiany w oddziale płucnym, otrzymane unoszące się w powietrzu kropelki, podczas gdy przed kontaktem z nosicielami infekcji w placówkach medycznych u pacjenta nie jest było.

Często zdiagnozowane jest u pacjentów z upośledzeniem zapalenie płuc pochodzenia wspólnotowego i szpitalne pochodzenia bakteryjnego odporność, gdy organizm nie jest w stanie wytrzymać patogennych mikroorganizmów (pneumokoki, hemofilia, klebsiella). Wnikają do jamy płucnej przez nosogardło.

Grupa ryzyka obejmuje dzieci w młodszej grupie wiekowej i pacjentów z przewlekłymi patologiami płuc. W tym przypadku czynnikiem sprawczym jest Staphylococcus aureus.

Nabytego w społeczności szpitalne zapalenie płuc: zasady klasyfikacji choroby

Aby rozwinąć właściwe leczenie, zapalenie płuc klasyfikowane jest według następujących parametrów:

• choroby, któremu nie towarzyszy zmniejszenie funkcji ochronnej organizmu;
• choroba, która powstała na tle niskiej odporności;
• choroba, która wystąpiła w ostrym stadium AIDS;
• choroba powstała w związku z innymi chorobami.

Co do zasady diagnoza jest potwierdzana u pacjentów, którzy mają problem w postaci zmniejszonej odporności na tle onkologii lub hematologii. Zagrożone są również pacjenci, którzy przyjmowali duże dawki glikokortykosteroidów przez długi czas. Istnieją również sytuacje, w których choroba występuje u pacjentów z przewlekłymi patologiami immunologicznymi.

Ponadto osobna kategoria obejmuje ten rodzaj zapalenia płuc, aspiracji.

Lekarze twierdzą, że w chwili obecnej w mechanizmie powstawania jakiegokolwiek rodzaju zapalenia płuc typu aspiracyjnego występują ciała obce, gdy dostają się do choroby rozwija.

Cechy szpitalne zapalenie płuc

W tej koncepcji lekarze inwestują taki stan pacjenta, gdy proces zapalny w dziale płucnym przejawia się około 72 godziny po zakażeniu. Niebezpieczeństwo polega na tym, że szpitalne szpitalne zapalenie płuc ma skomplikowany przebieg i najczęściej kończy się śmiercionośnym wynikiem. Wynika to z faktu, że bakterie żyjące w ścianach placówki medycznej są oporne na większość leków medycznych, więc bardzo trudno jest wybrać właściwy antybiotyk od pierwszego.

Śródszpitalne zapalenie płuc typu młodzieńczego: zasady klasyfikacji choroby

Typ szpitala szpitalnego o priorytetowym charakterze szpitala jest klasyfikowany na etapie infekcji:

1. Początek - w pierwszych pięciu dniach pobytu pacjenta w szpitalu zaczynają pojawiać się wyraźne oznaki choroby.
2. Późny etap - manifestacja objawów jest przedłużony przez ponad pięć dni.

W zależności od etiologii rozwoju choroby rozróżnia się trzy typy:

1. Aspiracja szpitalne zapalenie płuc.
2. Pooperacyjne.
3. Związane z fanami.

Warto zauważyć, że przedstawiona klasyfikacja według typu jest warunkowa, aw większości przypadków zapalenie płuc diagnozuje się w postaci mieszanej. To z kolei znacząco obciąża stan pacjenta i zmniejsza szanse na wyzdrowienie.

Aspiracja

Prezentowana forma choroby jest najczęstsza. Kiedy zakażony śluz nosowo-gardłowy dostaje się do oddziału płucnego, pojawia się samoinfekcja.

Płyn nosowo-gardłowy jest idealnym miejscem do żywienia chorobotwórczych bakterii, dlatego dostając się do płuc, mikroorganizmy zaczynają się aktywnie namnażać, co przyczynia się do rozwoju zapalenia płuc z aspiracji.

Pooperacyjne

Zaprezentowany typ zapalenia płuc rozpoznawany jest w 18 przypadkach klinicznych na 100 i występuje wyłącznie u pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu.

W tym przypadku infekcja zachodzi w taki sam sposób, jak w przypadku zapalenia płuc wywołanego aspiracją, tylko wydzielina żołądkowa jest dodawana do płynu nosowo-gardłowego, co nie jest mniej niebezpieczne. Nie należy również wykluczać zakażenia pacjenta przyrządami i aparaturą medyczną. Poprzez sondę lub cewnik infekcja może łatwo przeniknąć do dolnych dróg oddechowych.

Związany z respiratorem

Zdiagnozowano u pacjentów przebywających przez dłuższy czas w warunkach sztucznej wentylacji. Bezpieczny okres to nie więcej niż 72 godziny pobytu w tym stanie, a ryzyko zapalenia płuc wzrasta każdego dnia.

Patogeny szpitalne zapalenie płuc

Nosocomial szpitalne zapalenie płuc jest częściej spowodowane przez pneumokoki. Takie rozpoznania wynoszą od 30 do 50 procent wszystkich przypadków klinicznych.

Najmniej agresywnymi bakteriami są chlamydia, mykoplazm i legionella. Pod ich wpływem zapalenie płuc rozwija się w nie więcej niż 30% przypadków, ale nie mniej niż 8%.

Najrzadziej występuje choroba, która pojawiła się na tle aktywnej aktywności: prątek hemofilny, Staphylococcus aureus, Klebsiella i Enterobacteria.

Innym patogenem w szpitalnym zapaleniu płuc jest grypa A i B, paragrypy, adenowirusy, syncytialny wirus układu oddechowego.

Najczęstszymi patogenami szpitalnego zapalenia płuc typu agresywnego, zdolnego do wywoływania epidemii epidemii, są mykoplazm i legionella. W pierwszym przypadku najczęściej chorują nastolatki i młodzież w wieku do 25 lat. A infekcja bakterią Legionella występuje w wodzie, na przykład w publicznym prysznicu, na basenie i tak dalej.

Metody współczesnej diagnostyki

Jeśli pacjent ma pozaszpitalne zapalenie płuc, jest często diagnozowany podczas badania lekarskiego. W każdym przypadku klinicznym, dla wygody monitorowania stanu pacjenta i objawów choroby, ustalono oddzielną kartę lub historię choroby.

Diagnoza postawiona krok po kroku jest następująca:

• Radiografia klatki piersiowej - metoda diagnostyki radiacyjnej, która na zdjęciach rzutuje stan płuc w kilku płaszczyznach. W obecności ciemnych, gęstych plam, diagnoza jest potwierdzona. Diagnoza jest pokazana dwukrotnie: na początku leczenia i po antybiotykoterapii.

• Testy laboratoryjne - pacjent będzie musiał oddać krew do ogólnej analizy i określenia liczby leukocytów, glukozy i elektrolitów.
• Prowadzone są badania mikrobiologiczne - analiza płynu opłucnowego i zabarwienia dolnych dróg oddechowych oraz określanie obecności antygenów w moczu.

Wyniki tych procedur diagnostycznych są wystarczające do ustalenia ostatecznej diagnozy i opracowania planu leczenia.

Zalecenia dotyczące leczenia pacjentów

Zalecenia kliniczne dotyczące leczenia szpitalnego zapalenia płuc są głównym celem szeroko pojętego antybiotyku.

Po otrzymaniu wyników badań w kompetencjach lekarza, aby zmienić poprzednio przepisany lek na bardziej skuteczny. Za chorobotwórczy mikroorganizm uważa się podstawę.

Zasady leczenia pacjentów z szpitalnym zapaleniem płuc

Leczenie szpitalnego zapalenia płuc polega na doborze właściwego antybiotyku, schemacie podawania, trybie podawania i dawkowaniu. To tylko lekarz prowadzący. Również integralną częścią terapii jest procedura sanitacji dróg oddechowych (wydalanie nagromadzonego płynu).

Ważnym punktem jest znalezienie pacjenta w stanie aktywności ruchowej. Konieczne jest wykonywanie gimnastyki oddechowej i małych aktywności fizycznych w postaci przysiadów. Pacjenci w ciężkim stanie są wspierani przez pielęgniarki. Są zaangażowani w regularną zmianę pozycji pacjenta, co pozwala nie stagnować płynów w jednym miejscu.

Zapobieganie nawracającym schorzeniom pomoże zapobiec szpitalnemu zapaleniu płuc, które szczegółowo powie lekarzowi prowadzącemu.

Terapia antybiotykowa

Leczenie mające na celu zwalczanie bakterii ma dwa typy: celowe i empiryczne. Początkowo wszyscy pacjenci przechodzą empiryczny rodzaj leczenia, a skierowany jest przydzielany po ustaleniu patogenu.

Najważniejsze warunki odzyskiwania to:

1. Opracowanie odpowiedniego leczenia przeciwbakteryjnego.
2. Ograniczenie stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych.

Aby odebrać leki przeciwbakteryjne, a także ich dawkowanie, tylko lekarz prowadzący, niezależna wymiana preparatów jest niedopuszczalna.

Prognozy dotyczące powrotu do zdrowia

W zależności od poprawności wybranych leków, nasilenia choroby i ogólnego stanu pacjenta, wyniku leczenia mogą być następujące: wyzdrowienie, niewielka poprawa stanu, nieskuteczna terapia, nawrót, śmierć.

W przypadku szpitalnego zapalenia płuc prawdopodobieństwo śmiercionośnego wyniku jest znacznie większe niż w postaci nabytej przez społeczność.

Środki zapobiegawcze

Zapobieganie szpitalnemu zapaleniu płuc jest reprezentowane przez kompleks środków medycznych i epidemiologicznych:

• terminowe leczenie współistniejących chorób;
• przestrzeganie zasad i norm higieny;
• przyjmowanie środków immunomodulujących;
• szczepienie.

Bardzo ważne jest poprawienie stanu pacjenta - zapobieganie nawrotom - w celu monitorowania jego przestrzegania proste zasady: regularne sanitacje jamy ustnej, odkrztuszanie nagromadzonego płynu, fizyczne aktywność.

fb.ru

Powiązane artykuły