Biliaire cirrose

Cirrose betekent het verlies van functionerende cellen, ze te vervangen in het littekenweefsel. Biliaire cirrose veroorzaakt langdurige congestie van gal( cholestasis).Vast staat dat het vaker wordt vastgesteld bij vrouwen van middelbare leeftijd. Het resultaat van de vernietiging van het lichaam is leverinsufficiëntie. In de ICD wordt het geteld in de algemene groep van "fibrose en cirrose van de lever" met code K74.De ziekte is verdeeld in primaire en secundaire.

prevalentie statistieken

primaire biliaire cirrose( PBC) in 90% van de gevallen van zieke vrouw 35-70 jaar. Van de volwassen bevolking is de prevalentie 23-25 ​​per 1.000.000. Verschillende gegevens voor de gebieden en landen zijn te wijten aan de lage beschikbaarheid van diagnostische tests.

De ziekte wordt vastgesteld bij leden van hetzelfde gezin van zussen, tweelingen, moeders en dochters. Uit de uitgevoerde onderzoeken bleek dat het aandeel van familiale gevallen van biliaire cirrose in grote steden 1 tot 7% ​​van alle gevallen van primaire ziekte is.

Meestal wordt overerving gedaan door de moederlijn aan de dochters. Het is belangrijk dat de nakomelingen van de tweede generatie tekenen van de ziekte op jongere leeftijd verschijnen.

Wat is het verschil tussen primaire en secundaire cirrose?

De verdeling van biliaire cirrose in 2 groepen is geassocieerd met de studie van de oorzaak van de pathologische veranderingen. In het primaire proces was het nog niet mogelijk om de exacte etiologie van de ziekte te identificeren. Er is vastgesteld dat het ontstekingsproces( cholangitis) in de galwegen voortdurend asymptomatisch is.

Er is proliferatie( proliferatie) van de binnenste laag van het epitheel. De ophoping van galzuren veroorzaakt en ondersteunt ontstekingen in het leverparenchym. Rond de centrale zones van de lobben ontwikkelt fibrose.

One vastgestelde feiten - detectie van specifieke antilichamen in 95% van de gevallen van de PBC is. Antigenen zijn stoffen van het binnenmembraan van de mitochondriën van de cellen van het epitheel. Het bleek dat ze cellen niet vernietigen, de kanalen niet vernietigen, accumulatie van bepaalde soorten T-lymfocyten veroorzaken. Een vergelijkbaar mechanisme van laesie verwijst naar auto-immuunziekten.

primaire ziekte wordt vaak geassocieerd met vasculitis, sclerodermie, coeliakie, reumatoïde artritis, auto-immune thyroiditis, waarbij ook last van het immuunsysteem van het lichaam en het een schending van de regeling.

Predisponerende factoren zijn onder meer: ​​

• erfelijke aanleg;
• verminderde immuniteit;
• heeft een voorgeschiedenis van infectie, vooral virale infecties( hoogstwaarschijnlijk de effecten van herpes en Epstein-Barr-virussen).

Secundair wordt biliaire cirrose genoemd met een duidelijke oorzaak. In deze gevallen wordt obstructie van de kanalen veroorzaakt:

• door stenen;
• -tumor;
• -structuurafwijkingen;
• met postoperatieve littekens;
• oedemateuze alvleesklier met pancreatitis;
• vergrote lymfeklieren met lymfadenitis.

Welke veranderingen treden er op in de immuunsamenstelling van het bloed van de patiënt?

Antimitochondriale antilichamen worden gevormd door immunoglobulinen van het type M( IgM).Wetenschappers hebben de 9 typen van antigenen bestudeerd om de mitochondriale membraan, waaronder:

• M2 - zijn verkrijgbaar in alle gevallen, primaire biliaire cirrose, beschouwd pathognomonisch( definiëren van ziekte);
• M4 - detecteren wanneer galwegaandoeningen worden gecombineerd met auto-immune hepatitis;
• M8 - wordt gedetecteerd met een ernstige progressieve vorm van de ziekte;
• M9 - geeft het vroege stadium van biliaire cirrose aan.

Naast antimitochondriale antilichamen worden antilichamen gedetecteerd bij PBC-lever:

• antinucleair tegen celkernen( 20-40% van de gevallen);
• voor het gladstrijken van spiereiwitten( bij de helft van de patiënten);
• op andere componenten van het galkanaal( 60%);
• voor de acetylcholinereceptor;
• is antilymfocytisch;
• -antithyroid;
• is antibloedplaatjes;
• is een reumafactor.

Ze zijn weinig specifiek voor diagnose.

Veranderingen in de structuur van de lever

De studie van histologische kenmerken laat toe vier stadia in de vorming van biliaire cirrose te identificeren. Ze zijn meer typisch voor het primaire proces. De eerste( eerste) - in de kanalen van de hepatische lobules onthullen chronische inflammatie met infiltraten, de vernietiging van epitheelcellen begint. Buiten de kanalen verdwijnt de ontsteking niet.

De tweede - rond de proliferatie van littekenweefsel neemt het aantal epitheelcellen toe. Foci van ontkieming worden gevormd in het hepatische parenchym. Het aantal passages is verminderd.
Derde( fibrose) - bindweefsel van de haarden strekt zich uit tot alle lobels van de lever. Tegelijkertijd ontwikkelen zich meerdere ontstekingsgebieden. Er is een stagnatie van gal.

Vierde( feitelijk cirrose) - de meeste ducts ontbreken, uitgedrukt stagnatie van gal, lobula van de lever zijn vervangen door een bindweefsel.

Symptomen van biliaire cirrose

Klinische manifestaties van de primaire en secundaire vormen zijn hetzelfde. De eerste manifestatie van de ziekte( in de eerste fase) patiënten beschouwen het donker worden van de huid( hoewel het pathologische proces in feite al lang daarvoor is begonnen).

Bruine vlekken verschijnen eerst op de rug in het gebied van de scapula, op de gewrichten op het extensoroppervlak en vervolgens op andere gebieden( in 25% van de gevallen).Veroorzaakt door verminderde pigmentatie en afzetting van melanine. Er zijn veranderingen, genaamd huid lichenization( verruwing, verdikking, meer uitgesproken nadruk van het patroon).

Huid jeuk kwelt iemand in de helft van de gevallen enkele maanden en jaren. Patiënten wenden zich meestal tot een dermatoloog.

Symptoom wordt veroorzaakt door opgehoopte galzuren in het bloed, ze irriteren de zenuwuiteinden op de huid. Bovendien worden in de zieke lever speciale stoffen( pruritigens) gevormd die jeuk bevorderen.

Xantelasm wordt gevormd op de oogleden( bij elke tiende patiënt) - kleine gele uitstekende formaties in de vorm van plaques uit cholesterol. Ze kunnen zich op de huid van de borstkas, handpalmen, rug, in het gebied van het extensoroppervlak van de ellebogen en kniegewrichten op de billen bevinden.

Mogelijke doffe pijn in het hypochondrium aan de rechterkant, een gevoel van zwaarte, bitterheid in de mond. Verslechtering van patiënten wordt geassocieerd met te veel eten van vet voedsel, het drinken van alcohol. De lever is bij 25% van de patiënten vergroot en matig pijnlijk en de milt is 15%.

Huid geel en sclera( bij 10% van de patiënten) wordt veroorzaakt door de lozing van bilirubine in het bloed. Geelzucht ontwikkelt zich bij de meeste patiënten binnen zes maanden of twee jaar na het eerste optreden van pruritus. Bij ¼ van de patiënten verschijnen ze samen.

De snel toenemende intensiteit van geelzucht wordt beschouwd als een ongunstig teken van hoge activiteit van het proces. Bij zwangere vrouwen in het derde trimester worden jeuk en icterus beschouwd als een manifestatie van tijdelijke cholestase.

Doe vaak mee: spierpijn, vermoeidheid, zwakte. Symptomen zoals "leverpalmen" en "vasculaire asterisken" in het begin van het begin zijn zeldzaam. Patiënten wenden zich in dit stadium niet tot de arts, ze proberen zichzelf te behandelen met kruiden, wrijven. Veel manifestaties worden geassocieerd met leeftijd of menopauzale aandoeningen.

De progressie van het proces gaat gepaard met een sterke toename van de symptomen. De intense jeuk van de huid laat niet toe om in slaap te vallen, het kwelt een persoon gedurende de dag, intensiveert na een warm bad. De kammen zwellen, het lichaam is bedekt met uitslag. Op de huid worden helende korsten gevormd, witte vlekken, vergelijkbaar met vitiligo.

De lever en milt nemen toe tot grote maten, dicht bij palpatie. De pijn in het hypochondrium aan de rechterkant wordt intens. Vanwege ernstige zwakte is invaliditeit verloren. Het gebrek aan energie wordt bepaald door een afname van biochemische reacties in het hepatische weefsel. Eetlust verslechtert, lichaamsgewicht valt. Er kan een temperatuurstijging zijn. Spataderen

toenemende druk in de poortader gevolg van compressie van littekenweefsel leidt tot uitbreiding van de aders van de slokdarm en de maag. Daarom zijn er tekenen van maagbloeding met braken van bloed, zwarte ontlasting mogelijk. Bloeding wordt ondersteund door vertraagde synthese in de lever van stoffen van protrombine en stollingssysteem. Veranderen

verteringsproces wordt getoond in misselijkheid, braken, pijn in de hele buik, onstabiele stoel( neiging tot diarree).Het wordt veroorzaakt door onvoldoende inname van gal in de darm.

Geconrueerde bilirubine-uitwisseling veroorzaakt verdonkering van de urine en een verandering in de kleur van de ontlasting tot een lichtgrijze tint.

Avitaminosis - ontstaat door het verlies van leverfunctie om vitaminen, eiwitten, verminderde spijsvertering en verwerking van voedsel in de darmen te synthetiseren. Het syndroom van malabsorptie( verminderde absorptie) van in vet oplosbare vitaminen wordt veroorzaakt door de atrofie van de villi van de dunne darm.

Vitamine D-tekort manifesteert zich door pijn in de gewrichten( "biliaire reuma"), botten, ribben, wervelkolom. In zeldzame gevallen ontwikkelt osteoporose, die wordt beoordeeld aan de hand van frequente fracturen, scheuren in de botten tegen de achtergrond van geringe lichamelijke inspanning. Patiënten worden vernietigd en tanden vallen eruit.

de inname van vitamine K verminderen is typisch de ontwikkeling van hemorragisch syndroom. Tegelijkertijd kan de patiënt de manifestatie van glomerulonefritis, laesies van de speekselklieren en andere hepatische syndromen detecteren.

3-4 stadia van de ziekte de patiënt weergegeven:

• ascites - vloeiende overgang in de buikholte, opgezette buik, uitbreiding van onderhuidse bloedvaten rond de navel;
• tekenen van encefalopathie - slaperigheid overdag en slapeloosheid 's nachts, mentale veranderingen, een sterke achteruitgang in het geheugen, hoofdpijn.

leverlesies klinische manifestaties levercirrose artsen wijzen een aantal syndromen:

• Sjögren-syndroom - wordt het vaakst aangetroffen. Het wordt gevormd in verband met de gelijktijdige beschadiging van de traan- en speekselklieren, de stopzetting van hun functioneren. Het manifesteert zich door droge ogen, mondholte, ontsteking van de speekselklieren( parotitis).
• Polyglanelsyndroom - immuuncomplexen beïnvloeden de endocriene organen. De alvleesklier is bijzonder gevoelig. Overtreding van insulineproductie. Bij vrouwen houdt de productie van geslachtshormonen op, wat zich uit in de afwezigheid van menstruatie, bij mannen - secundaire geslachtskenmerken veranderen, testikels raken geatrofieerd, impotentie treedt op. Er is een hypofunctie van de bijnierschors en de hypothalamus.
• Longsyndroom - het longweefsel verliest zijn luchtigheid, de septa tussen de acini wordt verdikt, fibrose wordt gevormd.

combinatie met andere auto-immuunziekten

primaire biliaire cirrose is hetzelfde met de pathogenese van andere auto-immuunziekten, dus bij de diagnose van aandacht aan een combinatie van systemische symptomen laesie. Meestal gemanifesteerd in samenhang met bindweefselaandoeningen( reumatoïde artritis, lichen planus, dermatomyositis, systemische lupus erythematosus).4% van de patiënten heeft sclerodermie met huidletsels, gezicht, schenen, droge ogen, gebrek aan speeksel.

Elke vijfde patiënt heeft een auto-immune thyroiditis, gevallen van diffuse toxische struma zijn bekend. Atrofie van het jejunale slijmvlies lijkt op coeliakie, bij sigmoïde en direct - veroorzaakt colitis ulcerosa. De relatie van gelijktijdige ontwikkeling in cholestase van auto-immune trombocytopenie, myelitis van zenuwuiteinden is bewezen.

Uit de nieren wordt membraneuze glomerulonefritis waargenomen. Door de verhoogde afzetting van koper in de tubuli vormt zich tubulaire acidose. Meestal komt een infectie met verdere tekenen van pyelonephritis samen.

In

biliaire behalve autoimmuun proces worden de stenen gevormd pigment type. Ze veroorzaken zelden kliniek galstenen in de galbuis wordt niet verplaatst. Onvoldoende is de alvleesklier.

mannelijke patiënten gaven een verbinding met colorectale kanker, ziekte van Hodgkin, prostaattumor en bronchiën.

menselijk Hoe wordt de diagnose?

Sluit bij diagnostiek altijd andere vergelijkbare klinische verschijnselen van leverziekte uit. Om levercirrose noodzaak om de klachten van de patiënt te onderzoeken, verduidelijking van de kenmerken van de erfelijkheid, een analyse van mogelijke leverfunctie laboratoriumtests, sluit de immunologische studies, instrumentele methoden te identificeren.

Evaluatie van de laboratoriumgegevens in de algemene analyse van bloed onthullen bloedarmoede, ESR verhogen, leukocytose, pancytopenie in het geval van hypersplenie syndroom. Urine-analyse toont een verhoogd eiwitgehalte, bilirubinurie bij afwezigheid van urobilin. Stoelanalyse geeft een negatieve of enigszins positieve test voor stercobilin.

In biochemische studies met bloed syndroom, cholestase karakteristiek punt:

• hyperbilirubinemie( als gevolg van groei geconjugeerd fractie);
• -groei van gamma-globulines, afname van albuminefractie;
• hoog gehalte aan enzymen( alkalische fosfatase, glutamyl, aminotransferasen);
• verhoogde concentratie van galzuren( vooral lithocholisch);
• verstoorde vetstofwisseling met de verandering in de verhouding van cholesterol, fosfolipiden, beta-lipoproteïne;
• -groei van niet-veresterde vetzuren;Het ijzergehalte van
• is verminderd en koper is toegenomen.

Wijzigingen kunnen worden gedetecteerd met asymptomatische flow. Immunologische studies in PBC bloeddruppel tonen het totale aantal T-lymfocyten, verhoging van het gehalte van het type M immunoglobulinen, zelden groeien IgA en IgG, antimitochondrial aanwezigheid van antilichamen in het beginstadium. Soms in serumthyreoglobuline antilichamen, reumatoïde factor.

rol

instrumentale onderzoeksmethoden onder meer instrumentele symptomen levercirrose helpen bij het opsporen van deze diagnostische methoden. Echografie van de lever en galwegen - grootte van de lever groei is opgenomen, geen verandering in de grote galwegen. Bij 1/3 van de patiënten worden concrementen gevonden in de galwegen.

Milt ultrasound is een typisch significante toename van de grootte van de organen. Computer- en magnetische resonantietomografie wordt uitgevoerd met als doel differentiaaldiagnose. Fibroezofagogastroduodenoskopiya - in fase cirrose van lever zichtbaar verlengd aderstelsel van de maag en de slokdarm. Het onderzoek is nodig om de oorzaak van secundaire biliaire cirrose vast te stellen.

cholangiografie - wordt uitgevoerd door intraveneuze toediening van het contrastmiddel uitgevoerd( indien alleen bilirubine hoger dan normaal 4 maal).In dit geval zijn extrahepatische galwegen zichtbaar, meestal zonder veranderingen.

Wat geeft een leverbiopsie? De studie

histologie groot belang te detecteren tekenen van de vernietiging van intrahepatische interlobulaire en septum passes. Het vaststellen van het stadium van de ziekte is niet de belangrijkste. Omdat de veranderingen verschillen in de foci, ontwikkelen ze zich op verschillende snelheden op elke site.

Er zijn geen duidelijke morfologische verschillen tussen de fasen. De grootste moeilijkheden doen zich voor bij het vergelijken van de II- en III-stadia. Met een asymptomatische stroom kunt u de derde fase van het proces identificeren. Een studie van biopsiemonsters in dynamica toonde aan dat een bepaalde fase jarenlang stabiel kan blijven.

Differentiaaldiagnose

Om het probleem van de benoeming van de behandeling van levercirrose te pakken moet eerst onderscheid te maken tussen de primaire en secundaire ziekte. Het primaire proces is gedifferentieerd:

• met scleroserende cholangitis;
• met actieve hepatitis met cholestase;
• drug hepatitis( cholestase leidt tot duidelijke ontvangst anabole hormonen, chloorpromazine, orale contraceptiva, methyltestosteron, chloorpropamide, sulfonamiden);
• tegen lever- en galwegkanker.

Behandeling

patiënt wordt voorgeschreven een verplichte dieet, met uitsluiting van alcoholhoudende dranken, stoffen die de lever irriteren, het bezit van de meest potente allergeen actie: vet vlees, gebakken en gerookte voedsel, hete saus, chocolade, koffie, cacao, specerijen, citrus, aardbeien en wilde aardbeien, bessen.

Aanbevolen eten bereid door het koken, gestoomd of gestoofd, gehaktballetjes, gehaktballen met vlees, vis, groenten, stoofschotels, soepen vetarme zuivelproducten, magere kwark, milde kaas. Appels, pruimen, peren kunnen worden toegevoegd als de behandelende arts dit toestaat. Om de uitstroom van gal te normaliseren, worden de geneesmiddelen van ursodeoxycholzuur het vaakst getoond.

Lever( Essentiale, Karsil, regenval 52 Phosphogliv, Esliver, Hofitol, Silymarin, Gepabene) kunnen levercellen beschermen tegen schade, vertragen de vorming van cirrose. Voor het verwijderen van pruritus adviseren: antihistaminica( weinig effectief) Cholestyramine, ultraviolette straling. Met het oog op het evenwicht vitaminen voorgeschreven aan te vullen: vitamine D, calcium, of Aevitum Retinol, calcitonine.

gebruik van corticosteroïden in combinatie met immunosuppressiva( azathioprine, penicillamine, chlorambucil) geeft verbeterd, maar onwenselijk vanwege activering van osteoporose. Cyclosporine A, wordt methotrexaat voorgeschreven lange gangen onder de controle van de negatieve effecten op de nieren, in combinatie met colchicine. In het secundaire proces kunnen antibiotica nodig zijn.

chirurgische methoden die in primaire biliaire cirrose, de uitstroom van gal( transyugulyarnoe intrahepatische portosystemische shunt) of bypass portocavale installeren stents. De methode vertraagt ​​kortstondig de terminale fase van de ziekte.

bewezen dat om galstenen te verwijderen, als ze geen acute symptomen veroorzaken, is het niet de operatie volgen, patiënten lijden slecht. De belangrijkste interventie in deze pathologie is levertransplantatie. De secundaire vorm toont de verwijdering van de galblaas om stagnatie van gal te voorkomen. Complicaties en

voorspelling biliaire cirrose gecompliceerd door de volgende voorwaarden:

• bloeden uit oesofageale varices;
• -fracturen;
• door hepatische encefalopathie( zeldzaam);
• cholangiocarcinoom - de degeneratie van ontsteking in een kankergezwel.

Patiënten hebben een 4,4-voudige toename van de kans op het ontwikkelen van borstkanker. Bij primaire cirrose is de overlevingsprognose ongunstig. De behandeling maakt verlenging van de levensduur maximaal 15 jaar mogelijk. Dodelijke afloop komt van bloedingen of levercoma.

Overleving na levertransplantatie gedurende vijf jaar is 60-70%.Toestand aanzienlijk verbeterd, alhoewel de antilichamen in het bloed van patiënten dus het proces van ¼ gevallen voordoen en vereisen opnieuw opereren.

De primaire vorm van biliaire cirrose heeft tot nu toe betrekking op ongeneeslijke ziekten. Toegepaste behandelingsopties bevestigen in de praktijk niet de verwachte effectiviteit. Patiënten moeten in een vroeg stadium worden geïdentificeerd, vooral als ze risico lopen, en beginnen met de behandeling in het preklinische stadium van de ziekte.