Autoimmun Hepatitt

Hepatitt (betennelse) i leveren av autoimmun etiologi ble først beskrevet i 1951 i en gruppe unge kvinner. Deretter dens viktigste særtrekk anses som et høyt nivå av gammaglobulin og en god respons på behandling adrenokortikotropt hormon.

Moderne syn på autoimmun hepatitt betydelig utvidet, takket være avsløring av hemmelighetene til immunologi. Den opprinnelige årsaken til sykdommen, som fører til produksjon av antistoffer i serum, forblir imidlertid uklart.

Sykdommen er preget av et kronisk kurs med perioder med eksacerbasjoner og en signifikant risiko for overgang til levercirrhose. Cure det er ikke mulig, men kombinasjonen av cytostatika og steroidhormoner kan forlenge pasientens liv.

utbredelsen

Autoimmun hepatitt refererer til sjeldne sykdommer. I europeiske land er det 16-18 tilfeller per 100.000 befolkning. Ifølge data fra 2015, når det i noen land 25. Kvinner er syke 3 ganger oftere enn menn (noen forfattere tror det 8 ganger). Nylig har veksten av sykdommen hos både menn og kvinner blitt dokumentert.

Statistikk avslørte to "peak" deteksjonshastigheter:

• blant unge mennesker 20-30 år;
• nærmere eldre i 50-70 år.

Studier viser at i Europa og Nord-Amerika, andel av autoimmun hepatitt, en femtedel av all kronisk hepatitt B, og i Japan den vokser til 85%. Kanskje skyldes dette et høyere nivå av diagnose.

Den forenklede ordningen med patogenese er betydelig utdatert og svarer ikke på mange spørsmål

Hvordan forandrer levervevet?

Histologisk analyse bestemmer tilstedeværelsen i leveren av betennelses- og nekroseområder rundt venene (periportal). Bildet av hepatitt er uttrykt ved bronekrose av leveren parenchyma, en stor akkumulering av plasmaceller i infiltrater. Lymfocytter kan danne follikler i portalveier, og omkringliggende leverceller blir til kirtelstrukturer.

Lymfocytisk infiltrering er lokalisert i midten av løpene. Betennelse strekker seg til gallegangene og cholangioles portal veiene, selv endrer ikke septal og interlobular trekk. I hepatocytter er det funnet fett og hydropisk dystrofi, celler fylles med fettinntak og vakuoler med væske.

Hvilke forstyrrelser i immunresponsen forårsaker hepatitt?

Forsknings immunologer funnet at sluttresultatet av immun omordninger er en kraftig nedgang i immunreguleringsprosesser på nivået av vevsceller. Som et resultat, oppstår antinukleære antistoffer mot glatte muskelceller, lipoproteiner i blodet. Ofte er det funnet brudd som ligner på systemiske endringer i rød lupus erythematosus (LE-fenomen). Derfor er sykdommen også kalt "lupoid hepatitt".

Mange menneskelige antigener er involvert i reaksjonen med antistoffer. De er utpekt av immunologer alfabetiske og digitale forkortelser. Navn kan bare bety noe for spesialister:

• HLA,
• MHC,
• B14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-en.

Det antas at utløsningsårsaken til en autoimmun prosess kan være flere faktorer-virus:

• hepatitt A, B, C;
• Epstein-Barr virus;
• herpes (HHV-6 og HSV-1).

Denne rollen spilles også av forfallsprodukter av enkelte medisiner

Symptomer på autoimmun hepatitt

I halvparten av tilfellene oppstår de første symptomene på autoimmun sykdom i alderen 12 til 30 år. Den andre "topp" vises hos kvinner etter etableringen av overgangsalderen overgangsalderen. 1/3 del preges av akutt kurs og manglende evne til å skille fra andre akutte former for hepatitt i de første 3 månedene. I 2/3 tilfeller har sykdommen en gradvis utvikling.

Pasienter notater:

• den voksende tyngde i hypokondrium til høyre;
• svakhet og tretthet;
• i 30% av unge kvinner stopper menstruasjonen;
• muligens guling av huden og sclera;
• utvidelse av leveren og milten.

Karakteristiske tegn på leverskade kombinasjon med immunsvikt som uttrykkes i den følgende: hudutslett, kløe, ulcerøs kolitt med smerte og nedsatt krakk progressiv tyreoiditt (betennelse i skjoldbruskkjertelen), magesår.

Pathognomoniske symptomer på hepatitt av allergisk art er fraværende, derfor under diagnostikk er det nødvendig å utelukke:

• viral hepatitt;
• Wilson-Konovalovs sykdom;
• annen alkoholisk og ikke-alkoholisk leverskade (medisinsk hepatitt, hemokromatose, fettdystrofi);
• patologi av leverenvevet, der en autoimmun mekanisme finner sted (biliær primær cirrose, skleroserende kolangitt).

Utbruddet av autoimmun hepatitt hos barn er ledsaget av det mest aggressive kliniske kurset og tidlig skrumplever. Allerede på diagnosestadiet i halvparten av tilfellene har barn utviklet levercirrhose.

En av komplikasjonene i den patologiske prosessen

Ved hvilke analyser vurderes de sannsynlige patologiene?

I analysen av blodspillet:

• Hypergammaglobulinemi med en reduksjon i andelen albuminer;
• økningen i overføringsaktivitet er 5-8 ganger;
• positiv serologisk test for LE-celler;
• vev og antinucleare antistoffer mot vev i skjoldbruskkjertelen, mageslimhinnen, nyrer, glatte muskler.

Typer autoimmun hepatitt

Avhengig av de serologiske responsene, oppdaget autoantistoffer, utmerker seg tre typer sykdommer. Det viste seg at de skiller seg på, kurs, prognose respons på terapeutiske forholdsregler og valg av optimal behandling av autoimmun hepatitt.

Type I- ble kalt "anti-ANA positiv, anti-SMA." I 80% av pasientene har antinukleære antistoffer (ANA) eller antigladkomyshechnye (SMA), mer enn halvparten av tilfellene gir en positiv respons på antinøytrofile cytoplasmatiske autoantistoffer av p-type (Ranca). Slående alder. Oftest - 12-20 år og kvinner i overgangsalderen.

For 45% av pasientene vil sykdommen i 3 år uten medisinsk inngrep ende med skrumplever. Tidlig behandling gir et godt svar på kortikosteroidbehandling. Hos 20% av pasientene opprettholdes langsiktig remisjon selv ved avskaffelse av immunosupplementeringsbehandling.

Type II- karakterisert ved tilstedeværelsen av antistoffer til celle mikrosomer og leverceller nyre, kalt "anti-LKM-1 positive". De er funnet hos 15% av pasientene, oftere i barndommen. Kan kombineres i kombinasjon med et bestemt hepatisk antigen. Adrift er mer aggressiv.

Cirrose under treårig observasjon utvikler seg 2 ganger oftere enn i den første typen. Mer motstandsdyktig mot medisiner. Avskaffelsen av narkotika er ledsaget av en ny forverring av prosessen.

Type III- "anti-SLA-positiv" til det leveroppløselige antigenet og til lever-bukspyttkjertelen "anti-LP". Kliniske tegn ligner på viral hepatitt, hepatisk biliær cirrhose, skleroserende kolangitt. Gir tverrserologiske reaksjoner.

Hvorfor skjer kryssreaksjoner?

Forskjellen i typer tyder på at den skal brukes i diagnosen autoimmun hepatitt. Dette er alvorlig hindret av kryssreaksjoner. De er typiske for forskjellige syndromer der immunsystemer er involvert. Essensen av reaksjoner - forandrer stabil forbindelse mellom spesielle antigener og antistoffer, forekomsten av nye og ytterligere reaksjoner på andre stimuli.

Opprinnelsen til kryssreaksjoner er fortsatt ukjent

Forklart en spesiell genetisk predisposisjon og fremveksten av en uavhengig sykdom, mens den ikke er utforsket. For autoimmun hepatitt presenterer kryssreaksjoner alvorlige vanskeligheter ved differensialdiagnose med:

• viral hepatitt;
• hepatisk biliær cirrhose;
• skleroserende kolangitt;
• kryptogen hepatitt.

I praksis er tilfeller av overgang av hepatitt til skleroserende kolangitt etter flere år kjent. Tverrsnittssyndrom med biliær hepatitt er mer typisk for voksne pasienter, og med kolangitt for barn.

Hvordan vurderes forholdet med kronisk hepatitt C?

Det er kjent at løpet av kronisk viral hepatitt C er preget av utprøvde auto-allergiske egenskaper. På grunn av dette insisterer noen forskere på sin identitet med autoimmun hepatitt. I tillegg må du være oppmerksom på forholdet mellom viral hepatitt C og ulike ekstrahepatiske immune tegn (hos 23% av pasientene). Mekanismene i denne foreningen er fortsatt uforklarlige.

Men det er funnet at det spiller en rolle for spredning respons (økning i antall) lymfocytter, frigivelse av cytokiner, autoantistoffdannelse og avsetning i organer av antigen-antistoff +. En viss frekvens avhengig av autoimmunitet genstruktur til viruset har blitt identifisert.

Den mest akseptabelt mening at viruset er en aktivator (trigger) dannelse av autoimmune prosesser

På grunn av egenskapene er hepatitt C ofte ledsaget av mange forskjellige sykdommer. Disse inkluderer:

• herpes dermatitt;
• autoimmun tyreoiditt;
• rød systemisk lupus erythematosus;
• ulcerativ ikke-spesifikk kolitt;
• nodal erytem;
• vitiligo;
• elveblest;
• glomerulonefritt;
• fibrosering alveolitis;
• gingivitt;
• lokal myositis;
• hemolytisk anemi;
• trombocytopenisk idiopatisk purpura;
• flatt lav;
• pernistisk anemi
• revmatoid artritt og andre.

Typiske endringer i hendene på revmatoid artritt

diagnostikk

Retningslinjer vedtatt av ekspertgruppe, sett kriterier for sannsynligheten for diagnose av autoimmun hepatitt. Betydningen av markørene av antistoffer i serum hos en pasient er viktig:

• antinuclear (ANA);
• til mikrosomer av nyrer og lever (anti-LKM);
• å glatte muskelceller (SMA);
• leveroppløselig (SLA);
• hepatisk pankreas (LP);
• asialo-glykoproteinreseptor (hepatisk lectin);
• til plasmamembranen av hepatocytter (LM).

Det er nødvendig å eliminere pasientens forhold til bruk av hepatotoksiske midler, blodoverføring, alkohol. Listen inneholder også en lenke med smittsom hepatitt (ved serumaktivitetsmarkører).

Nivået av immunoglobulin-type G (IgG) og γ-globulin bør ikke overstige den normale mindre enn 1,5 ganger, den finnes i blodet øket naser (asparaginsyre og alanin) og alkalisk fosfatase.

Anbefalinger ta hensyn til at 38 til 95% av pasientene med biliær cirrhose og kolangitt gi samme svar til markørene. Det foreslås å kombinere dem med diagnosen "kryssyndrom". I dette tilfellet er det kliniske bildet av sykdommen blandet (10% av tilfellene).

For biliær cirrhose er indikatorene for krysssyndrom to av følgende:

• IgG overskrider normen med 2 ganger;
• Alaninaminotransaminase økes 5 eller flere ganger;
• antistoffer mot glatt muskelvev detekteres i titer (fortynning) mer enn 1:40;
• i biopsi i leveren er fast bestemt periportal nekrose.

Påføringen av den indirekte immunfluorescens teknikken kan teknisk gi en falsk positiv respons på antistoffer. Reaksjonen på glasset (invitro) er ikke i stand til å korrespondere fullt med endringer i kroppen. Dette må tas i betraktning i studiene.

For syndromet av adhesiv kolangitt er karakteristisk:

• tegn på kolestase (galleoppbevaring) med fibrosering av rørformede vegger;
• ofte er det samtidig tarmbetennelse;
• cholangiography - biliær åpenhet studie utført av magnetisk resonans billeddannelse, og perkutant chrespochechno, retrograd måte viste avsmalnende ringformet konstruksjon inne i gallegangen.

Leverbiopsi viser endringer i de tidlige stadier av små intrahepatiske kanaler (hevelse og spredning eller fullstendig forsvunnet), galle stasis

Diagnostiske kriterier for tverrsnittssyndrom med kolangitt er:

• veksten av transaminaser og alkalisk fosfatase;
• Hos halvparten av pasientene er nivået av alkalisk fosfatase normal;
• økning i konsentrasjonen av immunglobuliner av type G;
• påvisning av serumantistoffer SMA, ANA, pANCA;
• typisk bekreftelse ved kolangiografi, histologisk undersøkelse;
• forening med Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt.

Behandling av autoimmun hepatitt

Oppgaven med Terapi - forebygging av progresjonen av den autoimmune prosess i leveren, normalisering av alle typer av metabolismen, blir innholds immunoglobulinov.Patsientu alle aldre som tilbys gjennom diett og livsstil for å redusere belastningen på leveren. Fysisk arbeid bør være begrenset, den syke personen skal ha lov til å hvile ofte.

Strengt forbudt mottak:

• alkohol;
• sjokolade og søtsaker;
• fete varianter av kjøtt og fisk;
• noen produkter som inneholder fett av animalsk opprinnelse;
• røkt og skarpt produkter;
• belgfrukter;
• sorrel;
• spinat.

anbefales:

• magert kjøtt og fisk;
• frokostblandinger;
• supper, meieri og grønnsaker;
• salater kledd med vegetabilsk olje;
• yoghurt, cottage cheese;
• frukt.

Metoden for steking er utelukket, alle retter blir kokt i kokt form eller dampet. Ved en forverring anbefales det å organisere seks måltider om dagen, i ettergivelsesperioden er det nok rutine.

Problemer med medisinering

Den komplekse patogenetiske mekanismen til sykdommen tvinger oss til å regne med den mulige innflytelsen av stoffene selv. Derfor har internasjonale eksperter utviklet kliniske anbefalinger der indikasjoner på behandling er blitt bestemt.

Behandlingsordningen er valgt individuelt

For å starte et behandlingsforløp, bør pasienten ha nok kliniske symptomer og laboratorie tegn på patologi:

• Alanintransaminase er høyere enn normalt;
• asparagin - 5 ganger høyere enn normalverdien;
• gamma globuliner i serum økes 2 ganger;
• karakteristiske endringer i biopsier av levervev.

For relative indikasjoner inkluderer: fravær eller svak ekspresjon av symptomer, nivået av gamma-globulin mindre enn det dobbelte av normen, når asparaginsyre nase konsentrasjon 3-9 standarder, histologi periportal hepatitt.

Målrettet behandling er kontraindisert i følgende tilfeller:

• sykdommen har ikke bestemte symptomer på nederlag
• ledsaget av dekompensert levercirrhose med blødning fra spiserøret av spiserør;
• Aspartisk transaminase er mindre enn tre normer;
• histologisk, inaktiv cirrhose, redusert antall celler (cytopeni), portal type hepatitt.

Som en patogenetisk terapi brukes glukokortikosteroider (metylprednisolon, prednisolon). Disse stoffene har en immunosuppressiv (støttende) effekt på T-celler. Økt aktivitet reduserer autoimmune reaksjoner mot hepatocytter. Behandlingen med kortikosteroider er ledsaget av en negativ effekt på endokrine kjertler, utviklingen av diabetes;

• syndrom av "Cushing's";
• hypertensjon;
• osteoporose av bein;
• overgangsalder hos kvinner.

Budesonid er mer følsomt overfor cellereceptorer, mindre forbundet med negative manifestasjoner

En type legemiddel er foreskrevet (monoterapi) eller en kombinasjon med cytostatika (Delagil, azathioprine). Kontraindikasjoner for bruk Azatioprima vurderes individuelt intoleranse, mistanke om malignitet, cytopeni, graviditet.

Behandlingen utføres i lang tid, først ved bruk av store doser, så bytter de seg til støtte. Avbestilling anbefales etter 5 år, med forbehold om bekreftelse av vedvarende fritak, inkludert biopsi resultater.

Det er viktig å vurdere at positive endringer i den histologiske undersøkelsen forekommer 3-6 måneder etter klinisk og biokjemisk gjenoppretting. Det er nødvendig å fortsette å ta medisiner hele tiden.

Med jevn sykdomsforløp inkluderer hyppige eksacerbasjoner i behandlingsregime:

• Syklosporin A,
• Mykofenolatmofetil,
• infliximab,
• Rituximab.

Når du identifiserer en forbindelse med kolangitt, er Ursosan foreskrevet med Prednisolon. Noen ganger eksperter vurdere mulig anvendelse for behandling av autoimmun hepatitt interferon-preparater på basis av den antivirale virkning:

• Roferon A,
• Pegasys,
• IFN,
• Alfaferon,
• Intron A,
• PegIntron.

Preparatene inneholder aminosyrer som er nærmest i sammensetningen til human interferon

Bivirkninger inkluderer depressiv tilstand, cytopeni, skjoldbruskbetennelse (hos 20% av pasientene), spredning av infeksjon i organer og systemer. I fravær av effekt av terapi for en fireårsperiode og forekomst av hyppige tilbakefall, er den eneste behandlingsmetoden levertransplantasjon.

Hvilke faktorer bestemmer prognosen for sykdommen?

Prognosen i løpet av autoimmun hepatitt bestemmes hovedsakelig av aktiviteten til den inflammatoriske prosessen. For å gjøre dette ved hjelp av tradisjonelle biokjemiske blodprøver: aspartataminotransferase aktivitet 10 ganger høyere enn normalt, er det et betydelig overskudd av indeksen gammaglobulin.

Det er funnet at hvis nivået overstiger det normale asparaginsyre nase 5 ganger og med immunoglobuliner av typen E 2 ganger høyere enn 10% av pasientene kan forvente å ti overlevelse.

Med lavere kriterier for inflammatorisk aktivitet er indikatorene mer fordelaktige:

• I 15 år kan 80% av pasientene, i løpet av denne perioden, halvformet levercirrhose;
• Med involvering av sentrale årer i betennelse og leverlover, dør 45% av pasientene innen fem år, og 82% av dem har cirrhose.

Dannelsen av cirrose i autoimmun hepatitt betraktes som en ugunstig prognostisk faktor. 20% av disse pasientene dør innen to år med blødning, 55% kan leve 5 år.

Sjeldne tilfeller ikke komplisert av ascites og encefalopati, for å gi gode resultater på kortikosteroidbehandling i 20% av pasientene. Til tross for mange studier er sykdommen ansett å være uhelbredelig, selv om det er tilfelle av selvhelbredelse. Det er et aktivt søk etter metoder for å forsinke leverskade.