Biliær cirrhose

Cirrhose betyr tap av fungerende celler, deres erstatning av arrvev. Gallecirrhose forårsaker langvarig overbelastning av galle (kolestase). Det er fastslått at det blir oftere oppdaget hos kvinner i moden alder. Resultatet av ødeleggelsen av kroppen er leverinsuffisiens. I ICD regnes det i den generelle gruppen "fibrose og levercirrhose" med kode K74. Sykdommen er delt inn i primær og sekundær.

Prevalensstatistikk

Den primære biliære levercirrhose (PBC) i 90% av tilfellene er kvinner 35-70 år. Blant voksenbefolkningen er utbredelsen 23-25 ​​per 1.000.000. Ulike data for territorier og land skyldes lav tilgjengelighet av diagnostiske tester.

Sykdommen avsløres blant medlemmer av samme familie fra søstre, tvillinger, mødre og døtre. Studier har vist at andelen av familiære tilfeller av biliær cirrhose i store byer varierer fra 1 til 7% av alle tilfeller av primær sykdom.

Det meste av arven er gjort av moderlinjen til døtrene. Det er viktig at etterkommerne fra andre generasjon tegn på sykdommen opptrer i en yngre alder.

Hva er forskjellen mellom primær og sekundær skrumplever?

Fordelingen av galde cirrhose i 2 grupper er assosiert med studien av årsaken til de patologiske endringene. I den primære prosessen har det ennå ikke vært mulig å identifisere den nøyaktige etiologien til sykdommen. Det er fastslått at den inflammatoriske prosessen er forlenget asymptomatiske strømmer i gallegangene (kolangitt).

Det er spredning (spredning) av det indre laget av epitelet. Akkumuleringen av gallsyrer forårsaker og støtter betennelse i leveren parenchyma. Rundt de sentrale sonene i lobene utvikler fibrose.

Endringene gjelder kun de intrahepatiske kanalene

En av de etablerte fakta er deteksjon av spesifikke antistoffer i 95% av tilfellene nettopp ved PBC. Antigener er stoffer i den indre membranen av mitokondriene i cellene i epitelet. Som det viste seg, hadde de ikke ødelegger cellene ikke ødelegge kanalene, forårsaker opphopning av visse typer T-lymfocytter. En lignende mekanisme for lesjon refererer til autoimmune sykdommer.

Den primære formen av sykdommen er ofte forbundet med vaskulitt, sklerodermi, cøliaki, reumatoid artritt, autoimmun tyroiditt, der også lider av immunsystemet i kroppen, og det er et brudd på reguleringen.

Predisponerende faktorer inkluderer:

• arvelig predisposition;
• nedsatt immunitet;
• overført infeksjoner, spesielt viral (mest sannsynlig påvirkning av herpesvirus og Epstein-Barr).

Sekundær kalles biliær cirrhose med en åpenbar årsak. I disse tilfellene er hindring av kanalene forårsaket av:

• steiner;
• en svulst;
• strukturelle anomalier;
• postoperative arr
• edematøs bukspyttkjertel med pankreatitt;
• forstørrede lymfeknuter med lymfadenitt.

Hvilke endringer forekommer i immunforbindelsen til pasientens blod?

Antimitokondrielle antistoffer dannes av immunglobuliner av type M (IgM). Forskere studerte 9 typer antigener til mitokondriske skallet, hvorav:

• M2- er tilgjengelig i alle tilfeller med primær biliær cirrhose, betraktes som pathognomonic (bestemmer sykdommen);
• M4- identifisere om biliærkanalen er kombinert med autoimmun hepatitt;
• M8- detekteres med en alvorlig progressiv form av sykdommen
• M9- indikerer tidlig stadium av biliær cirrhosis.

I tillegg til antimitokondrielle antistoffer detekteres antistoffer i PBC-leveren:

• antinuclear til kjernene av celler (20-40% tilfeller);
• til proteiner av glatte muskler (i halvparten av pasientene);
• på andre komponenter i galdekanalen (60%);
• til acetylkolinreseptoren;
• anti-lymfocytt;
• antithyroid;
• platehemmende;
• reumatoid faktor.

De er lite spesifikke for diagnose.

Pilen viser en overgrodd kanal i leverens lobule

Endringer i leverens struktur

Studien av histologiske tegn tillatt å skille fire stadier i dannelsen av galde cirrhose. De er mer typiske for den primære prosessen. Den innledende (første) - i kanalene av leveren lobules detektere kronisk inflammasjon purulent med infiltrasjon begynner ødeleggelse av epitelceller. Utenfor kanalene går ikke betennelse bort.

Den andre - rundt er det en spredning av arrvæv, øker antall epitelceller. Fosi av spiring dannes i hepatisk parenkyma. Antall passasjer er redusert.
Den tredje (fibrose) - bindevev fra foci strekker seg til alle leverens lobuler. Samtidig utvikler flere områder av betennelse. Det er en stagnasjon av galle.

Den fjerde (faktisk skrumplever) - de fleste kanaler er fraværende, uttrykt stagnasjon av galle, lobuler i leveren blir erstattet av bindevev.

Symptomer på biliær cirrhose

Kliniske manifestasjoner av primær og sekundær form er de samme. Den første manifestasjonen av sykdommen (i første fase) vurderer hudmykning (selv om den patologiske prosessen faktisk begynte lenge før dette).

Brune flekker vises først på baksiden i scapulaområdet, på leddene på ekstensorflaten, og på andre steder (i 25% tilfeller). Forårsaget av nedsatt pigmentering og melaninavsetning. Det er endringer, kalt hud lichenization (coarsening, fortykkelse, mer uttalt vekt av mønsteret).

Hud kløe plager en person i halvparten av tilfellene i flere måneder og år. Pasienter blir oftest til en hudlege.

Symptomet er forårsaket av de akkumulerte gallsyrene i blodet, de irriterer nerveendene på huden. I tillegg dannes spesielle stoffer (pruritigener) i sykt lever som fremmer hud kløe.

Xantelasmer er dannet på øyelokkene (i hver tiende pasient) - små gule fremspringende formasjoner i form av plaques fra kolesterol. De kan ligge på brystets, palmerets, baksiden, i området av albuene og knærleddene på baken.

Mulig kjedelig smerte i hypokondrium til høyre, en følelse av tyngde, bitterhet i munnen. Forverring av pasientene er forbundet med overeating av fettstoffer, drikking av alkohol. Leveren er forstørret og moderat smertefull hos 25% av pasientene, og milten er i 15%.

Yellowness av huden og sclera (hos 10% av pasientene) skyldes utslipp av bilirubin i blodet. Gulsot hos de fleste pasienter utvikler seg innen seks måneder eller to år etter den første forekomsten av kløe. I ¼ av pasientene ser de sammen.

Tilstedeværelsen av ett gulsott uten kløe på huden er ikke typisk for galde cirrhose

Den raskt økende intensiteten av gulsott regnes som et ugunstig tegn på høy aktivitet av prosessen. Hos gravide i tredje trimester regnes kløe og icterus som en manifestasjon av midlertidig kolestase.

Ofte bli med: muskel smerte, tretthet, svakhet. Symptomer som "leverpalmer" og "vaskulære stjerner" på ansiktet i begynnelsen er sjeldne. Pasienter vender seg ikke til legen på dette stadiet, de prøver å behandle seg med urter, gni. Mange manifestasjoner er forbundet med alder eller menopausal lidelser.

Progresjonen er ledsaget av en kraftig økning i symptomene. Intense kløe i huden tillater ikke å sovne, det plager en person om dagen, intensiverer etter et varmt bad. Kammen svulmer, kroppen er dekket av utslett. På huden er dannet helbredende skorper, hvite flekker, som ligner vitiligo.

Lever og milt øker til store størrelser, tette på palpasjon. Smerten i hypokondrium til høyre blir intens. På grunn av alvorlig svakhet er funksjonshemming tapt. Mangel på energi bestemmes av en nedgang i biokjemiske reaksjoner i levervevet. Appetitt forverres, kroppsvekt faller. Det kan være en økning i temperaturen.

De utvidede esophageal årene ses med fibroadastroskopi

Økningen i trykk i portalveinsystemet på grunn av komprimering av arrvæv fører til en utvidelse av esophagusårene og delen av magen. Derfor er tegn på gastrisk blødning med oppkast av blod, svarte avføring mulig. Blødninger støttes av forsinket syntese i leveren av protrombin og koaguleringssystemstoffer.

Endring i fordøyelsesprosessen manifesterer seg i kvalme, oppkast, smerte langs hele magen, ustabil avføring (tilbøyeligheter til diaré). Det er forårsaket av utilstrekkelig inntak av galle i tarmen.

Forstyrret metabolisme av bilirubin forårsaker en mørkere urin og en forandring i avføringen til en lys grå nyanse.

Avitaminose - oppstår ved tap av leverfunksjon for å syntetisere vitaminer, proteiner, svekket fordøyelse og behandling av mat i tarmene. Syndromet av malabsorpsjon (nedsatt absorpsjon) av fettløselige vitaminer er forårsaket av atrofi av villi i tynntarmen.

Mangel på vitamin D manifesteres av smerter i leddene ("bilær revmatisme"), bein, ribber, ryggrad. Sjeldent utvikler osteoporose, som dømmes av hyppige brudd, utseendet av sprekker i beinene mot bakgrunnen av mindre fysisk anstrengelse. Pasientene er ødelagt og tennene faller ut.

Redusert absorpsjon av vitamin A forårsaker synshemming, forverrer hud manifestasjoner

For å redusere inntaket av K-vitamin, er utviklingen av hemorragisk syndrom typisk. Samtidig kan pasienten oppdage manifestasjonen av glomerulonephritis, lesjoner av spyttkjertlene og andre hepatiske syndromer.

I 3-4 stadier av sykdommen manifesterer pasienten:

• ascites - overføring av væske i bukhulen, forstørret underliv, utvidelse av subkutane årer rundt navlen;
• tegn på encefalopati - døsighet i løpet av dagen og søvnløshet om natten, psykiske forandringer, en kraftig nedgang i hukommelsen, hodepine.

Syndrom av leverskade

I kliniske manifestasjoner av gallecirrhose, identifiserer leger en rekke syndromer:

• Sjogrens syndrom- blir avslørt oftest. Det dannes i forbindelse med samtidig skade på lacrimal og spyttkjertlene, opphør av deres funksjon. Det manifesteres av tørre øyne, munnhule, betennelse i spyttkjertlene (parotitt).
• Polyglindulært syndrom- Immunkomplekser påvirker endokrine organer. Bukspyttkjertelen er spesielt følsom. Krenkelse av insulinproduksjon. Kvinner har avsluttet produksjonen av kjønnshormoner, som er manifestert i fravær av menstruasjon, menn - endre sekundære kjønnskarakteristika, muskelsvinn testikler, oppstår impotens. Det er en hypofunksjon av adrenal cortex og hypothalamus.
• Lungesyndrom- Lungens vev mister sin luftighet, septaen mellom acinien blir tykkere, fibrose dannes.

Kombinasjon med andre autoimmune sykdommer

Primær biliær cirrhose har samme patogenese med andre autoimmune sykdommer, så i diagnose er det lagt merke til kombinasjonen av symptomer på systemisk skade. Oftest manifestert sammen med bindevevssykdommer (reumatoid artritt, lichen planus, dermatomyositt, systemisk lupus erythematosus). 4% av pasientene har sklerodermi med hudlesjoner, ansikt, skinn, tørre øyne, mangel på spytt.

Hver femte pasient har en autoimmun tyroiditt, tilfeller av diffus giftig goiter er kjent. Atrofi av jejunal mucosa ligner cøliaki, i sigmoid og direkte - forårsaker ulcerøs kolitt. Forholdet mellom samtidig utvikling i kolestase av autoimmun trombocytopeni, myelitt av nerveender er bevist.

Fra nyrene, observeres membranøs glomerulonephritis. På grunn av økt deponering av kobber i tubulatene, dannes tubulær acidose. Vanligvis kommer en infeksjon med ytterligere tegn på pyelonefrit sammen.

I gallekanalene, utover den autoimmune prosessen, dannes pigmenttypestene. De forårsaker sjelden en klinikk for kolelithiasis, de beveger seg ikke inn i den vanlige gallekanalen. Pankreas er utilstrekkelig, er viktig.

I 80% av pasientene som MRI leverport detektere forstørrede lymfeknuter, og hypertrofi og perikardiale lymfeknuter mesenterium

Hos mannlige pasienter er det funnet en sammenheng med kolonkreft, lymfogranulomatose, prostata og bronkialtumorer.

Hvordan utføres diagnosen?

I diagnostikk, utelukk alltid andre lignende i kliniske manifestasjoner av leversykdom. For å identifisere biliær cirrhose behov for å undersøke pasientens klager, klargjøre funksjonene til arvelighet, en analyse av mulige leverfunksjonslaboratorietester, kobler de immunologiske studier, instrumentelle metoder.

Vurdering av laboratoriedata

I den generelle blodprøven oppdages anemi, økning i ESR, leukocytose, pankytopeni ved utvikling av hypersplenis syndromet. Urinalyse viser økt proteininnhold, bilirubinuri i fravær av urobilin. Krakkanalyse gir en negativ eller litt positiv test for stercobilin.

I biokjemiske studier av blod på det karakteristiske syndromet av kolestase indikerer:

• Hyperbilirubinemi (på grunn av veksten av den konjugerte fraksjonen);
• vekst av gamma globuliner, reduksjon av albuminfraksjon;
• økt innhold av enzymer (alkalisk fosfatase, glutamyltranspecidase, aminotransferaser);
• økt konsentrasjon av gallsyrer (spesielt litokolisk);
• svekket fettmetabolisme med et forandret forhold mellom kolesterol, fosfolipider, beta-lipoproteiner;
• vekst av ikke-esterifiserte fettsyrer;
• jerninnholdet er redusert, og kobber er økt.

Endringer kan detekteres med asymptomatisk strømning. Immunologiske blodprøver i PBC viser en nedgang i totalt antall T-lymfocytter, en økning i innholdet av immunglobuliner av type M, mindre ofte IgA og IgG, tilstedeværelsen av antimitokondrielle antistoffer i de tidlige stadier. Noen ganger er det funnet i serumantistoffene mot thyroglobulin, reumatoid faktor.

Rollen av instrumentell undersøkelse

Blant de instrumentale teknikkene bidrar tegn på gallecirrhose til å oppdage følgende diagnostiske metoder. Ultralyd i leveren og gallekanalene - veksten i leverstørrelsen, ingen endringer i de store gallekanalene registreres. Hos 1/3 av pasientene finner man konkrementer i galdeveien.

Ultralyd milt - vanligvis en betydelig økning i kroppsstørrelse. Datamaskin og magnetisk resonanstomografi utføres med det formål å differensialdiagnose. Fibroesophagogastroduodenoscopy - på stadiet av cirrotiske endringer i leveren, ses et utvidet venøst ​​nettverk av mage og spiserør. Studien er nødvendig for å fastslå årsaken til sekundær biliær cirrhose.

Radioisotop studie med medikamentet, merket med isotoper av jod, avsløre graden av ødeleggelse av levervev

Cholangiography - utføres ved intravenøs administrering av kontrastmiddel (kun hvis innholdet av bilirubin høyere enn normale 4 ganger). Samtidig har synlige ekstrahepatiske galleganger, for det meste uforandret.

Hva gir leverenbiopsien?

Den histologi studie av største betydning knyttet til identifikasjons tegn på ødeleggelse av intrahepatiske interlobular og septal passerer. Etablering av sykdomsstadiet er ikke det viktigste. Fordi endring forskjellige brennpunkter, utvikler på ulike hastigheter i hvert område.

Det er ingen klare morfologiske forskjeller mellom stadiene. De største vanskeligheter oppstår i sammenligningstrinnet II og III. I asymptomatisk kan identifisere prosesstrinn III. Biopsi over tid har vist at ett trinn kan stabilt holde i mange år.

Differensial diagnostikk

For å løse problemet av oppnevningen av behandling av biliær cirrhose bør først skille mellom det primære og sekundære sykdom. Den primære prosessen er differensiert:

• med skleroserende kolangitt;
• aktiv hepatitt med kolestase;
• medikament hepatitt (kolestase fører til markerte mottak anabole hormoner, klorpromazin, orale prevensjonsmidler, metyltestosteron, klorpropamid, sulfonamider);
• kreft i leveren og galdeveiene.

behandling

Pasienten er foreskrevet en obligatorisk kosthold, med unntak av alkoholholdige drikkevarer, stoffer som irriterer leveren, som har den mest potente allergifremkallende action: fett kjøtt, stekt og røkt mat, varm saus, sjokolade, kaffe, kakao, krydder, sitrus, jordbær og markjordbær, rips.

Anbefalt mat tilberedt ved koking, dampet eller stuet, kjøttboller, kjøttboller med kjøtt, fisk, grønnsaker, gryteretter, supper magre meieriprodukter, lav-fett cottage cheese, mild ost. Epler, plommer, pærer kan legges til, dersom tillatelsen lege. For normalisering av gallestrøm er vist de fleste preparater av ursodeoxycholsyre.

Stoffet har til å ta lange baner, har anti-fibrotisk effekt

Hepatobeskyttelse (Essentiale, Karsil, rain 52 Phosphogliv, Esliver, Hofitol, Silymarin, Gepabene) kan beskytte leverceller fra skade, forsinke dannelsen av cirrhose. For fjerning av kløe anbefaler: antihistaminer (lite effektive) Kolestyramin, ultrafiolett bestråling. For å fylle opp balansen vitaminer som er foreskrevet: Vitamin D, kalsium, eller Aevitum Retinol, kalsitonin.

Bruk av kortikosteroider i kombinasjon med immunsuppressiva (azatioprin, penicillamin, klorambucil) gir forbedret, men uønsket på grunn av aktivering av osteoporose. Cyklosporin A, metotreksat foreskrevet lange baner under kontroll av de negative effektene på nyrer, kombinert med kolkisin. I den sekundære prosessen kan det være nødvendig med antibiotika.

Kirurgiske teknikker brukes i primær biliær cirrhose, for utstrømning av galle (transyugulyarnoe intrahepatisk Porto shunting) eller bypass-portocaval installasjon av stenter. Metoden forsinker kort tidssyklusens sluttstadium.

Det er bevist at å fjerne gallestein, hvis de ikke forårsake akutte symptomer, betyr det følger ikke operasjonen, pasienter lider dårlig. Det viktigste intervensjon for denne sykdommen - levertransplantasjon. Når den sekundære form som er vist fjerning av galleblæren for å forhindre stagnasjon galle.

Komplikasjoner og prognose

Gallecirrhose er komplisert ved følgende forhold:

• blødninger fra spiserøret;
• frakturer;
• hepatisk encefalopati (er sjelden);
• kolangiokarcinom - en degenerering av betennelse i kreft.

Pasienter 4,4 ganger øker sannsynligheten for å utvikle brystkreft. Ved primær cirrhose overlevelse prognose ugunstig. Behandlingen tillater forlengelse av livet i maksimalt 15 år. Dødelig utfall kommer fra blødning eller lever koma.

Overlevelse etter levertransplantasjon i fem år er 60-70%. Tilstand markert forbedret, selv om antistoffet i blodet hos pasienter er derfor i ferd med å? Av tilfellene gjenta seg og krever reoperasjon.

Primær biliær cirrhose form inntil vedrører en terminal sykdom. Anvendte behandlingsalternativer bekrefter ikke i praksis den forventede effektiviteten. Pasienter bør oppdages på et så tidlig stadium, spesielt ved risikogrupper, og for å begynne behandling i det prekliniske stadiet av sykdommen.